По данным литературы

		Число	Летальность
Авторы	Год	больных	в %
Д. Л. Пиковский	1963	65	10,8
Е. В. Смирнов и О. Б. Порембский	1965	125	4,8
Р. В. Кузнецов	1967	53	15,1
К. Т. Овнатанян и В. В. Минин	1969	54	13
Marchall и другие	1967	162	0,6
Gones и другие	1969	241	1,24
Arianoff	1966	288	2,4
Goinard — Pelissier	1963	114	3
Hivet и другие	1967	340	4
Dodgar—Dehkordie	1968	358	4,47
Braasch u Me Cann	1967	231	5
Touchet и другие	1965	180	6
Olivier и другие	1965	108	6,3
Konrias u Tierris	1966	113	7,07
Stiller	1963	147	7,5
Heiss	1965	138	7,97
Terguem	1969	100	8
Vernetti	1967	202	15,3

4 связаны с характером вмешатель­ства. У 33 больных (19,9%) наблюда­лись осложнения, которые носили преходящий характер и не имели прямого отношения к основной опе­рации. Таким образом, общая леталь­ность среди наших больных по сравнению с другими относительно высока. Это объясняется тем, что сюда относится период освоения сфинк­теропластики, когда допускались различные технические и тактические погрешности, а многие больные вследствие тяжести заболевания были с плохим общим состоянием. На основании своих наблюдений можно, однако, утверждать, что с на­коплением опыта непосредственные результаты этой операции улучша­ются и риск ее снижается до уровня риска при других операциях на желчных путях.

Отдаленные результаты. В от­даленном периоде мы исследовали 104 больных. Срок наблюдения со­ставлял от 6 месяцев до 12 лет. 4 больных умерли после выписки из клиники, 2 — от причин, не связан­ных с трансдуоденальной сфинктеро-пластикой и заболеванием, по поводу

которого она была сделана, 1 — от последующей панкреатодуоденалъ-ной резекции из-за карциномы боль­шого дуоденального сосочка и 1 боль­ная — от прогрессирования билиар-ного цирроза печени и заболевания крови.

Отличные результаты были отме­чены у 48 больных (46,2%), у них не было никакой боли и они не нужда­лись в соблюдении диеты, у 36 боль­ных (34,6%,) имели место хорошие результаты. Они жаловались на лег­кие временные болевые ощущения в области печени и поджелудочной железы, а некоторые — на появле­ние легких мимолетних признаков холангита после нарушения режи­ма питания и работы.

У 2 больных наблюдали кратковре­менную желтуху. Все больные этой группы были вынуждены соблюдать легкую диету и избегать больших физических нагрузок, 13 больных (12,5%), отнесенные в группу с удо­влетворительными результатами, от­метили, что операция принесла им некоторое улучшение состояния, но они продолжали предъявлять жалобы на боль в подреберье, эпигастрии,.

Таблица 10 Отдаленные результаты трансдуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики

	по данным разных .		авторов
			Отдаленные	результаты (в %)
Авторы		отличные	хорошие		удовлетвори­тельные	плохие
Е. В. Смирнов и О. Б.	Порембский
(1965)		—	40,6		43,4	16
С. С. Рахманинов (1968)		—	41		38	21
Наши данные		45,2	34,5		13,1	7,2
Debrey и другие (1963)		65	17		16	3
Stiller (1963)		73,3	21,1		—	5,6
Moreaux и Feixera (1966)		56	28		11	5
Hivet и другие (1967)		65,8	23		5,4	5,8
Vernetti (1967)		71	25		4

послеоперационном рубце, позвоноч­нике. Эти жалобы могли быть отне­сены за счет недостатков самой сфинк­теротомии и пластики, но, с другой стороны, вполне могли быть обуслов­лены сопутствующими заболевания­ми, такими, как диафрагмальная гры­жа, дивертикулы, гастроэнтероколи-ты, невротические синдромы и др. Результаты проведенных исследова­ний желчных путей и поджелудоч­ной железы у них были почти нор­мальными.

Плохие результаты получены у 7 больных (6,7%). Эти больные пере­несли еще до нашего вмешательства по 3—4 операции на желчных про­токах и поэтому полной коррекции патологического состояния, включая и поражение печени, достичь не уда­лось. Однако техника и тактика опе­рации и в таких случаях, по-види­мому, имеет решающее значение для исхода трансдуоденальной сфинкте­ропластики.

Наши результаты и данные лите­ратуры приводим в табл. 10.

В заключение мы можем считать свои результаты на данном этапе впол­не приемлемыми. Но теперь, когда мы хорошо освоили эту операцию, должны быть более хорошие резуль­таты. Не остается сомнения, что с освоением оперативной техники, с соблюдением всех технических и тактических деталей, своевременно

предпринятая трансдуоденальная сфинктеропластика в будущем даст лучшие результаты, и эта уверен­ность открывает широкие перспекти­вы в отношении ее применения.

Холедоходуоденостомия. Впервые анастомоз холедоха с двенадцати­перстной кишкой «бок в бок» про­извел в 1888 г. Riedel по поводу камня холедоха, который не пред­ставилось возможным удалить. В последующем Sasse (1913) и Florcken (1923) предлагали применять такой анастомоз как автоматическое завер­шение каждой холедохотомии взамен Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал холедоходуоденосто-мию при тяжелых гнойных холанги-тах, полагая, что наружный дренаж у таких больных вел бы их к резко­му истощению, так как он должен быть очень длительным. С более огра­ниченными показаниями эту опера­цию широко применяют и в настоящее время. Большинство хирургов отда­ют предпочтение холедоходуодено-стомии при стенозе сфинктера Одди или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреатического отдела холедоха, при наличии множе­ственных мелких камней, песка и замазки в желчных путях. Среди различного рода оперативных вме­шательств, направленных на устра­нение непроходимости дистального отдела желчных протоков, супрадуо-

денальная холедоходуоденостомия имеет наибольшее число сторонни­ков, в частности, в нашей стране, (П. Н. Напалков, Н. А. Пострелов, 1968; В. М. Могучев, 1970; В. A. He-ran, 1970; Б. А. Королев и В. А. Га-гушин, 1971; А. И. Краковский, 1972; В. В. Виноградов с соавт., 1973; В. М. Ситенко и соавт., 1974). В ка­честве главных преимуществ холедо-ходуоденостомии приводят то, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамечен­ными камни желчных протоков могут свободно выходить через широкий анастомоз.

По поводу недостатков холедохо-дуоденостомии мы можем высказать следующие соображения:

1. Действительно, при широком протоке наложение холедоходуоде- ноанастомоза является легко выпол­ нимой операцией для большинства хирургов. Но такое положение быва­ ет лишь в далеко зашедших случаях. Обычно стеноз сфинктера не сопро­ вождается такой дилатацией холе- доха, чтобы хирург решился на холе- доходуоденостомию. Именно такие стенозы являются одной из главных причин постхолецистэктомических заболеваний. Так, Acosta и Nordi (1966) установили, что 30% случаев постхолецистэктомического синдрома сопровождается стенозирующими по­ ражениями в области большого ду­ оденального соска. Из наших 59 повторно оперированных 41 боль­ ной перенес холецистэктомию и у 18 из них поводом к реоперации был стеноз сфинктера Одди (без желчных камней). Представляется очень сом­ нительным, чтобы при нормальном ка­ либре или легком расширении холе- доха холедоходуоденостомия явля­ лась бы технически более простой операцией, чем трансдуоденальная сфинктеропластика.

2. Несомненно, что широкий холе- доходуоденоанастомоз эффективно разгружает холедох. Но возникает опасность восходящего холангита, так как никакими техническими ва-

риантами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. За­щитники холедоходуоденостомии ут­верждают, что широкое отверстие ана­стомоза исключает холангит. Это совершенно верно, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубце­ванию. Если возникает стеноз анасто­моза, развивается упорный холангит. Рубцовое сужение анастомоза явля­ется особенно реальным, когда холе-доходуоденостомию предпринимают при относительно узком холедохе. Отдаленные результаты холедоходу­оденостомии в большой мере зави­сят от проходимости сфинктера Одди, чем больше выражено органическое сужение в области сосочка, тем боль­ше возникает осложнений даже после хорошо выполненного анастомоза.

3. Основным недостатком холедо­ ходуоденостомии является то, что не ликвидируется стеноз сфинктера Одди. Этот недостаток имеет прин­ ципиальное значение при панкреати­ те. Если устье вирсунгова протока оказывается сдавленным в фиброз­ ном кольце сфинктера ампулы, то хо­ ледоходуоденостомия как способ раз­ грузки протоков поджелудочной железы является проблематичной. И совершенно лишена смысла холедо­ ходуоденостомия при лечении пан­ креатита , обусловленного стенозом

устья вирсунгова протока, который открывается отдельным отверстием на верхушке фатерова сосочка. Здесь к излечению может привести только прямая операция на сфинктере. Хо­ледоходуоденостомии недостаточно, так как она разгружает только желч­ную систему и не приводит к декомп­рессии в системе панкреатических протоков.

4. Существенным недостатком хо­ ледоходуоденостомии является также то, что при ней выключается большой ретродуоденальный и интрапанкреа- тический отрезок холедоха и образу­ ется так называемый слепой мешок. В этом месте возникает стаз, воспале­ ние, оседание желчного песка, за­ мазки и образование камней. Теоре-

тически этот стаз незначительный, отдельные авторы даже придержива­ются мнения, что слепой мешок опо­рожняется либо через суженный со­сочек, либо ретроградно через ана­стомоз. Мы не присоединяемся к это­му мнению. Очевидно, что отток из ретродуоденального слепого мешка через сфинктер не обеспечивается, потому что при рентгеновском иссле­довании бариевая взвесь застаива­ется здесь длительное время. Разви­тие инфекции в этом месте неизбежно. Воспаление распространяется лим-фогенным путем непосредственно на головку поджелудочной железы. Кроме того, это загрязнение слепого мешка еще больше затрудняет отток сока поджелудочной железы и спо­собствует прогрессированию панкре­атита.

5. Еще один недостаток холедохо- дуоденостомии — перегибы и дефор­ мация двенадцатиперстной кишки вследствие операции. Это сопровожда­ ется нарушениями ее моторики и про­ ходимости, застоем и рефлюксом ки­ шечного содержимого в желчные про­ токи и нарушением оттока панкреати­ ческого секрета, что также способ­ ствует возникновению и дальнейшему развитию панкреатита.

6. При шаблонном применении холедоходуоденостомии существует еще одна опасность — не диагности­ ровать рак фатерова сосочка там, где он может быть, и диагностировать его при доброкачественном стенозе сфинктера.

Радикального отказа от холедохо­дуоденостомии по поводу заболеваний терминального сегмента холедоха не опухолевого характера не должно быть, но ее следует применять по сво­им строго обоснованным показаниям. Мы согласны с мнением тех авторов, которые крайне сдержаны в отноше­нии этого вмешательства у молодых больных. Мы в таких случаях безус­ловно отдаем предпочтение непосред­ственным пластическим операциям на сфинктерном сегменте, считая это вмешательство казуальным и более

радикальным по сравнению с холедо-ходуоденостомией.

Учитывая отрицательные стороны супрадуоденальной холедоходуодено­стомии, мы ограничили применение холедоходуоденостомии только случа­ями обширного стеноза терминально­го сегмента холедоха, распространяю­щегося более чем на 2,5 см от отвер­стия большого дуоденального соска, и стреловидного или тубулярного стеноза интра- и ретропанкреатиче-ской части холедоха вследствие псев-дотуморозного панкреатита, атонии холедоха с резкой дилатацией (2,5 см в диаметре и более), стеноза большого дуоденального соска при остром пан­креатите. В остальных случаях мы предпочитали трансдуоденальную сфинктеропластику. По этим строгим показаниям у нас было произведено 23 супрадуоденальные холедоходуоде­ностомии с 1 летальным исходом.

Из многочисленных методов холе­доходуоденостомии наибольшее рас­пространение получила супрадуоде-нальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Меньшей популяр­ностью пользуется супрадуоденаль-ная холедоходуоденостомия по типу «конец в бок».

Супрадуоденальная холедоходуо­деностомия по типу «бок в бок». Сю­да относятся методы Finsterer, Florc-ken и Jurasz (рис. 46а), получившие наибольшее распространение.

Для создания соустья по Finste­rer (1932) необходима хорошая моби­лизация двенадцатиперстной кишки во избежание ее натяжения и дефор­мации. Наложение анастомоза начи­нается серозно-мышечными швами непосредственно у места соприкосно­вения протока и кишки. Просветы вскрываются на протяжении не ме­нее 2—2,5 см. Края разреза уши­вают непрерывным обвивным кет-гутовым швом через все слои стенки. Соустье заканчивается се­розно-мышечными швами передней полуокружности анастомоза. Брюш­ную полость зашивают наглухо. Не­достатком является неизбежная де-

Рис. 46. Холедоходуоденостомия «бок в бок»: а — по Finsterer; б—наша методика; в— по Florcken; г — по Jurasz — Виноградову.

формация кишки и сужение анастомо­за уже за счет техники наложения верхнего ряда швов.

Florcken (1926) предложил вскрывать проток и кишку во взаим­но перпендикулярном продольном на-

правлении (рис. 46б), причем разрез холедоха должен попадать на среди­ну разреза кишки. По мнению ав­тора, такое соустье предотвращает стенозирование. Техническое выпол­нение этой операции сложно, особен-

но, как отмечает А. А. Вишневский с соавторами (1972), на стыке разре­зов. Тем не менее несколько изменив методику, А. М. Джавадзян, С. Л. Ланде (1966), И. И. Соловьева-Раскина и соавторы (1968), Bernard (1943) и другие получили хорошие результаты, оперируя по методике Florcken. Следует отметить, что эти методики пригодны лишь при нали­чии расширенного холедоха.

В подобных случаях мы применяли следующую методику. Наложению анасто­моза обычно предшествует холедохотомия, которая должна быть сделана вблизи верхнего края двенадцатиперстной кишки. Это необходимо для того, чтобы оставля­емый слепой мешок был по возможности меньших размеров.

Если после оценки операционной ситу­ации принято решение о холедоходуодено-стомии, то разрез холедоха между дер­жалками должен быть продолжен до 15— 20 мм. Потягивая за держалки, продоль­ный разрез холедоха перемещают в косом направлении, приближая его к продольной оси близлежащего участка двенадцатиперст­ной кишки. Накладывают задний ряд се-розно-серозных швов между холедохом и дуоденальной стенкой с помощью отдель­ных тонких нитей, шелковых или капро­новых. Швы не должны проникать в про­свет холедоха, а захватывать только наружные слои его стенки. Затем нити ко­ротко обрезают, оставляя длинными толь­ко начальную и последнюю нити, которые берут на зажимы. Обе держалки на холе-дохе удаляют. Вскрывают двенадцатиперст­ную кишку в продольном направлении, на расстоянии около 3 мм от линии швов. Разрез двенадцатиперстной кишки должен быть немного короче линии швов, чтобы отверстие в дуоденальной стенке не полу­чилось больше, чем нужно. Подслизистые сосуды двенадцатиперстной кишки тща­тельно перевязывают. Затем накладывают внутренний задний шов при помощи тонкой кетгутовой нити или синтетической с атравматической иглой. Обычно накла­дывают отдельные узловатые швы, но если отверстие в холедохе достаточно широкое, то можно наложить непрерывный шов. Шов захватывает все 3 слоя холе­доха и двенадцатиперстной кишки. Ча­сто приходится предварительно ножница­ми срезать выступающую слизистую обо­лочку кишки, чтобы не получался слиш­ком толстый валик по линии швов. После завязывания всех нитей их обрезают, затем накладывают передний ряд кетгуто-вых узловатых швов через все слои прото­ка и двенадцатиперстной кишки. Эти швы накладывают так, чтобы края слизистых

оболочек хорошо сопоставлялись и ввора­чивались внутрь, а нити завязывались бы со стороны просветов. Стежки делают че­рез каждые 2 мм, поочередно то с правого, то с левого угла анастомоза, по направле­нию к его середине. Остающееся в середи­не небольшое отверстие закрывают 8-об-разным швом. Затем заканчивают анасто­моз передним наружным рядом серо-сероз­ных швов, широко захватывая серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и совсем поверхностно прокалывая наруж­ные слои холедоха. Если сохранилась се­розная оболочка двенадцатиперстной киш­ки, то она также захватывается, чтобы подкрепить линию шва. Для разгрузки швов анастомоза накладывают несколько дополнительных швов между гепатодуоде-нальной связкой и двенадцатиперстной кишкой (рис. 46 б).

Необходимо всегда учитывать, что создаваемый анастомоз обычно со­кращается на ¹/₃ и даже ²/₃ своего первоначального диаметра и поэтому он должен быть не менее 15—20 мм шириной. При сильно расширенном холедохе с утолщенными стенками и неизмененной двенадцатиперстной кишке, что бывает у большинства больных при первичной операции, создание такого анастомоза не пред­ставляет существенных затруднений. Но если приходится накладывать анастомоз на узкий холедох с тон­кими стенками, то вышеописанные методы оказываются малопригодны­ми. Наиболее приемлемым в подоб­ных случаях является метод Jurasz (1923) в модификации В. В. Виногра­дова. Метод предусматривает продоль­ное сечение холедоха в супрадуоде-нальной его части до самого края кишки (разрез в 2,5—3 см). Далее следует поперечный разрез дуоденум, который является как бы продол­жением предыдущего (рис. 46в) и позволяет создать анастомоз любой ширины. Швы накладывают атрав­матической иглой на расстоянии 2— 3 мм друг от друга. Прокол делают в направлении снаружи протока внутрь и затем изнутри кишки нару­жу. Швы завязывают после наложе­ния всех стежков. Переднебоковые стенки анастомоза при необходимости укрепляют дополнительными се-

розно-мышечными шелковыми шва­ми. Все же наложить такой анастомоз трудно, и мы считали, что при узком холедохе более легким методом явля­ется трансдуоденальная сфинктеро-пластика, которой и следует отдавать предпочтение.

Поперечный разрез холедоха мо­жет быть применен лишь в тех слу­чаях, когда холедох очень сильно расширен. Этот метод в связи с не­возможностью создания широкого ана­стомоза большинством хирургов не применяется.

Супрадуоденальная холедоходуо-деностомия по типу «конец в бок». При этой операции общий желчный проток пересекают над верхним кра­ем двенадцатиперстной кишки и верх­ний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцати­перстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную куль­тю холедоха следует перевязать, хо­тя некоторые авторы считают, что это излишне, потому что там, где требуется применение анастомоза «ко­нец в бок», большой дуоденальный сосочек бывает полностью закупорен камнем, стриктурой или опухолью.

В настоящее время распростране­ние получили 2 метода холедоходуоде-ностомий этого типа: сосочковая хо-ледоходуоденостомия (Mammana, 1955) и инвагинационная холедоходу-оденостомия (Л. Д. Витебский, 1968).

Операция Mammana (рис. 47а) заклю­чается в поперечном пересечении холедо­ха на границе с ретродуоденальным отде­лом с продольным рассечением последнего на протяжении 1 см. За счет этого рассе­чения путем выворачивания в виде ман­жета и создается сосок, который препят­ствует дуоденобилиарному рефлюксу. Край слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки после ее вскрытия фиксируют на уровне манжета кетгутом. Второй се-розно-мышечный шов накладывают между протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Л. Д. Витебский рекомендует пе­ресечение протока как можно ниже и как можно выше производит выде­ление его из окружающих тканей. Первый ряд серозно-мышечных

швов накладывают между протоком, отступая от его конца на 1,5—2 см, и двенадцатиперстной кишкой, кото­рую вскрывают в строго поперечном направлении. Второй ряд швов накла­дывают жгутом на стенку холедоха и стенку дуоденум без захвата ее слизистой оболочки. В хоботок про­тока вставляют дренажную трубку, которая остается погруженной в две­надцатиперстную кишку. На перед­нюю стенку анастомоза накладывают двухэтажный шов.

Недостатком этого метода явля­ется то, что создаваемый анастомоз всегда имеет только ширину попереч­ного сечения холедоха, в то время как анастомоз «бок в бок» можно увели­чить до желаемого размера. При ана­стомозе «конец в бок» чаще наблюда­ются случаи холангита, потому что наступает значительное сморщивание соустья с последующим вторичным холестазом. Опасность холангита на­столько существенна, что некоторые авторы считают оправданным комби­нировать холедоходуоденостомию «конец в бок» с резекцией желудка по Бильрот П. Такая большая опера­ция вряд ли оправдана, и лучше до­стичь той же цели посредством холе-дохоеюностомии.

Все же в отдельных случаях чаще всего при случайном ранении холедо­ха, когда полностью пересечены его стенки и восстановление целостности анастомозом «конец в конец» невоз­можно из-за узости просвета и угро­зы последующего рубцового суже­ния, вынуждено приходится прибе­гать к созданию анастомоза «конец холедоха в бок» двенадцатиперстной кишки. Для этого мы должны убе­диться полностью ли пересечен холе­дох и если нет, то пересекали его в поперечном направлении и отсасы­вали желчь. Особенно осторожно из­нутри пилящими движениями тонко­го скальпеля пересекали заднюю стенку протока, чтобы не повредить подлежащую воротную вену. Захва­тывая пинцетом край задней стенки холедоха и натягивая его кпереди,

Рис. 47. Холедоходуоденоанастомоз «конец в бок»: а — по Kocher — Mammana; б — в нашей модификации.

тонкими ножницами отделяли проток от воротной вены на протяжении 3 см. При этом необходимо самым тщатель­ным образом сохранять сосуды, питаю­щие холедох, чтобы не вызвать его ишемию. Если холедох не расширен или слабо расширен, его заднюю стен­ку расщепляли в продольном направ­лении на глубину до 10 мм, что до некоторой степени способствует уве-

личению диаметра последующего ана­стомоза. Дистальную культю хо-ледоха прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низ­водили так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки, и со­единяли с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стен­ки холедоха, а также по его боковым краям (рис. 476). Затем вскрывали

кишку, отсасывали содержимое, пе­ревязывали кровоточащие сосуды и накладывали узловатые швы через все слои, которые должны аккурат­но сопоставлять края слизистых обо­лочек холедоха и двенадцатиперстной кишки и завязывали со стороны про­света. Наконец, проток инвагини-ровали посредством наложения 3—4 серозно-мышечных швов на перед­нюю дуоденальную стенку, как по­казано на (рис. 47б).

Необходимо, чтобы наложенный анастомоз был достаточной ширины с учетом его последующего рубцево-го сужения на ¹/₂—²/₃ первоначально­го диаметра. X о ледоходу оденостомия при нерасширенном холедохе в дан­ном отношении особенно рискована, и поэтому многие хирурги считают весьма целесообразным создание ана­стомоза поверх дренажа. Чаще всего применяют дренаж по Voelcker, ко­торый выводят через двенадцатиперст­ную кишку и контрапертуру на брюш­ной стенке (см. рис. 40в) и оставляют в протоке на несколько месяцев или недель. При широком соустье приме­нение такого дренажа является из­лишним.

Холедохоеюностомия. Отдельные хирурги (А. И. Краковский и Ю. К. Дунаев, 1970) полагают, что лучшим методом для лечения добро­качественных стенозов дистального отдела холедоха является не холедо-ходуоденостомия, а холедохоеюносто­мия на выключенной петле, как опе­рация, которая меньше всего сопря­жена с восходящим холангитом. Од­нако Mс Artur и Longmire (1971) обнаружили тесную взаимосвязь меж­ду пептической язвенной болезнью и анатомической перестройкой после холедохоеюностомии. Указанные ав­торы изучили результаты холедохо­еюностомии по Roux, произведенной у 97 больных при доброкачественных стенозах желчных путей. У 10 из этих больных развилась пептическая язва двенадцатиперстной кишки (9 бо­льных) и желудка (1 больной). Кро­ме того, 10 других больных испы-

тывали боли, которые вызывали по­дозрение на язвенную болезнь. Диаг­ноз пептической язвы был установлен либо рентгенологически (3 больных), либо на реоперации (5 больных), либо при посмертном исследовании (2 больных). Ни один из этих боль­ных не имел язвенной болезни или ее симптомов до операции по поводу желчной гипертензии. У 8 из 10 боль­ных с послеоперационной язвой были кровотечения; 4 из них перенесли пов­торные (1—3), 2 больных умерли от кровотечения. У 3 больных кровоте­чение было в раннем послеоперацион­ном периоде, у 1 — в течение 1-го года и у 4 — в пределах 5 лет и от­даленного периода.

Ссылаясь на исследования O'Mal-ley с соавторами (1951), которые так­же наблюдали 4 больных с язвенны­ми кровотечениями после холедохоею­ностомии по Roux, авторы предпола­гают, что отключение щелочной желчи из двенадцатиперстной кишки усили­вает предрасположенность к пептиче-скому изъязвлению ее с последующим кровотечением. Возможность после­операционной язвенной болезни за­ставила авторов, являющихся при­верженцами холедохоеюностомии, рекомендовать у больных с повышен­ной желудочной секрецией профилак­тическое применение ваготомии и пи-лоропластики.

В этой же работе авторы показа­ли, что холедохоеюностомия не имеет преимуществ по сравнению с холе-доходуоденостомией в смысле ле­чения и профилактики восходящего холангита. Авторы диагностировали холангит в отдаленном периоде у 15 из 97 прооперированных ими боль­ных.

Мы рекомендовали холедохоею-ностомию там, где холедоходуоде-ностомия или сфинктеропластика не­осуществимы из-за отечности и руб-цовых изменений стенки двенадцати­перстной кишки, а также при резко выраженном дуоденостазе.

Поскольку обычно холедохоеюно-стомию производят по способу «ко-

нец в бок» и мало чем отличается от гепатикоеюностомии, которая описа­на ниже, мы не приводим здесь опи­сание этой операции.

Анастомозы желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой при доброкачествен­ных стенозах холедоха имеют общий недостаток — инфекцию желчного пузыря. Желчный пузырь теряет спо­собность сокращаться, наполняется желудочно-кишечным содержимым и, как правило, развивается хрониче­ский холецистит с образованием кам­ней и восходящим холангитом (Heiss, 1965). При наложении билиодиге-стивных анастомозов, как и после сфинктеропластики, желчный пузырь всегда следует удалять. Цистикодуо-деностомия (С. Д. Попов, 1969) так­же ненадежна, потому что обладает всеми недостатками холецистодуоде-ностомии и очень часто сопровождает­ся рубцовым сужением.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕПРОХОДИМОСТИ

СУПРАДУОДЕНАЛЬНОЙ ЧАСТИ

ХОЛЕДОХА И ОБЩЕГО

ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

(ГЕПАТОХОЛЕДОХА)

Основной причиной нарушения проходимости гепатохоледоха, по мне­нию Allen (1945), Cattell (1947), И. М. Тальмана (1963), Е. В. Смир­нова (1961) и нашему является холе-дохолитиаз; на втором месте стоят травматические повреждения про­токов во время операции на желчных путях, желудке, двенадцатиперст­ной кишке и головке поджелудочной железы, наложение лигатуры во время кровотечения из пузырной, пе­ченочной и сопровождающих проток артерий и воротной вены, перевязка пузырного протока при сильной трак-ции, иссечение сегмента гепатохоле­доха, принятого за пузырный проток, захватывание протока в зажим и раз-давление его, пересечение аномалий-но впадающего в пузырь правого

печеночного протока; на третьем — стриктуры воспалительно-механиче­ского характера; на четвертом — во­спалительные заболевания желчных протоков; на пятом — сдавления протоков извне инфильтратами в об­ласти печеночно-двенадцатиперстной связки (в том числе и на почве лимфа­денита), сдавления расширенным кар­маном Гартнера, рубцами после пред­шествующих оперативных вмеша­тельств на желчных протоках (холе-дохотомия, дренажи и др.). Другие причины встречаются редко.

Холедохолитиаз. Согласно много­численным статистическим данным и по нашим клиническим наблюдениям, приблизительно каждый 4-й больной с камнями желчного пузыря имеет камни холедоха. У подавляющего большинства больных холедохоли­тиаз бывает вторичным — мелкие хо­лестериновые камни мигрируют в об­щий желчный проток из желчного пузыря и там увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном прото­ке, и если они впоследствии обнару­живаются, то в большинстве случаев вследствие того, что были просмотре­ны при первой операции.

Первичный холедохолитиаз отме­чается только у 2—5% больных и воз­никает обычно при гнойном холанги-те и нарушении тока желчи вслед­ствие рубцовых сужений протока. После холецистэктомии, если не со­здаются условия для свободного от­тока желчи, могут снова образовать­ся камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкообразным детритом. Чтобы устранить условия для новооб­разования камней, необходимы пов­торные операции, радикально устра­няющие препятствия на пути оттока желчи и ликвидирующие воспали­тельный процесс.

Основным методом хирургическо­го лечения холедохолитиаза являет­ся холедохотомия, которая в одних случаях выполняется как лечебная

операция (удаление камней), в дру­гих случаях как диагностическая для проведения исследований всех отде­лов желчных протоков и санации их во время операции и после нее через оставленный дренаж.

Холедохотомия. Частота приме­нения этой операции составляет от 18 до 46 % всех операций на желчных путях (В. С. Савельев и соавт., 1966; В. В. Виноградов и 3. А. Цха-кая, 1967; Н. И. Махов и соавт., 1970; Б. А. Королев и соавт., 1971; В. М. Ситенко и А. И. Нечай, 1972).

Вопрос о том, когда следует вскры­вать общий желчный проток, посто­янно обсуждается с тех пор, как Kummel в 1884 г. впервые сделал хо-ледохотомию. По мнению большин­ства современных авторов, показа­ниями к холедохотомии являются: механическая желтуха, перемежаю­щаяся желтуха, холангит, сопутству­ющий панкреатит, расширение желч­ных протоков, определяемые камни в печеночных и общем желчном про­токе, множественные мелкие камни в желчном пузыре при широком пу­зырном протоке, патологические из­менения большого дуоденального соска.

Таким образом, большой список показаний побуждает производить холедохотомию при различных со­стояниях. Но, с другой стороны, в литературе сообщается, что лишь в 70% случаев при холедохотомии находят то, что искали, а именно, препятствия для отхождения желчи в кишечник (В. М. Ситенко и А. И. Нечай, 1972). Кроме того, об­ращает на себя внимание факт, что 6% больных, перенесших холедо­хотомию, приходится оперировать повторно и у 54% этих больных об­наруживаются остаточные камни (Hess, 1961). Отмечается также уве­личение летальности после операций с применением холедохотомии до 7— 11% (В. В. Вахидов и И. А. Рябу-хин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров не без оснований указывал, что повышение летальнос-

ти связано не столько с самой холе-дохотомией, сколько с патологиче­ским процессом, по поводу которого ее производят.

Учитывая указанные обстоятель­ства, мы не считали, что холедохо­томия должна систематически про­изводиться по всем перечисленным показаниям. Вопрос о том, необходи­ма ли холедохотомия, должен ре­шаться в каждом отдельном случае индивидуально. Этот вопрос удо­влетворительно и окончательно можно решить только при помощи операционных исследований — хо-лангиоманометрии, дебитометрии и холангиографии, которые примерно в 95% случаев возможно произвести через культю пузырного протока и, которые информируют нас о препят­ствиях в главных желчных протоках легче, чем это бы возможно при холе­дохотомии с зондированием и холе-дохоскопией. Холангиограмма в со­четании с результатами измерения остаточного давления и дебита по­зволяет избрать адекватную опера­тивную тактику и избежать напрасной холедохотомии. При таком подходе мы лишь у 20% больных были вы­нуждены произвести холедохотомию.

Без дополнительных диагностиче­ских исследований, а только на ос­новании клинических симптомов, од­них или в сочетании с перечисленны­ми выше анатомическими изменения­ми, мы производили холедохотомию при камнях желчных протоков, гной­ном холангите и остром панкреатите, сочетающемся с холедохолитиазом.

Техника операции. Длина разреза стенки холедоха должна быть равна 1 см.

Разрез необходимо располагать на передней стенке холедоха, ближе к наруж­ному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить операцию хо-ледоходуоденостомией, если она окажется необходимой.

Разрез холедоха почти всегда прово­дят продольно, но при узком протоке мы применяли косую холедохотомию. Проток захватывают 2 нитями-держалками, по­мещенными друг против друга поперек его передней стенки и так, чтобы не про-

Рис. 48. Супрадуоденальная холедохотомия

(методика нашей клиники). 1 — холедохотомия; 2 — шов холедоха: а — одно­рядный; б — двухрядный.

колоть их через всю толщу. Даже если хирург уверен, что имеет дело с общим желч­ным протоком, он должен проверить это с помощью пункции тонкой иглой и аспи­рации желчи. Иначе существует опасность повредить воротную вену и вызвать мас­сивное кровотечение.

Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким скальпелем (рис. 48). Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспирато­ром, конец которого помещают у разреза. Затем холедохотомическое отверстие расши­ряют до нужного размера при помощи тон­ких ножниц, изогнутых по ребру.

Последующее исследование протоков лучше всего начинать при помощи изогну­тых кровоостанавливающих зажимов с длин­ными брангаами. Зажим вставляют в про­ток, его бранши несколько раскрывают и в таком положении подвигают по прото­ку, вначале по направлению к печени, а за­тем по направлению к большому дуоденаль-

ному соску. Такое применение зажима об­легчает захват камней и сгустков желчно­го детрита и уменьшает опасность протал­кивания их впереди инструмента.

Исследование протоков проводят с ос­торожностью повторно и настолько дале­ко, насколько возможно вводить зажим. Если обнаруживают камни, которые не уда­ется захватить зажимом, то их удаляют при помощи ложек с большой осторожнос­тью, чтобы не повредить слизистую оболоч­ку протока.

Если в протоках имеются мелкие кам­ни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь при помощи аспира­ции и промывания из шприца через кате­тер или хлорвиниловую трубку, которые вводят в просвет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод особенно це­нен для удаления камней из внутрипеченоч-ных протоков.

Камни большого дуоденального соска обычно фиксированы за Счет рубцового стеноза или располагают­ся в псевдодивертикуле, и их трудно сместить кверху, чтобы удалить че­рез холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций пытаться это сделать. Гораздо безопаснее удалить также камни и одновременно устранить сте­ноз терминального сегмента холедо­ха путем, трансдуоденальной сфинкте-ропластики.

Ретродуоденальная и транспан­креатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной сфинктеропласти-ки, мы пользуемся ею только в тех редких случаях, когда камень фикси­рован в этом отделе настолько проч­но, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальную, ни в дисталь-ную часть холедоха.

Следующим этапом является конт­рольное исследование протоков при помощи пуговчатого или маточного зонда. Соответствующим образом из­гибая и осторожно продвигая зонд вверх и вниз, пытаются ощутить возможные незамеченные камни. Неж­ная и терпеливая пальпация прото­ков на зонде позволяет выявить камни, которые ранее не определя­лись и создавали угрозу остаточного холедохолитиаза.

Если это невозможно, зонд про­двигают через большой дуоденаль-

ный сосок, чтобы подтвердить прохо-

димость его ампулы и отверстия.

Если же при несильном давлении зонд не проходит в двенадцатиперст-

ную кишку, необходима трансдуо­денальная ревизия сосочка и соот-

ветствующая коррекция существую­щих нарушений. Необходимо свести к минимуму опасность образования ложного хода, который может быть

следствием грубых манипуляций зон-

ДОМ.

Иногда, если этому благоприят­ствуют местные условия, мы предпо- читали исследовать общий желчный проток через культю пузырного про- тока. Но диаметр пузырного прото- ка редко позволяет провести адек- ватные исследования. Тогда мы поль-

зовались методом цистикохоледохо- томии — рассекали переднюю стенку пузырного протока и продолжали разрез на переднюю стенку холе- доха. Этот метод вполне позволяет

провести полноценное исследование холедоха и выполнить соответствую- щие лечебные манипуляции.

Способы завершения холедохото- мии. С тех пор, как Kehr в 1898 г. изобрел Т-образный дренаж, в те- чение многих десятилетий считалось абсолютным правилом применять его при каждом вскрытии общего желч- ного протока. И в настоящее время многие видные хирурги, такие как Puestow (1957) или Hess (1966), так­же полагают, что всякая холедохото-мия должна быть закончена введени­ем Т-образного дренажа Кера, так как после внутрипротоковых мани­пуляций всегда развивается карти­на «травматического холедохита» (Hess, 1966) и наступает выраженная желчная гипертензия.

Техника этой операции (рис. 49а) состоит в том, что через холедохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-об­разного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от стыка, и отвер­стие герметически зашивают вокруг труб­ки с помощью непрерывного или П-образ-ного кетгутового шва.

Удаляют такой дренаж через 3—4 не­дели.

С. П. Федоров после одного не­счастного случая, при котором по­требовалась повторная операция из-за отрыва поперечной части дренажа, с 1930 г. стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вме­сте с длинным концом, и таким обра­зом получал возможность извлечь без повторной операции короткое колено Т-образного дренажа в слу­чае его отрыва.

В нашей стране получил широкое при­менение дренаж Вишневского (рис. 49е). Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом ее конца и боковым отверстием, вырезанным на расстоянии 3—4 см от этого конца. Ниже этого отвер­стия трубку обвязывают кетгутовой ни­тью, после чего конец трубки вводят через холедохотомическое отверстие по направле­нию к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотомического отверстия и за­вязывают. Благодаря этому дренажную трубку укрепляют так, что боковое отвер­стие располагается внутри протока. Холе­дохотомическое отверстие зашивают герме­тически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не рекомендуется, чтобы при дыхательных движениях не наступило случайного выхождения трубки из просве­та холедоха в свободную брюшную полость.

Как свидетельствует клинический опыт и убедительно показал в по­следнее время П. А. Иванов (1972), дренаж Вишневского имеет существен­ные недостатки. Вокруг него очень трудно или даже невозможно создать герметичность протока. Его трудно укрепить в холедохе, и часто при извлечении тампонов или даже само­произвольно этот дренаж прежде­временно выпадает и причиняет тя­желые осложнения из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении этого дренажа трудно проверить, как расположился его внутренний конец, а он может ли­бо упереться в развилку и перегнуть­ся, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть второй, вызы­вая тяжелые нарушения оттока жел­чи. И, наконец, дренаж Вишневского обладает тем недостатком, что он

Рис. 49. Дренирование холедоха:

а) препапиллярный Т-образный дренаж по Kehr; б) импровизированный Т-образный дренаж — рас­щепленная трубка; в) недостаток дренирования расщепленной трубкой — зияние углов, недоста­точная герметичность; г) дренаж по Saypol (вырезанная часть дренажа Кера); 9) дренаж по Saport (тот же дренаж по Saypol, но со срезанным под углом верхним краем); е) дренаж по А. В. Вишневскому; ж) дренаж по Halsted; з) дренаж через культю пузырного протока.

вызывает деформацию и перегиб про­тока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие разви­тия грануляционной и фиброзной

Рис. 50. Характер деформаций холедоха после различных видов дренирования (раз­личное действие "клапанов" после извлечения дренажей из холедоха по П. А. Иванову)

а — А. В. Вишневского, б — Halsted, в — через культю пузырного протока.

ткани проток фиксируется в таком положении, и после удаления дрена­жа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для дли­тельного желчеистечения и образо­вания стойкого желчного свища (рис. 50).

Для улучшения качества дрена­жа Вишневского отдельные хирурги, в том числе и мы, применяли импро­визированный Т-образный дренаж, изготавливая его путем продольного расщепления обычной резиновой трубки, как показано на рис. 49б. Но, как оказалось, такой дренаж еще менее управляем, так как вследствие пружинящего действия своего рас­щепленного конца он выталкивает-

Рис. 51. Этапы наложения наружного чреспеченочного дренирования общего желчного

протока по Smith.

ся из протока, и возникают еще большие трудности в герметизации холедоха из-за зияющих уголков, близко подходящих к отверстию в протоке (см. рис. 49е).

Некоторыми преимуществами об­ладает дренаж Halsted, отличающий­ся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону фатерова сосочка (см. рис. 49ж). Под контролем паль­пации он устанавливается так, что­бы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого дуоде­нального соска. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком мето­де «обратного» дренирования холедо­ха также образуется своеобразный клапан, но теперь он уже играет по­ложительную роль, перекрывая ток желчи по свищу после удаления дре­нажной трубки (см. рис. 506).

Smith (1964) предложил своеоб­разный способ чреспеченочного дре­нирования гепатохоледоха (рис. 51). Этот способ в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым.

Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань используют зонд Долиотти, позволяющий про­никнуть из левого печеночного про­тока на верхнюю поверхность пече­ни. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальной хо-ледохотомии, затем продвигают в ле­вый печеночный проток и выводят на поверхность печени. На конец зон­да натягивают пластиковую трубку, которую при обратном движении зонда проводят в гепатохоледох. Ус­тановив трубку на желаемом уров­не, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку вы­водят на брюшную стенку через спе­циальный разрез. По мнению авто­ров, этот способ имеет преимущества перед методом Кера и в особенности показан после трансдуоденальной сфинктеротомии.

Подобным чреспеченочным спо­собом предлагает дренировать гепа­тохоледох и Saypol (1969), но он дополнил его чресхоледохальным на­ружным дренажом, получив возмож-

ность двухэтапного дренирования. Однако, несмотря на указания авто­ров о безопасности проведения дре­нажа через паренхиму печени, по­добные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше.

Во времена Кера и С. П. Федоро­ва установка о дренировании холе-доха в любом случае после холедохо-томии была вполне оправданной, так как не были еще предложены такие методы контроля за состоянием про­ходимости желчных протоков, как холангиография, холангиоманомет-рия и дебитометрия. Но с тех пор условия во многом изменились, к то­му же стали хорошо известны и не­достатки наружного желчного дре­нажа. Во-первых, этот дренаж нефи­зиологичен, так как сопровождается потерей желчи и намного задержи­вает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипертензии и инфекции, все же не способствует окончательному изле­чению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален, но он не устраняет тех препятствий, кото­рые вызывают этот застой. Если остались камни, стеноз сфинктера Одди, панкреатит или какие-либо другие нарушения, то они не будут проявляться, пока дренаж остается на месте, но после удаления его, как правило, рецидивируют. Следует вы­вод, что если желчные пути свободны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеется какое-то препятствие, то дренаж не устра­няет его.

Исходя из этих соображений, мно­гие хирурги (Т. А. Грасмик, 1961; В. П. Телков, 1962; И. М. Тальман, 1963; В. С. Савельев и соавт., 1966; В. В. Виноградов и соавт., 1972) отказываются от дренажа холедоха либо в пользу глухого шва, если от­ток желчи свободный, либо в пользу внутреннего дренирования с помо­щью билиодигестивных анастомозов.

И. М. Тальман (1963) совершен­но справедливо подчеркивал оши­бочность того мнения, что наружное дренирование холедоха якобы обе­спечивает снижение воспалительно­го процесса в желчных путях и улуч­шает отток в двенадцатиперстную киш­ку. Наши наблюдения с полной оче­видностью свидетельствуют, что не следует больше верить старому мне­нию, будто бы желтуха может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого дуоде­нального соска, которое может на­всегда пройти от временного наружно­го отведения желчи. Всегда в подоб­ных случаях обнаруживаются необ­ратимые изменения, требующие ради­кальной операции. Кроме того, на­ружное дренирование желчных путей, которое на практике осуществляют обычно на протяжении 2—3 недель, не ликвидирует хронического холан-гита — для его излечения необхо­димо создание свободного и постоян­ного оттока желчи в кишечник. Дре­нирование холедоха также совершен­но не обеспечивает отхождения кам­ней и замазкообразного детрита, оставшихся после холедохотомии.

Исходя из этих соображений, мы считали, что показания к наружно­му дренажу холедоха, как вообще к любым другим паллиативным опе­рациям на желчных путях, должны быть максимально ограничены.

Если после холедохотомии и из­влечения единичных крупных кам­ней, обнаруживается чистая желчь и совершенно свободная проходи­мость терминального сегмента холе­доха, мы, как правило, заканчивали холедохотомию глухим швом.. Такая операция была выполнена у 186 боль­ных. Кроме того, еще у 71 больного применено ушивание наглухо холе-дохотомического отверстия после то­го, как была устранена непроходи­мость сфинктерного сегмента холе­доха. Умерли 4 больных (1,2%).

Применение первичного шва холе­доха у подавляющего большинства больных ведет к более быстрому за-

живлению послеоперационной раны и существенному укорочению сро­ков пребывания больного в стациона­ре. Следует, однако, предупредить, что первичный шов холедоха также не совсем безопасен. Риск неболь­шой, если оперировать под строгим контролем холангиографии, остаточ­ного давления и дебита, но если это требование нарушается, возможны трагические результаты. Мы в 1968 г. у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого дуоденально­го соска лишь только с помощью металлического зонда и зашили наглу­хо холедох. Через 11 дней после опе­рации больная погибла вследствие несостоятельности шва холедоха и желчного перитонита, 3 остальных больных умерли от причин, не свя­занных с ушиванием холедоха.

С тех пор мы стали шире приме­нять декомпрессивный дренаж тон­кой хлорвиниловой трубкой, про­веденной через культю пузырного протока (см. рис. 49з и 50в). Этот способ хорошо предохраняет шов хо­ледоха от опасности желчной гипер-тензии и позволяет также вести тща­тельное рентгеноманометрическое наблюдение после операции.

Ушивание холедохотомического отверстия производят 2 рядами швов — тонкой непрерывной кетгу-товой нитью и отдельными П-образ-ными капроновыми нитями, или при­меняют однорядный шов атравмати-ческой иглой с дополнительной пери-тонизацией за счет брюшины печеноч-но-двенадцатиперстнокишечной связ­ки, если это бывает возможным.

Наружный дренаж холедоха по Вишневскому мы применили у 69 больных по следующим показаниям: острый гнойный холангит и холанги-тические абсцессы печени; острый панкреатит при камнях холедоха; наличие в желчных протоках мут­ной желчи, мелких камней и замазки; неустраненное препятствие в дисталь-ном отделе холедоха, а также при тяжелом состоянии больного, когда

необходимо ограничиться кратковре­менным и минимальным оперативным вмешательством.

Летальный исход наступил у 12 больных (17%).

Травматические повреждения

желчных протоков. Глубокое рас­положение желчных протоков дела­ет их малоуязвимыми при воздействии внешней силы, и поэтому они очень редко повреждаются при закрытой травме и проникающих ранениях жи­вота. Чаще протоки повреждаются при холецистэктомии и резекции же­лудка.

По И. М. Тальману (1963), при­чинами повреждения протоков могут быть: кровотечение из пузырной или печеночной артерии; ошибочные дей­ствия в области впадения пузырного протока в гепатохоледох; нераспозна­ние хирургом аномальных прото­ков или сосудов.

Отмечены следующие виды по­вреждений: перерезка протока; пе­ререзка протока с иссечением части его стенки; иссечение части стенки протока без его полного рассечения; захватывание протока и раздавлива­ние его кровоостанавливающим зажи­мом; захватывание протока в лигатуру или ошибочное ушивание с частич­ным или полным закрытием его про­света; разрывы краев холедохотоми­ческого отверстия (при грубом извле­чении камня); повреждение слизи­стой оболочки холедоха (грубыми и длительными манипуляциями при ин­струментальном извлечении камней); пересечение аномально впадающего в пузырь правого печеночного про­тока и другие повреждения в связи с аномалиями протоков; образова­ние ложных ходов (при зондиро­вании большого дуоденального сос­ка и при его насильственном рас­ширении).

Травматические повреждения, ес­ли они вовремя не обнаруживаются и не подвергаются раннему хирурги­ческому лечению, являются наиболее частой причиной рубцовых стриктур желчных протоков.

Рис. 52. Виды повреждений гепатохоледоха (по Rowlands):

а — захватывание клеммой протока вместе с пузырной артерией; б — перевязка протока при парал­лельном типе расположения пузырного протока и холедоха; в — перевязка протока при чрезмерно» натяжении желчного пузыря; г — перевязка общего желчного протока вместо пузырного при нали­чии кармана Hartmann; 9 — дефект стенки общего желчного протока после пристеночного наложения

лигатуры.

Среди 70 больных со стриктурами протока, наблюдавшихся Aschke (1965), были следующие причины: повреждения при операциях на желч­ном пузыре и желчных путях — 26 больных (38,2%); повреждения при операциях на желудке — 6 (8,8%); повреждения при операциях на под­желудочной железе — 1 (1,5%); ре­конструктивные операции после на­ложения анастомозов — 19 (28,0%); воспалительно-механические суже­ния (после дренирования, ревизии протока или перихолангитических процессов) — 11 (16,2%); травмы при несчастных случаях— 2 (2,9%); неизвестной этиологии — 5 (7,4%).

Наиболее важными причинами, приводящими к повреждению про­токов, являются неадекватная экспо­зиция их вследствие неудачного вы­бора оперативного доступа и недоста­точная идентификация элементов при выделении пузырного протока и пе-ченочно-двенадцатиперстной связки, наложения зажимов, перевязки кро­воточащих сосудов и культи пузыр­ного протока (рис. 52). Если ошибка остается незамеченной и вовремя не исправлена, то очень скоро после опе­рации появляются симптомы механи­ческой желтухи, желчного перитони­та или наружного желчного свища. Если же зажим или лигатура только частично повреждают главный желч­ный проток, то симптомы могут по­явиться через несколько недель или месяцев по мере развития послеопе­рационной рубцовой стриктуры.

Во время резекции желудка об­щий желчный проток может повре­ждаться при сильном воспалительно-рубцовом процессе вокруг верхней горизонтальной части двенадцати­перстной кишки, когда очень трудно идентифицировать область привратни­ка. Проток может быть пересечен при мобилизации двенадцатиперстной кишки, частично или полностью пе­ревязан при зашивании дуоденаль­ной культи.

Если хирург заметил или подо­зревает повреждение, то он должен немедленно принять все меры для того, чтобы восстановить нормальный отток желчи. Прежде всего необхо­димо тщательно выделить желчный проток, чтобы сориентироваться от­носительно характера и степени по­вреждения. Раздавленные или раз­мятые края протока должны быть иссечены в пределах здоровых тка­ней. Далее следует хорошо мобили­зовать двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы. При правильной мобилиза­ции концы протока могут быть сопо­ставлены без малейшего натяжения, даже если потерян значительный от­резок протока — до 3 см. От этого условия в большой мере зависит ус­пех реконструктивной операции.

Наилучшим способом восстанов­ления целостности пересеченного протока является соединение его анастомозом «конец в конец», ес­ли это представляется технически возможным. Чтобы увеличить ди-

аметр создаваемого соустья, мы про­изводили дополнительное продоль­ное расщепление стенок сшиваемых концов протока на протяжении 0,5— 1 см от линии пересечения (рис. 53а, 6, в).

' Поскольку в послеоперационном периоде, как правило, происходит рубцовое сморщивание анастомоза, через него должен быть проведен дренаж, предотвращающий чрезмер­ное сужение. Этот дренаж необходи­мо вводить через отдельный продоль­ный разрез передней стенки протока, место которого выбирается либо вы­ше, либо ниже уровня анастомоза, в зависимости от доступности неповре­жденных отделов протока.

Некоторые авторы рекомендуют отказываться от дренажа, но для большинства случаев эта рекоменда­ция, по-видимому, мало подходит. Дренаж, если он применен, должен быть оставлен в протоке на достаточ­но долгий промежуток времени — от 2 до 12 месяцев. Тогда рубцовое сужение анастомоза останется более или менее умеренным.

Обычно бывает невозможно на­ложить двухслойный циркулярный шов, так как чаще повреждаются нерасширенные протоки, и прихо­дится ограничиваться одним слоем. Применяют наиболее тонкие синтети­ческие нити и атравматические иглы. Вначале накладывают задний ряд узловатых швов, затем устанавлива­ют дренажную трубку и поверх нее накладывают передний ряд швов. У линии анастомоза, на случай проса­чивания желчи, помещают резино­вый улавливающий дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельный разрез в правом подре­берье.

Если часть стенки желчного про­тока зажата и перевязана так, что наступило только частичное сужение просвета, то нет необходимости про­изводить циркулярную резекцию по­раженного сегмента. В таком случае достаточно удалить лигатуру, ис­сечь поврежденные участки прото-

Рис. 53. Холедохо-холедохостомия в нашей, модификации (а, б, в).

ковой стенки и закрыть образовавше­еся отверстие поперечными швами по­верх дренажной трубки, выведенной через отдельный продольный разрез протока. Если дефект стенки состав­ляет менее ¹/₃ окружности протока, то он может быть зашит без примене­ния дренажа. Аналогичным способом устраняют частичные боковые надре­зы протоковой стенки.

Непременным условием для на­ложения шва или анастомоза желчных протоков является безупречная про­ходимость нижнего отдела холедоха и большого дуоденального соска, которая должна быть проверена са­мым строгим образом. При малейшем препятствии к оттоку в терминаль­ном сегменте холедоха операция должна сочетаться с трансдуоденаль­ной сфинктеропластикой. В против­ном случае можно с уверенностью сказать, что шов протока обречен на неудачу.

Если поврежден (пересечен или прошит) дистальный отдел холедоха во время резекции желудка, следует сделать холедоходуоденостомию «бок в бок», как было описано выше. Не следует забывать, что в подобном слу­чае необходима холецистэктомия. Лишь иногда может быть допущена холецистодуоденостомия как опера­ция, технически более легко вы­полнимая, чем холедоходуоденосто-мия при нерасширенном холедохе. При этом должна быть доказана свободная проходимость пузырного протока.

Рубцовые стриктуры желчных протоков. Причинами рубцовых су­жений протоков могут быть не толь­ко несвоевременно излеченные трав­матические повреждения, которые мы рассмотрели выше, а и околопро-токовые воспалительные процессы вследствие скопления желчи (со­скальзывание лигатуры с культи пузырного протока, негерметичность холедохотомического отверстия, про­сачивание желчи из пузырного ло­жа), а также ишемия протоков вслед­ствие чрезмерной их деваскуляриза-ции при слишком усердном выделе­нии. Слишком близкое к желчному протоку размещение грубого дрена­жа или марлевого тампона также может привести к развитию облите-рирующего холангита и образованию рубцовой стриктуры.

Dogliotti (1963) приводит следую­щую классификацию стриктур пече­ночного и желчного протоков:

1. Стриктуры ограниченной про­ тяженности с незначительным суже­ нием просвета пораженного протока.

2. Стриктуры умеренной протя­ женности с выраженным сужением общего желчного протока.

3. Обширные стриктуры с весь­ ма выраженным сужением общего желчного протока с сохранением культи печеночного протока и ди- стальной части общего желчного протока.

4. Обширные выраженные стрик­ туры с сохранением культи лишь печеночного протока.

5. Полная деструкция внепече- ночных желчных ходов.

Выбор оперативного способа ле­чения стриктур желчных протоков представляет собой очень сложную задачу и зависит прежде всего от ло­кализации и протяженности пораже­ния. Хорошо известно, что рубцовое сужение обычно распространяется по протоку далеко за пределы перво­начального места повреждения и не­редко занимают большую часть гепа-тохоледоха. Положение усугубляет­ся еще тем обстоятельством, что

стриктуры развиваются чаще всего высоко в воротах печени. Лишь у единичных больных наблюдаются небольшие стриктуры, локализован­ные у культи пузырного протока. В редких случаях стеноз распростра­няется на ретродуоденальный и ин-трапанкреатический отделы холедо-ха, и последние часто сохраняют нормальный калибр и здоровые стен­ки, если нет выраженного фиброза поджелудочной железы.

Еще реже встречается диффузное стенозирование и даже полная об­литерация всей системы внепеченоч-ных желчных протоков, которое нельзя объяснить лишь предшествую­щей операционной травмой. В по­добных случаях речь идет о про­грессивном фиброзе вследствие хро­нического воспалительного заболева­ния стенки протоков, получившем название «первичный облитерирую-щий холангит».

Принципы лечения в таких слу­чаях те же, что и при посттрав­матических стриктурах.

Имеется 2 основных способа опе­ративного лечения стриктур. Под первым способом подразумевают ре­зекцию пораженного сегмента желч­ного пути и наложение прямого би-лио-билиарного анастомоза «конец в конец» для восстановления непре­рывности протока и нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением запирательно-го механизма сфинктера Одди. При втором способе производят наложе­ние анастомоза между проксималь­ной культей протока и каким-либо отделом желудочно-кишечного трак­та. Все остальные методы оператив­ного лечения стриктур являются модификациями одного из этих двух основных способов.

Общие принципы, лежащие в ос­нове успешного лечения, одинаковы для обоих указанных способов. На­иболее важным является принцип тщательной адаптации слизистой обо­лочки при любом типе анастомоза. Анастомозирование должно быть сде-

лано узловатыми швами и тонкими синтетическими нитями с атравмати-ческими иглами, без всякого натя­жения соединяемых концов. Все ана­стомозы с узким протоком должны быть наложены поверх дренажной трубки, один конец которой должен быть выведен наружу через отдель­ный разрез протока или кишки. Труб­ка должна оставаться в отверстии анастомоза в течение всего периода лечения, включая и фазу репаратив-ного процесса, когда избыток фиброз­ной ткани рассасывается по истече­нии нескольких месяцев после опе­рации.

Различные виды имплантаций протоков или свищевых ходов без тщательного сопоставления слизис­тых оболочек, погружные дренажи и всякие попытки протезирования протоков (различными трубками, веной, артерией, мочеточником, фас­циями, кожным трансплантатом, брюшиной и т. д.) должны быть за­прещены как способы, которые не оправдали себя. Все такие попытки, за редкими исключениями, заканчи­ваются в конце концов еще более тяжелыми облитерациями желчных путей, требующими все новых и бо­лее сложных операций с очень сомни­тельным прогнозом.

Успех операции зависит от того, какой отрезок проксимального от­дела внепеченочной протоковой си­стемы сохранился пригодным для анастомоза. Чем короче этот остаток, тем труднее операция и хуже про­гноз. Если культя протока лежит глубоко в воротах печени или в ее паренхиме, то операция оказывается в высшей степени трудной, анасто­моз представляется малонадежным мероприятием, процент летальнос­ти очень высокий, а процент выздо­ровления крайне низкий. С другой стороны, если верхняя культя про­тока находится вне печени, то опера- ция бывает относительно легкой, а прогноз — более благоприятным. В кратком изложении наиболее существенные этапы при любой опе-

рации по поводу стриктуры желчных протоков состоят в следующем: ши­рокая лапаротомия, разделение спа­ек между брюшной стенкой и пече­нью, сальником и висцеральными органами, мобилизация и низведение печеночного угла толстой кишки, отделение желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки от ниж­ней поверхности печени, обнаружение винслова отверстия, мобилизация по Кохеру двенадцатиперстной киш­ки и головки поджелудочной железы, идентификация и выделение ворот­ной вены и печеночной артерии, а при возможности — и их разветвлений, поиски желчного протока и его культи.Ориентиром может быть куль­тя пузырного протока. Если при этом происходит случайное вскрытие какого-либо отдела внепеченочной желчной системы, то необходимо сра­зу же ввести канюлю или катетер (полиэтиленовую трубку) и сделать холангиографию. Если этого не слу­чилось, то необходимо у ворот пе­чени найти расширенную часть про­тока, расположенную над стриктурой, которая при пальпации дает ощуще­ние зыбления. Пробные пункции тонкой иглой и аспирация желчи значительно облегчает эти поиски. Как только из иглы получена желчь, шприцем вводят контрастное веще­ство и производят рентгеновские снимки. Холангиография лучше лю­бой препаровки покажет место рас­положения, степень и протяженность стриктуры, состояние протоков выше сужения и состояние дистального от­дела протока. Данные холангиогра-фии являются настолько ценными, что мы рекомендовали чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных ходов, если пункция у ворот печени оказывается безрезультатной.

Основным методом устранения Рубцовых стриктур является нало­жение билио-билиарных и билио-дигестивных анастомозов. Выбор опе­ративных методов, по нашему мне­нию, должен быть строго обоснован и индивидуализирован.

Характер и количество выполнен­ных нашей клиникой операций при локализации непроходимости в су-прадуоденальной части общего желч­ного протока и общего печеночного протока приведены в табл. 5.

Очень важную роль для выбора хирургического метода устранения супрадуоденальной непроходимости гепатохоледоха, помимо этиоло­гического фактора, играет и протя­женность стриктуры протока или его дефекта. При небольшой величи­не дефекта или стриктуры целесооб­разно применять его пластику или билио-билиарный анастомоз для вос­становления проходимости для пря­мого тока желчи по внепеченочным желчным путям через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Этот способ реконструкции прямого пути оттока желчи обладает крупными достоинствами и большими оператив­но-техническими и функциональными преимуществами перед билио-диге-стивными соустьями, заключающи­мися в том, что при этом сшивают друг с другом однородные ткани желчных протоков; восстанавлива­ются физиологические условия отто­ка желчи с сохранением всего его сложного рефлекторного механизма регуляции из столь чувствительной рефлексогенной зоны, как область сфинктера Одди; воссоздается вся нормальная система защиты вне- и внутрипеченочных желчных путей от рефлюкса в них пищи и проникнове­ния в них патогенных микроорганиз­мов из кишечника.

Однако, к сожалению, данная ме­тодика пластического восстановле­ния нарушенной проходимости гепа­тохоледоха посредством билио-билиарного анастомоза имеет свои ограничения протяженностью дефек­та, возникающего после поврежде­ния гепатохоледоха или после ис­сечения его рубцовой стриктуры: этот дефект, по данным нашей кли­ники, не должен превышать 2,5— 3 см в длину, во избежание натяже­ния в области швов и безупречной

функции сфинктера Одди. Поэтому прежде всего надо исследовать ниж­ний отдел холедоха. Если возникают хотя бы небольшие сомнения в от­ношении проходимости большого ду­оденального соска, то не следует при­менять шов «конец в конец», а лучше предпочесть обходной билио-дигес-тивный анастомоз. Однако, когда при существующем стенозе сфинктера Одди встречаются особенно благо­приятные условия для наложения шва «конец в конец» или одновременно обнаруживается панкреатит, может быть оправдано сочетание билио-билиарного анастомоза и трансдуо­денальной сфинктеропластики.

Не менее решающее значение для успеха операции имеет то, чтобы со­единяемые части протока состояли из относительно нормальной ткани. Из этого следует, что резекция стрик­туры должна быть обширной, в пре­делах хорошо проходимых сегмен­тов протока.

Билио-билиарные анастомозы.

Наилучшим и основным методом опе­ративного вмешательства при стрик­турах общего желчного и общего пе­ченочного протока, когда протяжен­ность стриктуры не превышает 2,5— 3 см, является иссечение суженной части в пределах здоровой слизистой оболочки протока и наложение ана­стомоза «конец в конец».

Оперативная техника билио-билиар-ного анастомоза, применяемая в нашей кли­нике, заключается в следующем. Выделя­ются передняя поверхность и боковые края всего суженного участка, однако не следует пытаться сразу отделить и заднюю поверхность стриктуры от воротной вены— велика опасность повреждения этой вены. Надо вскрыть гепатохоледох и рассечь переднюю стенку его вдоль всего участка, намеченного для резекции. Разрез должен сверху и снизу захватывать проходимые сегменты протока. У верхнего и нижнего концов этого разреза в поперечном направ­лении перерезают переднюю стенку прото­ка, а затем под контролем зрения и пальца, введенного в винслово отверстие, медлен­ными пилящими движениями острого скальпеля на тех же уровнях производят пересечение и задней стенки протока. При таком способе можно относительно легко определить момент пересечения всей толщи

протока и избежать повреждения воротной вены. Затем верхний край удаляемого протока берут зажимом и натягивают его кпереди. Постепенно, шаг за шагом, про­двигаясь сверху вниз, разделяют тонкими ножницами или скальпелем сращения меж­ду протоком и воротной веной. В конце концов, когда резекция закончена, оста­ются 2 культи протока, в промежутке между которыми видна воротная вена.

Если участок стриктуры небольшой и имеет просвет, а задняя стенка относи­тельно нормальная, то лучше оставить не­большой мостик ткани в этой области, но явно измененные ткани должны быть пол­ностью удалены.

Теперь в просвет нижней культи встав­ляют толстый катетер и производят холан-гиографию (если она не сделана раньше), чтобы проверить проходимость оставляемой части холедоха и фатерова сосочка. Кроме того, исследуют верхнюю культю прото­ка и удаляют камни, песок, замазку и слизь, которые нередко образуются вслед­ствие стаза желчи выше стриктуры.

Затем приступают к наложению ана­стомоза «конец в конец». Если мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки под­желудочной железы была сделана правиль­но и достаточно тщательно, то относительно легко сопоставить концы протока без вся­кого натяжения, даже в тех случаях, когда резецирована большая часть гепатохоледо-ха. Необходимо подчеркнуть, что культю холедоха следует мобилизовать вместе с панкреатодуоденальным комплексом, а не пытаться выделить ее из ткани поджелу­дочной железы, что было бы опасно ввиду наступающей при этом деваскуляризации протока с последующим рубцовым сморщи­ванием.

Поскольку при стриктурах нижняя культя протока обычно уже верхней, мы старались сделать дополнительный разрез ее стенки по длине на расстояние 0,5—1 см от линии пересечения. При одинаковых размерах диаметров протока расширяют рстальный проток на 0,5 см и проксималь­ный с противоположной стороны, с тем чтобы при соприкосновении краев линия анастомоза удлинялась до 1,5—2 см, так как в послеоперационном периоде идет сте-нозирование ее до 1/2 и даже 3/4 диаметра (см. рис. 53).

Шов «конец в конец» накладывают отдельными стежками атравматической иг­лой подобно тому, как было описано для случаев первичного восстановления про­тока при случайном пересечении. Шов всег­да завершается поверх достаточного тол­стого дренажа, проведенного через линию анастомоза. Если позволяет длина прото­ков, применяют дренажи Кера, Вишневско­го или Halsted, в зависимости от доступнос­ти непораженного сегмента. Отдельный разрез протока для выведения дренажа

должен быть сделан на расстоянии не ме­нее 15 мм от линии анастомоза. Если это невозможно, применяют дренирование по Voelcker или Calmers, но наиболее пред­почтительным представляется чреспече-ночный препапиллярный дренаж по Smith (1964) (см. рис. 51). Дренаж необходимо оставлять на месте в течение многих меся­цев, а точнее — от 3 до 12 месяцев, в за­висимости от тяжести стенотического пора­жения и ширины получившегося анасто­моза.

Если стриктура развивается по­сле полного пересечения или цирку­лярного иссечения части протока, то его концы расходятся порой на значительное расстояние, и во вре­мя реконструктивной операции иног­да бывает очень сложно обнаружить дистальный конец. Постольку эта часть протока обычно не поддается облитерации и вполне пригодна для билио-билиарного анастомоза, то для таких случаев может быть рекомендо­вана методика Dragstedt, значитель­но упрощающая идентификацию ди-стального конца холедоха. Смысл этой операции состоит в ретроградном введении толстого катетера через большой дуоденальный сосок, об­наженный посредством дуоденото-мии. Dragstedt рекомендовал расши­рение сосочка при помощи кровооста­навливающего зажима, однако в на­стоящее время представляется более целесообразным сделать настоящую трансдуоденальную сфинктероплас-тику.

Катетер проводят через интра-муральную и интрапанкреатическую часть общего желчного протока до места облитерации. Благодаря этому существенно облегчается обнаруже­ние и препаровка суженной части дистальной культи холедоха. Пато­логически измененный сегмент вы­деляется и резецируется, в пределах относительно нормальных тканей, после чего катетер проталкивают в предварительно выделенный и также резецированный проксимальный ко­нец холедоха или печеночного про­тока. Поверх катетера создается анастомоз протоков по способу «ко­нец в конец». Наружный конец кате-

Рис. 54. Пластика гепатохоледоха по Гей-неко—Микуличу.

тера выводят по способу Voelcker или Galmers, после чего дуоденото-мическое отверстие закрывают 2 сло­ями швов. Если имеется возможность вывести дренаж по Smith, то лучше применить этот способ.

Большинство хирургов не исполь­зуют нижний конец протока, по­скольку обычно его трудно найти, а еще труднее наложить анастомоз. Действительно, с технической точки зрения это вмешательство трудно осуществимо, но по мере приобрете­ния опыта оно выполняется с мень­шими трудностями и заслуживает более широкого применения.

При небольших частичных стри­ктурах, которые иногда возни­кают в области культи пузырного протока, мы у 2 больных применили пластику по способу Гейнеко—Ми-кулича' (рис. 54). Однако условия для таких операций встречаются чрезвычайно редко, чтобы их реко­мендовать для практического при­менения .

Билио-дигестивные анастомозы. Далеко не редко у больных рубцовые стриктуры гепатохоледоха распро­страняются по его стенке на длину более 3 см, и часто дистальный отдел общего желчного протока оказыва­ется совсем облитерированным. В та­ких случаях прибегают к билио-дигестивным анастомозам.

Среди них холецистоеюноанасто-моз является наиболее простым. Но

для его выполнения необходима сво­бодная проходимость как пузырного протока, так и общего печеночного протока.

Методика холецистоеюностомии, применяемая в клинике, заключается в следующем (рис. 55).

После вскрытия брюшной полости на дно желчного пузыря кладут серозно-мышечный кисетный шелковый шов. Желч­ный пузырь пунктируют в середине кисет­ного шва и отсасывают его содержимое. Петлю тощей кишки, взятой на расстоянии 30—40 см от трейцевой связки, проводят в отверстие, сделанное в бессосудистой части брыжейки поперечно-ободочной киш­ки, справа от средней брыжеечной артерии. Петлю кишки подшивают ко дну желчно­го пузыря 2 швами-держалками на рассто­янии 5 см друг от друга. Между ними накладывают серо-серозные узловатые шел­ковые швы. Дно желчного пузыря и бок тощей кишки рассекают на расстоянии 4— 5 см, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желчного пузыря, а переднюю — вворачивающим скорняжным или швом Каннеля. На пе­реднюю губу анастомоза накладывают 2-й ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.

Брауновский анастомоз накладывают на 6—10 см проксимальнее пузырно-кишеч-ного анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтеро-анастомозом и желчнопузырно-кишечным анастомозом перевязывают 2 шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисет­ного шва затягивают позже, чтобы сохра­нить расстояние между лигатурами на 0,5 см. Можно приводящую петлю тощей кишки прошивать 2 рядами швов аппара­та УКЛ-60. Перевязанную или прошитую аппаратом УКЛ-60 часть кишки инвагини-руют серо-серозными шелковыми швами. Получают У-образный анастомоз с заглуш­кой приводящей петли.

Верхний край энтеро-энтероанастомо-за фиксируют у отверстия к брыжейке поперечно-ободочной кишки и зашивают вход между брыжейкой и петлями тощей кишки. Рану брюшной полости зашивают наглухо, а дренирование производят из отдельного разреза.

К сожалению, стриктуры разви­ваются чаще после холецистэктомий и захватывают довольно часто и об­щий печеночный проток. Но все же у наших 4 больных имелись условия, при которых оказалось возможным наложение холецистоеюноанастомоза

Рис. 55. Холецистоеюностомия (методика нашей клиники).

для устранения стриктуры супра-дуоденального отдела холедоха и обусловленной ею механической жел­тухи, с хорошим непосредственным и отдаленным результатом, прослежен­ным до 4 лет после операции.

Чаще всего приходится выпол­нять холедохо-гепатикодуоденосто-мию и гепатикоеюностомию по типу «конец в бок».

Мы придерживаемся мнения, что лучше делать холедохо-гепатикодуо-деностомию, так как попадание жел­чи в двенадцатиперстную кишку обеспечивает лучшие условия пище­варения.

Показаниями к гепатикоеюносто-мии являются: большая протяжен­ность стриктуры, когда наложение гепатикодуоденостомии легко может вести к натяжению швов анастомоза; наличие гнойного холангита; дуоде-ностаз.

Методика холедохо-гепатикоеюносто-мии заключается в следующем. После вы­деления общего печеночного протока и кру­говой резекции стриктуры петлю тощей кишки, проведенной через окно в мезоко-лон, фиксируют к концу протока с обеих сторон 2 серо-серозными швами. Кишку вскрывают и формируют сначала заднюю, а потом и переднюю губу анастомоза уз­ловатыми капроновыми швами. Линию анастомоза погружают в складку тощей кишки серо-серозными швами. Накладыва­ют энтеро-энтероанастомоз с заглушкой приводящей петли (рис. 56).

Холедоходуоденостомия (в моди­фикации нашей клиники). По вскры­тии брюшной полости желчный про­ток мобилизуют и пересекают. Если не представляется возможным сшить его концы, то конец желчного про­тока фиксируют к двенадцатиперст­ной кишке 2 серо-серозными швами с одной и с другой стороны. Рассека­ют заднюю губу конца желчного протока на 1 см, что при соприкоснове­нии краев желчного протока и стен­ки кишки удлиняют линию анастомо­за до 2 см. Двенадцатиперстную киш­ку вскрывают ниже конца холедоха разрезом, равным диаметру разреза протока. Сшивают заднюю губу ана­стомоза протока с кишкой, а затем и переднюю узловыми капроновыми или шелковыми швами. Линия ана­стомоза погружается серо-серозными швами, и добавочно между прото­ком и двенадцатиперстной кишкой накладывают серо-серозные капро­новые или шелковые швы. Если же желчный проток небольшого диамет­ра, его сшивают по тем же правилам

Рис. 56. Гепатикоеюностомия (методика Рис. 57. Холедоходуоденостомия в нашей нашей клиники)*) модификации (а, 6, в).

на погружном дренаже, выведенном через стенку двенадцатиперстной кишки или желудка (рис. 57).

Дренаж от двенадцатиперстной кишки до брюшной стенки укутыва­ется сальником, чтобы содержимое двенадцатиперстной кишки не попа­дало в брюшную полость при извле­чении дренажа.

Холедохо-гепатикоеюностомия при наличии желчного свища. На­ружные свищи гепатохоледоха обыч­но бывают следствием неудачных хирургических вмешательств и, как правило, сочетаются с нарушениями проходимости протоков вследствие камней, стенозов и стриктур. Рань­ше нередко применяли имплантацию свища в желудок или тощую кишку, но теперь это считается оправдан­ным лишь в редких случаях по стро­гим показаниям. Имплантацию сви­ща рассматривают как самый худший вариант из всех возможных билио-дигестивных анастомозов. Посколь­ку внутренняя поверхность свище­вого хода не покрыта эпителием, а состоит из грануляционной и рубцо-вой ткани, он имеет тенденцию к по­следующей облитерации. Успех им­плантации больше всего зависит от того, восстановилась ли проходи­мость дистального отдела протоко-вой системы.

Если позволяет состояние больно­го, необходимо всегда стремиться к радикальной операции — полному иссечению свищевого хода и рекон-

струкции желчного протока или пря­мому анастомозу расширенной части протока с кишкой. Только у резко ослабленных больных с полными и за­старелыми наружными свищами мо­жет быть допущена фистулоеюносто-мия. Она может быть выполнена 2 способами — внутрибрюшинно и вне-брюшинно.

Перед операцией всегда необхо­димо сделать фистулографию, кото­рая покажет топографию свища и его отношение к желчным путям. На опе­рации прежде всего в свищевой ход по возможности глубоко вводят ме­таллический зонд или толстый кате­тер. Затем окаймляют свищевое от­верстие овальным разрезом и, ориен­тируясь по зонду, выделяют свищевой ход на всем протяжении до его осно­вания. При этом необходима особая осторожность, так как почти всегда с нижней стенкой свища прочно сра­щены поперечно-ободочная и две­надцатиперстная кишки, а с верх­ней — печень. Когда после тщатель­ной препаровки дойдут до главного желчного протока, свищевой ход отсекают и отыскивают верхнюю и нижнюю культи гепатохоледоха, чтобы выяснить, нет ли возможности восстановить его непрерывность пря­мым анастомозировапием. В ранних случаях сделать это относительно не трудно. Разумеется, необходимо, как всегда, выделить и резецировать протоки в пределах интактных тка­ней и посредством холангиоманомет-

рии убедиться в безупречной функ­ции сфинктера Одди. Если же усло­вий для наложения хорошего шва протоков «конец в конец» не существу­ет, лучше всего применить гепати-коеюностомию на длинной- кишечной петле с дренажем по Voelcker, эн-теро-энтероанастомозом по Брауну и заглушкой приводящего сегмента по Шалимову. Только как крайняя и вынужденная мера может быть ис­пользована фистулоеюностомия, ког­да из-за плохого состояния больного или тяжелого местного пластическо­го процесса длительная и сложная реконструктивная операция невыпол­нима.

В клинике применяют методику холе-дохо-гепатикоеюностомии при наличии желчного свища но Монпрофи—Гольбау-му в модификации Шалимова (рис. 58).

По вскрытии брюшной полости выде­ляют и рассекают желчный свищевой ход до появления нормальной слизистой обо­лочки общего печеночного протока. Сви­щевой канал отсекают на этом уровне. Пет­лю тощей кишки проводят позади попереч­но-ободочной кишки, отступя от трейцевой связки на 40—60 см, и подводят к общему печеночному протоку. Один конец рези­новой дренажной трубки, длиной в 8 см ц толщиной, равной диаметру просвета печеночного протока, рассекают продольно на 3 см, а второй конец вводят в проделан­ное в кишке отверстие на глубину 4 см. Дренажную трубку фиксируют в кишке кисетным швом так, чтобы слизистая кишка выглядывала наружу. В общий печеночный проток вводят рассеченный конец дренаж­ной трубки одной половиной в правый, второй — в левый печеночные протоки.

Накладывают кетгутовые швы вокруг дренажной трубки через все слои стенки кишки и общего желчного протока. Неза­тянутые лигатуры берут на держалки. Киш­ку с дренажом подводят к общему печеноч­ному протоку и завязывают кетгутовые швы, начиная с задние Получают ряд швов ге-патикоеюноанастомоза на погружном дре­наже. Накладывают второй ряд швов, капроновых или шелковых. Производят энтеро-энтероанастомоз между приводя­щей и отводящей петлей с заглушкой при­водящей петли.

В последнее время мы отказались и здесь оставлять погружную трубку, так как она иногда очень рано отходит или наоборот длительно задерживается. Поэто­му мы дистальный конец трубки стали вы­водить через петлю тонкой кишки, укуты­вая ее сальником, наружу.

Рис. 58. Гепатикоеюностомия при наруж­ных желчных свищах (модификация нашей клиники).

Иногда все же при наличии на­ружных желчных свищей удается сшить концы гепатохоледоха «ко­нец в конец».

Методика эта заключается в том, что как и при фистулоэнтеростомии, иссекают свищ до здоровой стенки гепатика. Затем освобождается холедох, освежаются его края и при небольшом дефекте (менее 3 см) концы желчных протоков сшивают «конец в конец» по вышеописанной методике.

Мы выполнили 2 таких операции с хорошим непосредственным и отда­ленным результатом.

Поскольку имплантация свище­вого хода в пределах брюшной полос­ти ненадежна и опасна из-за угрозы желчного перитонита, были предло­жены различные способы внебрю-шинной фистулоеюностомии. Наибо­лее рациональным представляется метод подкожной фистулоеюносто­мии по Е. В. Смирнову. Эта опера­ция, по заключению ее автора, мо­жет дать длительный положительный эффект только в том случае, когда у больного вся желчь свободно вы­деляется наружу через свищ и в сви­щевом ходе нет сужений под печенью. Когда свищ по временам то закрыва­ется, то открывается, операция не мо­жет дать положительных результатов.

Брюшную полость вскрывают не в области свища, а по средней линии живота. Петлю тощей кишки подго-

тавливают по способу Roux и конец ее зашивают. Свищевой ход выделя­ют окаймляющим разрезом в преде­лах брюшной стенки с сохранением небольшой кожной манжетки.

Справа от пупка, на расстоянии 8 см от свищевого отверстия, делают небольшой параректальный разрез брюшной стенки и создают своеоб­разные ворота путем подшивания париетальной брюшины к апоневро­зу. От этих ворот проделывают под­кожный туннель к свищу. Заглушён­ный конец подготовленной тощей кишки извлекают через параректаль­ный разрез и в подкожном туннеле подводят к отсепарованному свище­вому ходу. Конец последнего имплан­тируют в бок кишки на расстоянии 2 см от ее заглушённого конца. Все раны брюшной стенки зашивают на­глухо.

Большое количество вариантов желчной патологии, при которых об­разуются желчные свищи, создает и большое разнообразие оперативных методов их лечения.

Так, при пузырно-двенадцатипер-стномышечном свище у нас про­изведена холецистэктомия с заши­ванием фистулы двенадцатиперстной кишки. При наружном желчном сви­ще с тубулярным стенозом терминаль­ного отдела холедоха производят холецистодуоденостомию; при спон­танном наружном свище желчного пузыря—иссечение наружного желч­ного свища и холецистэктомия; при наружном желчном свище в сочета­нии со стенозом большого дуоденаль­ного соска у 2 больных произведена холецистэктомия со сфинктеротомией и у 1 больного — холедоходуодено-стомия. При наружном желчном сви­ще общего печеночного протока про­изведена гепатикоеюностомия на скрытом дренаже у 2 больных. Дваж­ды произведено иссечение свища и холедохотомия. При свищах пузыр­ного протока после холецистэктомии дважды произведено иссечение сви­ща и перевязка культи пузырного протока.

По опыту нашей клиники, лучшие результаты дают пластика желчных протоков и билио-билиарные анасто­мозы, но условия для этих операций не всегда имеются. Наиболее распро­страненным видом оперативного вме­шательства поэтому становится на­ложение билио-дигестивного анасто­моза, причем лучшим вариантом последнего является гепатико- или холедоходуоденостомия.

Воспалительные заболевания

желчных протоков. Первичные вос­палительные заболевания желчных протоков — холангиты — встреча­ются довольно редко. Они обычно сочетаются с воспалительными про­цессами в желчном пузыре, печени и поджелудочной железе или являются осложнением желчнокаменной болез­ни. Иногда они могут быть следстви­ем неудачных операций, в особеннос­ти при рубцовых сужениях билио-дигестивных анастомозов, которые осложняются стазом желчи и дли­тельной задержкой кишечного со­держимого в желчных путях. В ре­зультате длительного воспалительно­го процесса может развиваться про­грессирующий облитерирующий хо-лангит, поражающий протоки на зна­чительном протяжении. Лечение та­ких процессов осуществляется по принципам лечения распространен­ных рубцовых стриктур.

Сдавления протоков извне (увели­ченными лимфатическими узлами, кистами и другими опухолевыми образованиями) относится больше к другим разделам хирургии и не яв­ляется специфичным для желчной хирургии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ СОБСТВЕННО

ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ (ОТ РАЗВИЛКИ ДО ВОРОТ ПЕЧЕНИ)

При непроходимости в области слияния печеночных протоков и про-ксимальнее для восстановления сво­бодного тока желчи требуется после иссечения рубцовых стриктур (как

и при опухоли) накладывать анасто­мозы с внутрипеченочными желчными протоками. Для этого нужно распре-паровывать ворота печени или, иссе­кая стриктуры, подходить к одному из сегментарных печеночных желч­ных протоков и накладывать билио-дигестивный анастомоз. К менее ра­дикальным методам, особенно при не­операбельных опухолях, относятся операции вшивания подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку или в желчный пузырь.

В зависимости от характера пато­логического процесса, его локализа­ции и анатомических взаимоотноше­ний здесь, по нашему мнению, наи­более целесообразными операциями являются следующие, применяемые в нашей клинике: гепатикоеюносто-мия со сшиванием прилежащих полу­окружностей правого и левого пе­ченочного протоков и гепатохолан-гиоеюностомия.

Гепатикоеюностомия со сши­ванием прилежащих обоих печеноч­ных протоков. Эту методику приме­няют в основном при непроходимости устья печеночных протоков, когда после развилки внутренние края пра­вого и левого печеночных протоков можно сблизить и сшить друг с дру­гом их прилегающие полуокружности. Д сшитые полуокружности обоих протоков сшивают после этого с под­веденной петлей тощей кишки. Это значительно, в 2 раза, расширяет желчно-кишечный анастомоз, а сле­довательно, уменьшает его последую­щее стенозирование.

Методика этой операции заключается в следующем. После высвобождения обще­го печеночного протока распрепаровывают ворота печени так, чтобы хорошо были видны правый и левый печеночный протоки. Нужно быть осторожным в том отношении, что в 20% правая печеночная артерия или ее крупная ветвь идет спереди правого пе­ченочного протока, как бы перекрещивая ее. Эту артерию следует оттянуть. Резеци­руют часть развилки. Сшивают внутреннюю часть полукольца печеночных протоков шел­ковыми или капроновыми швами (рис. 59а). К образовавшемуся широкому поперечно­му сечению обоих сшитых печеночных про-

токов подводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30—40 см от трейцевой связ­ки и проведенную позади (реже впереди) поперечно-ободочной кишки. Ее вначале подшивают серозно-мышечными шелковы­ми швами, а потом через все слои одноряд­ными швами формируют заднюю, а затем и переднюю губу билио-дигестивного ана­стомоза.

По окончании заднего ряда внутрен­них швов вводят дренаж, который оста­нется на месте около 6—12 месяцев. Мы брали достаточно толстую труб'ку, чтобы она, будучи введенной в протоки, удержи­валась бы в них сама по себе, не выпадая. Ее конец, который вводят в протоки, пря­мыми ножницами расщепляли продольно на протяжении 3—4 см, а в той части, ко­торая будет находиться в просвете кишки, вырезали 2—3 боковых отверстия.

Дренажную трубку вводят в протоки так, чтобы ее разветвления заходили в оба печеночные протока, а противоположный конец пропускают через просвет отводя­щего колена кишечной петли и на расстоя­нии 5—8 см от анастомоза через неболь­шое колотое отверстие при помощи зажима выводят из кишки, прикрепляют к ней кисетным швом и погружают в косой канал по Витцелю. К печеночному протоку труб­ку также прикрепляют при помощи кетгу-тового шва.

- После установления дренажной труб­ки мы накладывали передний ряд внутрен­них вворачивающих швов. Заканчивали анастомоз наложением переднего наружно­го ряда швов между серозно-мышечным слоем тощей кишки и передней стенкой протока, одновременно подхватывая руб-цовые ткани ворот печени. Кроме того, петлю кишки по обеим сторонам от анасто­моза несколькими швами хорошо фиксиро­вали к нижней поверхности печени.

Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтеро-энте-роанастомоз с заглушкой приводя­щей петли.

В конце операции наружный ко­нец дренажа по Voelcker выводят через отдельный прокол брюшной стенки и прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине и коже. Надо сказать, что погружной дренаж при этой операции мы боль­ше не применяли из-за присущих ему недостатков, которые уже были обсуж­дены. Завершают операцию введением подпеченочного дренажа в область билио-дигестивного анастомоза.

Если сохранен дистальный конец общего печеночного протока (или

Рис. 59. Гепатикохоледохо- и гепатикоеюностомия (объяснение в тексте).

холедоха), то возможно вшивание дистального конца желчного протока в эту развилку по общим правилам сшивания протоков (рис. 59 б, в). Но это бывает довольно редко, чаще все­го дистальный конец облитерируется или возникает очень большой диастаз между ним и проксимальными отде­лами желчных протоков.

При резекции развилки бывает иногтта такое сочетание, что один

печеночный проток длинный, а вто­рой короткий. В таких случаях целе­сообразно вшить короткий проток в бок длинного однорядным швом с применением атравматической иглы, а длинный конец анастомозировать или с дистальным желчным протоком при проходимости последнего и малом диастазе, или же с тощей кишкой по вышеописанной методике (рис. 59 г, д,е).

Многие хирурги предпочитают накладывать гепатикоеюностомию с изолированной кишкой по Roux (рис. 60). По нашему мнению, проще исполь­зовать целую петлю тощей кишки. Достаточная длина этой петли, нало­жение энтеро-энтероанастомоза по Брауну и применяемая нами за­глушка приводящего колена между брауновским соустьем и гепатикоею-ностомой надежно защищают от реф-люкса кишечного содержимого в желч­ные пути. По нашему мнению, этот метод Roux может быть оставлен лишь для больных с необычно ко­роткой брыжейкой тощей кишки.

Как правило, анастомозирование всегда производят по способу «конец в бок», то есть конец культи печеноч­ного протока вшивают в боковую стенку кишечной петли. Шов «конец в конец» технически более трудный и не имеет каких-либо существенных преимуществ.

Необходимо отметить, что дрени­рование по Voelcker, которое ши­роко применяют при реконструкции желчевыводящего тракта, имеет су­щественный недостаток, что трубка иногда самостоятельно выпадает из просвета протока, либо закупорива­ется и преждевременно изнаши­вается. Для надежного извлечения стриктуры необходимо, чтобы дре­наж оставался на месте достаточно продолжительное время. В связи с этим заслуживает особого внимания методика, описанная в 1969 г. Saypol и Kurian. Эта методика позволяет производить замену дренажной труб­ки в любое время без повторной опе­рации. Техника операции описана авторами следующим образом.

Осуществляют ревизию для выявления локализации стриктуры, которая чаще бы­вает на уровне общего печеночного протока. Область ворот печени пунктируют иглой и после получения желчи по игле вскры­вают проток. Во внутрипеченочные про­токи поочередно вводят катетер и их про­мывают. Слизистую оболочку протока вы­ворачивают в виде розетки путем наложе­ния вокруг отверстия швов между краями протока и капсулой печени. Выключенный по способу Roux сегмент тощей кишки дли-

Рис. 60. Гепатикоеюностомия с изолирован­ной петлей кишки по Roux (no Littmann):

а — резекция развилки; б — сшивание полуок­ружностей протоков; е — наложение анастомоза на У-образной резиновой трубке между сшитыми протоками и изолированной петлей кишки; г — окончание операции, дренаж по Voelcker помещен в канал по Witzel.

ной 54 см выводят в подпеченочное про­странство. Часть этого сегмента длиной около 12 см с незашитым концом, поверну­тым в левую сторону, размещают попереч­но и ниже отверстия печеночного протока соединяют с капсулой печени при помощи тонких узловатых швов. Через отверстие общего печеночного протока вводят в левый или правый печеночный проток изогнутый зажим, чтобы конец его располагался по возможности ближе к передней поверхнос­ти печени. Затем зажимом проникают через вещество печени, захватывают пластико­вую трубку и протягивают ее через отвер­стие общего печеночного протока.

Соответственно отверстию печеночного протока вскрывают кишку и накладывают задний ряд внутренних швов через края протока и кишки. В пластиковой трубке делают 2 боковых отверстия, на расстоянии 2,5 см выше и ниже той точки, которая бу­дет находиться на уровне линии анастомо­за. Одновременно создают модель идентич­ной, тщательно измеренной и маркирован­ной трубки, которая сохраняется для воз­можного применения в будущем. Далее трубку проводят в просвет тощей кишки и выводят через ее открытый конец. Этот конец затем закрывают 2 рядами узловатых швов вокруг трубки. Концы трубки выво­дят через отдельные проколы в передней брюшной стенке и укрепляют на коже с по­мощью плотных резиновых манжеток.

Затем накладывают швы передней ли­нии анастомоза и после дренирования под-

Рис. 61. Дренаж желчных протоков по Saypol:

1. — гепатикоеюностомия по Saypol и Kurian;

2. — чреспеченочное проведение дренажа; 3 — вы­ ведение дренажа через просвет тонкой кишки; 4 — межкишечный анастомоз по Roux; 5 — внут­ ренняя часть дренажа с отверстиями для оттока

желчи; 6 — общий вид.

печеночного пространства закрывают брюш­ную полость.

Конец дренажной трубки соединяют при помощи V-образной стеклянной труб­ки, к которой присоединяют сосуд для сбо­ра желчи (рис. 61).

Через 7 дней после операции начина­ют периодическое пережатие дренажной трубки, чтобы направить ток желчи в ки­шечник. Трубка должна оставаться па месте в течение 2 лет. Если па протяжении этого времени случится закупорка или перегиб дренажной трубки, то после холан-гиографии ее заменяют запасной. Новую трубку сшивают с прежней «конец в конец» и при помощи вращательных движений производят замену.

Гепатико-холангиоеюностомия и гепатохолангио-цистостомия. Возмо­жен вариант непроходимости развил­ки при сохранении желчного пузыря и проходимости пузырного и ди-стального отдела протоков. В таких случаях (дважды при опухоли раз­вилки) последняя иссечена нами со вскрытием нескольких сегментарных желчных протоков. Протоки сшиты между собой кетгутовым швом, в каждый из них введены концы рас­щепленного резинового дренажа (рис. 62), Подшит желчный пузырь, в нем

сделано отверстие, через которое про­веден дренаж. Прилежащий край этого отверстия желчного пузыря подшит первым рядом швов к обра­зованному отверстию желчных про­токов, а вторым к окружающим тка­ням ворот печени. Дренаж выведен наружу по типу холецистостомы. Ближайший исход этой операции был хорошим. Но чаще всего как при руб-цовых стриктурах, так и особенно при опухолях поражение желчных протоков в воротах печени не дает возможности выделить правый и ле­вый печеночный протоки для их ана-стомозирования. В таких случаях приходится прибегать к выделению одного из сегментарных желчных хо­дов и анастомозировать его с кишкой. Общепризнанной является методика Куино. Мы ее испытали у 8 больных при раке ворот печени. Принцип этой операции может быть применен и при

Рис. 62. Резекция развилки с сегментарны­ми протоками и восстановление желчеот-тока за счет желчного пузыря (методика нашей клиники).

высоких стриктурах неопухолевого происхождения. Слабым местом этой методики является пересечение и пе­ревязка приводящего конца прото­ка, в результате чего наступает за­стой желчи в этом сегменте и желче-течение через поврежденную парен­химу печени со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

Мы значительно модифицировали ме­тодику Куино и выполнили ее следующим образом. Предварительно посредством хо-лангиографии изучали систему протоков внутри печени, наличие соединений между ее левой и правой долями. При наличии хорошей связи между долями выполняет­ся только левосторонняя гепато-холангио-еюностомия. Для этого надсекают серпо­видную связку (рис. 63а), по ходу левой поверхности круглой связки тупо при по­мощи рукоятки скальпеля разрез углубля­ется в ткань печени на 1—2 см. Первым препятствием ходу инструмента является ветвь пупочной вены, соединяющаяся с III сегментом вены портальной системы. Эту вену пересекают между 2 лигатурами. Дальнейшее углубление наталкивается на желчно-артериальную систему III сег­мента. Пункцией определяется, что это именно желчный проток. Если желчный проток узкий, его вместе с сопровождающей артерией перевязывают и углубляют даль­ше, наталкиваясь на желчно-артериаль­ную систему II сегмента. Но обычно в боль­шинстве случаев до этого не доходят, и пригодным для этого анастомоза является III сегментарный проток.

Желчный проток вскрывают продоль­но на длину, равной его удвоенной шири­не. В приводящий и отводящий концы вводят расщепленные концы хлорвинило­вой трубочки, которую у основания расщеп­ления фиксируют к краям разреза протока. К ране печени подводят тощую кишку и подшивают к ее задней поверхности. На­мечается наиболее доступный участок для анастомозирования, вокруг него наклады­вают кисетный шов. Если рана печени глу­бокая, то для лучшей адаптации и продвиже­ния вглубь вокруг кисета снимают серозу на 1—1,5 см; если же рана не глубокая, то снимать серозу не следует. В центре ки­сетного шва производят прокол и в него проводят нерассеченную часть хлорви­ниловой трубочки. Накладывают анасто­моз «бок в бок» основного ствола III сег­мента с тощей кишкой. При формировании анастомоза вместе с кишкой и стенкой протока в шов берут и кисеты. Вторым ря­дом швов тонкую кишку подшивают к пе­чени. Между приводящей и отводящей пет­лями накладывают энтеро-энтероанасто-моз с заглушкой приводящей петли. Ниже

подшивания кишки к ране печени подводят резиновый круглый и перчаточный дре­нажи и выводят наружу через отдельный разрез.

Если по каким-либо причинам невозможно идти по ходу круглой связки печени, возможен второй под­ход к III желчному сегменту. Для этого определяется четырехуголь­ник по Краковскому, который огра­ничен четырьмя линиями, проведен­ными в горизонтальном и вертикаль­ном направлении в соответствии с определенными ориентирами на вис­церальной поверхности левой доли печени, как это показано на рис. 64. В этом четырехугольнике убирается ткань печени до обнажения желчно-артериального пучка ее III сегмента (см. рис. 636). Пункцией окончатель­но проверяют желчный ход, который обычно расположен на глубине 2— 2,5 см. Желчный проток выделяют и по вышеописанной методике вши­вают на дренаже в тощую кишку. Кишку также фиксируют к ране пе­чени. В остальном методика ничем не отличается от вышеописанной (см. рис. 63 в, г, д, е, ж).

В 1948 г. Longmire и Sauford сообщили о применении анастомоза внутрипеченочного желчного прото­ка с тощей кишкой после клиновидной резекции левой доли печени. Этот способ представляется рациональным для тех редких случаев, когда внепе-ченочные желчные пути настолько разрушены или замурованы в сра­щениях жизненно важных образова­ний после неоднократных хирургиче­ских вмешательств, что найти подхо­дящий участок для анастомоза в воротах печени совершенно невозмож­но или чрезвычайно трудно и опасно из-за угрозы ранения крупных со­судов.

В тех случаях, когда еще сохра­нилось сообщение между левым и пра­вым печеночным протоками, такой анастомоз обеспечивает отток желчи из всей печени. Но если сообщение прервано, то будет дренирована толь­ко левая доля печени, и тогда подоб-

Рис. 63. Гепато-холангиоеюностомия:

а) выделение III сегмента по Couinaud; б) по А. И. Краковскому; в, г, д, е — наложение анастомо за по нашей модификации; ж) с наложением У-образного анастомоза и отведением желчи нарушу,

Рис. 64. Проекционные зоны крупных внут-

рипеченочных желчных протоков (по А. И.

Краковскому).

1 — квадратная доля печени; 2 — проекционная зона желчного протока парамедианного левого сектора; 3 — проекционная зона желчного про­тока III сегмента; 4 — проекционная зона желч­ных протоков (правого долевого и протока пара-медианного правого сектора).

ное вмешательство представляется мало обоснованным.

Первоначально предложенная ав­торами техника операции в последую­щем была значительно усовершенст­вована, и мы приводим здесь ее описание в соответствии с современ­ными наиболее рациональными моди­фикациями.

После того, как посредством пункцион-ной чреспеченочной холангиографии дока­зано, что протоки обеих долей печени хо-

рошо сообщаются, производят мобилиза­цию левой доли путем выделения из сраще­ний и пересечения круглой, треугольной, коронарной и серповидной связок. Линию резекции левой доли печени намечают так, чтобы она начиналась у переднего края печени рядом с круглой связкой и проходи­ла до вершины левого края печени. Не­сколько справа от этой линии накладывают заходящие друг за друга матрацные швы толстыми кетгутовыми нитями. Поскольку обычно имеется значительный фиброз и билиарный цирроз печени, а также уплот­нение глиссоновой капсулы, швы не про­резываются. При рыхлой печени они могут быть подкреплены с помощью подкладки серповидной связки. Целью наложения этих швов является уменьшение кровоте­чения во время резекции печени. Кроме того, для этой же цели у основания моби­лизованной левой доли накладывают тур­никет (рис. 65 а). Затем скальпелем по­степенно рассекают ткань печени, причем стараются не пропустить тот момент, ког­да разрез пройдет через крупный внутрипе-ченочный желчный проток. Последний не­обходимо пытаться пересечь так, чтобы он миллиметров на пять выступал над по­верхностью среза. После этого разрез пече­ни продолжается до намеченной точки. Если не удалось сохранить выступающий проток, то вокруг него скальпелем или кюреткой выскабливают ткань печени, что­бы обеспечить дополнительную длину про­тока для анастомоза.

Проток обычно оказывается расширен­ным, а его стенки утолщены вследствие пе-ридуктального фиброза, что существенно

Рис. 65. Частичная гепатоэктомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией по

Longmire:

а — отжатие печени жгутом справа от линии резекции; б — изолированная петля тощей

кишки пришивается к краю печени, катетер Nelanton, находящийся во внутрипеченочном

желчном ходе, выводится через кишку по Voelcker (no Zittmaun).

облегчает создание анастомоза. Постепен­но расслабляя турникет, обнаруживают кровоточащие сосуды и более мелкие желч­ные ходы. Их тщательно обкалывают и пе­ревязывают. Проверяют, не сдавлен ли установленный для анастомоза желчный проток во время завязывания матрацных швов и, если это обнаруживают, шов сни­мают. Капиллярное кровотечение из пече­ни останавливают при помощи гемостати-ческой губки, окисленной целлюлозы или путем обычного тампонирования на время последующих манипуляций.

Следующим этапом является подготов­ка длинной петли тощей кишки и прове­дение ее через отверстие, которое проделы­вают в бессосудистой части брыжейки по­перечно-ободочной кишки. Затем наклады­вают узловатые швы между капсулой у ниж-

него края печеночного среза и тощей киш­кой вблизи ее брыжеечного края (рис. 656). В отверстие внутрипеченочного желч­ного хода на глубину 5—6 см вводят до­статочно толстый резиновый катетер с мно­жественными боковыми отверстиями и при­крепляют к нему кетгутовым швом. В том месте, где к желчному протоку будет при­легать стенка кишки, в последней делают отверстие и сразу же накладывают задний ряд из 4—5 швов между протоком и сли-зисто-подслизистым слоем кишки. Затем в просвет кишки вводят катетер, который па расстоянии 6—10 см ниже печени вы­водят наружу по Voelcker, и накладыва­ют передний ряд швов между протоком и краем отверстия в кишке. Необходимо сле­дить, чтобы в той части катетера, которая оказывается в просвете кишки, также

Рис. 66. Вшивание подкапсульных желчных протоков в тощую кишку:

а — без заглушки приводящей петли; б — с заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову.

проходящей от вырезки пузырного ложа до нижней полой вены. В этой плоскости отсутствуют главные сосуды и желчные ходы, благо­даря чему широкий доступ к внут-рипеченочному соединению главных протоков печени открывается без всякого нарушения сосудистого снаб­жения долей. Печень раскрыва­ется, как книга, и это дает хоро­шую возможность довольно сво­бодно наложить анастомоз тощей кишки как с остатком общего пече­ночного протока, если он сохранил­ся, так и с каждым из собственно печеночных протоков в отдельности. И все же остается часть больных, у которых по тяжести их состояния рискованно производить резекцию печени даже с умеренным кровоте­чением. Этим больным возможно вы­полнить наложение анастомоза с под-капсулярными желчными протоками и желчным пузырем, если имеется проходимость желчных протоков ниже или с тощей кишкой. При не-

были боковые отверстия для оттока желчи.

После этого противоположный брыжей­ке край кишки П-образными швами под­соединяют к капсуле верхней поверхности печени вдоль всего края разреза. Это пол­ностью перитонизирует раневую поверх­ность печени. У основания кишечной петли накладывали энтеро-энтероанастомоз, а мы дополняли еще я заглушкой приводящего сегмента, как было описано выше.

Если находят более удобным, можно использовать методику Roux, как это делают Hess (1961) или Pues-tow (1964). Dogliatti еще в 1946 г. предложил внутринеченочную холан-гиогастростомию. Она несколько легче выполнима, но менее физиоло­гичная по сравнению с операцией Longmire—Sauford и поэтому не на­шла применения. Гепатогастросто-мия по Gohrbaudt (1957), насколько нам известно, также не получила распространения.

Междолевой чреспеченочный до­ступ к печеночным протокам. Как указывалось выше, непременным ус­ловием для производства операции

по Longmire—Sauford является наличие со­общения между про-токовыми системами обеих долей печени. Но если рубцовым процессом облитери-ровано место слияния собственно печеноч­ных протоков, то та­кая операция нера­циональна, и тогда может быть рекомен­дована методика, из­ложенная Goff с со­авторами в 1967 г. Сущность ее состоит в том, что область слияния печеночных протоков открывается путем относительно простого разделения правой и левой до­лей печени по их ана­томической границе, то есть по вообра­жаемой плоскости,

проходимости желчных протоков в воротах печени иногда внепеченоч-ные желчные протоки не компенсиру­ют своим расширением повышенное давление желчных протоков. Как правило, по бокам желчного пузыря определяются расширенные подкап-сулярные желчные ходы, диаметр которых может достигать 3—5 мм.

Вшивание подкапсулярных желчных ходов в тощую кишку выполняется следую­щим образом (рис. 66). После лапаротомии осматривают нижнюю поверхность печени у ворот по обе стороны желчного пузыря. При высокой полной блокаде желчных протоков в этой области печени, как прави­ло, обнаруживают расширенные подкап-сулярные печеночные протоки. Петлю то­щей кишки, проведенную позади попереч­но-ободочной кишки подшивают к капсу­ле несколько ниже расширенного подкап-сулярного протока. Последний выделяют и пересекают. Конец протока, идущий из паренхимы печени, перевязывают, а конец протока, связанный с главными желчевы-водящими путями, продольно надсекают. Делают отверстие в кишке величиной с ди­аметр печеночного протока. В просвет киш­ки и в просвет протока вставляют тонкую хлорвиниловую трубку, которую подшива­ют к краю кишечной раны. Рассеченный продольно конец подкапсулярного пече­ночного протока подшивают к просвету кишки так, чтобы одна губа протока была фиксирована к краю кишки с одной сторо­ны, а другая губа — с другой. Наклады­вают дополнительные капроновые или шел­ковые швы, и кишка подшивается к капсу­ле печени.

Накладывают энтеро-энтероанастомоз между приводящей и отводящей петля­ми тощей кишки с заглушкой приводящей петли.

Вшивание подкапсулярных желч­ных протоков в желчный пузырь

(рис. 67). При наличии крупных подкапсулярных желчных протоков и сохранении проходимости холедоха от пузырного протока до двенадцати­перстной кишки освобождается суб-серозно дно желчного пузыря и сме­щается к подкапсулярному желчному протоку. Выделяют подкапсулярный желчный проток и пересекают. Ди-стальный конец перевязывают, а про­ксимальный, связанный с централь­ными печеночными ходами, рассека­ют на протяжении 0,4—0,5 см. В желчном пузыре делают отверстие

диаметром с проток, в которое про­водят подкапсулярный печеночный проток, взятый на кетгутовые держал­ки. Лигатуры проводят в отверстие изнутри наружу с обеих сторон раз­реза, вводят проксимальный конец желчного протока, и губы его разво­рачивают. Накладывают добавочные серо-серозные швы. Желчный пу­зырь подшивают к капсуле печени, герметизируя анастомоз. К ложу желчного пузыря и к месту анасто­моза подводят дренаж из отдельного разреза.

По поводу непроходимостей верх­него и среднего отделов желчных про­токов доброкачественного характера нами оперировано 336 больных, из них в послеоперационном периоде умерло 18 (см. табл. 5).

Глухой шов холедоха был при­менен у 186 больных с 4 летальными исходами, холедохотомия с дренажем по Вишневскому имела место у 69 больных, из которых умерли 12 (17%). Такая сравнительно высокая летальность во II группе объясняет­ся тем, что дренаж по Вишневскому ставили больным с тяжелыми форма­ми холангита, при деструктивных формах холециститов, осложнивших­ся непроходимостью желчных про­токов.

Из 34 больных, которым были наложены билио-билиарные анасто­мозы, умер 1 больной. Ему допол­нительно была произведена панкреа-тоцистодуоденостомия; смерть насту­пила от панкреонекроза.

Билио-дигестивные анастомозы на­ложены также 47 больным, умер 1, которому произведена холедохоеюно-стомия. Смерть наступила от пери­тонита вследствие расхождения швов анастомоза.

По данным катамнеза у 144 боль­ных (58,6 %), результаты лечения ока*-зались хорошими, у 67 (27,2%) -удовлетворительными, у 22 (8,9%) -плохими.

Умерли в различные сроки после операции 13 больных (5,3%); 3-от рака большого дуоденального coс

Рис. 67. Вшивание подкапсульного желчного протока в желчный пузырь.

ка; 2 — от рака поджелудочной же­лезы; 3 — от билиарного цирроза печени; 2 — от рака желудка; 1 — от тромбоза легочной артерии, при­чины смерти 2 больных неизвестны.

У большинства больных с дли­тельным периодом заболевания ре­зультаты хирургического лечения бы­ли хуже, чем у лиц с коротким анам­незом.

Таким образом, неопухолевые стриктуры собственно печеночных протоков в воротах печени являются нечастыми, но чрезвычайно трудны­ми для лечения нарушениями. Суще­ствует много методик устранения вы­сокой желчной непроходимости, но все они еще далеки от совершенства и требуют дальнейших поисков наи-

более подходящего решения этой сложнейшей проблемы хирургии.

Заканчивая раздел по хирургии поражений желчных путей неопухо­левого характера, нам необходимо подчеркнуть, что успех лечения в наибольшей степени зависит от пер­вичной операции и поэтому она долж­на быть своевременной, полной и вы­сококвалифицированной. Необходимо всячески сокращать число паллиатив­ных операций. Если по состоянию здо­ровья больного или другим обстоя­тельствам нет условий для полного выявления и устранения всех препят­ствий на пути оттока желчи, следует сознательно ограничиться минималь­ной дренирующей операцией с ради­кальным вмешательством в будущем.

Глава шестая

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ, КИСТ ПЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Одним из сложных разделов хи­рургической гепатологии является лечение новообразований печени.

Опухоли печени, как и других органов, делятся на доброкачествен­ные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли пе­чени. По классификации Spellberg (1969), которая является наиболее признанной, сюда относятся:

I. Эпителиальные:

1. доброкачественная гепатома;

2. доброкачественная холанги- ома: солидного типа, кистовидного (цистаденома);

3. доброкачественная холанги- огепатома (гамартома).

П. Мезенхимальные:

1. гемангиома;

2. гемангиоэндотелиома.

К наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям пече­ни относятся: гамартома, аденома и гемангиома.

Гамартомы представляют собой тумороподобные конгенитального происхождения уродства. Они со­стоят из тканей, в норме присутствую­щих в органе, по расположенных в беспорядке. Так, гамартомы печени содержат в себе преимущественно клетки печеночной паренхимы, эле­менты желчных протоков, кровенос­ные сосуды и соединительную ткань. Фактически смешанные холангиоге-патомы рассматривают как гамарто-

мы, а некоторые исследователи в эту же группу относят и гемангиомы пe-чени. Гамартомы печени отличаются тем, что они не являются настоящи­ми новообразованиями и не имеют наклонности к безграничному ро­сту.

Гамартомы бывают от мелких узелков до крупных опухолей и в литературе носят различные назва­ния: смешанные аденомы, холангио-гепатомы, очаговая модулярная ги­перплазия. В связи с конгениталь-ным происхождением они чаще встре­чаются у детей. В 1957 г. в литерату­ре было собрано 67 случаев опухолей печени, которые классифицировались как гамартомы (Lavengon, Meson, 1957). В клинике Мауо с 1907 до 1954 г. было всего два случая подоб­ных заболеваний и оба в детском возрасте (Henson и соавт., 1956).

Гамартома представляет собой плотное узловатое образование, рас-положенное под серозной оболочкой печени. Опухоль может также на­ходиться на ножке или глубоко вну- три ткани печени. На разрез опу­холь имеет сероватый вид, в центре ее в виде звезды расположена соеди­нительнотканная строма. Капсулы обычно нет и фиброзная на вид пери­ферия опухоли является псевдокап-сулой, образованной прилегающей паренхимой печени. Микроскопиче­ская картина представляет беспоря­дочный дезорганизованный конгломе­рат пластинок из печеночных клеток,

эпителия желчных протоков, сосу­дистых каналов и обширного фибро­за. Периферический фиброз посте­пенно переходит в нормальную па­ренхиму печени.

Клинически гамартома проявля­ется увеличением объема живота, наличием плотного, почти безболез­ненного образования в брюшной по­лости, часто неограниченного от печени и смещающегося при дыхании. К другим симптомам, связанным с давлением на соседние органы, от­носится рвота, тошнота, чувство тя­жести и переполнения. Опухоль мо­жет достигать больших размеров.

Petton (1948) сообщил об опу­холи, весившей 1575 г. Все лабора­торные тесты, включая пробы на функцию печени, как правило, на­ходятся в пределах нормы. На рент­генограммах отмечается смещение органов брюшной полости вниз и влево.

Во время хирургического вмеша­тельства огромное значение имеет срочное гистологическое исследова­ние измененных узелков в печени. Если опухоль на ножке, она легко удалима. Большие и глубокосидя-щие опухоли можно оставить на месте, гистологически установив природу образования, так как гамар-томы не подвергаются злокачествен­ному перерождению. Ввиду отсут­ствия настоящей капсулы в боль­шинстве случаев удалить их путем энуклеации нет возможности. Удаля­ют их путем полной экстирпации или резекции печени.

Аденомы — доброкачественные опухоли печеночных клеток или эпи­телия желчных протоков, встреча­ются крайне редко.

Опухоли инкапсулированы, серо­вато-желтого или бурого цвета, раз­личного размера. Гистологически в зависимости от участия клеточных элементов различают 2 типа аденом: гепатоаденомы — доброкачественные образования из клеток печеночной паренхимы и холангиоаденомы — опухоли, исходящие из желчных

протоков. В обеих типах опухолей гистологический диагноз может ока­заться затруднительным, опухоль может казаться карциномой печеноч­ных клеток или холангиокарциномои.

Обычный диаметр аденомы — 4— 15 см, клинически она диагностирует­ся как обычная опухоль.

Лучшим методом лечения являет­ся сегментарная резекция печени или лобэктомия. В смысле прогноза следует быть всегда осторожным вви­ду возможной ошибки в определении ее доброкачественности.

Гемангиомы. Чаще встречаются у женщин, свыше 10% гемангиом бывают множественными. Поражают­ся все возрастные группы, но чаще всего люди в возрасте 30—40 лет. По данным Henson с соавторами, с 1907 по 1954 г. в клинике Мауо на­ходилось на лечении 35 больных с ге-мангиомами печени. За 11 лет (1958— 1968) В. С. Иванкин наблюдал 26 больных с гемангиомами печени. По статистике Б. В. Петровского с соав­торами (1972), в мировой литературе есть сведения о более чем 400 боль­ных с гемангиомами печени, из ко­торых 280 произведена операция.

Встречающиеся гемангиомы пече­ни делятся на 2 вида: капиллярные и кавернозные. Они могут быть еди­ничными и множественными, огра­ничиваться поражением только пе­чени, могут сочетаться с поражением и других органов. Часто гемангиомы печени сочетаются с кистами самой печени или поджелудочной железы. Самые маленькие гемангиомы, отме­ченные в литературе, имели до 1 см в диаметре, а самые большие могут полностью замещать орган. Пора­женная часть часто расположена под глиссоновой капсулой в виде вдавле-ния или выпячивания. На срезе ге-мангиома имеет красный цвет и на­поминает по своему строению губку (наличие множества кистозных по­лостей, наполненных кровью). Ок­ружающая паренхима печени резко отграничена от опухоли и не имеет тесной связи с последней. Обнаружи-

ваются опухоли и на ножке. С уси­лением процесса фиброзного пере­рождения возникает состояние, но­сящее название «склерозирующей гемангиомы».

Гистологически опухоль состо­ит из кистозных полостей, наполнен­ных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными полостями отсутству­ют или находятся в сдавленном по­ложении. Соседняя паренхима не изменена. Элементы фиброза могут быть различной степени выраженнос­ти. Злокачественное перерождение не происходит и гемангиомы следует отличать от гемангио-эндотелиом или диффузного гепатического гемангио-за, который сопровождается, кроме того, обширными поражениями на коже и встречается у детей.

Жалобы больных обычно сводят­ся к увеличению живота, прощупы­ванию опухолевидного образования. Симптомы могут наростать в течение многих месяцев и даже лет. По мере роста опухоли появляются боль и нарушения пищеварения. Давление на соседние органы может вызвать непроходимость желудка или обра­зование водянки желчного пузыря.

При исследовании прощупывает­ся твердое или мягкое, в ряде слу­чаев легко сдавливаемое образова­ние, размером от 4 до 40 см, в эпи-гастральной или левой подреберной области. Иногда при исследовании отмечается жужжащий или шурша­щий звук «шум волчка». Поражается чаще всего левая доля печени.

Лабораторные исследования ма­ло помогают в постановке доопера-ционного диагноза. Функция печени не нарушена, изредка в сыворотке крови наблюдается повышение били­рубина.

Более существенными оказывают­ся рентгенологические данные: плот­ная масса, состоящая из мягкой тка­ни, высокое стояние диафрагмы, сме­щение желудка или толстого кишеч­ника влево и книзу, изредка отме-

чается кальцификация. Некоторые исследователи отмечают ценность данных скеннирования печени и ла­пароскопии.

Из осложнений, связанных с ге-мангиомой, отмечены внутрибрюш-ные кровотечения, которые могут быть спонтанными, ввиду разрыва круп­ных сосудистых образований. Крово­течение часто приводит к смертель­ным исходам. Так, D'Errico (1946) сообщил о 12 летальных случаях сре­ди 14 больных с разрывом гемангиом. Некоторые исследователи отмечают, что накануне разрыва больные ощу­щают боль в области печени, по-ви­димому, связанную с субкапсуляр-ным кровоизлиянием и растяжением глиссоновой капсулы. Сам разрыв сопровождается болью в животе и яв­лениями шока. Разрывы печени ча­ще отмечаются среди детей, часто даже у новорожденных, родившихся со значительными гемангиомами пе­чени.

Если гемангиома на ножке, воз­можно ее перекручивание с последу­ющим омертвлением. Клинически это проявляется внезапной острой болью. При осмотре живота отмеча­ется выпячивание, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда отмечается маятнико-образное движение болезненного об­разования, располагающегося в эпи-гастральной области.

Из осложнений описывают также полные или частичные тромбозы опу­холи, прогрессирующую сердечную недостаточность, возникновение жел­тухи и асцита, связанных с давлени­ем опухоли на близлежащие органы.

Из сказанного следует, что вся­кая гемангиома печени требует ран­него хирургического лечения.

Предпочтительным является хи­рургическое иссечение. Биопсий сле­дует избегать ввиду возможного обильного кровотечения. Хирургиче­ский доступ зависит от размеров и локализации опухоли. Первое сооб­щение об иссечении гемангиомы пече­ни в 1893 г, принадлежит Von

Eiselberg. П. А. Герцен в 1910 г. удалил левую долю печени по пово­ду ангиомы. В 1916 г. Harsley оп­ределил важный принцип хирургиче­ского лечения гемангиом, заключаю­щийся в том, что линия иссечения опухоли никогда не должна прохо­дить через самую опухоль, а только через нормальную ткань печени, вви­ду возможного массивного кровоте­чения .

Хирургическое иссечение геман­гиом на ножке не является трудным, иссечение опухолей небольших раз­меров с поверхностным расположени­ем возможно путем клиновидных ре­зекций с прилежащим участком пе­ченочной ткани. Кровотечение оста­навливают путем предварительного прошивания рядом швов по линии иссечения или перевязкой всех встре­чающихся сосудов, которые осуще­ствляли питание опухоли. Лобэкто-мия является предпочтительным ме­тодом хирургического лечения для крупных опухолей, расположенных в левой доле печени, а также при по­ражении всей правой доли. По дан­ным П. А. Косаченко (1969), в на­стоящее время насчитывается около 63 резекций левой доли печени при гемангиомах, из которых 20 про­изведены отечественными хирур­гами.

Хирургическое лечение приносит стойкое выздоровление. Известны успешные операции даже у новоро­жденных. Хирургические вмешатель­ства при кавернозных гемангиомах, осложненных внутрибрюшным кро­вотечением, приносят успех крайне редко. Neiman и Penitschika (1957) отмечают, что из 6 больных с само­произвольными разрывами геманги­ом выздоровел 1 после резекции со­ответствующей части печени, осталь­ным 5 больным были выполнены пал­лиативные вмешательства — выздо­ровел также 1 больной, остальные погибли.

Fritzch (1957) отметил, по данным литературы, выздоровление после операции лишь у 2 из 12 больных

с подобным осложнением. Остановка кровотечения посредством резекций, марлевой тампонады, тампонады саль­ником представляет очень трудное оперативное вмешательство как тех­нически, так и в связи с быстро про­грессирующим ухудшением общего состояния больного. Весьма опасным операционным осложнением являет­ся спонтанный разрыв опухоли во время вмешательства.

Больным с большими опухолями и обширным поражением органа по­казано облучение. Bay (1939) отметил значительное уменьшение опухоли (до 1/6 первоначального объема) после длительного курса облучения. Другие исследователи также отмечают поло­жительный аффект данного лечения (Gross, 1953; Riddler, 1949).

Рецидивы гемангиом после опера­ций наблюдаются крайне редко.

Мы наблюдали 8 больных с добро­качественными опухолями печени. Среди них у 2 была гамартома, из­леченная сегментарной резекцией пе­чени, у 4 — гемангиома (1 — левосторонняя лобэктомия, 2 — сегмен­тарная резекция, 1 — удаление опу­холи пересечением ножки ее в об­ласти правой доли). Результаты лечения у всех благоприятные. У 2 больных с гемангиомами печени при­шлось ограничиться пробной лапаро-томией из-за распространенности процесса на весь орган.

Злокачественные опухоли печени. Мы предлагаем деление поражений печени злокачественного характера на 3 категории: первичная карцино­ма, возникающая из клеток паренхи­мы печени или эпителия желчных протоков; редкие первичные опухо­ли, исходящие из сосудистой и соеди­нительной ткани печени; метастати­ческие образования различного про­исхождения. Хотя каждая группа опухолей имеет свои особенности с хирургической точки зрения, есть смысл рассматривать их совместно.

Для решения вопроса о хирурги­ческом лечении злокачественного процесса имеет значение не только

характер самой опухоли, но и рас­пространенность поражения на сам орган и на окружающие ткани. В этом плане все шире получает рас­пространенность международная классификация злокачественных опу­холей по элементам TNM. Для пер­вичного рака печени она была разра­ботана и предложена И. Л. Брегадзе и В. С. Шапкиным (1972):

Элемент Т — распро-

страненность опухоли

Т1 — опухоль диаметром менее 5 см, не прощупывается, но обнару­живается при лапароскопии, вазо-графии, скеннировании или во вре­мя эксплоративной лапаротомии. Ворота печени не поражены.

Т₂ — солитарный узел диаметром 5 см и более, без поражения каваль-ных и портальных ворот, не выходя­щий за пределы анатомической поло­вины печени.

Т₃ — большой солитарный узел, поражающий обе анатомические по­ловины печени, множественные узлы в обеих анатомических половинах (узловатый рак), или солитарный узел меньших размеров, но располо­женный в кавальных или порталь­ных воротах печени.

Т₄ — опухоль печени больших размеров, прорастающая в сосед­ние органы, печеночно-двенадцати-перстную связку, с желтухой и ас­цитом.

При характеристике элемента Т желательно указать место опухоли, обозначая пораженные сегменты или доли печени. Чтобы не вводить до­полнительные буквенные знаки, по­раженную долю рационально обо­значить, перечислив ее сегменты, например, T1C₄ — опухоль менее 5 см, в пределах IV сегмента печени; Т₂С₂ — опухоль 5 см и более, по­ражающая левую «классическую» долю.

Локализация опухоли печени в классификацию не входит, но ее всегда следует отмечать.

Элемент N — состоя

ние лимфатических уз­лов

N_o — лимфатические узлы по кли­ническим, рентгенологическим и эн­доскопическим данным обычные, не увеличенные.

N1 — увеличение печеночных лим­фатических узлов, одного из лимфа­тических узлов ворот печени.

N₂ — единичные увеличенные лим­фатические узлы ворот печени в со­четании с внепеченочными (медиасти-нальными, целиакальными или узла­ми малого сальника).

N₃ — множественное поражение лимфатических узлов, указанных вы­ше локализаций.

N₄ — множественное поражение лимфатических узлов, указанных вы­ше групп с поражением желудочно-поджелудочных, околоаортальных; бифуркационных и верхне-средостен-ных узлов, раковые лимфангоиты.

N_x — состояние лимфатических узлов неизвестно.

Определение распространения опухоли по элементам — наиболее трудная задача. Состояние лимфати­ческих узлов можно определить прак­тически только после лапаротомии или торакофренолапаротомии. Со­ответствующие коррективы в харак­теристику распространения опухоли должны вноситься после оперативно­го вмешательства.

Элемент М — отдален­ные метастазы

М_о — отдаленных метастазов нет.

M1 — отдаленные метастазы, ра­ковые узлы на брюшине, плевре, опухолевые клетки в асцитической жидкости или плевральном экссудате.

В связи с частым метастазирова-нием рака печени внутрь органа, что имеет большое значение для выбора объема вмешательства, авторы вводят понятие:

МН — внутрипеченочные метаста­зы (определяются ангиографичес-

ки, при радиоизотопном скеннирова-нии и после лапаротомии).

Для описания внутрипеченочно-го метастазирования предлагают сле­дующую схему.

МН₀ — внутрипечеиочные мета­стазы отсутствуют.

MH1 — единичные внутрипеченоч-ные метастазы в пределах пора­женной доли или сегмента.

МН₂ — множественные внутрипе­ченочные метастазы в пределах ана­томической половины печени.

МН₃ — множественные внутрипе-ченочные метастазы в обеих полови­нах печени.

Таким образом, характеристика элемента М с учетом отдаленного и внутрипеченочного метастазирова­ния будет, например, следующей: М0, МН_Х — отдаленных метастазов нет, единичные внутрипеченочные метастазы в пораженной доле; М_х, МН₃ — отдаленные метастазы и по­ражение всей печени внутрипеченоч-ными метастатическими узлами рака.

Полная характеристика злокаче­ственного поражения по системе TNM будет иметь, например, такой вид: Т1М₀МН₀, то есть имеется опухоль диаметром менее 5 см, лим­фатические узлы (по клиническим данным) не увеличены, отдаленных метастазов нет, внутрипеченочные метастазы отсутствуют.

Классификация представляет цен­ность, но еще не получила широкого распространения.

Первичная карцинома печени. Как известно, еще Cruweilheir в 1829 г. считал рак самым частым заболева­нием печени. Rakitansky (1855) уже различал макроскопически первич­ные и вторичные поражения печени. Первые четкие клинические сообще­ния принадлежат Kelsch, Kiener (1876). В 1901 г. в литературе было описано 163 наблюдения, в 1945— 1616. В последние годы число наблю­дений продолжает увеличиваться.

Первичная карцинома печени встречается во всех возрастных груп-

пах. У детей чаще развивается гепа-тоцеллюлярная карцийома, карци­нома желчного протока характерна для старшего возраста. Средний воз­раст больных с карциномой печени — 44,8 лет, а опухолями желчного про­тока — 58,2 года. Первичная карци­нома печени чаще встречается у муж­чин.

Доказано, что карцинома чаще всего возникает после травмы и не­кроза печеночной ткани, во многих случаях экспериментального цир­роза.

Почти 75% карцином печени, о которых сообщалось в литературе, были связаны с ее циррозом (А. И. Хазанов и 3. А. Газова, 1959; А. А. Афанасьева, 1961; Н. Н. Пе-тровичев, 1967; Sabourin, 1881; Вег-man, 1959; Ton That Tung, 1962; Lin 1970, и др.).

Цирроз Лаеннека является наибо­лее частым типом цирроза, дающим злокачественное поражение печени (4,5% на 2000 случаев цирроза) (Berk, Leiber, 1941). Несколько ре­же злокачественно перерождаются постнекротические циррозы. Случаи карциномы печени и рака желчных протоков отмечены также в связи с циррозом после гепатита.

Карцинома печени отмечена и при поражении глистами, особенно шистосоматозом, не исключается она и при эхинококкозе.

Сифилис, амёбиаз, малярия, ту­беркулез, алкоголизм являются фак­торами, приводящими к циррозу с по­следующим злокачественным пере­рождением.

Макроскопически печень взросло­го человека при первичной карцино­ме представляет картину цирроза с присоединившейся опухолью. В не­которых случаях, особенно у детей, печень кажется вполне нормальной, за исключением области, пораженной первичной карциномой. Может на­блюдаться обширная узелковость, иногда один узел связан с мелкими узелками или может быть диффузное пронизывание всей печени. Правая

доля кажется больше левой. Печень часто окружена спайками с окружаю­щими ее органами и диафрагмой. На срезе окраска опухоли может быть различной в зависимости от зрелости ее клеток, присутствия желчи, нек­роза и геморрагии. Более зрелые клет­ки имеют светло-бурый цвет, незре­лые — серовато-белый. При закупор­ке желчного протока отмечается желтовато-зеленый цвет. Матово-бу­рый цвет с багровым оттенком бывает при геморрагическом некрозе.

На основании опытов было уста­новлено, что злокачественные новооб­разования, растущие в печени, имеют тенденцию к исключительно арте­риальному кровоснабжению (Jama-giwa, 1934). Венозный тромбоз на­ступает относительно часто при гепа-тоцелюлярных карциномах, в том числе отмечены тромбозы воротной вены и ее ветвей. Это явление часто сопровождается скоплением значи­тельного количества жидкости в сво­бодной брюшной полости, у некото­рых больных развиваются смертель­ные кровотечения из расширенных вен пищевода. Тромбозы печеночных вен редки, но встречаются случаи прямого распространения опухоли на нижнюю полую вену.

Клинические признаки. Потеря в весе и общая слабость, часто свя­занные с потерей аппетита, наблюда­ется у 30% больных. Боль в области живота чаще в эпигастральной или в области правого подреберья наблю­дается у 60% больных. Она может носить разлитой характер, отдавать в спину и грудную клетку, но редко бывает настолько сильной, чтобы заставить больного немедленно об­ратиться за врачебной помощью. Вне­запный приступ боли, описанный у этих больных, бывает связан с вну-трибрюшным кровоизлиянием по­сле разрыва некротического узелка или эрозии кровеносного сосуда на поверхности печени. Такая боль на­блюдается примерно у 8% больных (Berman, 1959). Массивные кровоиз­лияния из дегенеративных распадаю-

щихся опухолей бывают редко и в ли­тературе описаны лишь единичные случаи (Specter, Chodoff, 1950).

Асцит свидетельствует о возник­новении нарушений портального кро­вообращения вследствие сдавления воротной вены, тромбоза ее ветвей, прогрессирующего цирроза печени, распространении рака печени на ор­ганы брюшной полости (раковый пе­ритонит) и встречается, по данным литературы, от 30 до 41,6% (Б. В. Петровский и соавт., 1972; Rosenberg, 1948, и др.). Относитель­но редко образуются варикознорас-ширенные вены желудка и пищевода, но мелена и гемателизис являются важными в прогностическом отноше­нии признаками и встречаются, глав­ным образом, при циррозоподобных формах рака печени.

Расширение поверхностных вен живота, особенно в околопупочной области, относится к поздним призна­кам и является результатом наруше­ния портального кровообращения и встречается реже, чем асцит.

Прогрессирование заболевания приводит к распространению пораже­ния воротной вены и ее ветвей на нижнюю полую вену с последующим ее тромбозом. При этих явлениях нарастают отеки нижних конечностей, обычно это свидетельствует о далеко зашедшей форме заболевания и со­четается с общей кахексией, нару­шением белкового и водно-солевого обмена, развиваются отеки всего тела.

У некоторых больных (около 5%) наблюдается повышение температу­ры, ознобы, связанные с образова­нием некроза и полости в. быстро­растущем узле опухоли, симулирую­щим абсцесс. Не следует забывать, что одной из причин лихорадки не­ясной этиологии может быть рак пе­чени и последняя в этих случаях не может являться противопоказанием для оперативного лечения.

При пальпаторном исследовании печень всегда оказывается увели­ченной, часто в значительной степе­ни. Чувствительность печени при

надавливании отмечается примерно у 30% больных. Уплотнение нижней доли правого легкого на рентгено­грамме в сочетании с появлением хрипов и ограничением движения диафрагмы отмечается при вовлечении в карциноматозный процесс право­го купола диафрагмы. Определить наличие опухоли пальпаторно уда­ется лишь в случаях ее краевого расположения. При узловатых фор­мах рака край печени обычно бугрис­тый, плотный. Чаще же всего при раке печени последняя пальпируется плотной, твердой, бугристой. Обна­ружение опухоли пальпацией в ря­де случаев является ранним симпто­мом и не свидетельствует о состоянии неоперабельности.

При наличии у больного в про­шлом цирроза печени одна из глав­ных задач состоит в дифференциации между первичной карциномой и цир­розом. Клиническая картина быстро­го прогрессирования симптомов цир­роза скорее всего говорит о карци­номе печени, особенно если перед этим симптомы цирроза были мало выраженными. У больных быстро развивается анемия, слабость, асцит, быстро нарастают признаки порталь­ной гипертонии, возникает болезнен­ность печени при исследовании и жел­туха — все эти признаки свидетель­ствуют о присоединившейся карци­номе.

Желтуха является одним из час­тых симптомов, сопровождающих кар-циноматозное поражение печени. У взрослых она встречается в 20— 58% случаев (Е. Г. Гефен, 1942; Б. В. Петровский, 1972; Rosenberg, 1948). У детей частота снижается на 5% (Steiner, 1938). Возникновение желтухи свидетельствует либо о сдав-лепии желчных протоков в воротах печени, либо о перерождении цир­роза в рак. Желтуха возникает также при сдавлении или поражении желч­ных протоков метастазами рака пе­чени. При запущенных формах рака перед смертью желтуха отмечается у всех больных (Berman, 1951).

Наличие у больного желтухи не­редко представляет большие труд­ности в дифференциальной диагности­ке с желчнокаменной болезнью, ос­ложненной непроходимостью желч­ных протоков. Наличие желтухи у больного желчнокаменной болезнью, при ее быстром прогрессировании, свидетельствует о карциноме печени. Боль в брюшной полости, особенно приступообразная, чаще свидетель­ствует о наличии осложненной желч­нокаменной болезни, в то же время асцит и наличие изменений печени, определяемых пальпаторно, почти всегда характерны для карциномы.

К сожалению, лабораторные дан­ные мало помогают как в установле­нии диагноза первичной карциномы, так и в дифференциально-диагности­ческом смысле. Повышение уровня щелочной фосфатазы при отсутствии заболевания костей и значительной дисфункции печени может указывать на опухоль печени.

Некоторые исследователи отме­чают повышенное содержание тран-саминазы и глютамино-уксусной кис­лоты при злокачественном поражении печени.

Stein (1944) отметил возможность использовать пробу Таката—Ара для дифференциального диагноза карци­номы внутри- и внепеченочных желч­ных протоков у больных с желтухой. Тест этот оказался отрицательным при закупорке внепеченочных желч­ных протоков без метастазов в печень и положительным — при желтухе, вызванной первичным карциномато-зом печени.

При первичной карциноме отме­чено повышение уровня холестерина и понижение концентрации холесте-разы в сыворотке крови..

Метастазирование при раке пе­чени часто происходит в череп, по­звоночник и длинные трубчатые кости.

Специальные методы исследова­ния. Обычным рентгенологическим методом обследования удается уста­новить метастазы в легких и длинных

трубчатых костях. Иногда отмечает­ся увеличение тени печени, внутри-печеночная кальцификация,высокое стояние правого купола диафрагмы, фиксация ее, ограничение подвиж­ности, а также смещение желудка, толстого кишечника и почек. Неко­торые применяют пневмоперитонеум для выявления опухолей печени, од­нако практически этот метод оказал­ся сомнительным. Применение конт­раста per os позволяет судить о на­личии варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Двухфазная спленопортография, включающая оценку сосудистой фазы и гепатограммы, часто указывает на наличие портальной гипертонии и развитие коллатералей, а также мо­жет указать очертания опухоли. По­скольку ткань опухоли внутри пе­чени почти полностью снабжается кровью из печеночной артерии, со­суды новообразования не контра-стируются при введении контраста через портальную венозную систе­му; в ряде случаев имеет место сдав-ление венозных стволов крупного диаметра либо их «ампутация». В связи с отсутствием контрастирова­ния сосудов опухоли становятся вид­ными карциноматозные узлы в виде дефекта заполнения на фоне непро­зрачной тени печени в гепатограм-мной фазе спленопортограммы. Так, Ruzicka и соавторы (1960) демонстри­ровали опухоль диаметром до 1,5 см, обнаруженную таким методом.

Скеннографическое обнаружение опухоли внутри печени производит­ся с помощью бенгальского розового или коллоидного золота. Удается обнаружить очаговые дефекты на фо­не равномерного распределения ра­диоактивных элементов в ткани пе­чени, свидетельствующие о наличии опухоли либо внутрипеченочных ме­тастазов. Этот метод позволяет ди­агностировать опухолевые образова­ния с диаметром не менее 2 см (Г. А. Зедгенидзе и Г. А. Зубовский, 1968). В ряде случаев при больших опухолях накопление изотопа не

происходит в области целой или по­ловины печени. Кисты и доброка­чественные опухоли печени обычно дают четко очерченные дефекты, в то время как при раке печени этого не наблюдается. Метастатическое пора­жение характерно множественными мелкими дефектами накопления ра­диоактивных изотопов чаще в обеих долях.

Таким образом, скеннографиче-ская картина довольно точно и часто дает возможность выявить опухоле­вое поражение печени, однако не­большие образования, располагаю­щиеся на глубине более 3 см выявляются редко, в связи с тем, что они прикрыты слоем неизменен­ной ткани печени.

Лапароскопия позволяет поста­вить правильный диагноз, если опу­холь расположена не глубоко под поверхностью печени. Цвет печени может быть беловато-серым, корич­невым или желтовато-коричневым, поверхность неровная, часто видны отдельные узлы опухоли или конгло­мераты. При перерождающемся цир­розе в рак цвет печени такой же как и при циррозе (серовато-коричне­вый), подозрительным на рак явля­ется обнаружение множества жел­товатых, желто-зеленых или корич­невых плотных узелков.

Пункционная биопсия печени за­крытым чрескожным методом или прицельная при лапароскопии дает ценный материал для правильного установления диагноза (Jacobs, 1972). При наличии первичной опухоли или даже метастазов кровотечения из места биопсии являются нередким и опасным осложнением, хотя боль­шинством исследователей и нами в частности не подтверждено мнение о том, что присутствие опухоли в пе­чени увеличивает риск биопсии. Здесь же следует отметить, что от­рицательные результаты при пункци-онной биопсии, особенно закрытой, не являются подтверждением отсут­ствия опухоли, поскольку при пунк­ции может быть взят материал из

совершенно здорового участка орга­на. Метод биопсии включает в себя также и ограниченную лапаротомию.

Лечение. Принцип хирургическо­го лечения опухолей печени — иссе­чение новообразования в пределах здоровых тканей.

Критерием операбельности долж­ны быть следующие моменты: кар­цинома должна быть локализованной; не должно быть заметных лимфоуз­лов, пораженных опухолевым про­цессом, прорастания опухоли в стен­ки магистральных кровеносных сосу­дов и желчных протоков; отсутствие отдаленных метастазов.

В настоящее время показана воз­можность удаления до 50—80% тка­ни печени (Chang, 1965; Schwartz, 1964) без ущерба для ее функции. Это позволяет расширить возможности резекции ее вместе с опухолью в пре­делах здоровых тканей и тем улуч­шить прогноз данного заболевания. Однако операбельность больных при раке печени и до настоящего момен­та остается низкой. Longmire (1965) смог выполнить резекцию печени лишь у 12 из 46 больных со злока­чественными опухолями печени. Fich и Мс Сагу (1966) — у 47 из 130 больных. И. В. Ассекритовой (1968) у 3 из 48 подвергнутых ла-паротомии по поводу рака печени удалось произвести резекцию пече­ни. К 1970 г. отечественными хирур­гами выполнено 38 резекций печени по поводу первичного рака (Б. В. Петровский и соавт., 1972).

В общем, по имеющимся в литера­туре сведениям, операбельность при раке печени не превышает 8—20%.

Учитывая быстроту развития карциноматозного процесса в пече­ни, следует максимально сократить срок от проявления первых симпто­мов до операции.

В зависимости от локализации опухоли и ее распространенности в настоящее время применяют кли­новидные, сегментарные резекции пе­чени, правосторонние или левосто­ронние лобэктомии, гемигепатэкто-

мии (техника резекций печени будет подробно изложена в гл. VII).

В связи с тем, что рак печени ча­сто развивается на фоне цирроза, следует учитывать функциональную способность печени, сам же цирроз не является противопоказанием к ра­дикальной операции (В. С. Шапкин, 1969; Ton That Tung, 1962; Lin, 1970, и др.).

Тотальная гепатэктомия с после­дующей гомотрансплантацией пече­ни, проводимая для радикального лечения первичной карциномы, пока не дала утешительных результатов. Немногочисленные попытки данной операции не являются методом лече­ния в настоящее время.

Первичную карциному печени лечат также с помощью рентгено- и химиотерапии.

Короткофокусное облучение в те­чение обычно 3—5 недель, приме­нение коллоидной взвеси радиоактив­ного хромфосфата не дали положи­тельного эффекта и в настоящее время не считаются действенным методом.

Хорошее артериальное кровоснаб­жение карциномы печени послужи­ло поводом к применению химиотера­пии через артериальную систему пу­тем катетеризации печеночной арте­рии (Г. А. Клименко, 1973; Watkins и Sullivan, 1964; Watkins, 1965; Laurence, 1966; Gorgun и соавт., 1967; Provan, 1968), так как введе­ние химиопрепаратов внутрипорталь-но (В. С. Шапкин, 1967; Г. Е. Остро-верхов с соавт., 1968) должного эффекта не оказывает. Внутриарте-риально вводят метотрексат в со­четании с лейковорином, ТиоТЭФ, 5-фторурацил, 5-фтор-2-дезоксиури-дин. Метод внутриартериального вве­дения химиопрепаратов пока еще не является основным, но ближайший эффект позволяет надеяться, что в сочетании с радикальным хирурги­ческим лечением он займет основное место в борьбе с раковым поражением печени.

В 1959 г. Веггmап указал, что первичная карцинома печени в про-

гностическом смысле является забо­леванием безнадежным и быстро приводит к смерти. По его мнению, длительность болезни никогда не превышала 4 месяцев. По данным других авторов, средняя продолжи­тельность жизни от начала первых симптомов до смерти составила от 14 дней до 7 месяцев. Лишь в единичных случаях радикального лечения от­дельным хирургам удавалось достичь более обнадеживающих результатов от 3—5 до 14 лет (С. С. Шариманян, 1939; Coluock, 1948; Lawrence и со-авт., 1966; Lin, 1970, и др.).

Смерть наступает вследствие про­грессирующей кахексии, недостаточ­ности печени, портального тромбоза, кровотечения из варикозных вен пи­щевода, кровотечений в брюшную полость и метастазов в головной мозг.

Другие первичные новообразова­ния печени. Сюда относят мезенхио-мы, саркомы и гемангиоэпителиомы. Термин «мезенхиома» предложил Stout (1948) для смешанных опухо­лей, состоящих из мезенхимальных элементов. Опухоль локализуется непосредственно под глиссоновой кап­сулой и может быть плотной или кистозной. Кисты имеют слизистое содержимое и часто заполнены вы­ростами из сплошной опухолевидной ткани. Микроскопически опухоль имеет миксоматозный вид в комбина­ции с ангиоматозом, фиброзом и первичными клетками мезенхималь­ных элементов.

Саркома или фибросаркома не отличается от тех, которые локализу­ются в других участках тела. В ли­тературе имеется сообщение о том, что в печени бывают сосредоточены одновременно 2 опухоли: первичная карцинома и фибросаркома (Lee и соавт., 1956).

Гемангио-эндотелиомы — опухо­ли, которые имели различные назва­ния, в том числе саркома клеток Купфера, гемангиобластома, ангио-саркома и ангиоматозная мезенхи-мома. Путаница с названиями связа-

на с различными представлениями о патогенезе. Некоторые исследовате­ли полагают, что опухоль возникает из сосудистого эндотелия, другие отмечали сходство их с клетками Куп­фера. Однако в связи с тем, что два вида клеток возникают из при­митивной мезенхимы, оба учения соответствуют истинному положению вещей.

Микроскопически гемангиоэндо-телиомы характеризуются полостя­ми, заполненными кровью и выстлан­ными эндотелиальными клетками. Размеры полостей различны, от боль­ших растянутых выстланных одним слоем эндотелиальных клеток, с не­многочисленным митозом, до малых пространств, выстланных нескольки­ми слоями клеток с заметными ми­тозами и капиллярным распростра­нением в кровеносные пространства. Возможны тромбозы. Опухоль рас­пространяется по лимфатическим со­судам. У некоторых больных отме­чается значительный портальный фи­броз. Большинство опухолей этого типа имеют злокачественное течение. Быстро развивается желтуха с после­дующей комой, приводящая к смер­ти. Отмечается гепатомегалия, быст­рое падение общего веса, нарастание асцита, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.

Редко отмечают регресс опухоли и благоприятный исход после ча­стичной гепатэктомии.

Из других видов опухолей отме­чали тератомы у младенцев и опухо­ли из аденокортикальной ткани, типа карциномы надпочечника, эктопи-рованной под глиссоновую капсулу.

Метастатические новообразова­ния. Метастатические новообразо- вания печени составляют наиболее частый вид опухолей этого органа. Печень в этом отношении стоит на втором месте после регионарных лим­фоузлов. Ввиду своего положения как фильтра портальной венозной системы, печень является частым местом метастазов при абдоминаль­ных новообразованиях. У 25—50%,

всех умерших больных от рака на вскрытии обнаружены метастазы в пе­чени. Считается, что относительная пропорция первичных новообразова­ний печени к вторичным составляет не менее чем 1 : 20 (Schiff, 1956).

Метастатические клетки достига­ют печени четырьмя основными путя­ми: через воротную вену, лимфатиче­скими путями, печеночной артериаль­ной системой и прямым распростра­нением из соседних висцеральных органов.

Путь через портальные вены далеко не самый частый. Метастазы обнаруживают в печени приблизи­тельно у половины больных, у ко­торых поражены органы, имеющие кровоотток через воротную вену, причем к этим органам относятся первичные поражения желудка, под­желудочной железы, тонкого и тол­стого кишечника. Отмечено, что при поражении карциномой тонкого ки­шечника печень часто и рано пора­жается метастазами.

Поражение печени через лимфа­тические пути происходит из орга­нов, от которых совершается крово­отток через портальную венозную систему. Кроме того, развиваются печеночные метастазы при первич­ной локализации в молочной железе и в легком, откуда лимфа оттекает через медиастинальные узлы.

Артериальным путем метастазы переносятся от более отдаленных ор­ганов и в первую очередь от легких. Артериальным путем переносятся метастазы при лимфоме и меланоме с первичной локализацией последней в глазном яблоке.

Непосредственное распростране­ние опухолевого процесса наблюда­ется при карциноме желчных путей, желчного пузыря, желудка, толсто­го кишечника.

Метастазы появляются в печени в различные сроки по отношению к первичным поражениям. Ранние метастазы иногда появляются рань­ше, чем выявляется первичный очаг поражения. И тогда метастаз при-

нимается за первичную опухоль пе­чени, что является ошибкой, которой следует избегать путем тщательного исследования всех органов и систем как в дооперационном периоде, так и во время операции. Первичным по­ражение печени следует считать только тогда, когда исключено пол­ностью поражение других органов.

Метастатические поражения пе­чени часто локализуются непосред­ственно под глиссоновой капсулой и обычно бывают в виде множествен­ных узелков различной величины и цвета. Отдельные узелки малозамет­ны и имеют характерный вид с втя-жением в центре в связи с централь­ным некрозом или дегенерацией. Узелки, которые просуществовали длительное время, сливаются и дости­гают больших размеров. Иногда бы­вает макроскопически видна кальци-фикация. Редко имеет место диффуз­ное синусоидальное поражение пече­ни. В таких случаях отмечается выраженное увеличение печени без изменения ее формы, цвета и конси­стенции.

Хотя тип роста метастатических опухолей бывает различен, часто они увеличиваются в размерах быст­рее, чем исходное образование. Чи­сло митозов метастатических новооб­разований печени оказалось в 5 раз больше, чем во внепеченочном пер­вичном новообразовании.

Больные предъявляют жалобы на боль в правом верхнем квадранте жи­вота, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; увеличение пече­ни, наличие жидкости в брюшной полости, желтуху, потерю аппетита и веса.

При исследовании часто отмеча­ют увеличение печени и болезнен­ность при надавливании. Бугри­стость ее за счет узелковых измене­ний обнаруживается примерно у 50% больных. У 10% больных отмечается шум трения плевры над увеличен­ной печенью (Wilcox, 1969), что крайне редко встречается при цир­розе и является, по мнению авто-

pa, патогномоничным для метаста­тических опухолей печени. Жел­туха и асцит наблюдаются примерно у 25—35% больных, чаще в терми­нальном состоянии. То же относится и к признакам портальной гипертен-зии, когда присоединяется варикоз­ное расширение вен пищевода, рас­ширение подкожных вен и спленоме-галия. Иногда наблюдаются ознобы с повышением температуры, связан­ные с восходящим холангитом.

При лабораторных исследованиях отмечается анемия и у большей части больных значительный лейкоцитоз. При метастазах в печени из мела-номы отмечается меланурия. Изме­нения функции печени мало чем по­могают в дифференциальной диагно­стике вторичных поражений.

Рентгенологическое исследование необходимо для исключения других метастазов и локализации первично­го поражения.

Комбинация обеих фаз спленопор-тограмм помогает обнаружить очер­тания внутрипеченочных метастазов. Если новообразование достаточно велико, то заметно смещение и сжа­тие кровеносных сосудов, а на гепа-тограмме отсутствует заполнение си­нусов в области опухоли.

Большую помощь в определении метастазов оказывает скеннографи-ческое исследование печени с приме­нением бенгальского розового ме­ченного I¹³¹. С успехом для этой же цели был применен радиоактивный йодированный альбумин человече­ской сыворотки. Stirret и соавторы (1953) отметили повышенное его по­глощение при внутривенном введении у 96% больных с метастатическими опухолями печени.

До 74—78% положительных ре­зультатов дает чрескожная, а еще лучше, специальная при лапароско­пии пункционная биопсия поражен­ного участка печени.

Хирургическое лечение (резекция печени) метастатических опухолей является самым радикальным мето­дом, однако при сосудистом или

лимфатическом способе распростра­нения опухолевого процесса в лите­ратуре не отмечено ни одного дли­тельно выжившего больного. Более лучший результат получен при не­посредственном распространении про­цесса с желудка, толстого кишечника или желчного пузыря.

Хирургическое лечение метаста­тических опухолей должно обяза­тельно включать в себя следующие моменты: если предполагается ре­зекция печени по поводу вторичного поражения, должен быть удален и первичный очаг, если не одномомент­но, то во втором этапе; не должно быть системных или внутрибрюшных метастазов; больной по своему обще­му состоянию должен быть способен перенести расширенную операцию; распространение процесса печени должно быть таким, чтобы осуществи­ма была резекция и полное удаление его. В остальных случаях оператив­ное лечение не может принести даже временного облегчения.

Лечение метастатических опухолей методом облучения не только не спо­собствует регрессу поражения, но в некоторых случаях даже распростра­нению (Starrl, 1960). Единственная ме­тастатическая опухоль, которая под­дается лечению рентгенооблучением— ото нейробластома (Wittenborg, 1950; Andersen, 1951; Phillips, 1953).

Химиотерапия не дает положи­тельных результатов при лечепии метастатических опухолей печени и в настоящее время почти не применя­ется (Wittenborg, 1950; Clarson с со-авт., 1962; D'Auria с соавт, 1972).

В нашей клинике по поводу зло­ качественных опухолей печени 18 больных были подвергнуты оператив­ ному лечению. У 6 больных опухоль оказалась неоперабельной, у 8 про­ изведена краевая резекция печени, у 2 — сегментарная, у 2 — гемигепат- эктомия (1 больной с летальным ис­ ходом). Продолжительность жизни составила от 6 месяцев до 5 лет. Смерть наступила от печеночной не­ достаточности и метастазов.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Доброкачественные опухоли. Наи­более частые доброкачественные опу­холи желчного пузыря — папилло­мы. Встречаются одиночные, иногда множественные, реже — в виде диф­фузного папилломатоза. Чаще все­го это находки при вскрытиях или операциях по поводу желчнокамен­ной болезни. Клинически папилло­ма ничем не проявляется. Рентге­нологически иногда папиллому при­нимают за конкремент и больного оперируют по этому поводу. Боль­шей частью папилломы маленьких размеров, реже встречаются диамет­ром 0,5—4 см и располагаются на дне желчного пузыря. Папилломы редко сочетаются с камнями желч­ного пузыря, по-видимому, холеме-тиаз не способствует их образованию. Еще реже встречаются аденомы, подслизистые фибромы, миомы, ми-ксомы. Обнаруживаются они только рентгенологически во время холеци-стографии по дефекту наполнения, сохраняющему свое первоначальное положение на первых и повторных снимках — с изменением положения больного.

Лечение доброкачественных опу­холей желчного пузыря состоит в холецистэктомии, которая не отли­чается какими-либо особенностями от таковой при хроническом холе­цистите. Оставление же желчного пузыря нежелательно, так как без исследования нельзя определить до­брокачественность опухоли и, кро­ме того, не исключается возмож­ность их злокачественного перерож­дения.

Рак желчного пузыря. Злокачест­венное поражение желчного пузы­ря — явление редкое, встречается у 1—2% больных, оперированных по поводу различных заболеваний желчного пузыря, и в 2—6% слу­чаев всех раковых опухолей.

У 80% больных это заболевание приходится на возраст после 60 лет, чаще поражаются женщины.

Более чем в 50% случаев — это циллиндроклеточные карциномы с ин-фильтративным ростом и скирры. В виде исключения бывает саркома, в особенности лимфосаркома.

Опухоль часто располагается в области дна или шейки желчного пузыря, причем клинические призна­ки во многом зависят от места рас­положения опухоли.

Рак желчного пузыря редко воз­никает в совершенно здоровом желч­ном пузыре. Большинство злокачест­венно пораженных желчных пузы­рей содержат камни и почти во всех имеется хроническое воспале­ние. По различным данным, сочета­ние злокачественного процесса с кам­нями желчного пузыря составляет от 45 до 100%.

Карцинома желчного пузыря счи­тается очень злокачественной по сво­ему течению в связи с тем, что она рано начинает метастазировать по лимфатическим путям и инфильтри­ровать печень. На вскрытиях поч­ти всегда обнаруживаются отдален­ные метастазы.

Карцинома дна желчного пузы­ря быстро инфильтрирует окружа­ющую ткань печени и вызывает изолированные лимфатические мета­стазы, что создает довольно типич­ную картину для этого вида пора­жения.

Карцинома шейки желчного пу­зыря быстро инфильтрирует общий желчный проток, вызывая желтуху и ограничивая возможности хирур­га. Распространяясь по лимфати­ческим сосудам в сторону холедоха, быстро приводит к его сдавлению и появлению желтухи. В этих слу­чаях, как правило, оказываются уве­личенными парааортальная и панкре­атическая группы желез, что также резко ограничивает возможности ра­дикального лечения. Поражение пу­зырного протока быстро создает ус­ловия для развития эмпиемы желч­ного пузыря. Встречаются также разрывы и перихолецистические аб­сцессы.

Крупные опухоли желчного пу­зыря могут кровоточить, иногда превращаться в кисту, наполнен­ную кровью.

В более поздних стадиях своего развития рак желчного пузыря пе­реходит на соседние органы, рас­падаясь и нагнаиваясь образует внутренние свищи с двенадцатиперст­ной кишкой, толстым кишечником и желудком (Tanga и соавт., 1972).

Следует помнить об отдаленных метастазах при раке желчного пу­зыря в легкие, средостение, грудную стенку и особенно важно — в круг­лую связку и пупок, что дает воз­можность судить о степени распро­странения процесса и операбельнос-ти больного.

Клиническое начало болезни ос­тается либо скрытым, либо прохо­дит под видом желчнокаменной бо­лезни. Если больной поступает с выраженными клиническими приз­наками: рвота, боль в области пра­вого подреберья, отсутствие аппети­та, потеря в весе, выраженная общая слабость, желтуха, сопровожда­ющаяся мучительным зудом, уве­личенная бугристая печень, судь­ба такого больного предрешена и операция его уже не спасает. По данным сводной статистики, около 75% больных не имели симптомов начала заболевания до наступления состояния, граничащего с неопера-бельностью. В лучшем положении оказываются больные, которым про­изводят операцию по поводу пече­ночной колики и в какой-то мере случайно обнаруживают карциному желчного пузыря, лишь в этих не­многочисленных случаях, если нет видимого распространения процес­са, возможна радикальная операция, дающая возможность продлить жизнь больного на некоторое время.

Оперативное вмешательство у больных с карциномой желчного пу­зыря чаще всего заканчивается толь­ко лапаротомией. Удаление желчно­го пузыря изолированно абсолют­но нецелесообразно из-за невозмож-

ности проследить распространенность процесса на паренхиму печени. В связи с этим резекции подлежит и участок прилежащей печени, лим­фатические узлы печеночно-дуоде-налной связки, а порой и стенка двенадцатиперстной кишки и толсто­го кишечника.

С. А. Холдин (1949), С. М. Аг-замходжаев (1959), М. А. Галеев (1961), Н. С. Макоха с соавторами (1973), Мауо и соавторы (1972), Lobel и соавторы (1972) сообщили о возможности продления жизни пу­тем расширенных операций, включа­ющих клиновидную резекцию пе­чени, прилегающую к желчно­му пузырю. Больные выживали в течение от 6 месяцев до 5 лет.

Pack и соавторы (1955) считали, что радикальность операции дости­гается лишь путем правосторонней гепатэктомии с резекцией квадрат­ной доли и удалением лимфатичес­ких узлов печеночной ножки. Oliver (1961) наоборот считает, что холе-цистэктомия с клиновидной резек­цией вообще является недопусти­мой операцией при карциноме желч­ного пузыря. Однако, по-видимому, следует согласиться с мнением Hess (1961) о том, что расширение опера­ции до удаления нескольких органов практически нискольно не продле­вает жизнь больного и следует во­обще задуматься над целесообраз­ностью такого радикализма, раци­ональным является лишь удаление прилежащей паренхимы печени (кра­евая или сегментарная резекция).

Паллиативными операциями при раке желчного пузыря являются вме­шательства, направленные на созда­ние внутреннего либо наружного отведения желчи. Эффективность их очень низкая. Чаще всего операция заканчивается пробной лапарото­мией.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Доброкачественные опухоли. К

ним относятся аденомы, адено-фибро-мы, нейрофибромы, папилломы, миксо-

мы, липомы, миомы, карциноиды. Опу­холи бывают малых размеров и не дают клинических проявлений. По мере роста закупоривается просвет протока с возникновением обтураци-онной желтухи. Больные жалуются на боль в области правого подре­берья, иногда наблюдается печеноч­ная колика. Клинически опухоли мало чем отличаются от желчнока­менной болезни и диагноз до опера­ции остается сомнительным. Труд­но отличить подобную опухоль на операции от злокачественной, а в ряде случаев ее трудно обнаружить в связи с мягкой консистенцией. Иногда она напоминает камень про­тока. Холангиография на операци­онном столе и холангиоскопия в не­которых случаях позволяют внес­ти ясность, однако оперативное вме­шательство должно быть как при ра­ке протока, так как окончательное выяснение природы опухоли возмож­но только после окончания операции путем гистологического исследо­вания.

Рак желчных протоков. Злока­чественное поражение желчных про­токов встречаются редко. По дан­ным Hess (1961), на 1000 операций на желчных путях встречаются 1—3 карциномы желчных протоков, и 14 на 1200 операций, по данным Рагега (1972). По данным В. В. Виноградо­ва (1962), Е. С. Футоряна и Б. М. Шубина (1968), А. В. Смирнова (1969),— раковое поражение вне-печеночных желчных протоков зани­мает второе место после карциномы го­ловки поджелудочной железы или 2,5—10% среди операций на желчных путях (Л. В. Авдеев, 1961). Значи­тельно реже встречается рак пузыр­ного протока. По данным сборной статистики Twiss, Oppenheim (1955), на 209 раковых поражений желч­ных протоков у 3 больных опухоль располагалась в пузырном протоке. Vaittinen (1972) за период 1953— 1967 гг. наблюдал 6 случаев подоб­ного поражения.

Чаще заболевают люди в возрасте

60—70 лет и преимущественно муж­чины (соотношение 2:1).

Карциномы желчных протоков встречаются в виде 2 форм: папил-лозной, полипозной или узелковой опухоли, быстро закупоривающей про­свет протока, все эти опухоли про­щупываются как узел, или в виде внутристеночного инфильтрирую­щего скирра, который длительное время не закрывает просвет протока, но рано превращает проток в плот­ную картонообразную трубку. Ги­стологически чаще всего опухоли протоков классифицируются как скиррозные аденокарциномы или име­ют папиллярноаденоматозное стро­ение, особенно в средней части хо-ледоха. В дистальном отделе холедоха чаще наблюдается карцинома, ис­ходящая из слизистой оболочки (кубические клетки) или та же капиллярная аденокарцинома с ро­стом в виде мясистого грибовид­ного образования, выступающего в просвет протока. В своем росте опу­холь циркулярно охватывает про­ток в виде кольца и инфильтрирует стенку на протяжении 2—3 см в проксимальном и среднем отделе об­щего печеночного протока, а в об­ласти дистального отдела, в ретроду-оденальной и интрапанкреатической области поражения распространя­ются до 3,5 см (И. Ф. Линченко, 1972). У ряда больных оказывается пораженным и пузырный проток на расстоянии 2—2,5 см. Одновремен­но начинается и метастазирование в лимфатические узлы в области пу­зырного протока, холедоха, вокруг головки поджелудочной железы и ворот печени, в дальнейшем в пара-аортальную группу узлов, печень и другие органы.

У 30% больных с раковым по­ражением протоков встречается од­новременно желчнокаменная бо­лезнь.

В связи с тем, что скиррозное поражение протока имеет кольце­видную форму и опухоль в основном растет внутрь, возникает сужение

просвета, которое иногда на опера­ции принимают за рубцовое. Однако при раковом поражении не отмеча­ется воспалительной инфильтрации окружающей ткани, какая встреча­ется при стриктурах воспалитель­ного характера.

Опухоли печеночных протоков растут сравнительно медленно, поз­дно дают метастазы в регионарные лимфатические узлы и печень. В связи с тем, что опухоли растут в сторону просвета протока, кольце­видно его сужая, у таких больных рано развивается обтурационная желтуха, что способствует раннему выявлению опухолей этой зоны. Жел­туха начинается без приступа боли на фоне полного благополучия и но­сит интермиттирующий характер. Ин­тенсивность желтухи резко нараста­ет, сопровождается мучительным

Рис. 68. Чрескожно-чреспеченочная хола-нгиограмма:

а) рак печеночных протоков в воротах печени;

б) рак общего печеночного протока с сохранением функции желчного пузыря; в) рак общего желч­ ного протока с прорастанием пузырного протока.

кожным зудом. Прогрессируют исху­дание, общая слабость, потеря ап­петита, как правило, отмечается уве­личенная печень. Заболевание почти у половины больных осложняется холангитом. Желтуха сопровожда­ется повышением билирубина крови до 20 мг% (по Ендрашеку), протром-биновый индекс снижается до 30%, альбумино-глобулиновый коэф­фициент у большинства больных ни­же 1,0.

Обычные методы рентгеноконт-растного исследования желчных пу­тей неэффективны. Постановке ди­агноза способствует чрескожно-чрес­печеночная холангиография (рис. 68).

Боль появляется значительно позже и локазизуется в области пра­вого подреберья, беспокоит больных в основном ночью. Гемобилия часто носит скрытый характер.

В зависимости от локализации опухоли определяется или отсут­ствует симптом Курвуазье — про­щупывается увеличенный, напряжен­ный желчный пузырь. Однако иног­да даже увеличенный желчный пу-

зырь может быть прикрыт краем печени и не определяться (у 15% больных — А. В. Смирнов, 1960). В этих случаях очень ценные сведе­ния дает , лапароскопическое иссле­дование.

Симптом Курвуазье дают опухо­ли, располагающиеся дистальнее места слияния пузырного и общего желчного протока и в ранних ста­диях у места слияния. В этих слу­чаях может наблюдаться водянка или эмпиема желчного пузыря, при­водящая иногда к разрыву послед­него.

Опухоли, располагающиеся в об­ласти общего печеночного протока и у места разветвления печеночных протоков, относятся к инфильтратив-но-интрамуральному типу и произво­дят впечатление стриктуры. Желту­ха, как правило, проявляется ра­но и протекает без какой-либо боли.

Явления холангита, которые не­редко встречаются при поражении дистального отдела холедоха, при поражении проксимальных отделов, не наблюдаются. Редки также лим-фогенные и гематогенные метастазы. Трудность в распознавании возни­кает даже во время операции. Желч­ный пузырь не увеличен, стенки его обычной окраски, мягкие. Сама опухоль прикрыта воротами печени и с трудом прощупывается в виде неясного твердого образования, рез­ко ограниченного в подвижности или неподвижного.

Срочная гистологическая диаг­ностика во время операции не дает положительного ответа и только серийные срезы могут правильно решить вопрос о природе сужения протоков.

Саркома желчных протоков на­блюдается очень редко, проявления ее такие же, как и рака, однако по быстроте роста и злокачественнос­ти она значительно превосходит ра­ковый процесс.

Мы наблюдали 58 больных с ло­кализацией рака в области наружных

желчных протоков (без больных, по­раженных раком большого дуоденаль­ного соска, которые будут описаны ниже.) Опухоль локализовалась в области ворот печени (долевые пече­ночные протоки и место их слияния) у 14 больных; в среднем отделе наруж­ных желчных протоков (место слия­ния печеночного протока с пузыр­ным и супрадуоденальная часть хо­ледоха) — у 19 и в дистальном отделе желчных путей (ретроду-оденальная и интрамуральная части холедоха) — у 25 больных. Больные были в возрасте от 35 до 75 лет. Женщин — 33, мужчин — 25. Все больные поступали в клинику с желтухой, где после пребывания в инфекционных отделениях у них исключали болезнь Боткина. Про­должительность желтухи была от 1 до 5 месяцев. У 4 больных развивалась печеночно-почечная недостаточность и больные погибли без операции. У 2 из них на вскрытии обнаружен рак ворот печени, у 2 — рак обще­го желчного протока с прорастанием ворот и метастазами в печень. Ос­тальные 54 больных были подверг­нуты оперативному лечению.

По данным литературы, опера-бельность рака внепеченочных желч­ных протоков низкая. К 1944 г., по данным Pickrell и Blalock (1944), бы­ла известна всего 21 радикальная операция. По данным И. Ф. Лин-ченко (1972), из 800 наблюдений про­изведено 111 радикальных (14,8%) и 637 паллиативных (85,2%) операций при раке наружных желчных про­токов. Радикальные операции вклю­чали панкреатодуоденэктомию и ре­зекцию протоков с последующим на­ложением билио-дигестивных анасто­мозов. Смертность после панкреа-тодуоденэктомий — 26,9%, резекций протоков — 20%. Смерть насту­пала в основном от недостаточности печени и перитонита. Средняя про­должительность жизни составила 4,2 месяца. Паллиативные операции включали создание билио-дигестив­ных анастамозов различных моди-

фикаций и реканализацию желчных протоков с введением пластмассо­вых трубок (А. В. Смирнов, 1969; А. В. Вельский, 1970; Н. С. Мако-ха, 1973; Leppman с соавт., 1959; Ham, 1964; Warren, 1967; Salembier, 1969; Perera, 1972). Паллиативные опера­ции не надолго продлевают жизнь больного, однако ближайшие ре­зультаты, как правило, благоприят­ные.

Радикальные операции. При по­ражении опухолью ворот печени (доле­вые протоки и развилка общего пече­ночного протока) обычно производят высокое отсечение протоков с наложе­нием гепатикоеюностомы при помощи тонкой кишки с У-образным анасто­мозом конец в бок.

В своих операциях при подобном поражении мы пользовались петлей тонкой кишки с заглушкой при­водящего конца (по Шалимову) и межкишечным брауновским со­устьем (у 2 больных) (см. рис. 59 в), либо после резекции развилки со­единением сегментарных протоков с желчным пузырем— у 1 больного с непораженным пузырным прото­ком (см. рис. 62).

В последнее время, в связи с частой неоперабельностыо больных с поражением проксимальных отде­лов наружных желчных протоков, не­которые хирурги стали сочетать ре­зекцию пораженных долевых пече­ночных протоков с удалением доли печени (Haynes с соавт., 1964; Qua-ttellaum с соавт., 1965). Однако та­кая операция вряд ли часто выпол­нима из-за тяжелого состояния боль­ных этой группы.

При поражении опухолью сред­него отдела наружных желчных пу­тей производят резекцию этого от­дела вместе с желчным пузырем и лимфатическими узлами. Целость желчного протока может быть вос­становлена соединением его конец в конец на дренаже, если участок ре­зекции небольшой (рис. 69 а). (В. Ф. Сенютович, 1961; М. Н. Яко-венко, 1961, и др.), либо созданием

билио-дигестивиых анастомозов меж­ду проксимальным его концом и желудком (Е. С. Футорян и Б. М. Шубин, 1968) (см. рис. 69 б), две­надцатиперстной или тонкой кишкой (Priestley, 1961; А. А. Шалимов, 1970, и др. см. рис. 69) или замеще­ние резецированной части холедоха отрезком тонкой кишки (Wallensten, 1960; Tries, 1960).

Большинство хирургов предпо­читают пользоваться гепатикоеюнос-томией с выключением петли из пи­щеварения по Roux или Брауну (см. рис. 59, 60).

При операциях больным с пора­жением среднего отдела наружных желчных путей мы чаще всего при­меняли гепатикоеюностомию по ме­тодике нашей клиники (см. рис. 56) — 6 больных. У 1 больного был наложен гепатикодуоденоанастомоз (см. рис. 57).

При поражении дистальных от­делов холедоха единственно ради­кальной операцией является панкре-атодуоденальная резекция, которая невыполнима бывает не столько по техническим причинам (распростра­ненность процесса), сколько из-за тя­желого состояния больных. Так, сре­ди 25 больных с раковым поражением дистального отдела холедоха панкре-атодуоденальную резекцию можно было выполнить лишь у 7 больных, у 14 больных были выполнены пал­лиативные операции.

У остальных 4 больных этой группы операция закончилась лапа-ротомией.

Поражение злокачественными про­цессами наружных желчных прото­ков требует широкой их резекции с окружающей клетчаткой, лимфа­тическими узлами и желчным пузы­рем. Поэтому в тех случаях, когда опухоль прорастает ворота печени с вовлечением печеночных протоков внутрь ее паренхимы или воротной и нижней полой вены, печеночной ар­терии, либо имеется плотное сращение пораженных лимфоузлов с указанны­ми сосудами — радикальные операции

Рис. 69. Операции при поражении среднего отдела наружных желчных путей:

а — резекция гепатико-холедоха с, желчным пузырем с восстановлением проходимости «конец в конец»; б — этапы гепатикогастростомии; в — этапы гепатикодуоденостомии по Мауо (из атласа В. А. Ко-

чиашвили).

не имеют смысла, в этих случаях прибегают к паллиативным опе­рациям.

Паллиативные операции при раке наружных желчных протоков. При поражении проксимального отдела наружных желчных путей возможны следующие виды билио-дигестивных анастомозов: гепатохолангиогастро-стомия по Dogliatti и Fogliatti (см. рис. 69 б), гепатохолангиоеюносто-мия по Longmire и Seuford (см. рис. 65), гепатохолангиоеюностомия III сегмента по Couinaud, двухсторон­няя гепатохолангиоеюностомия по Coinaud, гепатохолангиоеюностомия по Куино в модификации нашей клиники (см. рис. 63 а), гепатохолан­гиоеюностомия с обнажением III сег­мента в четырехугольнике Краков-

ского по методике нашей клиники (см. рис. 63 б), реканализация желч­ных протоков при помощи металли­ческих бужей с введением пластмас­совых трубок, чрескожно-чреспече-ночная холангиостомия, вшивание подкапсульного желчного протока в желчный пузырь по методике на­шей клиники (см. рис. 67).

При поражении среднего отдела наружных желчных протоков при­меняют все вышеописанные опера­ции, кроме последней, так как желч­ный пузырь при поражении среднего отдела оказывается выключенным.

Мы коснемся описания лишь 2 операций, направленных на созда­ние наружной стомы желчных про­токов, при высокой непроходимос­ти желчных путей и невозможности

Рис. 70. Чрескожно-чреспеченочная гепатикохолангиостомия:

а — с реканализацией холедоха по Praderi; б — с имплантацией дренажа в тонкую кишку

по Rodney—Smith.

создания вышеупомянутых билио-ди-гестивных анастомозов.

Впервые подобные операции по созданию наружных печеночных свищей были выполнены еще в 1882 г. Kocher и в 1886 г.— Lan-genbuch.

Реканализация желчных прото­ков при помощи металлических бу­жей и введения пластмассовых тру­бок. Операция является усовершен­ствованной Praderi (рис. 70 а), ко­торая представляет собой создание наружного свища путем проведения бужа со стороны холедоха через обтурированную часть протока во внутрипеченочные протоки и затем через паренхиму печени наружу. Полиэтиленовый дренаж вводят ре­троградно извлекающимся в сторо­ну холедоха бужем. Дренаж остает­ся в холедохе и выводится наружу. Стенку холедоха ушивают. А. В. Смирнов (1959) заканчивает подоб­ного рода вмешательство наружным дренажем без наружной чрескож-ной гепатостомы. В 1964 г. А. В. Бе­лецкий при подобного рода опера­ционном бужировании со стороны холедоха обтурированной части и ка-нюлирования этой части полиэтиле-

новой трубочкой, оставлял дисталь-ный ее конец в холедохе, рану кото­рого ушивают наглухо.

Дистальный конец такой полиэ­тиленовой трубки при невозможнос­ти провести ее в холедох (диффузное поражение) можно имплантировать в изолированную по Roux петлю то­щей кишки (рис. 70 б, операция Roduey — Smith).

Чрескожно-чреспеченочная хо-лангиостомия является более про­стой и часто выполняется даже в предоперационном периоде для раз­грузки внутрипеченочных желчных протоков, в ряде случаев сразу же по­сле чрескожно-чреспеченочной хо-лапгиографии. Для пункции прото­ка берут иглу с диаметром, позволя­ющим ввести в нее полиэтиленовый катетер, или троакар диаметром

Пункцию делают на глубину до 10 см, для получения желчи вводят через пунктирующий инструмент по­лиэтиленовый катетер с множествен­ными боковыми отверстиями. При выполнении гепатостомии во время операции для большей герметичности трубки ее можно погрузить в стен­ку тощей кишки (по Witzel).

Подробное описание остальных методик оперативных вмешательств на протоках (радикальных и паллиа­тивных) представлено в главах о непроходимости желчных прото­ков и раке большого дуоденального соска.

При поражении дистального от­дела холедоха применяют палли­ативные операции такого же типа, как и при поражении большого дуоде­нального соска; они описаны ниже.

Мы выполнили 3 паллиативные операции при раке проксимального и среднего отделов наружных желч­ных путей, в том числе гепатохолан-гиостомия по Куино в модификации нашей клиники — у 1 больного, гепа-тохолангиоеюностомия с обнажением III сегмента по методике нашей кли­ники — у 1, реканализация желч­ных протоков с введением пластмас­совой трубочки (по А. В. Белец­кому) — у 1 больного.

Таким образом при раке прокси­мального и среднего отделов наруж­ных желчных путей (23 больных) было выполнено у 7 больных ра­дикальные операции, у 3 — палли­ативные, у 19 — операция закончи­лась пробной лапаротомией ввиду распространенности процесса, 4 умер­ли до операции и 3 больных — в ближайшие дни после нее. Таким образом операбельными при раке этих отделов желчных путей оказа­лись только 7 больных. Средняя продолжительность жизни у них со­ставила 10,5 месяца.

Рак большого дуоденального соска. Заболевание встречается в 40% случаев злокачественных заболева­ний пилоро-дуоденальной зоны, со­ставляет около 5% всех опухолей пищеварительного тракта и 1—2% всех карцином различной локали­зации (Hess, 1966) и занимает третье место среди опухолей, вызывающих обтурационную желтуху (О. С. Шкроб и соавт., 1973). Чаще поражаются люди среднего возраста (54 года), но встречается и у детей. Мужчи­ны болеют чаще женщин.

Гистологически чаще всего это потерявшие дифференциацию адено-карциномы, у 2% больных встре­чается скирр и исключительно ред­ко — саркома.

Местом развития рака большого дуоденального соска может быть слизистая оболочка двенадцатиперст­ной кишки, покрывающая большой сосок, или его ампула, или концевая часть общего желчного протока. В связи с этим по морфологическому строению он бывает разнообразным. У мужчин рак чаще развивается из слизистой оболочки, покрывающей сосок, у женщин — из желчных про­токов (В. Н. Шамов, 1955).

Где бы не находилась опухоль в области сосочка, она быстро распро­страняется на сосок, хотя и длитель­ное время не закрывает просвета холедоха и протока поджелудочной железы. Чаще опухоль сквозь сли­зистую оболочку прорастает в две­надцатиперстную кишку, где образу­ет мелкие папиллярные опухолеоб-разные узелки. Иногда это место изъязвляется и в просвете двенадца­типерстной кишки образуется язва, которая может быть обнаружена рент­генологически и при дуоденоскопии. Язва имеет вид кратера с при­поднятыми краями. Реже опухоль распространяется вглубь вдоль си­стемы желчных протоков, а сосочек покрыт слизистой оболочкой и ка­жется нетронутым, хотя он высту­пает в просвет кишки, а при паль­пации в этом месте определяется круглый твердый узел (рис. 71). В стадии распространенного пораже­ния возникает непроходимость как общего желчного протока с резким расширением проксимальных отде­лов желчевыводящей системы, так и протока поджелудочной железы с развитием диффузного ретенционно-го панкреатита.

Карциномы большого дуоденаль­ного соска растут медленно и позд­но дают метастазы — чаще в печень, реже — в надпочечники, легкие, го­ловной мозг, костную систему (Е. С.

Рис. 71. Рак ампулы большого соска две­надцатиперстной кишки.

Гиршон, 1954; В. В. Виноградов, 1962; Ф. Глен и Б. Торбджарнарсон, 1962, и др.)- Тромбоз воротной вены наблюдается редко.

Ближайшими лимфатическими уз­лами в зоне расположения большого дуоденального соска являются пан-креатодуоденальные верхние и ниж­ние, которые располагаются на зад­ней стенке общего желчного протока и позади головки поджелудочной же­лезы (М. С. Спиров, 1959). Отток лимфы от большого дуоденального соска осуществляется в основном к задним узлам (Д. А. Жданов, 1952). Знание путей оттока лимфы необхо­димо, так как метастазирование рака большого дуоденального соска идет именно по этим путям и удаление их во время операции является обя­зательным (М. А. Попов, 1972).

Клиническое проявление. Стой­кая желтуха относится к поздним симптомам заболевания, у 71% боль-

ных она носит интермиттирующии ха­рактер и появляется вслед за очеред­ным приступом боли, протекает с ознобом, проливным потом, выра­женным зудом при высоком содер­жании билирубина в крови, ускорен­ной прямой его реакцией, отсутстви­ем стеркобилина в кале. Перемежа­ющийся характер желтуха носит в связи с распадом опухоли и периоди­ческим восстановлением проходимос­ти, что иногда дает повод к оши­бочной диагностике болезни Боткина в стадии разрешения процесса. Та­кая перемежающаяся желтуха от­мечена нами у 51% больных, у 75% больных она сопровождалась болью, лихорадкой и исхуданием. Желтуха, сопровождающаяся лихорадкой, час­то наводит на мысль о камне холедо-ха и до операции ставят ложный диагноз. В связи с тем, что проток поджелудочной железы длительное время остается открытым, в двенадца­типерстной кишке обнаруживают ферменты поджелудочной железы, что реже бывает при карциноме поджелу­дочной железы.

Боль, как правило, появлялась до желтухи, у 15% больных она но­сила характер желчной колики, в остальных случаях — неопределен­ный. Боль обычно сопровождает весь процесс заболевания, но почти у по­ловины больных боль исчезает и в дальнейшем течение приобретает кли­ническую картину «безболезненной желтухи».

Холангит является ранним кли­ническим признаком злокачествен­ного поражения большого дуоденаль­ного соска и встречался у 44 % боль­ных. Проявления лихорадки начина­ются еще до желтухи. Изредка да­же возможен абсцесс печени.

В случае сочетания ракового по­ражения с желчнокаменной болезнью дифференциальная диагностика пред­ставляет большие трудности.

Иногда заболевание проявляется с признаков острого панкреатита, но это редко, чаще ретенционный панкреатит развивается позже.

Сдавление желчных протоков ве­дет к стазу в желчных путях. Это вызывает увеличение печени и желч­ного пузыря. Печень увеличивается равномерно. Желчный пузырь рас­тягивается и хорошо пальпируется (симптом Курвуазье). По данным ли­тературы, этот симптом встречается примерно у 70% больных, по данным Hess (1961), этого признака низкой непроходимости не было у 36% до операции и у 18% больных во время операции, если больной в прошлом страдал холециститом, в связи с ко­торым стенка его подвергалась руб-цовым изменениям, стала ригидной и не растягивается. Не следует за­бывать, что увеличенный желчный пузырь может наблюдаться и при водянке его, а также закупорке об­щего желчного протока камнем.

Исхудание развивается рано и быстро. Значительная потеря веса (до 10—15 кг в течение 4—6 месяцев) наступает вследствие интоксикации и расстройств пищеварения. Наруше­ние питания наступает вследствие сдавления панкреатических прото­ков, из-за чего прекращается посту­пление панкреатического сока в же­лудочно-кишечный тракт, выпадает функция панкреатической липазы и трипсина, страдают процессы рас­щепления жира и белка. Нерасщеп-ленный нейтральный жир и белок не усваиваются кишечником. Со­путствующее сдавление желчных про­токов сопровождается прекращением поступления желчи в кишечник, что еще больше нарушает процессы вса­сывания жира. С испражнениями теряется до 80% жира, принятого с пищей. Кроме того, нарушаются процессы всасывания витаминов, для превращения которых в раствори­мые соединения также требуется при­сутствие желчи в кишечнике. На почве авитаминоза развивается ади­намия. Прогрессирующее исхудание часто сопровождается поносом, од­нако типичный для опухолей го­ловки поджелудочной железы жи­ровой кал, при раке большого ду-

оденального соска наблюдается ред­ко и, в основном, в поздних стадиях заболевания. В результате неусво­ения в желудочно-кишечном трак­те большого количества жиров и бел­ков и выделения последних в не­переваренном виде стул становится обильным, а в результате усиления процессов брожения благодаря от­сутствию желчи стул приобретает глинисто-серый цвет и становится зловонным, отмечается вздутие ки­шечника и боль в животе.

Кровь в дуоденальном содержи­мом — явление типичное для рака большого дуоденального соска, а од­новременное обнаружение ферментов поджелудочной железы делает диаг­ноз почти несомненным. Иногда в дуоденальном содержимом находят клетки опухоли.

К рентгенологическим признакам рака большого дуоденального соска относятся: деформация двенадцатипер-стной кишки, нередко определяемая на внутренней ее стенке в виде де­фекта наполнения или изъеденности ее медиального контура; дефект на­полнения, ампутация или изменение хода дистального отдела общего желч­ного протока при внутривенной или чреспеченочной холангиографии.

Лабораторные данные представ­ляют ценные сведения об общем со­стоянии больного, вместе с тем ни один из тестов не гарантирует пра­вильного диагноза.

Дуоденоскопические исследования при помощи фибродуоденоскопа поз­воляют в ряде случаев с достовер­ностью выявить наличие опухоли большого соска двенадцатиперстной кишки.

Наибольшие трудности приходит­ся испытывать при дифференциальной диагностике с паренхиматозным ге­патитом.

При этом следует ориентироваться на следующие признаки: характер­но, что гепатит встречается чаще в более молодом возрасте; при гепатите бывают продромальные явления в виде слабости, недомогания, повы-

тения температуры, желудочно-ки­шечных нарушений за 1—2 недели до появления желтухи, при раке эти явления не выражены; боль при гепатите, если и бывает, то локали­зуется, главным образом, в правом подреберье, при раке соска в виде печеночной колики, с отдачей в пра­вую лопатку; потеря в весе более характерна для рака; симптом Кур-вуазье — практически характерен для рака; данные чрескожно-чреспе-ченочной холангиографии характер­ные для рака подтверждают диагноз, при гепатите эта манипуляция не выполнима из-за отсутствия расши­ренных внутрипеченочных протоков; опухолевые клетки в дуоденальном содержимом делают диагноз неоспо­римым, но следует учесть наличие ложно положительных результатов и того факта, что отрицательные ре­зультаты не исключают рак; харак­терные для гепатита данные лабора­торной диагностики.

Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике с холангиолитической формой гепа­тита. Закупорка мелких желчных хо­дов, вплоть до их облитерации, при этом заболевании создает клиничес­кую и лабораторную картину механи­ческой желтухи, в таких случаях довольно часто приходится прибегать к лапаротомии и холангиографии на операционном столе. Характерным для этого заболевания является су­жение желчных ходов, бедность рент­генологического рисунка при не­проходимости внепеченочных пу­тей и нормальной холангиомано-метрии.

Диагностика рака большого ду­оденального соска и поджелудочной железы бывает иногда настолько труд­ной, что приходится прибегать к лапаротомии, вскрывать двенадцати­перстную кишку, рассекать ам­пулу сосочка и дистальный конец холедоха, брать подозрительный участок на срочную биопсию и лишь после получения ответа принимать на операционном столе окончатель-

ное решение о характере оператив­ного вмешательства.

Клиника рака большого дуоде­нального соска и головки поджелу­дочной железы во многом сходна. Это объясняется их тесным взаимо­отношением, в связи с чем рако­вый процесс захватывает одни и те же соседние ткани и вызывает оди­наковую клиническую картину. Од­нако клиника рака головки и боль­шого дуоденального соска все же имеет некоторые различия.

Г. И. Рцхиладзе (1957) привел таблицу отличительных симптомов рака головки от рака большого ду­оденального соска (табл. 11).

Эти различия в симптомах позво­ляют дифференцировать рак головки поджелудочной железы и большого дуоденального соска, хотя практи­чески острой нужды в этом нет, ибо предоперационная подготовка, опе­ративная техника и послеопераци­онный период для обоих заболеваний имеет много общего.

По клинике рак большого ду­оденального соска наиболее сходен с раком желчных путей. Клиничес­кая картина рака внепеченочных желчных путей аналогична клинике рака большого дуоденального сос­ка с переходом на дистальный ко­нец общего желчного протока. Диф­ференциальная диагностика, обыч­но, возможна на операции, ошибки же в предоперационном диагнозе практически не влияют на исходы лечения, так как во всех случаях показано оперативное вмешательство.

По данным Brunshwig (1942), Н. И. Лепорского (1951) и других, клиника рака тела и хвоста подже­лудочной железы значительно отлича­ется от клиники рака большого дуо­денального соска. Больные раком те­ла и хвоста поджелудочной железы в среднем на 10—12 лет старше больных раком соска. Желтуха ха­рактерна для поражения сосочка. При поражении тела и хвоста боль постоянная, сильная, появляется ра­но, локализуется она в середине

Таблица 11

Различия между раком большого дуоденального соска и раком головки поджелудочной железы (Г. И. Рцхиладзе)

	Рак большого соска	Рак головки
Признак	двенадцатиперстной кишки	поджелудочной железы
Продолжительность болезни	1-2 года	5-8 месяцев
Начало болезни	С печеночной колики	Постепенно
Течение болезни	С улучшением	Улучшения не бывает
Общая слабость	В первой половине болезни	С начала болезни у всех
	не характерна	больных
Потеря аппетита	В первой половине болезни	С начала болезни у всех
	не характерна	больных
Потеря веса	То же	То же
Локализация боли	В правом подреберье	В подложечной области
Отдача боли	В правую лопатку	В поясницу
Тромбообразование	Но характерно	Характерно
Лихорадка в первой половине	После приступов темпера-	Нормальная
болезни	тура 39—40°
Потоотделение после лихорадки	Обильное	Нет
Желтуха	Бывает у всех	Может не быть
Появление зуда	После приступа	Постепенно
Зуд кожи во время желтухи	Почти у всех больных	Редко
Эфирорастворимый билирубин	Отсутствует	Обнаруживается
в сыворотке крови
Рвота	Не характерна	Бывает у всех больных
Метастазы	Поздние	Ранние
Билиарный цирроз печени	У всех неоперабельных	Не развивается
	больных

эпигастрия и левом подреберье, ирра-диирует в левое плечо, спину, левую половину живота; потеря аппетита выявляется раньше и резче, кахек­сия нарастает быстреее; прощупыва­ется опухоль по средней линии или левом подреберье.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РАКА БОЛЬШОГО СОСКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В настоящее время известно мно­го разнообразных методик хирурги­ческого лечения рака большого сос­ка двенадцатиперстной кишки.

Все эти вмешательства можно разделить на 3 основные группы: пал-

лиативные, условно-радикальные и радикальные.

Паллиативные операции применя­ют в тех случаях, когда радикальную операцию произвести невозможно, при общих противопоказаниях к рас­ширенному вмешательству (стар­ческий возраст, выраженная недоста­точность сердечно-сосудистой систе­мы и т. д.), либо когда длительная желтуха и расстройство питания, вследствие закупорки желчного и панкреатического протоков вызыва­ют такие необратимые изменения в печени, что даже при небольшой опу­холи без метастазов, которую впол­не можно было бы удалить, больной не в состоянии перенести радикаль­ную операцию.

Отдельные попытки радикально­го вмешательства в виде иссечения опухоли предпринимались с 1882 г., однако ввиду высокой послеопера­ционной летальности они не полу­чили в то время широкого призна­ния. Вот почему после описания Н. Д. Монастырским (1897) холеци-стоеюностомии она получила ши­рокое распространение.

В настоящее время применяют следующие паллиативные операции:

а) наложение анастомоза между желчным пузырем и желудочно-ки­ шечным трактом: холецистоеюносто- мия (Н. Д. Монастырский), холеци- стогастростомия Gersimi, холецисто- дуоденостомия (Frrie);

б) наложение анастомоза между общим желчным протоком и желу­ дочно-кишечным трактом: холедохо- гастростомия (Brunner, Kehr), холе- дохоеюностомия (Bakes), холедохо- дуоденостомия (Riedel).

в) наложение анастамоза между печеночным протоком и желудочно- кишечным трактом: гепатикогастро- стомия (Quenu, Tuffier), гепатико- дуоденостомия (Kehr), гепатикоею- ностомия (Monprofit);

г) добавление к одному из наз­ ванных анастомозов энтеро-энтеро- анастомоза (Mickulicz);

д) добавление к указанным ва­ риантам гастроэнтероанастомоза (А. Д. Очкин);

е) наложение анастамоза между внутрипеченочным желчным прото­ ком и желудочно-кишечным трак­ том: гепатохолангиоеюностомия (Czer- ny, Longmire), гепатохолангиодуо- деностомия (Kehr); гепатохолангио- гастростомия (Kehr);

ж) анастомоз между расширен­ ными подкапсулярными желчными ходами и кишкой (А. А. Шалимов):

з) анастомоз между внутрипече- ночными желчными протоками и желчным пузырем (Lohose).

Из различных методов палли­ативных вмешательств наибольшее распространение получила операция Монастырского с добавлением энте-

ро-энтероанастомоза для выключе­ния прохождения пищи через холе-цистоеюноанастомоз.

Анастомоз желчного пузыря или общего желчного протока с желуд­ком, по нашему мнению, значитель­но уступает анастомозу с кишкой, хотя некоторые хирурги применяют его. При соустье с желудочком пи­ща проникает в желчные ходы и за­бивает их, а кислое содержимое вы­зывает воспалительные изменения в желчных ходах.

Не получили распространения и анастомозы желчного пузыря или общего желчного протока с двенадца­типерстной кишкой вследствие ин­фицирования желчных ходов пи­щей, а также потому, что развиваю­щаяся в двенадцатиперстной кишке опухоль может препятствовать функ­ции анастомоза. К тому же техни­чески этот анастомоз не всегда лег­ко выполним. Поэтому наиболее ра­циональным является наложение ана­стомоза желчного пузыря (если он растянут и функционирует), пече­ночного или общего желчного про­тока (если не функционирует пузыр­ный проток) с тощей кишкой с до­бавочным широким боковым или У-образным энтеро-энтероанастомозом.

При угрозе сдавления опухолью просвета двенадцатиперстной кишки следует накладывать добавочно и га-строэнтероанастомоз.

Таким образом, паллиативные операции при раке большого дуоде­нального соска направлены на устра­нение препятствия оттоку желчи в i кишечник, а следовательно, на уст­ранение желтухи, кожного зуда, ко-ликоподобной боли и т. д. В тех случаях, когда применяют гастро-энтероапастомоз, устраняется и нару­шение эвакуации из желудка, воз­никающее вследствие закрытия опу­холью просвета двенадцатиперст­ной кишки.

При паллиативных операциях не­посредственная послеоперационная летальность достигает 24—68%, к тому же создаются условия для раз-

вития инфекции желчных путей, а оставшаяся опухоль сохраняет на­клонность к быстрому росту и рас­пространению. Следует, однако, от­метить, что в последнее время ле­тальность после паллиативных опе-ций значительно снизилась в резуль­тате более строгого отбора больных и применения мощных антибиотиков, но эффективность этих операций ос­тается низкой. Так, по данным Вго-odbent и Kerman (1951), неопериро-ванные больные жили в среднем 26 недель с момента установления ди­агноза, а после паллиативной опе­рации — 25,4 недели. По нашим дан­ным, продолжительность жизни пос­ле паллиативной операции от момен­та операции в среднем составила 5,5 месяца, а после пробной лапаро-томии — 2. Нужно к тому же учесть, что пробную лапаротомию выполня­ли при далеко зашедшем процессе, когда невозможно было сделать да­же какую-либо разгрузочную опе­рацию.

И все же паллиативные операции дают объективное улучшение: умень­шается зуд, улучшается питание вследствие попадания желчи и пан­креатического сока в кишечник, умень­шается боль от растяжения желч­ных и панкреатических ходов, под­дается лечению восходящий холан-гит, улучшает настроение больного.

В зависимости от формы пораже­ния желчных и панкреатических пу­тей и общего состояния больного мы применяли следующие паллиатив­ные операции.

Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой при­водящего конца. Нашу модификацию применяют как основную опера­цию при раке периампулярной зоны с непроходимостью дистального от­дела общего желчного протока, ког­да нельзя выполнить радикальную операцию, но сохранено прохождение желчи из общего печеночного про­тока в желчный пузырь и отсутству­ет выраженная стеато- и креа-торея.

Техника этой операции ничем не отличается от таковой при стрикту­рах гепатико-холедоха и описана в гл. V. Петля тощей кишки для ана­стомоза проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки, однако у больных со злокачественными опу­холями желудка, а также с корот­кой сморщенной брыжейкой петлю кишки следует проводить впере­ди поперечно-ободочной кишки (см. рис. 55).

Холедохоеюностомия с энтеро-эн-тероанастомозом и заглушкой приво­дящего конца. Нашу модификацию применяют при неоперабельных кар­циномах ампулярной зоны со сдав-лением дистального отдела общего желчного протока в случаях удале­ния желчного пузыря или непро­ходимости пузырного протока. Пет­лю тощей кишки, отступя на 30—40 см от связки Трейца, проводят или впереди поперечно-ободочной киш­ки или в отверстие mesocolon к рас­ширенной части общего желчного или печеночного протока. При зна­чительном расширении протока киш­ку подшивают однорядными серо-серозными швами косо к протоку, при умеренном — подшивают про­дольно на протяжении 2,5—3 см. Отступя от швов на 0,3—0,4 см, рас­секают проток и кишку. Кетгуто-выми швами сшивают заднюю, а за­тем переднюю губу анастомоза. На переднюю губу накладывают серо-серозные швы. Между приводящей и отводящей петлей тощей кишки образуют анастомоз. На приводя­щую петлю между энтеро-энтеро- и холедохоэнтероанастомозом кладут заглушку. Если петлю проводили позади поперечно-ободочной кишки, то верхнюю часть энтеро-энтероана-стомоза фиксировали к брыжейке у окна (рис. 72).

Вшивание подкапсулярных желч­ных протоков в тощую кишку (на­ша модификация) применяют в слу­чаях неоперабельной карциномы ам­пулярной зоны с непроходимостью внепеченочных желчных прото-

Рис. 72. Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом а заглушкой приводящей пет­ли (по нашей методике): а — холедохоеюностомия; б — окончательный вид.

ков (см. описание техники операции гл. V, рис. 66).

Вшивание подкапсулярных желч­ных протоков в желчный пузырь (на­ша модификация) применяют при не­операбельных раках внутрипеченоч-ных, желчных протоков или чаще области ворот печени, при условии проходимости желчных протоков на протяжении от места впадения пу­зырного протока до двенадцатиперст­ной кишки, и при наличии расши­ренных подкапсульных желчных про­токов. Техника операции не отли­чается от таковой при стриктурах желчных протоков (см. гл. V, рис. 67): как и при стриктурах мы про-

изводили дренирование желчного протока хлорвиниловой трубкой, проведенной через стенку желчного пузыря напротив вшитого протока. Желчь поступает из желчных прото­ков в желчный пузырь, а оттуда по пузырному протоку в общий желч­ный проток и двенадцатиперстную кишку. Хлорвиниловую трубочку че­рез отдельный прокол выводят на­ружу в виде холецистостомы.

Гепатохолангиоеюностомию в на­шей модификации применяют при раке ампулярной зоны с непрохо­димостью внепеченочных желчных ходов, главным образом вследствие метастазов, в основном при отсут-

ствии расширенных подкапсулярных ходов. Техника операций подроб­но была изложена в гл. V (см. рис. 63).

Мы выполнили 80 паллиативных операций по поводу рака большого дуоденального соска и дистального отдела холедоха. Характер опера­ций и летальность после них пред­ставлены в табл. 12. Всего после паллиативных операций умерло 26 больных (32,5%). У остальных сред­няя продолжительность жизни со­ставила 5,5 месяцев.

У 20 больных на операции ока­залось диффузное метастатическое по­ражение печени и регионарной лим­фатической системы — операция ог­раничилась у них пробой лапарото-мией.

Условно-радикальные операции. К ним мы относим: папиллэктомию, экономную панкреатодуоденальную резекцию и дуоденэктомию.

Папиллэктомию применяют при небольших злокачественных опухо­лях у больных, которые по обще­му состоянию не могут перенести более расширенную операцию.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и вскрывают про­дольным разрезом над сосочком. Во­круг основания опухоли электроно-

жом или скальпелем делают разрез и иссекают опухоль. Многие хирурги при иссечении опухоли предваритель­но проводят под ее основание в пре­делах здоровых тканей швы-держал­ки, некоторые — небольшую опухоль берут у основания на зажим. Обка­лыванием и коагуляцией останавли­вают кровотечение. Общий желч­ный и панкреатический протоки вши­вают в дефект задней стенки кишки тонкими узловатыми шелковыми швами. Оставшуюся часть раны две­надцатиперстной кишки ушивают вначале швом через все слои с захва­тыванием ткани поджелудочной же­лезы на глубину раны, затем только стенки двенадцатиперстной кишки, создавая герметичность. Продоль­ный разрез передней стенки двенад­цатиперстной кишки зашивают по­перечно (рис. 73).

Экономная панкреатодуоденалъ-ная резекция. Операция предложена Н. С. Макохой в 1961 г. Иначе эта операция называется щадящей. Прин­цип вмешательства заключается в том, что доступом через mesoсolon опухоль удаляют с прилежащими тка­нями в виде треугольника, основание которого проходит через головку поджелудочной железы, а вершина расположена у наружной стенки вер-

Таблица 12

Смертность при паллиативных операциях при раке дистального отдела холедоха и большого соска двенадцатиперстной кишки

	Число	Из них
Характер оперативного вмешательства	больных	умерло
Холецистогастростомия	2	1
Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом	9	4
Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом по типу
У-образного анастомоза с заглушкой	38	6
Гепатохолангиоеюностомия	6	4
Холацгиоэнтеростомия по нашей методике	4	2
Холедохоэнтеростомия с энтеро-энтероанастомозом	8	4
Холангиохолецистоэнтероанастомоз	3	1
Гепатохолангиоеюноанастомоз по Лонгмайру—Куино	3	2
Папиллэктомия	7	2
Всего	80	26

Рис. 73. Схема трансдуоденальной резекции большого соска двенадцатиперстной киш­ки при раке (по Brunschwig):

а — опухоль рассекается в пределах здоровых тканей; б — слизистая оболочка двенадцатиперст­ной кишки и раневая поверхность поджелудочной железы прошиваются; в — наложенные швы затя­гиваются, общий желчный и панкреатический протоки сшиваются со слизистой оболочкой две­надцатиперстной кишки.

тикальной части двенадцатиперстной кишки без полного пересечения по­следней. Затем края раны кишки сшивают, вшивают панкреатический проток и накладывают холецистодуо-деностому (рис. 74).

Дуоденэктомия. Операция пред­ложена Е. С. Футурян и Б. М. Шу­биным в 1974 г. При этом вмешатель­стве после мобилизации нижней тре­ти желудка и двенадцатиперстной кишки по Кохеру производят ре­зекцию 1/3 желудка и двенадцати­перстной кишки. Заканчивают опе­рацию путем последовательного на­ложения панкреатодигестивного (с панкреатическим протоком), холеци-стоэнтероанастомоза с максимально высокой перевязкой холедоха и же­лудочно-кишечного анастомоза с межкишечным соустьем. Для нало­жения анастомозов используется од­на петля тонкой кишки (рис. 75).

Ни одна из этих операций не яв­ляется достаточно надежной, так как раковые клетки инфильтрируют го­ловку поджелудочной железы и стен­ку двенадцатиперстной кишки на значительном протяжении, и ограни­ченное иссечение опухоли с кусоч­ком головки и небольшим участком дуоденальной стенки или даже всей

Рис. 74. Экономия панкреатодуоденальная резекция по Л. С. Макохе

двенадцатиперстной кишкой не обес­печивает радикализма: остаются реги­онарные лимфатические узлы, распо­лагающиеся спереди, сзади головки и по ходу мезентериальных сосудов. В связи с этим отдаленные резуль­таты этой операции не могут быть благоприятны, что и подтверждается клиническими наблюдениями. Так, И. Ф. Линчепко и Е. М. Гумилев-ская (1974), проведя исследования 20 препаратов, удаленных при пан­креатодуоденальной резекции, дока­зали, что при раке большого дуоде­нального соска, как и при раке дистального отдела холедоха, рас­пространенность опухолевого про­цесса даже при отграниченных опу­холях настолько обширна как в сто­рону поджелудочной железы, так и двенадцатиперстной кишки, что на­иболее надежным и радикальным вмешательством может быть лишь то, при котором производится резек­ция головки поджелудочной желе­зы на уровне ее шейки, пересече­ние холедоха не ниже супрадуоде-нальной части, резекция либо пол­ное удаление двенадцатиперстной кишки, удаление 1/2 части дисталь­ного отдела желудка. Эти же авторы вполне обоснованно считают, что при раке дистального отдела обще­го желчного протока резекция по­следнего должна быть в пределах не менее 2 см выше пальпируемой опу­холи и таким образом в комплекс панкреатодуоденальной резекции при этом виде поражения должно быть включено удаление желчного пузы­ря с окружающей клетчаткой.

В своей практике мы применяли лишь одну условно-радикальную операцию — папиллэктомию по по­казаниям, о которых было сказано выше, и относили этот вид вмеша­тельства к паллиативным.

Радикальные операции. Хирур­гические вмешательства, направлен­ные на радикальное и расширенное удаление пораженных органов, от­носятся к сложным и тяжелым вме­шательствам. Поэтому отбор боль-

Рис. 75. Схема реконструктивного этапа

дуоденэктомии: а — место прошивания кишки (по Е. С. Футурян

и Б. М. Шубину).

ных для этого вмешательства дол­жен быть строгим и обоснованным.

Для исхода операции имеют зна­чение: уровень билирубина в сыво­ротке крови; величина протромбиро-ванного индекса; данные проб с бром-сульфалеином и бенгальской розой, меченной I¹³¹; содержание белка в крови и отношение альбуминов к глобулинам; состояние функции по­чек; состояние водно-солевого обме­на; степень истощения организма; общее состояние больного.

Панкреатодуоденальную резек­цию больные переносят плохо при следующих показателях: проба Штанге меньше 27 секунд, скорость кровотока свыше 30 секунд, факти­чески жизненная емкость легких ме­нее 50% должной, а также, если при физической нагрузке пульс не при­ходит к исходному в течение 5—10 минут.

Cattell и другие большое значе­ние придают пробе Келлера, при ко­торой исследуется кривая повыше­ния уровня протромбина при нагруз-

ке витамином К. При плохой функ­ции печени повышение содержания протромбина происходит медленно или отсутствует.

Бром-сульфалеиновая проба при отсутствии желтухи и проба с бен­гальской розой, меченной I¹³¹, у больных желтухой являются наибо­лее чувствительными методами опре­деления функционального состоя­ния печени. При патологии печени в пробе с бром-сульфалеином на­блюдается задержка краски в сыво­ротке крови до 33—15% (вместо 0—5% в норме). При пробе с бенгаль­ской розой, меченной I¹³¹, опреде­ляется суммарная степень недоста­точности функции печени. Панкреато-дуоденальная резекция в I этап мо­жет быть выполнена только при I степени недостаточности, II и III степень недостаточности заставляет выполнять паллиативные вмешатель­ства.

Большое значение имеет изуче­ние функции почек, так как почеч­ная недостаточность является частой причиной летальных исходов при панкреатодуоденальной резекции.

Не менее важное значение имеет определение белка крови и его функ­ций. Вследствие нарушения усво­ения белков и рвоты наступает иног­да необратимая гипопротеинемия. Снижение содержания белка в крови до 5 г% и белкового коэффициента до 0,8 и ниже степень истощения больного свидетельствуют о боль­шом риске операции.

Наши данные показывают, что при потере больным 35% должного веса оперативное вмешательство не­возможно.

Вследствие рвоты, отсутствия ап­петита, а также поноса у больных наступает тяжелое нарушение вод­но-солевого баланса. У большинст­ва больных выражено обезвожива­ние, потеря хлоридов и калия и другие нарушения электролитного ба­ланса. Поэтому нужно определить у больных водный баланс, содержа­ние К, Na, C1, рН и щелочные ре-

зервы и при отклонении нормализо­вать баланс (методика коррекции, см. гл. XI). Только при соответству­ющем уровне приведенных показа­телей (которые мы называем «пока­зателями переносимости операции») с учетом общего состояния организ­ма функциональных резервов сердечно­сосудистой и легочной систем мож­но решаться на одномоментную пан-креатодуоденэктомию. В противном случае даже при маленькой, легко удалимой опухоли без метастазов нужно производить двухэтапную опе­рацию.

Длительность заболевания, без­условно, играет большую роль в оцен­ке показаний к радикальной опера­ции. Чем длительнее раковый про­цесс, тем он распространеннее и тем глубже наблюдаются изменения в организме. Однако здесь имеет зна­чение не сама по себе длительность заболевания, а те процессы, кото­рые наступают в результате больших биохимических сдвигов. Иногда при длительном анамнезе необратимых изменений не наступает и больные в состоянии перенести радикальную операцию.

По нашему мнению, панкреато-дуоденэктомии в 2 этапа подлежат больные, у которых: недостаточность печени II и III степени по пробе с бенгальской розой, меченной I¹³¹; протромбиновый индекс менее 50% и его не удается поднять обычными мероприятиями (викасол в таблет­ках и инъекциях, переливание кро­ви); проба с бром-сульфалеином ни­же 33%; содержание общего белка крови меньше 5 г%, а отношение альбуминов к глобулинам менее 0,8; прогрессирует резкое истощение, не­смотря на все меры, или при весе на 25—35% ниже нормы.

Таким больным производят нало­жение холецистоеюно- или холедохо-еюноанастомоза с энтеро-энтероана-стомозом на длинной петле (I этап), чтобы в выведенную петлю можно было при II этапе вшить культю поджелудочной железы и желудка.

Вследствие разгрузки желчных ходов уменьшается или даже исчеза­ет боль, улучшается функция пече­ни, повышается содержание прот­ромбина в крови, улучшается син­тетическая способность печени, функ­ция почек, нормализуется водно-со­левой баланс, улучшается общее состояние. Постепенно выравнивают­ся все основные «показатели пере­носимости», и тогда производят II этап операции. Если же приведен­ные выше показатели не приходят к нижней границе нормы, то огра­ничиваются I этапом как паллиатив­ной операцией.

Выполнение одномоментного вме­шательства при плохих показателях и преждевременное производство II этапа чрезвычайно рисковано.

При хороших основных «показа­телях переносимости», конечно, с уче­том функции сердечно-сосудистой си­стемы, внешнего дыхания и общего состояния, показана одномоментная панкреатодуоденэктомия, как наибо­лее рациональная и дающая наи­лучшие функциональные результа­ты операция.

Панкреатодуоденальные резекции. После того, как в 1898 г. Cadivil-1а впервые осуществил одномомент­ную панкреатогастродуоденальную резекцию, а в 1901 г Franke и в 1913 г. И. И. Греков — панкреатэк-томию, было предложено довольно большое число методов и модифика­ций этого оперативного вмешатель­ства. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, однако все они включают 4 основных мо­мента (В. И. Кочиашвили, 1956): удаление пораженной злокачествен­ным процессом части поджелудочной железы; резекция двенадцатиперст­ной кишки; восстановление прохо­димости желудочно-кишечного трак­та; восстановление проходимости желчных путей.

Все эти этапы взаимосвязаны, причем первые два неизбежны при выполнении радикальной операции.

Каждый этап состоит из отдель-

ных деталей. Так как схема Кочи­ашвили не охватывает всех вариан­тов оперативного вмешательства, мы ее несколько дополнили.

Первый этап операции — удаление пораженной части подже­лудочной железы.

При раке большого дуоденально­го соска может быть резецирована только головка поджелудочной же­лезы. В случае резекции головки культю поджелудочной железы за­шивают наглухо, или вшивают в ко­нец двенадцатиперстной кишки (Ка-usch, 1912), в конец тощей кишки (Desjarden, 1907; Whipple, 1935), в бок тощей кишки (Cattell, 1945), желу­док (И. 13. Кравченко, 1954) и т. д.

Большинство хирургов, как оте­чественных (В. В. Виноградов, А. Н. Великорецкий, В. Н. Шамов, П. В. Кравченко, А. В. Смирнов и др.), так и зарубежных (Miller, Whipple, Cattell, Games, Edward, Warren и др.) применяют 2 вида анастомоза: вшивание культи под­желудочной железы в конец тощей кишки, пересеченной ниже связки Трейца, или же в бок тощей кишки. Эта методика основана на том, что стаз в тощей кишке выражен меньше, поэтому шансов на расхождение швов меньше. Каждый из этих 2 способов применяют в зависимости от методики операции. При полном удалении двенадцатиперстной киш­ки культю поджелудочной железы вшивают в конец тощей кишки: при неполном — в бок тощей кишки.

Cattell и другие пришли к выводу, что изолированное вшивание обще­го панкреатического протока дает меньше осложнений, в частности панкреатитов, панкреатических сви­щей и холемических кровотечений, чем анастомоз с кишкой всей поверх­ности пересеченной железы. Так как нерасширенный панкреатический про­ток трудно вшить изолированно, Ca­ttell предложил оригинальную ме­тодику вшивания культи поджелу­дочной железы, при которой он пе­ревязывает нерасширенный конец

протока и вводит его в просвет киш­ки в расчете на то, что лигатура сравнительно быстро прорезается и просвет протока восстанавливается. Мы во всех случаях вшивали об­щий панкреатический проток изо­лированно, рассекая его на 2 губы, которые подшивали к краю слизистой оболочки кишки вместе с участком ткани поджелудочной железы.

Второй этап операции — резекция двенадцатиперстной киш­ки. Удаление двенадцатиперстной кишки может быть полным, когда ли­ния пересечения проходит левее верх­них брыжеечных сосудов, и непол­ным, когда она проходит правее них. Оба способа имеют свои показания. Полное удаление двенадцатиперст­ной кишки выполнил Desjarden в эксперименте и Whipple в клинике. Операция сопряжена с некоторой опасностью выделения кишки из-под мезентериальных сосудов, так как мелкие вены у места впадения в мезентериальную вену часто рвутся и возможны сильные кровотечения. Полное удаление двенадцатиперст­ной кишки является основным эта­пом, обеспечивающим радикализм, оно тем более оправдано в случае значительной инфильтрации опу­холью стенки кишки. При раке ам­пулы сосочка без значительной ин­фильтрации двенадцатиперстной ки­шки у больных с высоким опера­ционным риском не всегда следует удалять двенадцатиперстную кишку и усложнять тем самым операцию. Небольшой дистальный участок две­надцатиперстной кишки может в та­ких случаях быть оставлен без осо­бого ущерба для радикальности, так как и без этого кишка резецируется на значительном протяжении от опу­холи вместе со всем регионарным лимфатическим аппаратом.

При неполном удалении дуоде­нальную культю либо зашивают на­глухо, либо используют для анасто­моза. Наиболее рационально уши­вание культи двенадцатиперстной кишки наглухо. Использование ее

для анастомоза с другими органами нецелесообразно из-за выраженного пареза и застоя, которые довольно часто приводят к расхождению швов анастомоза.

Третий этап операции — восстановление проходимости желу­дочно-кишечного тракта.

При панкреатодуоденальной ре­зекции приходится удалять антраль-ный и пилорический отделы желуд­ка для предупреждения пептичес-кой язвы анастомоза, атонии кишеч­ника, желудочно-кишечного крово­течения и др.

При значительной раковой ин­фильтрации желудка Brunschwig с соавторами (1944) выполнил одно­временно с панкреатодуоденальной резекцией тотальную гастрэктомию с наложением эзофагоеюноанастомоза.

Восстановление проходимости же­лудочно-кишечного тракта произво­дят посредством наложения анасто­моза желудка с дуоденальной куль­тей или с тощей кишкой конец в конец либо конец в бок по типу У-об-разного анастомоза, либо бок в бок. В последнем случае иногда добавля­ют энтеро-энтеростомию.

Анастомоз культи желудка с две­надцатиперстной кишкой, по описан­ным выше соображениям, уступает анастомозу с тощей кишкой и поэто­му в настоящее время почти не при­меняют.

Четвертый этап опера­ции — восстановление проходимос­ти желчных путей.

Для анастомоза используют об­щий желчный проток или желчный пузырь; в последнем случае общий желчный проток перевязывают. Как желчный пузырь, так и общий желч­ный проток могут быть соединены с желудком, двенадцатиперстной, то­щей кишкой по типу анастомоза ко­нец в конец, конец в бок и бок в бок.

Способ и место вшивания желчных протоков в желудочно-кишечный тракт играет исключительно боль­шую роль в исходе операции, осо­бенно в ее отдаленных результатах.

Большинство современных авто­ров не анастомозируют желчные пу­ти с желудком из-за опасности вос­ходящей инфекции желчных путей. Не оправдано и наложение анасто­мозов желчных протоков с культей двенадцатиперстной кишки.

Наилучшим способом соединения желчных протоков с желудочно-ки­шечным трактом является вшивание их в отрезок тощей кишки, выклю­ченной из пищетока.

Проведенные нами эксперимен­тальные исследования показали, что при вшивании желчного пузыря в тощую кишку, как правило, в желч­ных путях появлялась патогенная флора: стрептококки, диплострепто-кокки, стафилококки и их комбинации. В ряде случаев развивались абсцес­сы печени, а в желчных протоках иногда обнаруживались крошки пи­щи, проникшие туда в результате пе­ристальтики желчного пузыря. При вшивании желчного пузыря в киш­ку, выключенную посредством У-об-разного анастомоза, также наблюдали восходящую инфекцию в желчных путях, но без абсцессов печени.

Хотя при вшивании общего желч­ного протока в тощую кишку и име­ло место микробное загрязнение жел­чных путей, однако это не сопровож­далось возникновением выраженного гнойного холангита. При вшивании протока в петлю кишки, выключен­ную посредством У-образного анасто­моза, содержимое желчных путей бы­ло стерильным.

Исходя из наших экспериментов, в последнее время при панкреатоду-оденальной резекции мы вшивали желчный проток в тощую кишку, прохождение пищи через которую вы­ключали наложением соустья меж­ду ней и культей желудка ниже холедохоеюноанастомоза.

Немаловажную роль играет и по­следовательность вшивания в тощую кишку поджелудочной железы, желч­ных протоков и желудка. Последо­вательность их включения может варьировать слудующим образом: же-

лудок — поджелудочная железа — желчные протоки; желудок — желч­ные протоки — поджелудочная желе­за; поджелудочная железа — желч­ные протоки — желудок; поджелу­дочная железа — желудок — желч­ные протоки; желчные протоки — желудок — поджелудочная железа; желчные протоки — поджелудочная железа — желудок.

Вшивать в верхний отдел тощей кишки желудок, чтобы пища прохо­дила по просвету кишечника в том отрезке, где наложены пузырно-ки-шечный и панкреатокишечный ана­стомозы, нецелесообразно из-за воз­можности инфицирования их. Поэ­тому желудок должен быть включен последним. Пища ни в коем случае не должна проходить пузырнокишеч-ный (холедохокишечный), а также панкреатокишечный анастомозы, ес­ли даже желудок вшит выше этих анастомозов. Для этого применяют или боковой, или У-образный энте-ро-энтероанастомоз.

Из холедохоеюно-,холецистоеюно-и панкреатоеюноанастомозов послед­ний является наименее прочным. Более уязвимым является панкреатоеюно-анастомоз, в котором даже незначи­тельные нарушения кровообращения ведут к частичному омертвению тка­ни поджелудочной железы по линии швов, а разъедающее действие актив­ного панкреатического сока способ­ствует их расхождению.

Следовательно, лучше включать в кишечник сначала поджелудочную железу, а потом желчные протоки. В наиболее распространенной мето­дике панкреатодуоденальной резек­ции Уайпля (1946), которая сопро­вождается наименьшим числом ос­ложнений, применяют последователь­ное включение в тощую кишку под­желудочной железы — общего желч­ного протока — желудка.

Высокая послеоперационная ле­тальность и неудовлетворительные отдаленные результаты сдержива­ют широкое внедрение радикальных оперативных вмешательств. По дан-

ным Г. А. Васильева (1953), из 21 больного, подвергшегося радикаль­ной операции, выжил лишь 1. По данным А. Н. Великорецкого (1959), из 66 оперированных больных панк-реатодуоденэктомия выполнена у 9, причем 6 больных умерли. У А. В. Смирнова (1968) умерло 35 из 70 больных, подвергшихся панкреато-дуоденальной резекции. У Gliffon умерли 4 непосредственно после опе­рации из 12 радикально оперирован­ных и 5 — в сроки от 6 месяцев до 5 лет; лишь 3 больных прожили свыше 5 лет. По данным Leger и Brehant (1956), послеоперационная летальность составила при двухмо-ментных операциях 51%, при одно­моментных — 22%. Лишь в некото­рых, специально занимающихся этой проблемой клиниках за рубежом, ле­тальность за последние годы несколь­ко снижена. В клинике Мауо за 22 года (с 1941 по 1962 г.) операбель-ность при раке головки составила 10%, при раке большого дуоденаль­ного соска — 72%, при этом вы­полнено 239 панкреатодуоденальных резекций с летальностью 19,2%, в том числе при раке головки — 21 %, сосочка — 15,6%, двенадцатиперст­ной кишки — 24%, дистального от­дела общего желчного протока — 16,7%. В клинике Lahey за 20 лет (с 1942 по 1961 г.) выполнено 218 панкреатодуоденальных резекций с послеоперационной летальностью 11,9%, втом числе при раке голов­ки— 12,4%, сосочка — 8,6%, две­надцатиперстной кишки— 18,5%, дистального отдела общего желчного протока — 16,7%.

Smith (1965) приводит следующие данные: из 503 больных с раком го­ловки терминального отдела общего желчного протока и ампулы соска панкреатодуоденальная резекция про­изведена у 152 (30,2%). Послео-дерационная летальность составила 8,5%, в том числе при раке голов­ки— 22,6%, терминального отдела общего протока — 10%, ампулы боль­шого соска — 2,4.

Однако, если взять среднюю по­слеоперационную летальность, то она намного выше, чем в отдельных кли­никах, занимающихся специально этой проблемой.

Методика и техника панкреато-дуоденальной резекции в клинике постоянно совершенствовалась и из­менялась. Были проверены многие методики и окончательные вариан­ты отработаны на трупах. Все это позволило в значительной степени избежать ряда обычных для этой опе­рации осложнений. В клинике приме­няют 2 методики в зависимости от распространенности опухоли по две­надцатиперстной кишке и располо­жения последней.

Первая методика является основ­ной операцией. Применяют ее при основных формах рака панкреато-дуоденальной зоны. Панкреатодуоде­нальная резекция слагается из: раз­реза брюшной стенки; ревизии и опре­деления операбельности; удаления опухоли; реконструктивной операции.

Разрез. Для подхода к под­желудочной железе и резекции го­ловки предложено несколько досту­пов. Наибольшее распространение по­лучили срединный и поперечный, ранее мы применяли клюшкообраз-ный разрез, сейчас — срединный.

Ревизия и определение операбель­ности складываются из следующих моментов: общий осмотр органов брюшной полости—толстого и тонко­го кишечника, желудка, печени; ос­мотр и пальпация корня mesocolon особенно по ходу a. colica media, где нередко опухоль прорастает бры­жейку и дает метастазы. Для этого поднимают поперечно-ободочную ки­шку кверху и тщательно исследуют корень брыжейки (рис. 76,1); осмотр поверхности поджелудочной железы. Для этого рассекают желудочно-обо-дочную связку и всю переднюю по­верхность железы осматривают и ощу­пывают; определение взаимоотноше­ний нижней полой вены с опухолью (нередко опухоли дистального от­дела общего желчного протока, ам-

Рис. 76. Панкреатодуоденалъная резекция: 1 —осмотр; 2, а — мобилизация двенадцатиперстной кишки; 2, б, в—осмотр нижней полой вены.

пулы большого дуоденального соска прорастают в нижнюю полую вену). Для этого следует мобилизовать две­надцатиперстную кишку по Кохеру, затем тупо пальцами отделить две­надцатиперстную кишку от нижней полой вены до аорты, где пальпацией определяют наличие или отсутствие метастатических узлов или прораста­ние опухоли (рис. 76, 2, а, б, в); после мобилизации двенадцатиперст­ной кишки следует тщательно опре­делить не только характер опухоли, но и распространенность ее на пече-ночно-двенадцатиперстную связку, в частности, на печеночную артерию, воротную вену и общий желчный про­ток. Особенно следует изучить ха­рактер поражения общего желчного протока, прощупав его от ворот пе-

чени до соска. Нередко здесь опреде­ляют камни; затем следует опреде­лить взаимоотношения мезентериаль-ных сосудов с опухолью. Довольно часто опухоли ампулярной зоны про­растают в мезентериальные сосуды. Для определения интактности этих сосудов, особенно вены, необходимо пересечь правую желудочно-сальни-ковую вену в месте слияния ее с a. colica media. По ходу последней пальцем проходят в туннель, где сверху остается перешеек поджелу­дочной железы, а снизу и несколько левее мезентериальная вена. Палец должен пройти сверху края панкре­атического перешейка, так, чтобы воротная, вена осталась сзади спра­ва (рис. 77, 1, а, б, в). Эту манипу­ляцию следует проводить осторожно,

Рис. 77. Панкреатодуоденальная резекция:

1. Определение взаимоотношения мезентериальных сосудов с опухолью: а — правая желудочно-саль-никовая вена пересекается; б — по ходу v. colica media, а затем v. mesenterica вводится зажим Федорова под перешеек железы; в — в образовавшийся канал введен палец. 2. Пересечение желудка.

так как может возникнуть сильное кровотечение вследствие поврежде­ния панкреатических веточек, впа­дающих в портальную вену. Тракто­вать поражение мезентериальных сосудов не всегда легко. Нередки слу­чаи, когда при сомнительности про­растания мезентериальной вены и на­чального отдела воротной хирург идет на радикальную операцию и, пересекая перешеек, визуально опре­деляет прорастание. В таких случаях идут на сосудистую пластику, ча­ще дефект ушивают заплатой из вен. Поражение мезентериальной арте­рии встречается реже. Определение взаимоотношения воротной вены с опухолью является последним этапом определения операбельности, когда еще есть возможность отказаться от радикального вмешательства. Для

этого вводят палец сверху у перешей­ка поджелудочной железы и отделя­ют воротную вену кверху и книзу от опухоли.

Удаление опухоли с резекцией по­раженных органов. Удаление опухо­ли в пределах онкологических тре­бований состоит из следующих эта­пов:

1. Пересечение желудка с пра­вой желудочной и желудочно-две-надцатиперстной артериями. Чтобы не возникли пептические язвы анасто­моза после операции, нужно удалить 1/2 желудка. Для этого рассекают желудок по середине, лучше с помо-мощыо сшивающих аппаратов, что-бы не загрязнить рану. Проксималь­ный отдел желудка отводят влево, дистальиый вправо (см. рис. 77, 2). Обнажают печеночную артерию и по

Рис. 78. Панкреатодуоденалъная резекция:

а — пересечение общего желчного протока; б — пересечение перешейка поджелудочной железы;

в — пересеченные концы поджелудочной железы развернуты, обнажены мезентериальная и портальная

вены; г — ушивание дистального конца поджелудочной железы.

ходу ее лимфатические узлы смеща­ют частично остро, частично тупо и вниз к железе. Продолжая смещать лимфатические узлы с клетчаткой вправо, обнажают отходящие от пе­ченочной артерии вначале правую желудочную артерию, которую пере­вязывают и пересекают у места от-хождения, а затем желудочно-две-надцатиперстную.

2. Пересечение общего желчного протока. Смещают клетчатку и лим­фатические узлы с нижней части пе-ченочно-двенадцатиперстной связки в сторону головки железы, обнажая печеночную артерию, воротную ве­ну и общий желчный проток. Общий желчный проток следует пересечь как можно выше. Но этому препят­ствует ряд условий. Необходимо вы­яснить место впадения пузырного протока в печеночный и место слия-

ния печеночных протоков, чтобы не пересечь и не перевязать пузырный проток, особенно если предваритель­но была наложена холецистоеюносто-ма. Это важно выяснить и для того, чтобы решить, имеется ли возмож­ность оставить непораженный желч­ный пузырь, так как пересечение пузырного протока повлечет удале­ние желчного пузыря. Для меньше­го загрязнения раны и удобства ма­нипуляций на проксимальный конец общего желчного протока , мы на­кладывали механический шов, а ди-стальный конец прошивали и пере­вязывали шелковой лигатурой (рис. 78 а).

3. Пересечение поджелудочной железы. В большинстве случаев это перешеек поджелудочной железы между головкой и телом, то есть участок над мезентериальными сосу-

дами. Вены, идущие от поджелудоч­ной железы, редко впадают в верх­нюю поверхность воротной вены. По­этому по верхней поверхности бры­жеечную и воротную вены свободно отделяют от поджелудочной железы пальцем или зажимом. Ориентиром начала отделения вены от прилежа­щей сверху к ней железы является место впадения средней ободочной ве­ны. Если встретится сопротивление, форсировать отделение вены не сле­дует. Нужно убедиться, не прораста­ет ли опухоль в этом месте в вену, о прорастании опухоли свидетельству­ет специфическое уплотнение ткани. При отделении накладывают зажим на удаляемую часть железы ближе к головке и железу пересекают (рис. 78, б). Зажим вместе с головкой от­ворачивают вправо (рис. 78, в). На дистальный конец железы зажим на­кладывать не следует, так как он раздавливает ткань. Из дисталыюй части железы выделяется, как прави­ло, сок, его следует удалять отсо­сом. Из дистальной культи железы нередко возникает кровотечение. На культю накладывают узловые швы, не нарушающие проходимость про­тока (рис. 78, г). После пересе­чения поджелудочной железы ме-зентериальную и портальную вены отделяют от железы сверху, справа и частично у левого нижнего края. Впадающие вены перевязывают и пе­ресекают. Если произошло ранение вен, накладывают боковой шов или вшивают венозную заплату.

4. Пересечение тощей кишки. Его производят ниже связки Трейца в том месте, где к кишке подходят сосуды так, что это позволяет мо­билизовать и довести кишку до куль­ти поджелудочной железы. У са­мой же связки Трейца сосуды ко­роткие и при мобилизации этот учас­ток кишки плохо снабжается кровью. В большинстве случаев приходит­ся отступать на 5—8 см от связки Трейца книзу. От намеченной ли­нии пересечения мобилизуют кишку, пересекая при этом короткие со-

суды брыжейки. После пересечения кишки, которое мы производили для быстроты и соблюдения асептики при помощи УКЛ-60 (рис. 79, а), кишку выводят из-под мезентериальных со­судов вправо (рис. 79, б). У места соприкосновения кишки с головкой поджелудочной железы обычно про­ходит отходящая от верхней мезен-териальной артерии нижняя панкре-атодуоденальная, которую следует перевязать и пересечь. Теперь весь мобилизованный препарат, соединен­ный с мезентериальными сосудами и забрюшинным пространством, дер­жится на крюковидном отростке и его связке.

5. Пересечение крюковидного от­ростка. У места перехода отростка в связку его пересекают или парци-ально между двумя лигатурами, или накладывая УКЛ-60 у мезентериаль­ных сосудов и портальной вены, но так, чтобы сосуды не попали в ап­парат (рис. 79, в). Отросток отсека­ют и весь препарат с опухолью уда­ляют, затем снимают УКЛ-60 и на­кладывают П-образные швы в кро­воточащих участках. При случайной травме артерии ее следует восста­новить.

Реконструктивный этап операции. Он складывается из следующих мо­ментов.

1. Наложение панкреатоеюноана-стомоза. Культю тощей кишки че­рез отверстие в mesocolon подводят к культе поджелудочной железы, заднюю губу сшивают серозно-кап-сулярными швами, захватывая се­розную оболочку кишки и «капсулу» поджелудочной железы на 2—2,5 см от края разреза железы. Если куль­тя кишки была прошита УКЛ-60, швы срезают и накладывают снова через все слои кишки и половину железы вначале на заднюю губу, за­хватывая в шов и стенку панкреати­ческого протока, а затем на перед­нюю губу. При наложении на перед­ней стенке серозно-капсулярных швов культю поджелудочной железы не­сколько инвагинируют. При этой

Рис. 79. Панкреатодуоденалъная резекция:

а — тощая кишка нише связки Трейца мобилизуется и пересекается,- б — мобилизованная тощая кишка выводится из-под мезентериальных сосудов; в — прошивание и пересечение крючковидного

отростка.

методике получается изолированное вшивание панкреатического протока (рис. 80).

2. Вшивание общего желчного протока в тощую кишку. Произво­дить холедохоеюноанастомоз целе­сообразнее холецистоеюноанастомоза, так как при последнем нередко на­блюдается расхождение культи обще­го желчного протока с образованием желчного свища, а нередко и перито­нита. Лишь в случаях, если ранее наложен и хорошо функционирует холецистоеюноанастомоз, последний оставляют, а общий желчный про­ток зашивают после обязательной резекции, чтобы убедиться в том, что перегородка, разделяющая желч­ный и пузырный протоки, не попала в шов. При оставлении холецисто-еюностомы мы прошивали холе дох с помощью УАП-20 и инвагинирова-ли в проток швы кисетом.

Холедохоеюноанастомоз наклады­вают на таком расстоянии от панкре-атоеюностомы, чтобы избежать на­тяжения и образования острого уг­ла, а также прогибания кишки. В среднем длина петли равна 15—20 см. Петлю кишки подводят к культе холедоха; накладывают серо-сероз­ные швы так, чтобы культя протока длиной 3 см лежала поперек кишки. Боковые края общего желчного про­тока подшивают к стенке кишки 2—3 швами. Затем вскрывают кишку и накладывают однорядными швами холедохоеюностому. Культю холедо­ха (3 см) инвагинируют в стенку кишки путем сшивания стенок киш­ки над холедохом 3—4 серозно-мы-шечными швами (рис. 81). Кишку фиксируют к воротам печени в об­ласти двенадцатиперстно-печеночной связки так, чтобы не было перегибов, острых углов и натяжения.

Рис. 80. Панкреатодуоденалъная резекция. Вшивание культи поджелудочной железы

в конец тонкой кишки:

а — наложение швов между задней стенкой тощей кишки и краем культи поджелудочной железы;

в один шов захвачена задняя стенка главного выводного протока; б — культя поджелудочной железы

вшита в просвет тощей кишки однорядными швами; в — наложены швы-держалки на «капсулу»

поджелудочной железы и тощую кишку; г — добавочные швы для герметизации.

Рис. 81. Панкреаподуоденальная резекция. Выполнение холедохоеюноанастомоза с погру­жением линии швов в складку стенки кишки:

а — на кишку и боковые поверхности желчного протока наложены два шва, фиксирующие проток к кишке; однорядными швами сшита задняя полуокружность просвета общего желчного протока со стенкой кишки; б — вшиваются передние губы кишки и протока однорядными швами; в — по бокам протока на кишку накладываются швы, при затягивании которых линия анастомоза погружается в складку стенки кишки; добавочными швами, не прокалывая всех слоев стенки общего желчного протока, улучшают герметизацию анастомоза.

3. Вшивание культи желудка в тощую кишку. Отступя на 40 см от холедохоеюностомы, чтобы не было обратного тока пищи и не омывались холедохокишечный и панкреатоки-шечный анастомозы, вшивают тощую кишку в культю желудка по типу анастомоза Фиистерера (рис. 82, а, б). Длинная петля кишки должна так расположиться, чтобы не было из­гибов под острым углом. Отверстие в mesocolon зашивают с фиксацией желудка в петле кишки у анастомо­за так, чтобы выходная часть анасто­моза была свободна и не ущемлялась брыжейкой. Окончательный вид опе­рации представлен на рис. 82, в.

Желчный пузырь, если в нем нет камней и он не изменен и не повре­жден, а его проток вступает в общий желчный до холедохоеюностомы, тро­гать не следует. Этого же мнения при­держивается и Iordan, который вы­явил всего один случай острого хо­лецистита в отдаленном периоде. Мы также через 2,5 года наблюдали у больного острый флегмонозный хо­лецистит. Пузырь был легко удален, больной поправился. Однако многие советуют удалять желчный пузырь, так как его функция теряется при холедохоеюноанастомозе. По наше­му мнению, нет смысла отягощать и без того тяжелую операцию холеци-

стэктомией, так как осложнений, связанных с желчным пузырем поч­ти не бывает. Мы его удаляли во время панкреатодуоденальной резек­ции лишь вынужденно, при наличии воспалительного процесса, камней и впадения пузырного протока ни­же предполагаемого холедохоеюно-анастомоза.

Брюшную полость дренируют 2 дренажами, вводимыми через неболь­шие разрезы справа от основного. При этом один дренаж подводят к пан-креатоеюноанастомозу, а второй — — холедохоеюноанастомозу. Дрена­жи не должны непосредственно прилежать к швам анастомоза, а так располагаться в нижне-заднем по­ложении от анастомозов, чтобы при расхождении швов осуществлялся хороший отток. Необходимо правиль­но уложить кишечник и брюшную полость зашить послойно с обязатель­ным подкреплением П-образными швами, захватывающими апоневроз и край прямых мышц.

Вторая методика панкреатодуоде­нальной резекции применяется при очень ограниченных начальных фор­мах рака сосочка без поражения ре­гионарных лимфатических узлов, ког­да нет нужды в удалении двенадца­типерстной кишки, так как выделение ее из-под мезентериальных сосудов добавочно травмирует поджелудоч­ную железу и способствует развитию острых панкреатитов. В то же вре­мя эту методику нельзя применять яри выходе опухоли за пределы две­надцатиперстной кишки, а также при раке головки, так как при ней не удаляют узлы у мезентериальных со­судов.

Техника операции. Мобилизуют голов­ку поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком, как и при первой ме­тодике, но пересекают не тощую кишку ниже связки Трейца, а двенадцатиперст­ную у мезентериальных сосудов (рис. 83), которые остаются слева от линии разреза. В последнее время пересечение двенадца­типерстной кишки мы производили с по­мощью УКЛ. Дистальную дуоденальную культю погружают 2 кисетными швами. В остальном удаление опухоли со смежными

Рис. 82. Панкреатодуоденальная резекция.

а — выполнение желудочно-кишечного анастомоза; б, в — схема первой методики панкреатодуо­денальной резекции.

органами производят, как и при первой методике.

Реконструктивный этап отличает­ся только методикой панкреатоею-ноанастомоза.

Петлю тощей кишки проводят в от­верстие у корня брыжейки поперечно-обо­дочной кишки. Первый ряд шелковых швов, вшивающих конец культи железы в бок кишки, захватывает заднюю поверхность «капсулы» железы и серозно-мышечную оболочку кишки. На тощей кишке несколь­ко наискось рассекают серозную и мышеч­ную оболочки до слизистой, накладывают первый ряд швов между задней полови­ной культи железы и рассеченным краем серозно-мышечной стенки тощей кишки.

Рис. 83. Вторая методика панкреатодуо-деналъной резекции.

а — отсечение двенадцатиперстной кишки у ме-зентериальных сосудов; б — ушивание культи отводящего конца двенадцатиперстной кишки; в — вшивание культи поджелудочной железы в бок тощей кишки с укутыванием анастомоза при­водящей петлей кишки; г — общий вид.

На тощей кишке, в области прилега­ния панкреатического протока, делают от­верстие в слизистой оболочке. Если ранее был наложен шов на панкреатический про­ток, его снимают. Заднюю губу панкре­атического протока сшивают со слизистой оболочкой тощей кишки 1—3 швами. Пе­реднюю губу панкреатического протока сшивают с передней губой тощей кишки. Таким образом, панкреатический проток оказывается изолированно вшитым в сли­зистую оболочку тощей кишки. Переднюю поверхность серозно-мышечной части то­щей кишки сшивают с передней поверхнос­тью ткани поджелудочной железы. Линию швов панкреатокишечного анастомоза уку­тывают приводящим коленом кишки. У опе­рированных по этому методу, благодаря такому укутыванию, мы не наблюдали свищей.

В остальном реконструктивный этап, в том числе холедохоеюно- и гастроеюноанастомоз, выполняется, как и при первой методике: вначале накладывают, отступя на 15—20 см от панкреатоеюностомы, холедохо-еюностому с погружением линии шва в стенку кишки и отступя 40 см от холедохоеюностомы — гастроеюносто-му по типу Финстерера. Оконча­тельная схема восстановительного этапа приведена на рис. 83, г.

Анастомоз желудка с тощей киш­кой вшивают в отверстие брыжейки

поперечно-ободочной кишки так, что выход из желудка через анастомоз лежит ниже брыжейки, а верхняя часть анастомоза желудка с приво­дящей петлей тощей кишки — выше. Это нужно для того, чтобы при парезе желудка не перегибалась отводя­щая петля кишки у желудочно-ки­шечного анастомоза и брыжейки по­перечно-ободочной кишки. Петлю то­щей кишки, идущую от связки Трей-ца к анастомозу с поджелудочной железой, ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки погружают забрю-шинно, сшивая над ней складки брюшины.

На двухэтапную панкреатодуоде-нальную резекцию мы смотрели, как на вынужденную операцию, и приме­няли ее в тех случаях, когда опухоль вполне может быть удалена ради­кально, но состояние больного не позволяет выполнить операцию в один прием.

Предложено значительное число вариантов двухэтапных операций. При первом этапе могут быть произ­ведены: вшивание желчного пузыря в желудок; вшивание желчного пу­зыря в петлю тощей кишки; наложе­ние анастомоза между общим желч­ным протоком и желудком; наложе­ние анастомоза между общим желч­ным протоком и петлей тощей кишки. Ко второму и четвертому вариантам может быть добавлен энтеро-энтеро-анастомоз. Все варианты могут быть также дополнепы гастроэнтероанасто-мозом бок в бок или конец в бок по типу У-образного анастомоза.

Первый этап при двухмоментной панкреатодуоденальной резекции мы выполняли путем наложения анасто­моза между желчным пузырем и длин­ной петлей тощей кишки, проведенной в отверстие брыжейки поперечно-ободочной кишки с обязательным до­бавлением широкого энтеро-энте-роанастомоза так, чтобы длина петли между энтеро-энтеро- и холецисто-энтероанастомозом составляла 30— 35 см, а от связки Трейца до энтеро-энтероанастомоза 20—25 см (рис. 84,а).

Рис. 84. Двухэтапная панкреатодуоденаль-

ная резекция по первой методике:

а — первый этап; б — второй этап.

Накладывать гастроэнтероанастомоз в первый этап мы считали излишним, так как для таких больных добавочные манипуляции небезразличны. Гастро­энтероанастомоз необходимо накла­дывать лишь при нарушении эваку-аторной функции желудка вследствие сужения просвета двенадцатиперст­ной кишки, что бывает большей частью при неоперабельных опухо­лях. В последнем случае данная опе­рация производится не как первый этап, а как окончательная паллиа­тивная.

Во второй этап, через 20—60 дней, в зависимости от показаний, выполняли одну из двух методик панкреатодуоденальной резекции.

Если длина отводящей кишки от холецистоеюностомы позволяет без натяжения наложить гастроеюносто-му, то анастомозы выполняют по методике Финстерера, а культю под­желудочной железы вшивают в ко­нец приводящей петли тощей кишки, отсеченной у связки Трейца (рис. 84, б). Если отводящая кишка оказы­вается короткой, что бывает иногда у больных, которым произведен пер­вый этап операции в других лечеб­ных учреждениях, или операцию вы­полняли по второй методике (пересе­чение двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов), то приво­дящую петлю между энтеро-энтеро-анастомозом и холецистоеюностомой пересекают. В дистальный (отводя­щий) ее конец вшивают культю под­желудочной железы по описанному выше инвагинационному способу, а в проксимальный (приводящий) — нижнюю часть культи желудка (верх­нюю часть зашивают). Следует учесть, что участок кишки между желудком и энтеро-эитероанастомозом распо­ложен антиперистальтически и его длина должна быть в пределах 5—6 см. Надобность в наложении холедо-хоеюноанастомоза отпадает, конечно, если при пересечении общего желч­ного протока не вовлечен пузырный проток. В противном случае в отво­дящую петлю кишки вшивают также общий желчный проток с погруже­нием линии шва анастомоза в стенку кишки. Дистальный конец холедоха в последнее время в таких случаях мы прошивали УАП-20 и погружали (инвагинировали) внутрь протока при помощи кисетного шва. Такая обра­ботка общего желчного протока при хорошей проходимости пузырного протока не дала ни одного случая расхождения культи холедоха, в то время как при обычной перевязке у нас наблюдались случаи свищей холедоха.

Если же выполняется методика панкреатодуоденальной резекции, то есть резекция до мезентериальных сосудов, может быть применен и вто-

рои вариант операции — в приво­дящую к холецистоеюностоме петлю тощей кишки вшивают культю подже­лудочной железы по типу конец в бок с укутыванием линии шва, а культю желудка — в отводящую от холецистоеюностомы петлю тощей кишки.

По окончании операции вставля­ют дренажные трубки обязательно к панкреато- и холедохоеюноанасто-мозу (или к культям поджелудочной железы и общего желчного протока) так, чтобы эти трубки не соприка­сались непосредственно с анастомо­зом, находились ниже от него и хо­рошо дренировали при недостаточ­ности анастомозов. Дренажные труб­ки должны выходить из брюшной полости через отдельные проколы. Мы обычно вставляли половину пер­чатки и ею окутывали круглую дре­нажную трубку, дренажи держали до 14 дней. При прекращении отде­ляемого, круглый дренаж извлекали на 8-е сутки, а перчаточный подтя­гивали на 10 и 12-й день, а на 14-й удаляли.

В послеоперационном периоде не­обходимо проводить заместительную терапию инсулином, панкреатином и липокаином.

Послеоперационный период. Слож­ность взаимоотношений головки под­желудочной железы и двенадцати­перстной кишки с соседними органа­ми, чрезвычайно развитая сеть нерв­ных сплетений вокруг, большая трав-матичность операции, при которой удаляют часть желудка, головку под­желудочной железы и двенадцати­перстную кишку, находящиеся в ин­тимной связи с крупными сосудами, нервными сплетениями, желчными путями,— все это создает опасность возникновения осложнений. Предо­твращение этих осложнений, умение бороться с ними играют исключитель­ную роль в выздоровлении. Без пра­вильного, хорошо разработанного и четкого ведения послеоперационного периода не может быть хороших ис­ходов панкреатодуоденальной резек-

ции, если она даже произведена тех­нически безукоризненно.

В послеоперационном периоде развивается ряд осложнений, кото­рые можно разделить на 3 группы: посленаркозные и связанные с опе­рационной травмой (шок, ателекта­зы легких, пневмония, нарушение водно-солевого обмена, парез желу­дочно-кишечного тракта, холемичес-кие кровотечения, острая и подост-рая дистрофия печени, почечная недостаточность и др.); ранние хирур­гические осложнения (панкреатит, фистулы — панкреатические, желч­ные и кишечные, перитонит, непрохо­димость анастомозов, непроходимость кишечника, мезентериальный тром­боз, кровотечение из раны или на почве портальной гипертензии при тромбозе воротной вены или ее по­вреждения, нагноение раны); позд­ние послеоперационные осложнения (эрозии и изъязвления желудочно-ки­шечного тракта, непроходимость ана­стомозов, холангит, «поздний синд­ром после частичной панкреатэкто-мии», сахарный диабет, острый холе­цистит, камни в области желчных протоков, непроходимость кишечни­ка, послеоперационная грыжа, по­явление множественных метастазов первичной злокачественной опухоли).

Мы остановимся лишь на двух последних группах осложнений.

Ранние хирургические осложне­ния. Острый панкреатит после панкреатодуоденальной резекции встречается довольно часто. Мы на­блюдали это осложнение со смертель­ным исходом у 3 больных. Панкре­атиты наступали чаще в тех случаях, когда протоки поджелудочной же­лезы не были расширены и двенадца­типерстную кишку резецировали ни­же связки Трейца. В результате чре­звычайной чувствительности подже­лудочной железы к операционной травме в ткани развивался воспали­тельный процесс, ведущий к повыше­нию секреции и возникновению не­кроза. В развитии острого послеопе­рационного панкреатита играют роль:

инфекция, идущая по желчным хо­дам из двенадцатиперстной кишки; химические факторы — поступление желчи и кишечного содержимого в панкреатические протоки, вследствие чего панкреатический сок активиру­ется в самой железе; дегенеративные изменения в железе; механическая травма железы в результате вмеша­тельства. Этот фактор играет исклю­чительно большую роль в развитии острых панкреатитов.

Признаки развития острого пан­креатита в послеоперационном пери­оде: появление резкой боли в животе, особенно в эпигастрии, с соответству­ющим локальным напряжением мышц и мягкой брюшной стенкой в осталь­ных отделах (в отличие от перитони­та); внезапное повышение темпера­туры; лейкоцитоз; развитие глубо­кого шока; повышение содержания липазы, амилазы в крови и моче; положительная реакция на метге-моглобин, свидетельствующая о ге­моррагическом или деструктивном панкреатите.

При подозрении на острый пан­креатит больным парентерально вво­дят большое количество жидкости — физиологический раствор или 5% раствор глюкозы (до 3—4 л), внутри­венно 0,25% раствор новокаина (150—200 мл в сутки со скоростью до 40 капель в 1 минуту). Что каса­ется других мероприятий, направ­ленных на лечение острых панк­реатитов (промедол, антибиотики), то все они проводятся уже в первые сутки после операции с профилак­тической целью и для уменьшения болей. Для профилактики острого панкреатита и особенно образования панкреатических свищей в .после­операционном периоде назначают ат­ропин—0,5 мл 0,1% раствора 2 раза в день в течение 4—6 дней. Особенно хороший эффект оказывает внутри­мышечное или даже внутривенное введение 20 ед. АКТГ 4 раза в день и кортизона(гидрокортизона) по 75— 150 мг 3 раза в день в течение первых 5-10 дней с постепенным снижением

дозы, тразилола по 50000 ед. в сутки и эпсилон-аминокапроновой кислоты (5% раствор по 200 мл в сутки) в течение первых 3—4 дней.

Сидеть больным разрешают на 5—6-й день, ходить — на 8—10-й.

Первое время в послеоперацион­ном периоде функция поджелудоч­ной железы нарушена. Исследования Brunschwig, Whipple показали, что при панкреатодуоденальной резекции нарушается усвоение жира (от 35 до 50% нормы) и белка (до 30%). На­ши данные также говорят о том, что у некоторых больных усвоение жира и азота снижается по сравне­нию с нормой, но в последующем в течение 3—6 месяцев эти расстройст­ва уменьшаются. При соответствую­щей диете расстройств пищеварения не появляется. Поэтому в послеопе­рационном периоде мы придержива­емся диеты по Лепорскому, а именно 3000 калорий в сутки при 120—140 г белка, 60—75 г жира, углеводов в пределах суточного калоража. Та­ким образом, пища оперированных по калорийности приравнивается к пище здоровых.

Исключительно большое значение для исхода операции имеет образова­ние свищей. В развитии этого ослож­нения серьезную роль играют актива­ция панкреатического сока, стаз в желудочно-кишечном тракте и не­совершенная методика наложения анастомоза. В результате всех этих факторов или одного из них насту­пает расхождение швов, содержимое попадает в брюшную полость, вызы­вая развитие перитонита. Введение тампона или дренажа способствует ограничению перитонита, но при этом образуются свищи. Так как расхо­ждение швов возникает обычно на 3—6-й день, то дренажи следует дер­жать минимум 6—7 суток; и лишь при хорошем состоянии их вначале подтягивают, а затем извлекают.

Для предотвращения пролежней от грубого материала рекомендуют вводить мягкие дренажи (из перча­ток) с тонкими мягкими резиновы-

ми труоочками для ежедневного вве­дения антибиотиков.

Чаще всего возникают панкреа­тические свищи — полные и непол­ные — чаще всего они выявляются на 3—12-й день. При полных сви­щах сок поджелудочной железы не попадает в желудочно-кишечный тракт. В результате длительного вы­деления наружу панкреатического сока, суточное количество которого колеблется от 200 до 1800 мл, у больных наступает обезвоживание, ацидоз, гипохлоремия, азотемия, что вызывает тошноту, рвоту и приводит к исхуданию, тяжелой астении и про­страции. По данным Brehant (1956), свищи возникают у 40—13% больных в зависимости от способа операции, по данным клиники Мауо — в 40,4%.

Мы наблюдали свищи у 47 ради­кально оперированных больных. У большей части больных эти свищи возникли в период, когда еще не были разработаны методика и техника наложения кишечно-панкреатическо-го анастомоза с укутыванием ли­нии шва приводящей петлей тощей кишки.

Борьба с панкреатическими сви­щами должна состоять в подавлении панкреатической секреции. Volge-mut (1927) предложил для этой це­ли специальную диету, содержащую большое количество жира, так как жир менее всего вызывает отделение панкреатического сока. Однако мы не применяли эту диету и, по нашему мнению, она целесообразна лишь при наличии пониженной функции рас­щепления и всасывания жира после панкреатодуоденальной резекции. Важно компенсировать потери при значительном отделяемом через фи­стулу.

Другим способом снижения пан­креатической секреции является на­значение двууглекислой соды по 0,3—0,2 г через 1 час. Это, с одной стороны, возмещает потерю бикарбо­ната с излившемся наружу соком, с другой — уменьшает кислотность желудочного содержимого и поэто-

му угнетает панкреатическую секре­цию. Кроме того, вводят атропин и эфедрин, которые слегка понижа­ют секрецию. В основном же лечение должно быть консервативным, на­правленным на обеспечение хороше­го оттока. Кожу вокруг свища сма­зывают цинковой пастой или другими мазями, предохраняющими ее от раз­дражения. Как правило, свищи за­крываются без вмешательства. У опе­рированных нами больных они за­жили самостоятельно.

По данным литературы, применя­ют рентгенотерапию поджелудочной железы для снижения ее функции. Мы относимся к этому предложению отрицательно, так как при рентге­нотерапии наступает склероз желе­зы с резким ослаблением ее функции и развитием диабета.

При незаживающих свищах луч­ше идти на включение свища в тон­кую кишку, прохождение пищи через которую выключено энтеро-эн-тероанастомозом. Операция эта тех­нически не является сложной и обес­печивает полное излечение.

В отношении желчных и кишеч­ных свищей тактика также в основ­ном консервативная. При полных желчных свищах рекомендуют со­бирать желчь и давать ее больному вместе с пивом или вводить через зонд, чтобы предупредить расстройства пи­щеварения из-за непоступления жел­чи в желудочно-кишечный тракт.

При длительном существовании кишечных и желчных свищей их приходится закрывать оперативным путем. Желчные свищи рассекают, частично иссекают до места их обра­зования, то есть до здоровой стенки желчного протока, и здесь вшивают в тощую кишку на резиновом дрена­же, вставленном одним концом в проток, а другим — в просвет киш­ки (см. рис. 58). Дренаж в последу­ющем самостоятельно отходит в ки­шечник и выходит с испражнениями, либо его извлекают через 2—3 месяца, если он выведен наружу. Закрывать свищи оперативным путем после пан-

креатодуоденальной резекции нам не приходилось, но мы довольно часто и с хорошим исходом создавали вну­тренний дренаж при кистах подже­лудочной железы, принцип которого тот же, что и при свище.

У 12 больных нам приходилось ликвидировать желчные свищи при других заболеваниях. У всех этих больных свищ у места его образо­вания был ушит в тощую кишку с хо­рошим исходом.

По данным Whipple, на 54 пан-креатодуоденальные резекции на­блюдалось 10 желчных свищей, 11 панкреатических и 2 дуоденальных.

По данным Cattell, на 88 панкре-атодуоденальных резекций по поводу злокачественных и 14 — доброкачес­твенных опухолей и хронических панкреатитов было 24 панкреатичес­ких и 4 желчных свища.

Непроходимость гастроеюноана-стомоза или отводящей от желудка петли кишки наступает вследствие отека, воспалительных явлений в об­ласти анастомоза. Клиника этого осложнения проявляется рвотой. Рен­тгенологически определяется непро­ходимость. Лечение заключается в промывании желудка, компенсации нарушенного гидроионного баланса, применении антибиотиков, гидрокор­тизона как противоотечного и про­тивовоспалительного средства (по 100—250 мг 2 раза в сутки) и рентге­нотерапии (противовоспалительные дозы) через 1—2 дня.

Непроходимость кишечника. В ред­ких случаях наступает клиничес­кая картина высокой кишечной не­проходимости, обусловленной спа­ечным процессом в верхнем отделе брюшной полости. При подозрении на непроходимость кишечника не следует медлить с оперативным вме­шательством. У одного нашего боль­ного на 6-й день после панкреатоду-оденальной резекции развилась тон­кокишечная непроходимость вслед­ствие перегиба кишки через образо­вавшуюся спайку. Непроходимость ликвидирована оперативным путем.

Тромбоз мезентериалъных сосудов бывает относительно редко. Мы не наблюдали ни одного случая.

Данное осложнение возникает вследствие повреждения мезентери-альных сосудов во время операции, в том числе вследствие чрезмерной тракции и сдавления в этой области. Клинически тромбоз мезентериаль-ных сосудов проявляется острейшей болью в животе, раздражением брю­шины, паралитической кишечной непроходимостью. В ранних случаях нужно произвести тромбэктомию, ес­ли только не наступило омертвение кишечника. В противном случае про­изводят резекцию пораженного от­дела.

Геморрагия из раны брюшной по­лости встречается относительно ред­ко. Причина — соскользнувшая ли­гатура или эрозия сосудов вслед­ствие воспалительного процесса. Умеренное кровотечение останавли­вают консервативным путем — пере­ливание крови, тромбоцитарной мас­сы, введение эпсилон-аминокапроно-вой кислоты, викасола, хлористого кальция и др. Случаи обильного кровотечения подлежат оперативно­му лечению.

Кровотечение в желудочно-кишеч­ный тракт вследствие портальной гипертензии на почве тромбоза или повреждения селезеночной и ворот­ной вен встречается не так уж ред­ко. Дифференцировать это кровоте­чение от кровотечения из шва же­лудочно-кишечного тракта довольно трудно. Кровотечения составляют, по данным литературы, самую, частую причину послеоперационной леталь­ности (91%). Лечение в основном консервативное — переливание кро­ви, плазмы, тромбоцитарной массы, викасола, ЭАКК и др.

Кровотечение из желудочно-кишеч­ных анастомозов чаще всего обуслов­лено сочетанием технической ошиб­ки (не перевязаны крупные сосуды во время наложения анастомоза) с нарушением свертывающей системы крови. Лечение, как правило, кон-

сервативное. Лишь при исключении нарушений свертывающей системы и портальной гипертензии при неоста-навливаемом кровотечении показана релапаротомия.

Нагноение операционной раны встречается редко. Лечат это ос­ложнение по обычным правилам. Для профилактики инфекции, если боль­ной не получал до этого антибиоти­ков, назначают пенициллин по 7500О—1ОО00О ЕД через 4 часа и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 6—10 дней. Если до этого больной получал антибиоти­ки, то подбор их ведут идивиду-ально.

Поздние послеоперационные ос­ложнения. Наиболее частыми из них являются:

Эрозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта. Встречаются они редко (мы наблюдали лишь одну больную, у которой появилась язва, давшая кровотечение, остановленное консервативными мерами). В лите­ратуре описаны случаи тяжелых кро­вотечений и перфорации. Лечение этих осложнений ничем не отличает­ся от лечения таковых после резек­ции желудка. Оперативное вмеша­тельство показано при прободениях и неостанавливающемся кровотече­нии.

Непроходимость желудочно-ки­шечного анастомоза встречается, по данным литературы, часто. Так, Go-rdan наблюдал ее у 2 больных, мы — ни разу. В этих случаях показано оперативное вмешательство для на­ложения добавочного гастроэнтеро-анастомоза или реконструкции ста­рого.

Сужение холедохоеюноанастомоза встречается несколько чаще. При этом появляется клиника холангита с желтухой, что нередко ведет к оши­бочному диагнозу — рецидива опу­холи. Однако возникновение желту­хи еще не означает рецидива, а при отсутствии явных доказательств его следует идти на лапаротомию. Стрик­туру ликвидируют широким холедо-

хоеюноанастомозом. У одного из на­ших больных стриктура была не­резкой, и он отказался от операции, а другой подвергся наложению холе­дохоеюноанастомоза с хорошим ис­ходом.

Холангит. Восходящая инфекция в желчных путях при панкреатоду-оденальной резекции встречается не­редко, хотя, по данным литературы (Gordan), и не столь часто. Мы наблю­дали у 3 человек холангит в отда­ленном периоде после панкреатоду-оденальной резекции, который был излечен консервативно.

«Поздний синдром после частич­ной панкреатэктомии" (термин вве­ден Partor, 1958) представляет собой заболевание по типу спру, проявля­ющееся понижением веса и поносом, в основу которого автор относит сте­ноз и непроходимость панкреатичес­кого протока. Легкие случаи лечат ферментами поджелудочной железы (панкреатин), в тяжелом — нало­жением панкреатокишечного анасто­моза.

Сахарный диабет. Появление его после панкреатодуоденальной резек­ции еще не совсем изучено. Так, Gordan и многие другие его не наблю­дали, a Parter описал у 3 больных. Мы изучили последнюю серию, вклю­чающую 25 больных, перенесших панкреатодуоденалыгую резекцию. Перед операцией различные формы диабета были выявлены у 7 больных. После операции диабет исчез у 3 и смягчился у 2 больных. Все это свидетельствует о том, что уменьше­ние интоксикации и давления на железу смягчает и течение диабета. Возможно, что Parter наблюдал или очень запущенные случаи вторично­го панкреатита, или удалял много ткани железы.

Камни желчных протоков могут образовываться после панкреатоду­оденальной резекции вследствие хо­лангита. Поэтому появление желтухи еще не является рецидивом рака и нужно чаще решаться на ревизию. Так, Fadell (1956) описал случай

смерти, когда после панкреатодуо-денальной резекции был обнаружен камень общего желчного протока.

Острый холецистит. После пан-креатодуоденальной резекции опи­саны случаи острого холецистита. Gordan наблюдал случай с благопо­лучным исходом через 7 лет после операции. Мы оперировали больного по поводу острого холецистита че­рез 3 года после такой же операции. Следует, однако, отметить, что ост­рый холецистит возникает после та­ких операций не чаще, чем в обычных условиях: лишь у 1 из 46 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, развился острый холе­цистит.

Непроходимость кишечника в от­даленном периоде бывает так же часто, как и после лапаротомии, со­провождающейся образованием спа­ек. Мы не имели таких осложнений в позднем послеоперационном периоде.

Послеоперационные грыжи встре­чаются довольно часто. Это объясня­ется тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта в условиях пони­жения репаративных процессов. Гры­жи особенно часто возникали при проведении дренажей через лапаро-томную рану, то есть в первый пери­од нашей работы. С выведением дре­нажей через отдельный разрез (про­кол) в брюшной стенке и применением нескольких П-образных швов, захва­тывающих прямую мышцу живота, грыжи стали встречаться реже. Ле­чение этого осложнения ничем не отличается от лечения обычных по­слеоперационных грыж брюшной стенки.

Первичные множественные после­довательные злокачественные забо­левания с локализацией опухоли в других местах встречаются редко. У 1 из прослеженных нами 25 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, возник рак предстатель­ной железы через 7 лет.

Ближайшие исходы и отдаленные результаты хирургического лечения рака большого соска двенадцати-

перстной кишки. Большой процент запущенных случаев, локализации опухоли в функционально важном и сложном по взаимоотношениям с окружающими тканями органе, трав-матичность операции, значительное число рецидивов вследствие природы самой опухоли и большого коли­чества путей лимфооттока — все это создает неблагоприятные условия как для непосредственных исходов, так и для отдаленных результатов опера­тивного лечения рака большого сос­ка двенадцатиперстной кишки.

На первом месте среди причин летального исхода после радикаль­ных операций стоят перитонит, пан­креатические и желчные свищи, воз­никающие вследствие несостоятель­ности швов панкреато- и холедохоею-ноанастомозов. Активизирующийся в кишечнике панкреатический сок вызывает переваривание белков и жиров, а это противодействует сли­панию прилегающих стенок и ведет к расхождению швов.

Второе место среди смертельных осложнений занимает печеночно-по-чечная недостаточность как следствие больших дооперационных дегенера­тивных изменений печени и необра­тимых нарушений в обмене веществ, главным образом в белковом. За­тем по частоте следует смерть от хо-лемического кровотечения и острых панкреатитов. Другие причины смер­ти встречаются редко и носят большей частью лишь случайный характер.

Благодаря методике укутывания панкреатокишечного анастомоза при­водящей петлей кишки и погруже­ния в складку стенки кишки швов холедохоеюноанастомоза нам уда­лось значительно снизить самую час­тую причину смертельного исхода — перитонит и возникновение панкре­атических и желчных свищей (табл. 13).

Печеночно-почечная недостаточ­ность наблюдалась особенно часто. От этого осложнения после панкре- атодуоденальной резекции умерло 8 человек. Если оперировать больных

Таблица 13 Зависимость образования свищей от методики оперативного вмешательства

Методы операции	Оперировано больных	Возникли свищи	Из них
			панкреа­тические	желчные	кишечные
Разработанные различными авторами Собственная методика	5 41	2 5	1 2	1 2	1
Всего	46	7	3	3	1

по строгим показаниям, при хоро­ших «показателях переносимости», то эта причина смертельных исхо­дов будет ликвидирована.

Третья причина смертельных ис­ходов — геморрагический синдром, от которого у нас умерла 1 больная в связи с холемическим кровотечением, которое не удалось остановить при протромбиновом индексе 40%. На вскрытии было обнаружено жировое перерождение печени.

Четвертая, довольно частая при­чина летальных исходов — острый панкреатит—может реже наблюдаться при профилактическом послеопераци­онном лечении антиферментами (тра-зилол) ЭАКК и другими средствами. У нас 3 больных умерли в основном в первый период работы, когда не было этих препаратов. Развившийся у 3 больных после папкреатодуоденаль-

ной резекции острый панкреатит был купирован внутривенными вливани­ями ингибиторов протеолиза.

Непосредственные исходы про­изведенных нами панкреатодуоде-нальных резекций в зависимости от применения различных методик отра­жены в табл. 14.

Наши клинические наблюдения касаются 178 оперированных боль­ных раком дистального отдела холе-доха и большого дуоденального со­ска. Панкреатодуоденальная резек­ция выполнена у 46 больных: при раке большого дуоденального сос­ка—у 39 (умерли 11), при раке дистального отдела общего желчно­го протока — у 7 (умер 1). Смерть 8 больных наступила вследствие пече-ночно-почечной недостаточности, 1 — от геморрагического синдрома и 3 — от острого панкреатита. Паллиатив-

Таблица 14

Непосредственные исходы панкреатодуоденальных резекций в зависимости от применения различных методик

Методы операций	Опериро­вано	Выжило	Умерли	Причина смерти
				поченочно-по-чечная недо­статочность	геморрагичес­кий синдром	острый панкреа­тит
Разработанные различ­ными авторами Операция Чайлда в па­шей модификации Наша методика	5 3 38	2 1 31	3 2 7	2 1 5	1	2 1
Всего	46	34	12	8	1	3

ные операции были выполнены у 80 больных (умерли 26 больных), у 52 больных ввиду тяжести состояния и распространенности процесса произ­ведена была только пробная лапаро-томия (умерли 24 больных).

Операбельность больных этой группы составила 25,8%, в том числе при раке дистального отдела холедо-ха — 24%, при раке сосочка — 25,5%.

Средняя послеоперационная ле­тальность после панкреатодуоденаль-ных резекций при злокачественных опухолях составила 26,1%, в том числе при раке соска — 28,2%. Кроме того, наблюдения показывают, что у некоторых больных при отсутст­вии поступления панкреатического сока в кишечник и без заместительной терапии выраженных клинических нарушений пищеварения и углевод­ного обмена (даже при почти полном удалении железы) длительное время не наступает. Явлений диабета после панкреатодуоденальной резекции обычно не бывает. Выраженные на­рушения появляются скорее как исключение.

Нерезко выраженные нарушения бывают чаще; они определяются на­личием умеренной стеато- и креа-тореи.

Иногда может наблюдаться час­тичная недостаточность инсулярно-го аппарата, что выявляется не высо­ким содержанием сахара в крови и моче (при обычном исследовании этот показатель в пределах нормы), а пробой с двойной сахарной нагруз­кой. Жировое перерождение пече­ни у больных, перенесших панкре-атодуоденальную резекцию, мы на­блюдали один раз.

Мы имели возможность изучить функциональное состояние поджелу­дочной железы у 11 больных, пере­несших панкреатодуоденальную ре­зекцию в сроки от 15 дней до 1,5 месяцев. Оказалось, что у 5 больных не было никаких расстройств пи­щеварения и углеводного обмена, у 6 больных — усвоение жира и азота

уменьшилось по сравнению с нормой на 25—30%. Пользуясь диетой Ле-порскрго, они чувствовали себя впол­не удовлетворительно без всякой за­местительной терапии. Повышения уровня сахара в крови и сахара в моче ни у одного из этих больных не наблюдалось, хотя у 2 из них до операции был выраженный са­харный диабет.

При диете, рекомендованной Н. И. Лепорским, после панкреато­дуоденальной резекции обычно дли­тельно сохраняется положительный азотистый баланс и постоянство ве­са, состояние больных остается удов-влетворительным. Нарушений угле­водного обмена после панкреато­дуоденальной резекции обычно не бывает.

Отдаленные результаты радикаль­ного хирургического лечения рака большого соска зависят в основном от распространенности ракового про­цесса и метода оперативного вмеша­тельства.

Broodbent и Kerman (1951), ана­лизируя 102 случая рака поджелу­дочной железы и ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки, указывают, что прогноз этого забо­левания неблагоприятный. Неопери-рованные больные жили в среднем 26 недель с момента установления диагноза, после паллиативной опера­ции 25,4 недели, после радикальной-15,3 недели. Однако обобщен­ные данные, приведенные Н. И. Ле­порским (1951), говорят о том, что продолжительность жизни после панкреатодуоденальной резекции в среднем равна 28,2 месяца, а после паллиативных операций — 10,2 ме­сяца.

Mange (1967) отмечает, что хотя средние цифры продолжительности жизни после панкреатодуоденальных резекций превышают таковые после паллиативных операций, основывать свое мнение об этих операциях на данных цифрах нельзя, так как большинство панкреатодуоденальных резекций выполняется у больных с

Таблица 15

Отдаленные результаты радикального оперативного лечения рака большого соска двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы

небольшими опухолями, а паллиатив­ные, наоборот, у больных с распрост­раненным процессом. Для точного сравнения эффективности радикаль­ных и паллиативных операций не­обходимо сопоставить результаты оперирования аналогичных случаев, когда опухоль мала.

В этом отношении интересны так­же статистические данные больших учреждений — клиники Мауо (1951), а также клиники Lahey (1953), при­веденные в табл. 15. Таким образом, отдаленные результаты при раке большого соска намного лучше, чем при раке головки поджелудочной железы.

Изучение отдаленных результатов панкреатодуоденалыюй резекции с вшиванием дистального конца под­желудочной железы в кишечник сви­детельствует о том, что оперирован­ные не пользуются заместительной терапией, нормально питаются и при этом у них практически не наблюда-ется ни расстройств пищеварения, ни явлений диабета. Правда, при тща­тельном анализе у недавно пере­несших операцию выявлено наруше­ние пищеварения, но оно практичес­ки компенсировано. Однако большин­ство исследователей указывают, что после панкреатодуоденальной резек­ции наступают изменения пищева­рения (Н. И. Лепорский, 1951).

Расстройства липоидного обмена после панкреатодуоденальной резек­ции с вшиванием культи поджелудоч­ной железы в желудочно-кишечный тракт не наблюдается. Мы обследо­вали 12 больных в срок от 1 года до 5 лет. При этом стеаторея выявле­на у 3 человек, креаторея — у 4, скрытый диабет при двойной сахар­ной нагрузке — у 3 человек. При этом все больные чувствовали се­бя вполне удовлетворительно.

Основное значение для продол­жительности жизни после радикаль­ной операции имеют распространен­ность ракового процесса и степень злокачественности опухоли. Нема­лую роль играет и способ оператив­ного вмешательства. Выключение прохождения пищи через панкреа-токишечный и холедохокишечный анастомозы предотвращает развитие восходящей инфекции и снижает число смертельных исходов.

Отдаленные результаты у больных после произведенных нами панкре-атодуоденальных резекций представ­лены в табл. 16. Всего выписано после панкреатодуоденальных ре­зекций 34 человека.

Среди 26 живущих 16 человек работают, 10 — пенсионеры, 6 чело­век диеты не придерживаются. Ос­тальные избегают жареной пищи, ограничивают применение животных

Таблица 16

Отдаленные результаты после панкреатодуоденальных резекций при раке дистального отдела холедоха и большого дуоденального соска

	Число больных		Всего
Продолжите льность жизни после операции	живут	умерли
До 1 года От 1 года до 2 лет « 2 лет » 3 лет « 3 лет » 4 лет « 4 лет » 5 лот « 5 лет » 10 лет Свыше 10 лет	10 6 2 6 1 1	2 3 1 1 1	12 9 •у 1 6 2 2
Итого	26	8	34

жиров, 7 человек периодически при­нимают панкреатин и желчегонные средства, 1 больная, которой через 6 лет после операции исполнился 71 год, придерживается относительно строгой диеты.

Больной, проживший всего 6 ме­сяцев после операции, умер от восхо­дящей инфекции желчных путей, 1 больная умерла через 1 год после панкреатодуоденалыной резекции от двухсторонней постгриппозной пнев­монии. Причины смерти 3 больных уточнить не удалось. Остальные боль­ные погибли от поздних метастазов и рецидива, 1 из них умер через

7 лет после панкреатодуоденальной резекции от рака предстательной же­лезы с метастазами в органы брюш­ной полости.

В среднем наши больные живут после панкреатодуоденальной резек­ции 2 года 8 месяцев.

Таким образом, суммируя резуль­таты хирургического лечения 211 больных со злокачественным пораже­нием желчных протоков различной локализации, мы сочли возможным представить их в виде следующей таблицы (табл. 17).

Из представленных данных вид­но, что, несмотря на значительный успех в деле разработки хирургичес­кой помощи больным со злокачест­венными поражениями желчных про­токов, радикальные операции воз­можно было выполнить лишь у 53 из 211 больных. Следовательно, по нашим данным, операбельность в данной группе больных составила 25,1%, а средняя продолжительность жизни поело радикальных вмеша­тельств —21,2 месяца.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Кисты печени могут быть парази­тарного и непаразитарного проис­хождения.

Кисты печени непаразитарного происхождения. Впервые описал слу-

Таблица 11 Исходы оперативных вмешательств при раке наружных желчных протоков

		Радикальные операции
Локализация про-	Всего			Пробные	I [аллиатив-	Умерли после
цесса в протоках	больных	резекции протока	] 1анкреато-дуоденальная	лапарото-мии	ные операции	операции
		с опухолью	резекция
Проксимальный
отдел	14	3	—	12	'у	1
Средний „	19	4	—	17	1	2
Дистальный „	25	—	7	4	14	7
большой сосок
двеи адцатиперст-
пой кишки	153		39	48	66	54
Итого	211	74	46	81	83	64

чай непаразитарной кисты печени, отметив ее связь с поликистозным за­болеванием почек, Bristow в 1856 г. В этом же году Michel сообщил впервые о солитарной непаразитар­ной кисте печени. В 1913 г. 34 опе­рации (Boyd, 1913), в 1923—104 операции было произведено по пово­ду кист печени.

Частота кистозных заболеваний печени, обнаруженных на вскрытии, колеблется от 0,15 до 1,86% (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958; Ackman, Rhea, 1951; Feldman, 1958).

Кисти встречаются в различном возрасте, но наиболее часто в сред­нем — около 33 лет.

Частота заболеваний среди жен­щин и мужчин примерно одинакова.

Б. В. Петровский с соавторами (1972) делит непаразитарные кисты на следующие категории:

1) поликистозная болезнь или по- ликистоз печени:

а) с поражением только пе­ чени;

б) с поражением почек и других органов.

2) солитарные, истинные кисты печени:

а) простые солитарные кисты пе­ чени;

б) многокамерная цистаденома пе­ чени;

в) дермоидные кисты;

г) ретенционные кисты.

3) ложные кисты печени:

а) травматические;

б) воспалительные.

4) околопечеиочные кисты.

5) кисты связок печени. Классификация непаразитарных

кист печени может быть представле­на, по нашему мнению, следующим образом:

I. Ложные кисты:

1. травматические;

2. воспалительные.

II. Истинные;

1. дермоидные;

2. лимфоидные;

3. эндотелиальные;

4. ретепционныо;

5) пролиферативные (цистаде-номы).

Ложные кисты одиночны, истин­ные — могут быть одиночными и множественными, локализованными только в печени и диффузными с по­ражением почек, поджелудочной же­лезы, яичников, селезенки, легких, печеночных связок и других орга­нов.

Многие исследователи склонны относить образования кистозного ха­рактера в печени за счет различных аномалий развития печени и печеноч­ных протоков (Moolten, 1943; Nor-ris, Tyson, 1947, и др.). В ряде слу­чаев кисты образуются в результате закупорки внутрипеченочных желч­ных протоков, и стенки их остаются выстланными тем же эпителием, что и желчные протоки. Травматические кисты представляют собой конечную фазу центральных и подкапсульных разрывов печени, связанных с не­проникающими повреждениями пе­чени тупым оружием. Цистаденомы по сути являются новообразова­ниями.

Ложные кисты. Чаще бывают травматического происхождения, в результате образования центральных и подкапсульных гематом или час­тичных некрозов печеночной ткани воспалительного характера, с после­дующими дегенеративными измене­ниями.

Травматические кисты единичны и наполнены желчью. В стенках от­мечается хронический воспалитель­ный процесс с проявлениями фибро­за и лимфоцитарной инфильтрации. Выстилающего эпителия нет.

Травматические кисты встреча­ются чрезвычайно редко. В клинике Мауо на 38 случаев простых одноло-кулярных кист и 29 поликистозных поражений печени было обнаружено 5 больных с травматическими кис­тами (Henson с соавт., 1956, 1957).

Мы наблюдали 1 больного с не­паразитарной кистой травматичес­кого происхождения, у которого в анамнезе удалось выявить наличие

гемобилии после перенесенной трав­мы печеночной области. Поступил в клинику спустя 3 года после трав­мы. Киста отчетливо пальпирова­лась в области правой доли печени. На операции обнаружена подкап-сульная киста, распространяющая­ся вглубь паренхимы.

Истинные кисты. Локализуются, как правило, на передненижней по­верхности правой доли печени и в 2 раза реже в области левой доли. Диаметр их колеблется от 1 до 15 см, в среднем — 3,5 см. Киста может заместить всю долю печени и даже переходить на соседнюю. В тех слу­чаях, когда она расположена на нож­ке, паренхима печени страдает мало.

Поверхность кисты гладкая, блес­тит, серовато-голубого цвета, через нее просвечивают расширенные мно­гочисленные сосуды, иногда отме­чается сращение с соседними органа­ми. Содержимое кисты прозрачного желтовато-бурого цвета нейтральной или щелочной реакции, в состав его входит альбумин, холестерин, кровь, изредка желчь. Кисты имеют низкое внутреннее давление в отли­чие от паразитарных, имеющих вы­сокое внутреннее давление. Стенка такой кисты не превышает 0,5 см. Обычно истинные или солитарные кисты единичны, но иногда бывают и множественными.

Истинные кисты состоят из 3 слоев: внутреннего, состоящего из рых­лой соединительной ткани, богатого клеточными элементами с выстила­ющим слоем, состоящим из кубичес­кого или столбчатого эпителия, иног­да имеющего реснички; циркулярно­го плотного среднего слоя, бедного клеточными элементами и внешнего слоя, содержащего сегменты желч­ных протоков и островки печеноч­ной ткани. Основу этого слоя состав­ляет соединительная ткань. Возмож­на гиалинизация внешнего слоя.

Микроскопически эпителий, вы­стилающий крупные кисты, может быть дегенеративным, уплощенным или вовсе отсутствовать. В кистах

средних размеров он кубический. Столбчатые клетки выстилают более мелкие кисты. Кроме эпителия, стен­ки кист состоят из тонкой коллаге-новой ткани. Островки печеночной паренхимы, располагающиеся между ними, часто выглядят сжатыми, иска­женными, но иногда нормальными.

При поликистозе пораженный участок печени увеличен и деформи­рован многочисленными кистами раз­личного размера. Кисты окружены капсулой из фиброзной ткани. На срезе имеют ячеистый вид с множе­ством полостей. Кисты наполнены прозрачной жидкостью, не содержа­щей желчь.Как правило, они распола­гаются по всей поверхности обеих долей, но чаще правая поражена больше левой.

В отличие от одиночных солитар-ных кист поликистоз печени у 51,6% больных (Feldinan, 1958) со­четается с поликистозным поражени­ем других органов и в первую оче­редь почек, поджелудочной железы, селезенки, яичников, легких. Поли­кистоз печени нередко сочетается с другими врожденными пороками: расщеплением нёба, незаращением ду­жек позвоночника, менипгоцелле, незавершенным поворотом кишечни­ка и др.

Поликистоз у ряда больных явил­ся причиной портальной гипертен-зии и кровоточащих вен пищевода. Хотя этот факт скорее следует при­писывать связи поликистоза с врож­денной атрезией желчных протоков, холангитом,гепатитом.

Вследствие поликистоза наступа­ет выраженная дегенерация печеноч­ной паренхимы, такая печень при­обретает вид пчелиных сот с тонкими перегородками (Б. В. Петровский с соавт., 1972).

В связи с тем, что около 10% больных с гемангиомами печени име­ли кисты, можно предполагать неко­торую связь между ними. Не исклю­чается и развитие карциномы из эпи­телия, выстилающего кистозно-пере-рожденную ткань печени.

Цистаденомы макроскопически гладкие, инкапсулированы и доль­чатые. Величина их иногда достига­ет 35 см (Henson и соавт., 1957) Жидкость, которую они содержат, описывают как млечную и слизистую. Микроскопически кисты выстланы пролиферативным столбчатым или высоким кубическим эпителием. Внешние стенки кисты состоят из сети соединительной ткани, которая может быть рыхлой со многими со­судами или плотной и бесклеточной. Клинические признаки. Как лож­ные, так и истинные кисты печени растут медленно и не имеют специфи­ческих симптомов, в связи с чем они редко диагностируются до операции. Кисты величиной от 1 до 6 см протека­ют бессимптомно. Жалобы появля­ются по мере роста кисты. Увеличе­ние объема живота, умеренная болезненность в правом верхнем квад­ранте и наличие образования, опре­деляемого самим больным, в эпига-стральной области или в области правого подреберья чаще всего и составляют все жалобы. Отсутствие болевых симптомов приписывают низкому давлению в кисте. Симпто­матология становится более вы­раженной, когда кисты достигают больших размеров и начинают сдав­ливать соседние органы, желчные протоки и сосуды печени. В это вре­мя могут появиться рвота и понос, боль в животе становится сильной и острой, иногда появляются жел-туха, асцит, постепенно развивает- ся печеночная недостаточность. Боль иногда иррадиирует в плечо, спину. Чуство тяжести, давления и пол­ноты в верхнем отделе живота, в области правого подреберья, сниже­ние аппетита, прогрессирующее ис­худание, снижение работоспособнос­ти, периодические тошнота, рвота, постепенное развитие печеночной не­достаточности являются частыми сим­птомами поликистоза печени.

Для травматических и воспали­тельных кист характерным являют­ся ознобы, лихорадка, понос, по-

вышенная потливость, бледность кожных покровов нередко с иктерич-ным оттенком, а иногда и ясно выра­женной желтухой.

При исследовании передней брюш­ной стенки нередко обнаруживается незначительная чувствительность и слабое мышечное напряжение. В ак­те дыхания может ограниченно учас­твовать область эпигастрия или пра­вый верхний квадрант. Большие кис­ты могут занимать всю брюшную полость. При перкуссии тупость над ними ничем не отличается от таковой над печенью, желтуха встречается редко и если она есть, то вызвана сдавлением кистой наружных желч­ных протоков.

Одним из объективных признаков кисты является пальпаторное опре­деление эластической умеренно напря­женной опухоли округлой формы.

Чаще всего пальпируемая опу­холь плотно спаяна с печенью и смещается при дыхании. Подвиж­ность опухоли свидетельствует о на­личии кисты печени на ножке. Ус­тановить в этих случаях связь ее с печенью трудно.

У ряда больных удается пальпи­ровать увеличенные поликистозные почки.

Резкое повышение температуры, сильная боль, напряжение мышц пе­редней брюшной стенки в сочетании с симптомами раздражения брюши­ны, желтуха — симптомы, которые свидетельствуют о возникновении ос­ложнений, в связи с чем зачастую и поступают больные в хирургичес­кую клинику.

Осложненные кисты печени. Сре­ди осложнений, отягощающих обыч­ное течение непаразитарных кист печени, различают следующие: крово­излияния в полость кисты, нагное­ния, перекручивание кисты, разрыв или перфорация, злокачественное пе­рерождение.

Кровоизлияние в полость кисты может протекать незаметно, если коли­чество излившейся крови небольшое либо кровоизлияние произошло в

стенку кисты с расслоением ее. Та­кое кровоизлияние может быть об­наружено лишь на операции. Зна­чительные кровоизлияния ведут к быстрому увеличению кисты, сопро­вождаются сильной болью, ухудше­нием общего состояния (слабость, головокружение, обморок, учащение пульса, падение артериального дав­ления). Жизнеугрожающим становит­ся кровотечение из разорвавшейся кисты.

Нагноение непаразитарных кист печени возникает при заносе инфек­ции гематогенным или лимфогенным путем, а также в результате распро­странения инфекции с соседних близлежащих органов. Нагноению чаще подвергаются кисты, уже ос­ложненные кровоизлиянием,травма­тические и ретенционные кисты. На­гноение кисты сопровождается уси­лением боли, повышением темпера­туры, изменением белой крови (лей­коцитоз и др.), ускоренной РОЭ, по­является общая слабость, потливость. Увеличиваются размеры кисты, паль­пация ее резко болезненна, появля­ются симптомы раздражения брю­шины.

Перекручивание кисты возможно только, если она' имеет ножку и не спаяна с окружающими тканями. Возникает резкая боль, увеличива­ется объем кисты, быстро развива­ются симптомы раздражения брю­шины в связи с омертвлением.

Разрыв или перфорация сопро­вождаются внезапной резкой болью, как при перфорации полого органа. В первую очередь подвержены раз­рывам кисты с кровоизлиянием, на­гноением или перекручиванием, в зависимости от этого и клиническая картина. Разрыв небольших не-инфицированных кист печени может протекать и бессимптомно. При раз­рыве больших кист они не паль­пируются в брюшной полости, но появляется тупой звук в отлогих местах живота.

При злокачественном перерожде­нии клиника зоболевания приобре-

тает характерное для опухолей те­чение.

Развитие печеночной недостаточ­ности у больных с кистами печени является нередким исходом, так как по мере роста кисты или увеличе­ния их числа происходит постепенное замещение ткани печени. Специальные методы диагностики. Исследование функциональных тес­тов печени не помогает в постановке диагноза. Уровень билирубина кро­ви и время задержки бромсульфале-ина оказываются нормальными. Функция почек, если нет их кистоз-ного перерождения, также не нару­шена.

Рентгенографически часто обна­руживается высокое стояние диафраг­мы. Большие кисты правой доли пе­чени смещают поперечно-ободочную кишку вниз и влево в отличие от смещения ее вперед при новообра­зованиях почек. Крупные кисты ле­вой доли смещают желудок вниз и этим напоминают картину кист под­желудочной железы.

Дермоидные кисты, а также кис­ ты с частичным обызвествлением сте­ нок или плотными включениями внутри могут быть видимыми на обычных рентгенограммах. Однако не следует забывать, что подобные от­ ложения извести могут быть и в стен­ ках паразитарных кист, в этих слу­ чаях на помощь может прийти эози- нофилия, положительный тест Кац- цони или серологическая реакция, гемагглютинации с латексом.

При помощи спленопортографии и портографии удается обнаружить раздвигание и смещение ветвей во­ротной вены, иногда сужение ее про­света, при внутриорганном располо­жении кисты, а в некоторых случаях определяются целые сферические бес­сосудистые участки, занимающие иногда половину печени.

Скеннографически определяется «дефект» наполнения различной ве­личины с наличием компенсатор­ной гипертрофии оставшихся участ­ков печени.

У ряда больных при отсутствии сращений с соседними органами ла­пароскопия помогает не только рас­познать кисту печени, но и опреде­лить ее топографо-анатомические со­отношения. Так, плотная, белесова­того и серо-розового цвета стенка характерна для больших солитар-ных кист. Определение множества мелких, наполненных жидкостью розо­вого, томного или зеленого цвета кист является характерной картиной для поликистозной печени (Б. В. Пет­ровский и соавт., 1972).

При дифференциальной диагнос­тике непаразитарных кист или по-ликистозного поражения следует ис­ключать наличие кист яичника, бры­жейки, водянки желчного пузыря, кисты поджелудочной железы и почек.

Клинический диагноз пепарази-тариой кисты печени до операции поставить трудно, чаще всего ставят диагноз опухоли печени или эхино­кокка.

Лечение. Исключая случаи раз­рыва, перекручивания, внутрикис-тозного кровотечения, когда требует­ся срочное вмешательство, оператив­ное лечение солитарных кист зави­сит от размеров, локализации кис­ты и общего состояния больного.

По поводу непаразитарных кист печени выполняют следующие опе­ративные вмешательства: полное уда­ление кисты вместе с ее оболочками; резекция пораженных участков; мар-супиализация кисты с тампонадой или дренированием; создание вну­треннего дренажа; частичное ис­сечение стенок с имплантацией са­льника; открытое дренирование кисты.

Идеальным методом хирургичес­кого лечения считается полное уда­ление кисты вместе с ее оболочками. При солитарной кисте можно най­ти плоскость, разделяющую кисту и ткань печени, что позволяет в большинстве случаев энуклиировать кисту целиком, у некоторых больных бывает трудно удалить ее наружную

стенку, плотно сросшуюся с парен­химой печени. Оставшуюся полость в таких случаях, состоящую из внешней оболочки, зашивают, что­бы ликвидировать мертвое простран­ство. Если вместе с кистой все же удаляют часть паренхимы печени, следует внимательно осмотреть ложе кисты и остановить кровотечение. Полное иссечение кисты достигает­ся без особого труда и травмы печени, если киста расположена на ножке или близко к переднему краю.

При крупных кистах, которые за­хватывают паренхиму печени, а так­же при множественных кистах, локализованных в одной доле или сегменте, лучшим методом лечения является сегментарная или долевая резекция печени. Подобную резекцию левой доли печени произвел еще в 1900 г. Хаберер больному, у кото­рого киста замещала всю левую до­лю. В последующем эта операция стала общепризнанной как при соли­тарных кистах, так и при поликистоз-ном поражении печени.

Марсупиализацию и до настояще­го времени применяют некоторые хи­рурги для лечения солитарних кист в тех случаях, где полное удаление невозможно без большого риска для жизни больного. Обычно делают от­ток из кисты наружу и полость выполняют тампонами, которые удаляют через 2—4 дня, хотя ис­течение содержимого продолжается еще 1—2 недели, иногда, правда, очень редко, длится годами. В связи с этим применяют различные средст­ва, разрушающие внутренний эпи­телиальный слой и вызывающие скле­роз внутренних оболочек: фенол, раствор Ценкера, азотнокислое се­ребро.

Принцип создания внутреннего дренажа, применяемый нами при ле­чении кист поджелудочной железы, мы считаем лучшим и для лечения солитарных кист печени. При цисто-дуоденостомии (Burghard, 1914), ци-стогастростомии (Mantheimer, 1953) склерозирующий эффект приписыва-

ется действию соляной кислоты. Мы пользовались наложением У-образ-ного анастомоза по Roux между кистой и выключенной из пищеваре­ния петлей тонкой кишки, или нало­жением анастомоза между петлей тонкой кишки и кистой с заглушкой приводящего конца петли и на­ложением межкишечного соустья для выключения петли из пищеварения. При очень больших кистах возможно частичное ее удаление и наложение анастомоза с кишкой оставшейся части.

Некоторые авторы (Н. И. Бли­нов, 1968) считают более рациональ­ным иссекать выступающую из печени кисту, удалять ее содержимое и там­понировать оставшуюся полость большим сальником.

Открытое дренирование в основ­ном применяют при нагноившихся кистах печени. Вскрытие с последу­ющим наружным дренированием у ряда больных дает хороший резуль­тат, но и чревато, подобно марсу-пиализации, рядом осложнений (кровотечение, секвестрация некро­тических участков печени, желчные свищи, образование остаточных по­лостей), которые нередко требуют повторных вмешательств.

При операциях следует иметь ввиду, что резкое снижение давле­ния в брюшной полости при вскры­тии больших кист иногда ведет к резкому ухудшению общего состоя­ния больного (Alexander, 1925).

Травматические кисты можно с успехом лечить вскрытием с дрена­жем и марсупиализацией.

Во время операции по поводу кисты печени, даже если она одиноч­ная, не говоря уже о поликистозном поражении, следует самым тщатель­ным образом обследовать остальные органы брюшной полости на наличие в них кистозного перерождения, в первую очередь это относится к почкам: поликистозное поражение обеих почек является противопо­казанием к иссечению кист печени. Если у больного хорошее самочувст-

вие при одностороннем поражении почек, показано удаление патологичес­ких очагов в обеих органах одномо­ментно. К сожалению, поликистоз­ное поражение редко бывает огра­ниченным, что создает невозмож­ность радикального лечения, дренаж же больших кист и пункция малых дают только временное облегчение и результаты такого лечения, как пра­вило, неудовлетворительны.

Прогноз при радикальном уда­лении кисты благоприятный в боль­шинстве случаев. Неблагоприятные результаты связаны с рецидивами, распространением процесса на ос­тальные участки печени с последу­ющей ее недостаточностью, развити­ем инфекции.

Характер оперативных вмеша­тельств и результаты лечения кист непаразитарного происхождения у больных, находившихся в нашей кли­нике, представлены в таблице 18.

Кисты печени паразитарного про­исхождения. К ним относится ги-датидный эхинококкоз и альвеокок-коз печени.

Спор о том, являются ли гида-тидный эхинококкоз и альвеокок-коз самостоятельными, отдельными заболеваниями или это проявление жизнедеятельности одного и того же паразита Echinococcus granulosus на различных стадиях его развития име­ет 100-летнюю историю и решен в пользу первого предположения, то есть это 2 заболевания, вызываемые различными возбудителями. Возбу­дителем гидатидного эхинококкоза является Echinococcus granulosus, a альвеококкоза — Echinococcus mu-lticularis.

Гидатидный эхинококкоз печени. Болезнь весьма распространенная, по­ражает многие органы человечес­кого организма, но преимуществен­но — печень. О существовании этой болезни знал еще Гиппократ, и в то время люди связывали ее появление с употреблением некоторых убойных животных. Частота случаев этого за­болевания среди людей зависит от

Таблица 18

Оперативные вмешательства при непаразитарных кистах печени, но данным нашей клиники

		Оперативные		Ближайший		Отдаленный
	число	вмешательства		исход		результат
Виды кист	боль					наблю-
	ных	характер	число	выздо­ровело	умерло	дение в годах	выздо­ровело	умерли
Травматические	1	Марсупиали-	1	1		3	1	_
кисты		зация
Воспалительные	1	Марсупиали-	1	1	—	2	1	—
Истинные дер-	1	зация
моидные		Экстирпация	1	1	—	5	1	—
Лимфоидные	1	Марсупиали-	1	1	—	1	1	—
		зация
Ретенционные	2	Цистоэнтеро-	2	2	—	3—4	2	—
		анастомоз по
		Шалимову
Пролифератив-	1	Сегментарная	1	1	—	2	1	—
ные		резекция
Поликистоз	1	Лапаротомия	1	1	—	2	—	1
Всего	8		8	8	—		—	1

наличия ее у промежуточных хозяев; степени санитарного контроля, от качества употребляемого в пищу мя­са и степени знания болезни врачами. Наиболее распространен эхинокок-коз в Южной Америке, Исландии, Австралии, южной части Африки и Средней Азии. В этих странах пора­жено около 5% населения.

Возбудителем эхинококкоза яв­ляется личиночная стадия ленточно­го глиста Echinococcus granulosus (Batch, 1786).

После того, как яйцо паразита проглочено промежуточным хозяи­ном, оболочка его разрушается же­лудочным соком и в двенадцатипер­стной кишке из яйца освобождается шестикрючный зародыш (онкосфера), который, мигрируя через стенку тон­кого кишечника, попадает в кровь или лимфатические сосуды, направ­ляясь к печени, служащей первич­ным фильтром. Этим объясняется то, что в 70% случаев заболевает печень. Некоторые зародыши проходят сквозь фильтр и поселяются в легких и дру­гих органах. После того, как эмбри­он оседает в одном из органов проме­жуточного хозяина, он превращает­ся в маленький пузырек или «гидати-

ду» (от греческого слова — вода). Эмбриональные элементы занимают в пузырьке периферическое положе­ние, отграничиваются герминативной мембраной. Пузырек медленно рас­тет и в результате реакции с тканью хозяина возникает соединительно­тканная (кутикулярная или хи­тиновая) оболочка. Скорость и тип развития оболочек зависят от свойств ткани хозяина. В печени, легком и брюшине развиваются однокамерные кисты. Герминативная мембрана про­дуцирует пролиферативные пузырь­ки — капсулы, направленные в по­лость кисты. Это маленькие мешоч­ки, содержащие те же элементы, что и первоначальная киста, но в вывороченном состоянии. Этот про­цесс повторяется в каждом пролифе-ративном пузырьке. Из внутреннего выстилающего слоя капсул с зароды­шем образуется сколекс и инвагини-руется своими крючьями и присос­ками внутрь. Свободные капсулы и сколекс носят название «песка гида-тид». Некоторые кисты никогда не дают капсул с зародышами, посте­пенно освобождаются от паразита вторичной инфекцией и обызвествле­нием. Цикл завершается, если кор-

мить собак внутренними органами промежуточных хозяев, содержащи­ми личинки. Сколекс проходит в тонкий кишечник собак и прикре­пляется к ворсинкам. Каждый ско­лекс превращается в половозрелую глисту. Когда промежуточным хозя­ином является человек, то посколь­ку собаки не кормятся человечес­кими останками, цикл прерывается.

Из всех локализаций эхинокок-коз в 55,6% поражает печень (Ю. С. Гилевич и соавт., 1974). Из 70% локализирующихся в пече­ни эхинококковых кист в большин­стве случаев имеются множествен­ные кисты. Они, по данным раз­личных прозектур, встречаются в 4—37,8%. Правая доля поражается примерно у 85 % больных. Распола­гаются кисты обычно на передней и нижней поверхности печени, хо­тя могут располагаться и в глуби­не органа, обычно они бывают по­верхностными, непосредственно под глиссоновой капсулой.

Сама киста состоит из двухслой­ной пластинчатой стенки, внутренней герменативной мембраны и наруж­ной адвентиции. Обе оболочки нахо­дятся в тесном контакте между собой. Внутренний слой состоит из фибро-бластов, соединительной ткани и ней-трофильного инфильтрата. Кнаружи от него располагаются плазматичес­кие клетки и лимфоциты, а еще по­верхностнее — клетки печени с не­которыми дегенеративными измене­ниями. Со временем адвентиция под­вергается гиалиновой дегенерации и фиброзу, а в некоторых длительно существующих кистах она кальци-фицируется.

Жидкость в гидатидной кисте находится под давлением около 300 мм вод. ст. Она бесцветна, опалесци-рует, слабощелочной реакции, с удельным весом от 1,008 до 1,015. Внутри главного пузырька гидатиты обычно встречаются дочерние кисты. Дочерние кисты часто бывают сте­рильными. По мере роста главного пузырька гидатиды в его содержимом

появляется примесь желчи и дочер­ние кисты оказываются плавающими в окрашенной желчью жидкости.

Действие паразита на печень за­висит от его размера и направления роста. Поскольку киста располага­ется обычно под серозной оболочкой, она часто распространяется в сторо­ну брюшной полости, оттесняя близ­лежащие органы и спаиваясь с ни­ми. Прогрессивное распространение внутрь печени приводит к постепен­ному замещению паразитом парен­химы печени в одной области, что приводит к компенсаторной гипер­трофии ее в других отделах.

Клинические проявления. Боль­ные с простыми гидатидными киста­ми печени жалоб предъявляют мало, чаще они связаны с расстройством функции соседних органов, на которые давление оказывает киста. Посколь­ку киста растет очень медленно, опу­холь обнаруживается через несколь­ко лет после заражения. Общее сос­тояние больного длительное время остается не нарушенным. По мере роста кисты появляются боль, жел­туха, асцит. Выпячивание в области расположения кисты имеет гладкую поверхность округлой формы, на­пряженную при надавливании.

При плотном предлежании кисты к передней брюшной стенке можно определить симптом флюктуации или характерный симптом «дрожания ги-датид».

В дальнейшем рост эхинококко­вой кисты ведет к различного рода осложнениям.

Различают следующие их виды: прорыв кисты в желчные протоки; нагноение кисты; прорыв кисты в брюшную полость; прорыв кисты в плевральную полость; прорыв кис- ты в пищеварительный тракт; дру- гие осложнения.

Прорыв кисты в желчные прото­ки встречается в 5—10% случаев эхинококкоза. Чаще всего прорыв происходит во внутрипеченочные желчные протоки, реже — в общий пе­ченочный проток, желчный пузырь

и пузырный проток. Прорыв в на­ружные желчные пути связан с обра­зованием пролежня и некроза стен­ки желчного пузыря или протока от давления увеличенной кисты. Ин-трабилиарный прорыв происходит обычно у кист, содержащих дочер­ние кисты. Содержимое гидатид посту­пает в протоки и двенадцатиперстную кишку, в результате чего протоки мо­гут оказаться закупоренными и рас­ширенными, расширяется и увеличи­вается желчный пузырь, переполнен- . ный гидатидным материалом. Часто присоединяется инфекция (в 50—60% случаев интрабилиарных прорывов). Инфекция, с одной стороны, вызывает развитие тяжелого холангита, с дру­гой — приводит к смерти паразита, и адвентиция превращается в пио-генную мембрану. Гной почти всег­да окрашен желчью и имеет зловон­ный запах. Здоровые дочерные кис­ты могут выжить и в гнойной сре­де. Воспалительная реакция вокруг кисты вызывает мощный спаечный процесс со стороны брюшной по­лости и воспалительный инфильт­рат в паренхиме печени с гибелью ее клеток.

При возникновении интрабили-арного прорыва, что случается у лиц в возрасте старше 20 лет, возни­кает приступ печеночной колики с желтухой. Боль локализуется в эпигастральной области или в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, правую половину груд­ной клетки, повышается температура. В жидком кале обнаруживаются об­рывки мембран. Редко, но выделя­ются обрывки оболочек с рвотными массами. Иногда отмечается анафи­лактическая реакция в виде крапив­ницы, одышки, тошноты, шоково­го состояния.

Нагноение эхинококковой кисты встречается чаще всего у 15—34% (0. Б. Милонов, 1972) и, главным образом, у взрослых.

При инфицировании кисты уве­личивается печень, она чувствитель­на при исследовании, возникают оз-

нобы, резко повышается температу­ра, нарастают явления интокси­кации, появляется проливной пот, прогрессирует истощение. Если не предпринять меры ликвидации на­гноения, развивается септическое со­стояние, прорыв кисты в брюшную или превральную полость с возник­новением жизиеугрожающих состо­яний. Реже гнойник вскрывается в полые органы или наружу.

Внутрибрюшинный прорыв кисты приводит к выделению гидатидной жидкости, капсул и сколексов в брюшную полость. Капсулы с за­родышем и сколекс вызывают выра­женную воспалительную реакцию с последующим их разрушением и об­разованием гранулем, но чаще заро­дыши выживают и образуют новые адвентиции, продуцируют гидатид-ные кисты, возникает вторичный эхи-нококкоз брюшины. Разорвавшаяся киста может подвергнуться рубцева­нию, заместиться дочерней кистой, дать начало желчному перитониту, если до этого имелось сообщение кисты с внутрипеченочными желчны­ми протоками. Желчный перитонит представляет грозную опасность для жизни больного.

При внутрибрюшинном прорыве кисты возникает резкая боль и яв­ления шока. Если в первые часы после катастрофы не развивается пе­ритонит, то через несколько лет раз­виваются множественные кисты в различных отделах брюшной полос­ти и в области малого таза.

Кисты, находящиеся на верхней поверхности печени, имеют тенден­цию к росту в сторону диафрагмы, вызывая ее эрозирование с последу­ющим прорывом в свободную плевраль­ную полость или в бронхиальное де­рево, если перед этим были сращения легочной ткани с диафрагмой в си­лу воспалительной реакции со сто­роны кисты. Отличается содержимое такой кисты от кисты легкого содер­жанием желчных пигментов. Наблю­даются такие прорывы примерно у 1% больных, заболевших эхинокок-

козом (Tool и соавт., 1953). По данным С. Ф. Абрамовича (1949), желчно-бронхиальные свищи эхинококковой этиологии встречаются у 18 из 68 больных желчно-бронхиальными сви­щами, по данным Л. Ц. Иоффе (1959),— у 20 из 71 больного.

В связи с частым расположением кист в правой доле печени, пораже­ние правой плевральной полости на­ступает чаще. Прорыв в левую плев­ральную полость бывает крайне ред­ко. Так, по данным Tool, из 297 случаев прорыва кисты правой доли печени только 8 прорвалось в левую плевральную полость.

В результате интраплеврального прорыва кисты развивается эмпиема, состоящая из окрашенного желчью гноя и гидатидного материала.Сущест­вует 2 типа внутрилегочного проры­ва эхинококковых кист. В одном слу­чае гнойная киста печени сообщает­ся с бронхом через узкий извилис­тый ход сквозь диафрагму и легоч­ную ткань, в другом, более частом, в легком образуется абсцесс, который вскрывается в бронхиальное дере­во. У некоторых больных разрушение диафрагмы бывает настолько обшир­ным, что образуется одна гепато-пульмональная полость.

Предшественниками внутригруд-ного прорыва являются признаки раздражения диафрагмы: кашель, боль в области правого плеча. Про­рыв наступает внезапно и сопрово­ждается резкой колющей болью, при­ступом сильного кашля с цианозом, чувством удушья, иногда наступает внезапная смерть от шока. При про­рыве в бронх вначале откашливает­ся пенистая мокрота, окрашенная кровью. Со временем в мокроте по­является примесь желчи, а также могут быть обрывки оболочек кис­ты. При только внутриплевральном прорыве проявляются все признаки и симптомы эмпиемы.

Прорыв кист, располагающихся на нижней поверхности печени, в ор­ганы пищеварительного тракта, в свя­зи с их тесным соприкосновением с

желудком и двенадцатиперстной киш­кой, создает естественный внутрен­ний дренаж и часто способствует выздоровлению. В этих случаях опре­деляется уровень жидкости в кисте, верхняя часть которой заполняется газом из кишечника.

Внутрисосудистые (в нижнюю по­лую и воротную вену) прорывы эхи­нококковых кист наблюдаются край­не редко и, как правило, со смертель­ным исходом.

Специальные методы диагности­ки. Неразорвавшуюся кисту мож­но диагностировать рентгенологи­чески по обнаружению круглой сет­чатой обызвествленной тени в пече­ни, что является прямым доказа­тельством эхинококковой кисты. Рас­положенная на верхней поверхнос­ти печени киста дает высокое распо­ложение диафрагмы, расположенная на нижней поверхности печени—сме­щение желудка и двенадцатиперст­ной кишки при заполнении их бари­ем. Неразорвавшаяся киста, инфи­цированная анаэробной инфекцией, создает картину пневмо-гидро-кис-ты. Иногда на фоне воздушной по­лости просвечивают дочерние кисты. Инфицированная киста верхней поверхности печени сопровождается плевральным выпотом или воспале­нием нижней доли легкого.

При интрабилиарном прорыве можно обнаружить газ в остаточной полости кисты, то же бывает и при прорыве кисты в полые органы. Хо-лецистография часто обнаруживает пефункционирующий желчный пу­зырь.

Конечный результат интраабдо-минального прорыва кисты можно установить спустя несколько лет по наличию кальцинированных теней в различных отделах брюшной по­лости.

Внутриплевральный прорыв вы­зывает деформацию диафрагмы и искажение ее контуров, кроме того, видна наполненная воздухом киста в печени, может обнаруживаться и уро­вень воздуха в плевральной полости.

Бронхография редко обнаруживает место внутренней фистулы.

Применение рентгенографии после наложения пневмоперитонеума по­зволяет отличить паразитарную кис­ту диафрагмальной поверхности пе­чени по выбуханию ее купола, отграниченного от диафрагмы полос­кой газа.

При помощи послойной томогра­фии можно уточнить локализацию кисты, глубину ее залегания в тол­ще печени.

Спленопортография, применяе­мая для выявления локализации кис­ты печени, выявляет сдавление пор­тальных ветвей и образование Т-образных сосудов, чего не бывает при опухолях.

Наибольшие возможности дает селективная целиако-или гепатогра-фия, выполненная на сериграфе. Ха­рактерными для паразитарных кист являются аваскулярные участки со­ответственно форме кисты и симптом Русика — накопление контрастного вещества между кутикулярной обо­лочкой и фиброзной капсулой (0. Б. Милонов, 1972, 1973). Однако подобные рентгенологические карти­ны могут быть и при опухолях пе­чени.

В ряде случаев оказывает помощь скеннографическое изображение пече­ни. Более подробную информацию можно получить, используя селек­тивное артериоскеннирование печени (И. X. Рабкин и соавт., 1971, 1972), а также ультразвуковую биолока­цию (О. В. Милонов и соавт., 1973). Большую помощь в распознава­нии эхинококковой кисты имеет ла­пароскопия, если киста расположена поверхностно. Кисту диафрагмаль­ной и нижней поверхности печени лапароскопическим методом диагнос­тировать не удается.

Иммунологические исследования. Несмотря на то, что гидатидная кис-та отграничена от печени слоем обо­лочек, продукты жизнедеятельности паразита действуют на организм как антиген, стимулируя иммунологичес-

кую реакцию. Для диагностики ис­пользуется тест на связывание ком­племента, основанный на принципе реакции Вассермана. В качестве ан­тигена используют стерильную жидкость из кисты овцы или челове­ка. Проба оказывается положитель­ной в 93% случаев у больных с жи­выми кистами. Эта проба зависит от жизнедеятельности паразита и становится ненадежной после его ги­бели.

К сожалению, могут быть и лож-ноотрицательные результаты. По данным Агее (1941), они отмечены у 40 % больных с гидатидными кис­тами.

Реакция Каццони — самая по­пулярная иммунологическая ре­акция. Она бывает положительной у 80—98% больных и остается еще положительной через несколько лет после хирургического удаления кис­ты или смерти паразита (В. Г. Пота­пова и соавт., 1960; Ю. С. Гилевич и соавт., 1972).

Для реакции используют стериль­ную жидкость кисты, которую в количестве 0,2 мл вводят внутри-кожно. При положительной реак­ции через 15 минут появляется по­краснение, а через 12 часов образу­ется волдырь. Этот тест следует про­водить после пробы на связывание комплемента и подсчета эозинофилов, так как введение стерильной гида-тидной жидкости может повлиять на вышеуказанные исследования. Лож-ноположительные реакции редки, их нет при кала-азаре, других видах ленточных глистов и карциномато-зе (Magath, 1953).

В последнее время стали приме­нять более надежные реакции: гем-агглютинации, реакция агглюти­нации с латексом, реакция флокку-ляции с бентонитом, реакция ско-л епр еципит ации.

Наибольшую популярность при­обрела реакция агглютинации с ла­тексом, предложенная в 1960 г. Tis-chman и примененная в нашей стра­не В. И. Захариной в 1964 г. По

данным В. И. Захариной, эта реак­ция бывает положительной у 97— 98% больных эхинококковом. Ла­текс (синтетическую полистерольную смолу) используют как адсорбент антигенов. Антитела сыворотки боль­ного эхинококкозом при соединении с частицами латекса склеиваются и выпадают в осадок, по количеству которого и оценивается реакция.

Эозинофилия (до 8—10%) являет­ся постоянным признаком эхинокок-коза, особенно выраженной становит­ся она при множественном пораже­нии и интраперитонеальных проры­вах, однако, к сожалению, наблю­дается и при других гельминтозах, циррозе печени, принятии некоторых лекарственных веществ и аллерги­ческих состояниях организма.

Достоверным диагноз становится тогда, когда находят элементы ги-датидной кисты в выделениях (кал, рвотные массы) или при биопсии. Для большей убедительности специ­альной трубкой отсасывают содержи­мое двенадцатиперстной кишки, цен­трифугируют и осадок исследуют под микроскопом при малом увеличении. Таким же образом исследуют и мокроту у больных с подозрением на прорыв кисты в бронхиальное дере­во, но предварительно ее обрабаты­вают гидроксидом натрия. Ищут об­рывки оболочек кисты, крючья ско-лекс.

Лечение гидатидного эхинококко-за. Лечение гидатидных кист опера­тивное. Киста представляет собой инородное тело и должна быть уда­лена, если это возможно. При хирур­гическом лечении следует остерегать­ся заражения больного и поэтому тщательно обрабатывать оставшиеся полости. Если имеются множествен­ные кисты печени и соседних органов, удаляют вначале самые крупные, хотя возможна и энуклеация несколь­ких кист.

При оперативном вмешательстве разрез делают в зависимости от мес­та расположения кисты. Однако дос­туп во всех случаях должен быть

прямым. При кистах, расположенных на нижней поверхности печепи, пред­почтение отдается разрезу Ридель-Федорова или срединной лапарото-мии. Кисты, расположенные на верх­ней поверхности печени, требуют трансдиафрагмального подхода, вну-триплевралыюго или чресплевраль-ного.

Внеплевралышй доступ осущест­вляют через разрез, который рас­пространяется над VIII или IX реб­ром, начинают у реберной дуги и продолжают кзади с таким расчетом, чтобы можно было убрать субнерио-стально реберный хрящ и 3—4 см ребра. Обнаженное ложе затем рас­секают и тупо отделяют плевру так, чтобы хорошо была видна диафраг­ма. После рассечения диафрагмы ста­новится видна печень.

При трапсплевральном доступе удаляется IX ребро субпериостально между среднеподмышечной и лопа­точной линиями. Плевру и подле­жащую диафрагму вскрывают по всей длине рапы. Для предотвраще­ния обсеменения плевры желатель­но, захватив концы диафрагмы, под­шить их к краям мышц под кожным разрезом.

При вскрытии брюшной полости производят обследование всех кист печени и соседних органов, при этом следует стремиться сохранить спай­ки между органами, так как послед­ние предотвращают обсеменение при дальнейших манипуляциях с кис­тами.

Удаления паразита достигают дво­яким путем: иссечением пузыря ги-датиды по плоскости ее естественного разделения, существующей между герментативным слоем и адвенти-цией с оставлением фиброзной кап­сулы (эхинококкотомия) и удалением паразита вместе с фиброзной капсу-лой без паренхимы печени (эхино- коккэктомия) или вместе с послед-ней (резекция печени).

Удаление паразита вместе с фиб розной капсулой и резекция печени являются наиболее радикальной oпe-

Рис. 85. Эхинококкэктомия:

а — иссечение кисты; б — П-образные швы на рану печени; в — дренирование эхинококкэктомичес-

кой полости.

рациеи, однако, при гидатидном эхи-нококкозе большой популярностью не пользуются из-за опасности крово­течения и большой травматичности, так как, обычно, больные уже до операции имеют ту или иную сте­пень печеночной недостаточности и радикализм для них является опас­ным.

Впервые резекцию печени вмес­те с кистой выполнил Loretta (1887), а затем Derobet (1896). По данным сборной статистики, О. В. Милонова (1972) к 1968 г. выполнила 165 ре­зекций печени при эхинококкозе с 14 летальными исходами (8,5%). В на­стоящее время резекция считается оправданной при краевом располо­жении кисты и множественном пора­жении с расположением кист близко друг к другу. Гемигепатэктомия по­казана лишь при полном разрушении доли.

Впервые удалил эхинококковую кисту вместе с фиброзной капсулой в 1888 г. Lawson. Хирурги считали оставленную фиброзную оболочку причиной рецидивов. Однако мнение о возможности проникновения ско-лекса в фиброзную оболочку не подтвердилось.

В настоящее время эхинококкэк-томию выполняют лишь при краевом расположении кист (рис. 85), чаще все­го производят не полное иссечение всей

фиброзной капсулы, а частичное ис­сечение ее с последующим ушиванием и дренированием.

Чаще применяют более простую операцию: эхинококкэктомию с уда­лением паразита и последующим закрытием полости (рис. 86).

Впервые в 1883 г. Thornton ус­пешно удалил кисту печени таким способом, А. А. Бобров (1894) после удаления эхинококка заполнял по­лость физиологическим раствором. Delbet (1895) предложил ушивать остаточную полость кетгутом.

Применяемые в прошлом двух-моментные и одномоментные вскры­тия эхинококковых кист с подшива­нием их стенок к операционной ране в настоящее время используют толь­ко при нагноившихся кистах у боль­ных в тяжелом состоянии.

Перед непосредственным удале­нием паразита необходима тщатель­ная защита операционного поля от контакта с живыми элементами кис­ты. Применяют большое количество полотенец, при помощи которых изо­лируют брюшную полость и рану. Не­которые рекомендуют для этой цели использовать материал черного цвета, так как дочерние кисты, сколекс хорошо видны на темном фоне.

Жидкость кисты находится под большим давлением и при малейшем надрезе может наступить обильное

Рис. 86. Эхинококкэктомия:

а — подшивание брюшины вокруг фиброзной оболочки кисты; б — вскрытие кисты; в — ушивание кисты шелковыми узловатыми швами; г — к шву кисты подведен резиновый выпускник и рана пос­лойно ушита.

загрязнение операционного поля эле­ментами кисты. Поэтому важно эну-клиировать и стерилизовать кисту без ее широкого вскрытия. Для уда­ления жидкости кисту прокалывают троакаром или толстой иглой и со­держимое отсасывают электроот­сосом. Если игла забивается дочер­ними кистами, ее очищают мандре-ном или, если это троакар, — стилетом. Классическим является вве­дение в кисту после ее опорожне­ния раствора формалина в таком количестве, чтобы жидкость в кисте составляла 1,5—2% раствор его. Ес­ли жидкость удалена полностью, то кисту заполняют сразу 2% раствором стандартного 40% раствора формаль­дегида в воде. После 5-минутного действия формалина раствор послед­него удаляют. Кисту широко вскры­вают и удаляют все ее содержимое. Адвентицию тщательно очищают и

обрабатывают тампоном, смоченным в 4% растворе формалина. Кроме формалина могут применять пере­кись водорода, йод, гипохлорид на­трия, глицерин и др.

После удаления паразита и обра­ботки оставшейся полости операцию заканчивают следующими методами: ушиванием полости без дренажа, марсупиализацией, оментопластикой, внутренним дренажем.

Шов без дренажа применяют при кистах без инфицирования, с глад­ким адвенициальным слоем и без наличия в содержимом кисты приме­си желчи. Для большей герметизации париетальную брюшину дополни­тельно подшивают к периферическо­му отделу капсулы.

Марсупиализация с дренажем по­казана для крупных кист с инфици­рованием и сообщением с желчными протоками или бронхиальным дере-

вом. Эта же манипуляция показана и для малых кист, имеющих большое количество оболочек или дочерних кист для кальцифицированных и в тех случаях, когда хирург не уверен в достаточно полной эвакуации со­держимого кисты (рис. 87).

Края полости подшивают к брюш­ной стенке, а в глубину полости вставляют несколько дренажей. По­лость кисты закрывается очень мед­ленно на протяжении нескольких ме­сяцев, а иногда и лет. Кальцифика-ция кисты, как правило, продлева­ет время заживления.

Оментопластику рекомендуют для крупных кист. После удаления капсулы с паразитом и обработки полости заполняют оставшуюся по­лость сальником и подшивают его к периферии фиброзной капсулы. Наличие жизнеспособного сальни­ка в полости способствует адсорбции накапливающейся там жидкости. Преимущество этого метода состоит в более быстром заживлении раны и менее длительном периоде дрени­рования. Однако не всегда эта мани­пуляция выполнима технически, в особенности, если киста располагает­ся на верхней или задней поверхнос­ти печени. Очень крупные кисты пол­ностью не могут быть выполнены сальником. Показания для этого метода те же, что и для марсупиализа-ции, но большинство хирургов счита­ют, что кисты с выраженным инфици­рованием, содержащие желчь, луч­ше всего лечить марсупиализацией.

Внутренний дренаж. При боль­ших эхинококковых кистах устра­нить остаточную полость не удается, поэтому некоторые хирурги предпо­читают использовать внутренний дре­наж путем наложения анастомоза между оставшейся кистой и тонкой кишкой или трубкой, образованной из большой кривизны желудка. Пред­почтение отдается обычно петле тон­кой кишки.

В своей практике мы предпочита­ли создавать внутренний дренаж при помощи петли тонкой кишки путем

Рис. 87. Марсупиализация:

а — вскрытие брюшной полости и подшивание брюшины вокруг охинококкового пузыря: б — рас­сечение эхинококкового пузыря по намеченной линии; в — тампонирование кисты и шов раны.

создания У-образного анастомоза. После подобной операции излечива­ются не только больные с гидатидны-ми эхинококковыми кистами боль­ших размеров, но и больные с киста­ми, имеющими сообщение с желчными протоками и бронхиальным деревом, даже при паличии умеренно выражен­ного инфицирования.

Лечение осложненных кист. Кис­ты с обширным обызвествлением сте-пок содержат мертвого паразита. И поскольку операция в этих случаях технически сложна, Dew (1929) пред­ложил вообще избегать ее, а если она потребуется, то проводить эва­куацию кисты с зашиванием и дре­нажем, помещая его по линии адвен-тициальной оболочки. Агее (1941) советует энуклеировать все образова­ние, ссылаясь на то, что кальцифици-рованная киста менее крепко сраще­на с окружающей паренхимой. Одна­ко подобная рекомендация может относиться только к кистам неболь-

ших размеров и располагающимся близко к поверхности печени.

Кисты с интрабилиарным проры­вом, будь они инфицированы или нет, многие хирурги лечат тщательным очищением адвентициальной оболоч­ки и марсупиализацией. В некоторых случаях этого достаточно для полно­го излечения. Если же вместе с этим осложнением имеется закупорка об­щего желчного протока, показана холедохотомия с наружным дрени­рованием. Если основным симптомом заболевания является закупорка холедоха, то производят холедохо-стомию, а кисту, если ее обнаружива­ют сразу, дренируют. Если кисту обнаружить сразу не удается, произ­водят холангиографию через дренаж. При плохом общем состоянии боль­ного во время операции ее заканчива­ют только дренированием желчных путей, дренаж гидатидной кисты пе­реносят на II этап.

При прорыве кисты в брюшную полость показана широкая лапарото-мия с тщательным очищением всей брюшной полости и ее карманов. Не­смотря на тщательность подобной ре­визии рецидив кисты не исключается, в связи с чем за такими больными следует установить длительное ди­спансерное наблюдение.

В результате внутриплеврального прорыва кисты создается сообщение ее с плеврой, полостью или бронхи­альным деревом. Показано дрениро­вание кисты печени, у большинства больных это приносит выздоровление. Если есть обширные и необратимые изменения в легком, показано уда­ление пораженного его участка — лобэктомия. Эмпиема, связанная с вторичным инфицированием, требует дренажа плевральной полости.

Консервативные методы лечения гидатидного эхинококка до сих пор остаются неэффективными. Сюда от­носят различного рода проколы и введение в кисту веществ, убивающих паразита, прижигание — все они да­ют до 33,7% летальности (Tomas), часто осложняются перитонитами и

диссиминацией. Рентгеновское облу­чение, химиотерапия (ТЭПЛЛС и дру­гие вещества) также не дают поло­жительного эффекта.

В нашей клинике по поводу ги­датидного эхинококкоза печени ле­чилось 10 больных с благоприятным исходом. У 4 выполнена эхинококко-томия с последующим ушиванием полости, у 3 больных эхинококкото-мия закончена частичным иссечением стенок кисты и созданием внутрен­него дренажа, у 3 — с краевым рас­положением кисты выполнена эхино-коккэктомия, 1 больного подвергали повторной операции в связи с мно­жественным поражением печени. Срок между вмешательствами —1 год. Первый раз была выполнена эхи-нококкотомия кисты левой доли пе­чени с внутренним дренажем. Во время второй операции обнаружена киста правой доли печени с краевым расположением — выполнена эхино-коккэктомия. Больной выздоровел.

Прогноз. Прогноз гидатидных кист печени зависит от состояния кисты и сопровождающих ее ослож­нений. При неосложненной кисте результаты оперативного лечения благоприятны, послеоперационные осложнения и летальность невели­ки. По данным Макказ (1951), ле­тальность среди больных, перенесших операцию, составила 4,8%. Леталь­ность при лечении осложненных кист марсупиализацией варьирует от 10 до 15% (Kottakis, 1955). При всех опе­ративных вмешательствах следует избегать даже незначительного за­грязнения брюшины или раны, так как при этом число рецидивов эхино­коккоза достигает 50% (Dorrance, 1947). Чтобы распознать подобные осложнения, необходим строгий учет прооперированных больных с повто­рением серии тестов на связывание комплемента или реакции латекс-агглютинации каждые 3 месяца, до получения стойких результатов.

Альвеококкоз печени. Заболева­ние вызывается внедрением в орга­низм и развитием в нем яиц плоского

червя Echinococcus multicularis. Па­разитарная природа его, как отме­чает Б. И. Альперович (1972), была установлена Virchow (1856) более 100 лет назад.

В отличие от повсеместной рас­пространенности гидатидного эхино-коккоза альвеококкоз имеет опреде­ленное географическое распростра­нение. За рубежом — это северо-во­сточный Тироль в Австрии с приле­гающей частью Баварии (ФРГ), район Юрских гор на юге Франции, Аляска. В Советском Союзе имеется 4 очага: в Башкирской и Татарской АССР; среднеазиатский очаг (терри­тория Киргизской, Казахской и от­части Узбекской и Туркменской ССР); кавказский очаг (включает Грузин­скую, Азербайджанскую, Армянскую ССР); сибирский очаг (территории Новосибирской, Омской областей, час­ти Красноярского и Алтайского кра­ев, Томская область, а также Кур­ганская и Тюменская).

Число больных альвеококкозом по опубликованным сборным данным в настоящее время в мире достигает 2500—2700 человек (II. П. Крымо-ва—Дюк, 1961; И. П. Брегадзе, 1963; Л. И. Шилников, 1963; Б. И. Альперович, 1972).

Работами Rausch и Schiller (1956), Vogel (1957), А. М. Боброва (1962), Н. П. Лукашенко (1968) и другими было установлено, что окончатель­ным хозяином альвеококка являются чаще всего лисица и песец, затем корсак, волк, собака и кошка. Про­межуточным хозяином являются мы­шевидные грызуны, которые поедают зараженные яйцами альвеококка зер­на, перезимовавшие под снегом. К ос­новному хозяину паразит попада­ет при поедании им тушек грызунов, пораженных личиночной стадией аль­веококка.

Заражение человека (промежуточ­ный хозяин) в цикле развития пара­зита, происходит, главным образом, от собак, лисиц и в меньшей мере — песцов (Н. М. Губанов, 1960; М. Г. Сафонов, 1966). Кроме того,

человек может заразиться яйцами альвеококка при употреблении в пи­щу лесных ягод (черника, брусника), при питье воды из водоемов в местах обитания лисиц, песцов. Однако опаснее всего для человека является собака, которая рассеивает яйца аль­веококка от 3 до 7 месяцев в году. Чаще всего это бывает у охотников, у лиц, имеющих дело с обработкой шкур.

В организме промежуточного хо­зяина развивается личиночная ста­дия альвеококка — левроциста.

Личиночная стадия альвеолярно­го эхинококка представляет собой образование, напоминающее опу­холь, которое растет без капсулы с тенденцией к множественным мета­стазам. Ткань опухоли губчатая, со­держит желатиноподобную жидкость и капсулы зародышей, сколекс часто отсутствует. В центре она вскоре становится некротической, перифери­ческий ее отдел врастает в кровенос­ные сосуды и лимфатические прото­ки. Капсулы зародышей не лежат свободно, как у гидатидного эхино­кокка, а в множественном количестве прочно врастают в паразитарную опухоль. Величина их в диаметре ко­леблется от 5—8 до 300—500 мм. Каждый пузырек состоит из наруж­ной хитиновой оболочки и внутренне­го зародышевого слоя. Внутри пузы­рек заполнен жидкостью.

Рост паразитарной опухоли осу­ществляется за счет размножения пузырьков альвеококка путем почко­вания зародышевого слоя тех из них, которые находятся па периферии. Паразитарные пузырьки способны вырабатывать активную гиалурони-дазу, которая, вызывая некроз ок­ружающих тканей, облегчает рост и распространение почкующихся пу­зырьков (А. А. Головина, 1966). Благодаря такому инфильтративно-му росту отдельные пузырьки вне­дряются в просвет желчных прото­ков и кровеносных сосудов, где они могут отрываться и давать как внутрипеченочные, так и отдален-

Рис. 88. Огромная паразитарная каверна в правой половине печени. Видны ее стен­ки, состоящие из паразитарной ткани, и трабекулярные перегородки в полости рас­пада. Секционный препарат (по Б. И. Алъ-перович):

1 — стенки паразитарной каверны; 2 — трабеку-лы; з — паразитарная каверна (полость распада).

ные метастазы в легкие и голов­ной мозг.

Паразитарный узел альвеококка в печени в отличие от гидатидного растет медленно. В результате реак­тивного воспаления с печенью спаива­ются соседние органы, в которые по­степенно и прорастает паразитарный узел. Такое прорастание наблюдается в брюшную стенку, диафрагму, желу­док, поджелудочную железу, забрю-шинную клетчатку.

Паразитарные узлы обычно еди­ничные, но могут быть и множествен­ными, что связано с массивностью инвазии и характерно для детского возраста.

Цвет паразитарного узла во мно­гом зависит от окрашивания его ткани желчью и кровью, но обычно он имеет цвет слоновой кости. На поверхности печени узел представ­лен в виде бугра белесоватого цвета, по периферии которого располага­ются просовидные желтовато-белые узелки.

В центре узла на месте некротиче­ского распада идет образование ка­верны, размер которой может быть

от 1—2 см в диаметре до огромных размеров, занимающих половину пе­чени. Форма полостей может быть различной, в нее свешиваются вырос­ты паразитарной ткани в виде сталак­титов, здесь же имеются в виде узлов или крошковидной массы секвестры альвеококковой ткани (рис. 88).

Обычно альвеококкоз поражает печень и чаще всего правую ее поло­вину, объясняется это особенностя­ми кровотока в системе воротной ве­ны, а также топографией правой ее ветви, которая отходит от основного ствола под более тупым углом (Б. И. Альперович, 1972).

Локализация паразитарных уз­лов может быть различной, но наибо­лее частым местом расположения их являются ворота печени.

За счет паразитарной опухоли и компенсаторной гипертрофии печень, пораженная альвеококкозом, может достигать значительных размеров, вес печени достигает у отдельных людей 5000—9920 г. (В. П. Миролю-бов, 1927; В. И. Жабин, 1941 и дру­гие).

Клиническая картина. В первые месяцы, а иногда и годы заболева­ние, как и при гидатидном эхинокок-козе, протекает бессимптомно. К пер­вым клиническим проявлениям отно­сится увеличение печени и необычай­ная ее плотность (каменистость). Функция печени длительное время не страдает.

В дальнейшем жалобы больных сводятся к появлению чувства тяжес­ти в эпигастральной области и тупой боли в правой подреберной области. Печень увеличивается, становится бугристой. Постепенно нарастает недомогание, слабость, потеря аппе­тита, истощение, появляются желту­ха, асцит. Упорная головная боль может свидетельствовать о метаста­зах в головной мозг, упорный кашель с кровохарканьем — о метастазах в легкое.

В 1972 г. Б. И. Альперович пред­ложил наиболее отвечающую хирур­гическим требованиям клиническую

классификацию альвеококкоза печени:

1. Стадия бессимптомного течения.

2. Стадия неосложненного течения.

3. Стадия осложненного течения, в числе осложнений:

а) механическая желтуха,

б) портальная гипертензия,

в) прорастание ворот печени и других органов,

г) распад,

д) прорыв полостей распада,

е) желчно-бронхиальные сви­ щи,

ж) метастазы,

з) атипичные формы—«маски».

Кроме того, с анатомической точ­ки автор выделяет одиночную, двой­ную и множественные локализации паразитарной опухоли.

Поражаются в основном люди в возрасте 15—40 лет.

Стадия бессимптомного периода. Клинически эта стадия обнаружи­вается случайно по несколько уве­личенной печени, необычной ее плот­ности или во время операции по по­воду каких-либо других заболеваний. В этой стадии паразитарный узел еще небольших размеров, по виду не отличается от злокачественной опухоли и не вызывает нарушения жизненно важных функций орга­низма, даже если он располагается в воротах печени.

Стадия неосложненного течения. Охватывает период, когда появляют­ся первые жалобы: боль в эпига-стральной области и правом подре­берье. При исследовании выявляет­ся плотный (каменистой плотности) узел в области печени (симптом Лю­бимова). Появляются чувство давле­ния, отрыжка, нарастают явления желудочного дискомфорта, слабость, иногда появляются булемия и поли-урия (Posselt, 1928). Проявляются первые признаки аллергизации ор­ганизма (кожный зуд, периодические высыпания типа крапивницы). Этот период может длиться несколько лет, пока узел не достигает значительных размеров и начинает сдавливать или прорастать в другие близлежащие ор-

ганы, начинается период ослож­ненного течения, в котором больные и обращаются за медицинской помо­щью.

Стадия осложненного течения. Желтуха, обычно механическая, в связи со сдавленней ворот печени, но может быть и в результате пора­ жения паренхимы печени на боль­ ших участках. Желтуха при альвео- коккозе — признак постоянный

(Б. И. Альперович, 1972) и сопровож­дает больного до операции или смер­ти. Механическая желтуха в редких случаях может быть в результате сдавления наружных желчных про­токов увеличенной головкой под­желудочной железы в связи с мета-стазированием основного процесса из печени.

Желтуха при альвеококкозе явля­ется, как правило, плохим прогности­ческим признаком.

Портальная гипертен­зия. Обычно появление увеличен­ной селезенки и асцита при альвео­коккозе является поздним проявле­нием и ничем не отличается от пор­тальной гипертензии при других заболеваниях, хотя пищеводно-желу-дочные кровотечения наблюдаются крайне редко. Встречается порталь­ная гипертензия редко (Н. М. Кома­ров, 1894; Н. Ф. Богданов, 1958, и др.). Б. И. Альперович (1972) отметил ее у 4,4%, а Д. Д. Яблоков отмечал спленомегалию и асцит у 62% больных альвеококкозом.

Прорастание в окру­жающие ткани и органы. Явление редкое, но постоянное при запущенных формах альвеококкоза печени и встречается значительно чаще метастазирования.

Чаще всего прорастание отмеча­ется в желчный пузырь. В литерату­ре отмечено около 80 подобных случаев.

На втором месте — прорастания в диафрагму (около 50 больных), затем в печеночно-двенадцатиперст-ную связку (26 больных). Прораста­ние в сальник, париетальную брюши-

ну, легкое, надпочечник, почку, под­желудочную железу, переднюю брюш­ную стенку, желудок отмечено в небольшом числе случаев от 1 до 20 (3. Д. Хахина, 1928; А. И. Верхов-ская, 1939; И. Л. Брегадзо, 1963; Б. И. Альнерович, 1972, и др.).

Распад паразитарной опухоли является постоянным процессом, но не конечным этапом жизни паразита. Процесс этот про­исходит практически во всех узлах и представляет следствие асептиче­ского некроза. Присоединившаяся ин­фекция (гематогенным или лимфоген-ным путем) ускоряет некротический процесс и превращает альвеококкоз-ную каверну в абсцесс печени. При альвеококкозе постепенно гибнут от­дельные пузырьки паразита и под­вергаются обызвествлению. Узел пре­вращается в твердый обызвествлен-ный камень, однако даже в таких случаях паразитарная опухоль сохра­няет способность к росту, что ведет к рецидиву заболевания.

Прорыв после распа-д а. Достигшая больших размеров паразитарная полость может вскры­ваться в свободную брюшную или плевральную полость и в редких случаях в кишечник и желчные пути (М. Б. Галкин, 1924), в просвет желудка (Posselt, 1928).

Прорыв в брюшную полость про­текает по типу перфоративного гной­ного перитонита, хотя последний про­текает вяло, не отмечается доскооб-разного живота, но в конце концов ведет к гибели больного.

Прорыв в плевральную полость протекает по типу асептического плеврита, сопровождающегося резким ухудшением состояния больного, повы­шением температуры, болью в правой половине грудной клетки, одышкой.

Желчно-бропхиальные свищи. Образование их свя­зано с опорожнением распадающе­гося узла в просвет бронхиального дерева в результате прорастания па­разитарного узла через диафрагму в правое легкое.

Клинически это осложнение ха­рактеризуется отделением мокроты с желчью, усиливающимся после при­ема пищи.

Метастазы а л ь в е о к о к-к о з а чаще всего наблюдаются в лег­ких, в головном мозгу. М. В. Ищеп-ко (1962) отмечал в мозгу более 10 узлов, а в легких — несколько сотен.

Клинически метастазы в легких характеризуются болью в груди, кашлем со скудной слизисто-гной-ной мокротой. Рентгенологически картина напоминает диссеминирован-ный туберкулезный процесс.

Метастазы в головной мозг про­являются очаговыми нарушениями (джексоновскими припадками мотор­ного и сенсорного типа, моно- и гемипарезами с нарушением чув­ствительности коркового типа, явле­ниями базилярного менингита), обще­мозговыми явлениями (головная боль головокружение, тошнота, рвота) и аллергическими симптомами (крапив­ница, зуд).

Редко происходит метастазиро-вание альвеококкоза в кости, почки, сердце, средостение, сетчатку гла­за, поджелудочную железу, сальник, лимфоузлы (рис. 89).

Специальные методы диагностики. В периферической крови примерно у 60% больных отмечается эозинофи-лия (И. Л. Брегадзе, 1972). Еще рань­ше эозинофилия появляется в кост­ном мозгу и исчезает при обширном распаде в паразитарных узлах (10. М. Дедеров с соавт., 1969). Час­то (в 60—70% — Л. И. Брегадзе, 1972) отмечается ускоренная РОЭ. В сыворотке крови увеличивается ко­личество общего белка до 9—11 мг% за счет глобулиновой фракции. При желтухе увеличивается коли­чество билирубина, появляется «пря­мой» билирубин, отмечается резкое снижение протромбииового индекса.

Реакция Каццони дает до 85% положительных результатов с аль-веококковым антигеном. Реакция ла­текс-агглютинации оказалась поло-

Рис. 89. Метастазы алъве-

ококкоза:

а — в головной мозг (по Б. И. Альперович); б — в полость пра­вого предсердия и мешжелудоч-ковую перегородку (по М. В. Ищенко); в — в легкие (по М. В. Ищенко).

жительной у более чем 90% больных (В. И. Зорихина, 1969).

Рентгенодиагностика. При помо­щи обычных методов, а лучше в со­четании с пневмоперитонеумом, рент­генологический метод дает ряд цен­ных сведений о наличии альвеококко-за печени.

Симптом известковых брызг Б. И. Альперович (1972) находил у 52,3% больных, тут же подчеркивая, что отсутствие участков обезвествления в печени на рентгенограмме не исключает с достоверностью альвео-коккоза.

Симптом высокостоящей, деформи­рованной, неподвижной «мертвой» ди-

афрагмы можно обнаружить прикупо-лярном расположении или прораста­нии паразитарного узла в диафрагму.

Особое значение имеет определе­ние гипертрофии непораженных от­делов печени, что наблюдается при альвеококкозе и никогда не отмеча­ется при раке.

К сожалению, рентгенографиче­ские методы не дают возможности топической диагностики узла. Иск­лючение составляют только случаи поражения левой доли печени, где контуры паразитарного узла удается обнаружить на томограммах.

Рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов печени дает возможность

выявить локализацию узлов пече­ни, а в некоторых случаях и их величину.

Наиболее удачной как с техниче­ской стороны в смысле выполнения, так и клинической является транс-умбиликальная портогепатография. Б. И. Альперовичу (1972) этим мето­дом удалось диагностировать узлы в печени диаметром даже до 2—3 см. Он же различает 3 типа изменений на портогепатограммах, характер­ных для альвеококкоза печени: 1 тип — аваскулярный участок без изменения крупных сосудов; 2 тип — аваскулярный участок, смещение сосудов, симптом огибания узла; 3 тип — аваскулярный участок, ампу­тация крупных ветвей воротной ве­ны, сдавление воротной вены.

Метод изотопного скеннирования, по утверждению Н. И. Тумольской и Б. А. Шлевкова (1965), Р. Я. Шеф-фер (1969), дает возможность обна­ружить узлы альвеококка в печени диаметром до 2—3 см. Этот метод позволяет также выявить изменение топографии печени, ее формы и раз­мера, что имеет немаловажное зна­чение в диагностике альвеококкоз-ных поражений.

Лапароскопия — визуальное об­следование печени, обнаружение на поверхности печени белесовато-жел­той «опухоли» с гладкой поверхнос­тью в центре и мелкобугристой по пе­риферии — представляет довольно типичную картину для альвеококко­за печени. Однако возможность ос­мотра лишь передних отделов III, IV, V и VI сегментов печени, ее свя­зок и желчного пузыря в значитель­ной степени ограничивает возмож­ность этого метода. Недоступны для лапароскопии и ворота печени в силу своего топографического располо­жения.

Пункционная биопсия печени — прицельная во время лапароскопии и чрескожная с помощью иглы Силь-вермана позволяет произвести гисто­логическое исследование материала и получить точное представление о

природе поражения. Однако пунк­ционная биопсия противопоказана при подозрении на гидатидный эхи-пококкоз из-за опасности поврежде­ния кисты с высоким гидростатиче­ским давлением.

Методы диагностики альвеококко­за не являются вполне надежными и точными. Требуется совокупность всех методов с обязательным учетом данных эпидемиологического анам­неза.

К большому сожалению, как отмечает И. Л. Брегадзе (1972), еще и в настоящее время диагноз альвео­коккоза печени у 80% больных уста­навливается поздно, когда радикаль­ное лечение невозможно.

Лечение альвеококкоза печени. Радикальным методом лечения до настоящего времени является хирур­гический, консервативный пока ос­тается неэффективным. Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые за последние 10—15 лет, операбельность при альвеококкозе печени составляет лишь 15—20% (Л. И. Брегадзе, 1972).

Все оперативные вмешательства, которые применяют в настоящее вре­мя, Л. И. Брегадзе совместно с Ю. М. Дедерором (1972) представили в виде классификации, которая выглядит следующим образом:

А. Радикальные операции (пара­зитарная «опухоль» удаляется пол­ностью).

1. Резекция печени:

а) анатомическая,

б) атипическая.

2. Резекция — вылущивание.

3. Вылущивание паразитарного узла.

Б. Условно радикальные опера­ции (паразитарная «опухоль» удаля­ется почти полностью, остающийся небольшой участок паразитарной ткани инфильтрируется антипарази­тарными средствами):

1. Условно радикальная опера­ ция.

2. Условно радикальная резек­ ция — вылущивание.

3. Условно радикальное вылущи­вание.

В. Паллиативные резекции: ре­зекция в пределах паразитарной тка­ни (кускование).

Г. Консервативные операции:

1. Обкалывание узла антипарази­ тарными средствами.

2. Нипельный дренаж с после­ дующей химиотерапией нераспавших- ся паразитарных узлов.

3. Инфузия антипаразитарных средств в сосуды печени.

Д. Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеокок-коза:

1. Кавернотомия и дренирование полостей распада.

2. Операции при прорывах полос­ тей распада.

1. Желчеотводящие операции.

3. Операции при асците (сосуди­ стые и органные анастомозы).

4. Операции при гнойно-желчных свищах.

Е. Комбинированные (одно- и двухэтапные) оперативные вмеша­тельства:

1. Резекция (вылущивание) пара­ зитарных узлов:

а) правой и левой половины пе­ чени;

б) печени и диафрагмы;

в) печени и легких (операции при метастазах и желчно-бронхиальных свищах);

г) печени и головного мозга (ме­ тастазы).

2. Различные комбинации опе­ ративных и консервативных вмеша­ тельств :

а) паллиативная резекция и пер­ фузия печени антипаразитарными препаратами через пупочную вену (или какая-нибудь другая селектив­ ная перфузия);

б) желчеотводящая операция и селективная перфузия;

в) различные комбинации местной и общей антипаразитарной терапии.

Радикальные операции. Резекции печени при альвекоккозе имеют те же технические особенности, что и

обычные, применяемые при опухолях, травме и других заболеваниях.

Применяют чаще анатомические резекции. Атипические выполнимы только в том случае, если удаление паразитарного узла с участком пече­ни не будет связано с риском вынуж­денной перевязки основных сосудис­то-секреторных элементов. Если та­кой уверенности нет, то следует вы­полнять типичную анатомическую резекцию. В настоящее время, по сборным данным (Б. И. Альперович, 1972), по поводу альвеококкоза про­изведено 439 резекций печени и этой операции отдается предпоч­тение.

Ряд хирургов (Н. П. Крылова— Дюк, 1957, 1962; С. О. Мигалкин, 1960; И. Г. Скворцов, 1961; И. Л. Брегадзе, 1962) отдают предпочте­ние операции вылущивания — экс-кохлеация паразита по методике Сапожникова и Синакевича с не­большими ее видоизменениями. А. Н. Великорецкий и Т. Н. Касанкина (1955) предлагают применять опе­рацию типа резекции — вылущива­ния. Последние операции применяют часто и считают радикальными.

Однако вылущивание альвеокок-козного узла — это, с одной сторо­ны, не такая уж технически простая операция и, с другой стороны, не следует забывать об инфильтратив-но-метастазирующем росте паразита, поэтому к подобным операциям, как операциям радикального типа, следу­ет относиться сдержанно.

В. С. Семенов (1954) указывает, что только полное удаление альве­олярных поражений в пределах здо­ровых тканей может принести выздо­ровление. West с соавторами (1963) сообщили об успешной резекции пе­чени у 3 больных с далекозашедшим заболеванием альвеолярного эхино-коккоза. Все больные перенесли опе­ративное вмешательство и были здо­ровы при осмотре их через 12—27 месяцев. Б. И. Альперович (1972), располагающий опытом 124 резекций печени при альвеококкозе, рекомен-

дует производить резекцию печени с использованием блоковидных кет-гутовых швов, предложенных В. С. Семеновым (1954) для гемостаза при небольших краевых резекциях пе­чени (см. рис. 93). Блоковидный шов накладывают режущей иглой с кет-гутовой питью параллельно линии будущего разреза. Второй такой же шов накладывают в непосредственной близости к узлу. Швы затягивают до прорезывания ткани печени, в свя­зи с чем сосуды и желчные протоки оказываются перевязанными в пучке. Ткань печени рассекают между на­ложенными швами. Следует вначале перевязать и рассечь участки печени, находящиеся на периферии органа, оставив перевязку и пересечение крупных сосудов ближе к воротам печени на конец операции. Если по ходу операции выяснится, что обра­зование не подлежит радикальному удалению, вмешательство можно за­кончить паллиативной резекцией па­разитарного узла.

Операбельность больных с аль-веококкозом обусловливается двумя моментами: отсутствием прорастания ворот печени и нижней полой вены и отсутствием тотального поражения печени.

Летальность после резекции пе­чени при альвеококкозе, по сбор­ным статистическим данным различ­ных авторов, составляет от 6,45 (Б. И. Альперович, 1972) до 31% (И. Г. Скворцов, 1962).

Паллиативные операции. Тяжесть состояния больного, распространен­ность процесса в ряде случаев не по­зволяет выполнить радикальную опе­рацию, в этих случаях для облегче­ния состояния больного применяют паллиативные вмешательства.

Г. А. Моргунов (1962) выделяет 4 группы паллиативных операций. Б. И. Альперович (1973) для практи­ческого удобства разбил их на 3 группы: 1) операции, непосредственно воздейст­вующие на паразитарный узел (паллиа­тивные резекции, кускование парази­тарного узла, дренаж каверн, дренаж

паразитарных узлов); 2) операции, об­легчающие тяжелое состояние больно­го без непосредственного воздействия на паразитарный узел (главным обра­зом желчеотводящие операции в раз­личных вариантах, пересадки гнойных свищей в кишечник, вмешательства по поводу портальной гипертензии и т. д.); 3) операции по поводу некоторых ос­ложнений альвеококкоза (пособие при прорывах полостей распада, желчно-бронхиальных свищей, метастазах).

Паллиативные резекции мало чем отличаются от резекций печени, выполняются они по тем же техниче­ским правилам, но в связи с прора­станием в элементы ворот печени или нижнюю полую вену остается часть паразитарного узла в виде полоски или пластинки.

В случаях, когда неоперабельный паразитарный узел больших размеров и выполнить паллиативную операцию невозможно (узел сдавливает элемен­ты ворот печени или нижнюю полую вену), его удаляют частями (кускова­ние). Оставшуюся часть узла обраба­тывают паразитотропными веществами (формалин, тринафлавин, ТЭПАЛЬ, сарколизин и др).

При наличии большого узла с распадом возможно наряду с куско-ванием вшивание кратерообразного дефекта узла в края раны (марсупи-ализация). В дефект паразитарного узла вводят антипаразитарные ве­щества.

В ряде случаев при наличии жид­кого гноя и секвестрации омертвев­ших частей паразитарного узла це­лесообразным является наружное дренирование.

Желчеотводящие операции — це­лесообразность их признана при аль­веококкозе печени с обширным пора­жением и наличием желтухи (холе-цистоэнтеростомия, гепатохолангио-энтеростомия, холангиохолецистосто-мия и др.).

При желчно-бронхиалыюм сви­ще операция направлена на его ра­зобщение и отведение желчи наружу с последующей фистулоэнтеростоми-

ей (Ю. М. Емельянов, 1959; Р. В. Кузнецов, 1964; Luvara с соавт., 1958, и др.).

В отношении лечения метастазов альвеококкоза многие в настоящее время придерживаются активной так­тики (Н. К. Щукарев и Р. С. Ермо-люк, 1966; Meher с соавт., 1963), которая включает в первую очередь операцию (радикальную или пал­лиативную) в основном очаге пора­жения.

Частота рецидивов после резек­ций печени по поводу альвеококко­за, по последним данным, составляет 5-10% (Б. И. Альперович, 1973), летальность — 14,3% среди умер­ших в клинических условиях.

По поводу альвеококкоза печени в нашей клинике находилось 5 боль­ных. Все больные оперированы: у 2 оперативное лечение закончилось пробной лапаротомией из-за боль­шой распространенности процесса и прорастания ворот печени, у 1 боль­ного выполнена краевая резекция печени вместе с паразитарным узлом, у 1 удалена левая доля, у 1 — про­изведена сегментарная резекция.

Таким образом, проблема лечения альвеококкоза является сложной и трудной даже на современном уровне развития медицинской науки и тре­бует в первую очередь решения про­филактических вопросов — ликвида­ции эпидемиологических очагов.

Глава седьмая

ТРАВМА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

По данным различных авторов, частота повреждения печени по от­ношению к повреждениям других ор­ганов брюшной полости при закры­тых травмах составляет от 13,6 (Ф. 3. Зегель, 1960), 24,3 (Б. Н. Са-ламатин, 1970) до 54% (Heeinert, Romero, 1961).

Повреждение печени, как прави­ло, сопровождается кровотечением и в большей или меньшей степени повреждением мелких или крупных желчных протоков. Эти поврежде­ния всегда требуют неотложной хи­рургической помощи.

Первое сообщение по поводу опе­ративного лечения повреждения пе­чени в отечественной литературе при­надлежит Г. Ф. Цхакая (1893), ко­торый у мальчика 16 лет воспользо­вался .для остановки кровотечения из раны печени марлевым тампоном.

Н. П. Болярский в 1912 г. опу­бликовал результаты 109 случаев оперативного лечения повреждений печени — это был самый многочислен­ный материал для того времени в оте­чественной и зарубежной литературе.

Возросший интерес к хирургиче­скому лечению повреждений печени привел к совершенствованию мето­дов остановки кровотечения. Марле­вая тампонада и швы уже не удовле­творяли растущие запросы хирургии. Ф. В. Абрамович и В. Ф. Снегирева (1900) применили для этой цели го­рячий воздух и пар, С. С. Гиргола-ва и Н. И. Болярский (1907) — там-

понаду печени изолированным саль­ником, А. А. Опакин и В. Н. Шамов

1913. — изолированным участком мышечной ткани. Остановка крово­ течения в этих случаях осуществля­ лась благодаря кровеостанавливаю- щему действию тромбокиназы, ко­ торая освобождается при разруше­ нии клеток. А. Л. Поленов и М. И. Лодыгин (1913) для биологической тампонады применяли жировую ткань, П. Г. Корнев и В. А. Шаак

1914. — фасциальные лоскуты. На­ ибольшее распространение получила пластика ран печени сальником (В. М. Рокицкий, 1913). Путем тща­ тельно проведенных экспериментов О. А. Левин (1930) доказал необхо­ димость использования неизолиро­ ванного сальника, который хорошо обеспечивает остановку кровотечения и исключает развитие осложнений, связанных с применением изолиро­ ванного сальника.

Высокая летальность при трав­мах печени, которую отмечали во время I мировой войны,— 66,2% (Thompson, 1915) во время II была несколько снижена, но остается вы­сокой до настоящего времени (Б. Б. Левитский, 1944 — 41,7%; К. Д. Ми-келадзе и Е. И. Кузанова, 1965 — 35,3%, при закрытых повреждениях печени, а при сочетанных эта цифра поднимается до 50%).

Частота и причины закрытых повреждений печени. Травматические повреждения печени встречаются у

1 на 1300 больных и у 287 на 1310 вскрытий.

Повреждается главным образом правая доля печени по выпуклой ее поверхности (Б. С. Розанов, 1958; Г. Ф. Николаев, 1955, А. Т. Лидский, 1963, и др.). Как сообщают по этому поводу К. Д. Микеладзе и Е. И. Ку-занова (1965), у 28 из 78 больных с повреждением печени разрывы на­ходились на диафрагмальной по­верхности, у 12 — на нижней, у 11 — на задней поверхности правой доли печени и только у 3 больных была повреждена левая доля. Schwartz (1964) обнаружил у 10 из 17 больных поражение «купола» печени, у 3 — заднюю поверхность, у 3 — перед­нюю и у 1 больного — нижнюю и боковую.

По данным нашей клиники, где находилось 72 больных с поврежде­нием печени, нуждающихся в опера­тивном лечении, 86% имели непрони­кающие ранения и только 14% — проникающие (ножевые и огнестрель­ные). Из всех больных 40 имели изо­лированные повреждения печени, у 10 они были сочетанными с поврежде­нием других органов брюшной по­лости (селезенки, почки, желудка, тонкого и толстого кишечника), у 6 травма печени сочеталась с повре­ждением грудной клетки и легких, у 3 — с повреждением черепа, у 2— с множественными повреждениями печени, таза, почки, мочеточника и у

2 больных — с повреждением позво­ ночника.

Установлено, что при получении прямого удара (43 больных) чаще повреждается правая доля (92%) с расположением раны на нижней поверхности печени (52%), изоли­рованно в области верхней поверх­ности значительно меньше (5%) и в области верхней и нижней одно­временно — 43% больных. Повре­ждение левой доли отмечено у 6% больных и у 2% — были поврежде­ния обеих долей.

При тупой травме печени от сдав-ления тела (27 больных) у 53% раз-

рывы относились к левой доле. Стра­дала больше верхняя поверхность (71%). Повреждение верхней и ниж­ней поверхностей одновременно на­блюдалось у 22% больных и лишь у 7% отмечалось повреждение толь­ко нижней поверхности. Чаще всего это были множественные трещины различной глубины и протяжен­ности.

При повреждении печени от про-тивоудара (2 больных) страдала боль­ше нижняя поверхность левой доли. Возможно, что в этих случаях игра­ет роль менее прочная ее фиксация по сравнению с правой.

Возраст больных среди опери­рованных в нашей клинике в боль­шинстве случаев составлял от 20 до 30 лет.

Учитывая данные нашей клиники и литературы, мы разделили причи­ны разрывов печени на следующие группы.

I. Травматическое повреждение.

1. Проникающие ранения:

а) огнестрельные ранения;

б) ранения холодным оружием;

в) повреждения в результате ди­ агностических и лечебных манипу­ ляций (пункции, биопсии).

2. Непроникающие ранения:

а) тупая травма брюшной и груд­ ной полости;

б) травма у новорожденных при родах;

в) закрытый массаж сердца. II. Самопроизвольные разрывы.

1. Сосудистые аномалии.

2. Инфекции:

а) малярия;

б) возвратный тиф;

в) сифилис.

3. Токсическое поражение пече­ ни у беременных.

4. Поражение печени при желчно­ каменной болезни и непроходимости желчных протоков.

5. Первичные и метастатические опухоли.

Проникающие ранения печени могут быть небольшими (прокол пунк-ционной иглой, удар ножом), об-

ширными и глубокими (огнестрель­ные ранения).

Б. В. Петровский (1972) отмеча­ет, что в мирное время открытые по­вреждения печени составляют около 60—80% всех травм. Среди ранений органов брюшной полости в период II мировой войны открытые повре­ждения печени занимали первое мес­то (И. М. Воронцов, О. Н. Сурвил-ло, 1949).

Ножевые повреждения относятся к колото-резаным ранам с гладкими краями, обильно кровоточащими в грудную или брюшную полость. Сле­дует отметить, что при наличии од­ного входного отверстия могут быть несколько ран на печени, что связа­но с дыхательными движениями ее во время нанесения удара (А. Г. Ка­раванов, 1970).

Огнестрельные ранения, как пра­вило, сопровождаются большим раз­рушением печени, повреждением кро­веносных сосудов и желчных прото­ков, что быстро ведет к омертвению участков печени. Входное отверстие небольших размеров, раневой канал увеличивается в диаметре по мере прохождения ранящего снаряда.

Повреждение правой доли возни­кает при проникающих ранениях ниж­ней части грудной клетки, левая доля страдает в этих случаях в 7 раз реже. Проникающие ранения пе­редней брюшной стенки ведут к по­вреждению передней поверхности печени.

Поражение главных печеночных сосудов и желчных протоков наблю­дается крайне редко из-за их глубо­кого расположения, однако поврежде­ния ворот печени часто бывают смер­тельными.

Непроникающие повреждения печени бывают различными — от лег­кого капсульного разрыва до об­ширных повреждений паренхимы ор­гана. При повреждениях, возникаю­щих от сдавления, линия разрыва распространяется от передней поверх­ности к задней. При очень сильных сдавлениях бывают продольные раз-

рывы. У пожилых людей чаще разры­вается выступающая верхняя часть печени. Трещины, возникающие при травме, могут быть одиночными или множественными, идущими парал­лельно друг другу. Внутрибрюшное кровотечение в основном зависит не столько от степени повреждения па­ренхимы, сколько от калибра повре­жденных сосудов и их количества.

Разрыв печени чаще всего возни­кает при травме верхней части брюш­ной полости или нижней части груд­ной клетки, в результате сильного удара, сжатия тела. Легкая рани­мость печени объясняется ее вели­чиной, относительно поверхностным расположением, ограничением ее под­вижности при травме (наличие свя­зочного аппарата) и слабоэластиче­ской консистенцией. У детей особен­но легко возникает повреждение пе­чени из-за хрупкости грудной клетки, относительно больших ее размеров, выступающих за пределы края ре­берной дуги.

Массивные кровотечения, сопро­вождающие разрывы печени, связа­ны с плохой сократительностью па­ренхимы, постоянным движением пе­чени при дыхании, отсутствием кла­панов в печеночных венах и плохой их сократительной способностью, а также с расстройством свертывающей способности крови в связи с излия­ниями желчи в рану печени.

Повреждение печени у новорожден­ ных связано чаще всего со сдавлением тела. Это обычно крупные дети. Встре­ чается подобная травма относитель­ но редко. Так, на 2000 новорожден­ ных и мертворожденных отмечается до 24 разрывов печени. Повреждение наступает чаще в области нижнего отдела правой ее доли.

Спонтанные разрывы печени, встречающиеся при патологических ее состояниях, явление редкое и на­блюдается у 8 % больных с первичной карциномой печени, изредка при ток­сикозе беременности, сифилисе, ти­фозной лихорадке, малярии. Само­произвольным разрывам подверже-

ны также сосудистые аневризмы пе­чени.

Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периоде или сразу после родов. Многие авторы связывают это явле­ние с токсемией и токсемическим васкулитом.

Вышеперечисленные патологичес­кие процессы в печени значительно увеличивают ее объем и делают печень более уязвимой. Достаточно неболь­шой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (роды, кашель, под­нятие тяжести и даже изменение положения тела) как наступает раз­рыв патологически измененной пе­чени.

Морфологические изменения в пе­чени при травме.

Большой объем и вес печени, зна­чительная площадь соприкоснове­ния с реберной дугой, прочность свя­зочного аппарата, превосходящая прочность самого органа (Б. В. Пе­тровский, 1972) — являются фак­торами, способствующими поврежде­нию печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздей­ствия.

Морфологические изменения в пе­чени при травме бывают в виде тре­щин, разрывов, очаговых некрозов и кровоизлияний.

Разрывы печени могут сопрово­ждаться повреждением капсулы, тогда кровь и желчь обнаруживается в брюшной полости; если при этом есть и повреждение диафрагмы, то послед­ние попадут в плевральную полость. Если глиссонова капсула не повре­ждается, излившаяся кровь и желчь скапливаются под ней и отслаивают ее на значительном протяжении. Суб-капсулярные повреждения встреча­ются редко, течение их более скрытое, так как внутрибрюшное кровотечение при этом отсутствует.

Очень редко возникают централь­ные разрывы с образованием гемато­мы в паренхиме печени с после­дующим образованием абсцесса и кисты. Внутрибрюшного кровотече-

ния не отмечается, осложнения раз­виваются медленно. Иногда бывает гемобилия.

Наиболее приемлемой является классификация повреждений печени, предложенная Г. Ф. Николаевым (1955), в основу которой положены как клинические, так и секционные данные.

А. Повреждения печени без нару­шения целости капсулы:

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные ге­ матомы.

Б. Повреждения печени, сопро­вождающиеся нарушением целости капсулы:

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные и со­ четающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ

БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ

КАПСУЛЫ

Хирургу чаще приходится стал­киваться со второй фазой подобно­го поражения, когда подкапсульная гематома, образовавшаяся вследствие повреждения поверхностных сосу­дов печени, в результате повторной небольшой травмы или сотрясения самопроизвольно вскрывается в брюшную полость. В первой же фа­зе такие больные чаще попадают в стационар по поводу ушиба печени или продолжают работать, испытывая небольшую боль в области правого подреберья без существенных нару­шений общего состояния.

Субкапсульная гематома. Коли­чество излившейся под капсулу кро-

Рис. 90. Различные виды повреждения пе­чени:

а — центральная гематома печени (данные му­зея кафедры судебной медицины ВМОЛА им. С. М. Кирова); б — разрывы и трещины печени при сданлении грудной клетки (данные муаея кафедры судебной медицины ВМОЛА им. С. М. Кирова); в — размозжение печени при падении с высоты (по Г. Ф. Николаеву).

ви обычно небольшое, но всегда име­ется хотя бы поверхностное наруше­ние целости паренхимы печени и поверхностных сосудов. Отслойка кап­сулы происходит на небольшом про­тяжении, если гематома не увеличи­вается в результате продолжающе­гося кровотечения, иногда гематома захватывает всю переднюю и диаф-рагмальную поверхности. Поврежде­ние паренхимы печени бывает столь незначительно, что иногда незаметно для невооруженного глаза. Даже при обширной гематоме И. Г. Каменчик (1952) нашел лишь шагреньевость пе­чени на участке отслоения капсулы. По данным Г. Ф. Николаева (1955), субкапсулярные гематомы

встретились у 5 из 260 погибших с за­крытыми травмами печени.

Мы у 5 (6,9%) из 72 наших боль­ных по анамнестическим данным ус­тановили, что имеющееся в момент поступления внутрибрюшное крово­течение является результатом разры­ва капсулы уже отслоенной гемато­мой. Эти больные травму печеночной области перенесли за 3—4 дня до по­ступления в клинику. В области тре­щин паренхимы отмечены участки некроза печеночной ткани, гистоло­гически отмечалась лейкоцитарная реакция. У всех больных не наблю­далось кровотечения из поврежден­ных участков паренхимы и оператив­ное вмешательство состояло в ре-' визии поврежденного участка и ор­ганов брюшной полости, оментопла-стике и наружном дренаже брюшной полости через отдельный разрез. Все больные выздоровели.

Глубокие или центральные гема­томы (рис. 90, а). Из-за трудности клинической диагностики подобные повреждения печени определяются редко. Чаще всего они пе являются первопричиной смерти или срочной операции. Центральную гематому печени мы заподозрили у 2 больных (2,8%) по наличию крови в дуоденаль­ном содержимом (при дуоденоскопии) на 2—3-й день после тупой травмы живота. У них было отмечено скрытое кишечное кровотечение. Печень не увеличена, но пальпация правого подреберья была болезненной.

Проводилось консервативное ле­чение (гемостатические препараты покой, холод). Кровь в кишечном со-держимом не обнаруживалась с 6— 7-го дня. Снижение гемоглобина не отмечалось. Ноющую боль в об­ласти правого подреберья ощущал 1 больной в первые 2 дня после травмы.

Таким образом, диагностика цент­рального повреждения печени весьма сложная, основным признаком явля­ется гемобилия после травмы печени. Мы согласны с мнением Castren (1946), что чаще всего подобные по-

вреждения с достоверностью могут быть диагностированы лишь на сек-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ,

СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЕМ КАПСУЛЫ

Эта группа повреждений объеди­няет в себе все ранения печени (про­никающие и непроникающие) в свя-зи с наличием общего синдрома вну-трибрюшного кровотечения, с кото­рым и приходится сталкиваться хи­рургу. До операции нет возможности определить количественные повре­ждения органа, они устанавливаются лишь на секции или во время опера­ции при тщательном осмотре всего поврежденного органа.

Трещины и разрывы печени, как и Г. Ф. Николаев (1955), мы разде­ляли на 5 подгрупп в связи с их различной патологоанатомической картиной и способами хирургическо­го лечения.

Одиночные и множественные трещины (рис. 90, б). Трещины ха­рактеризуются линейным расположе­нием, они чаще множественные, от­сутствует зияние краев раны, рас­пространяются вглубь органа вдоль соединительно-тканных прослоек. Края их чаще неровные, но соприка­саются, между ними отмечается не­большое скопление крови. Если оди­ночные трещины относятся к лег­шим повреждениям, не сопровождаю­щимся большими кровоизлияниями в брюшную полость, и такие больные иногда даже не попадают в операци­онную, то множественные трещины относятся к разряду тяжелых, со­провождающихся массивными крово­излияниями и в большинстве своем сочетаются с повреждением других органов брюшной и грудной по­лости.

Повреждение правой доли отме­чено в 14 раз чаще, чем левой и толь-ко у 5 больных мы отметили поврежде­ние обеих долей. Страдает больше всего диафрагмальная поверхность

(88%), меньше — нижняя (8%), еще меньше — обе одновременно (4%). У подавляющего большинства трещи­ны были множественными. На диаф-рагмальной поверхности органа тре­щины имели поперечное направле­ние, на нижней — продольное, дли­на их составляла от 3 до 10 см и глу­бина — 3—5 см.

Множественность повреждений находилась в прямой зависимости от силы травмы.

Перехода трещин с одной доли на другую нами не отмечено. Отме­чался лишь переход трещин с нижней поверхности на диафрагмальную осо­бенно в тех случаях, когда они рас­полагались вдоль желчного пузыря.

Разрывы изолированные и соче­тающиеся с трещинами. Это чаще всего зияющие раны различной глу­бины и протяженности, по углам переходящие в трещины, просвет их выполняется сгустками крови и отор­ванными или некротизированными участками печеночной ткани. Раны, нанесенные ножом, с гладкими кра­ями, небольшой протяженности, но значительной глубины, часто мно­жественные. При них наблюдает­ся значительное кровотечение, в ря­де случаев можно отметить истечение желчи. Огнестрельные раны боль­ше похожи на разрывы, но более округлой формы, раневой канал вы­полнен размозженной и некротизи-рованной тканью, имеется входное, выходное отверстие или ранящий снаряд внутри паренхимы печени.

Подавляющее большинство изо­лированных разрывов в сочетании с трещинами локализовались на ди-афрагмальной поверхности и имели поперечное направление. Длина ран достигала 10—25 см, глубина не превышала 5 см. Между краями ран отмечалось большое количество сгустков крови и оторвавшихся, или почти оторвавшихся участков парен­химы печени. Вес отторгнутых частей от 50 до 250 г. По краям ран отмече­ны мелкие кровоизлияния в парен­химе.

У ряда больных (18%) отмечались одиночные трещины, не имеющие не­посредственного отношения к разры­вам печени и располагающиеся от них на значительном расстоянии.

Размозжение или расчленение пе­чени на отдельные фрагменты (рис. 90, в). В большинстве своем эти повреждения являются несовмести­мыми с жизнью и такие больные сравнительно редко доставляются в клинику в операбельном состоянии. Возникают они чаще всего в резуль­тате тупых травм, часто сочетаются с повреждением других внутренних органов, травмой черепа, костей, в связи с чем такие больные погибают на месте происшествия в первую оче­редь от тяжелого травматического шока. Доставленные в клинику 10 больных с подобными повреждения­ми также находились в терминаль­ном состоянии и требовали срочных реанимационных мероприятий.

Из них у 3 был поперечный раз­рыв, у 2 — расчленение печени на фрагменты и у 5 — ее размозжение.

Поперечные разрывы локализова­лись вблизи серповидной связки или параллельно ей. При расчленении печени линии повреждения не имели определенных направлений. У 2 больных куски печени найдены сво­бодно лежащими в брюшной полости, у остальных они были связаны между собой через капсулу или паренхиму.

Размозжение печени — один из частых видов тяжелых повреждений. Ему чаще подвергаются обе доли, ко­торые после травмы представляют со­бой крупнозернистую массу, состоя­щую из паренхимы и крови.

Разрывы и трещины печени, со­провождающиеся повреждением желч­ного пузыря и крупных желчных протоков. Подобного рода поврежде­ния встречались у 8,3% больных, до­ставленных для оперативного лече­ния. Эти повреждения возникают при тупых травмах значительной силы (удар тяжелым предметом, попадание под колеса автомашины, сдавление между вагонами и др.). Повреждения

желчного пузыря отмечались в виде его отрыва, пропитывания его стенок кровью, разрывов желчного пузыря со вскрытием просвета и излиянием желчи в брюшную полость.

Повреждение общего желчного протока отмечено нами у 2 погибших больных, оно сочеталось с отрывом желчного пузыря и пузырного про­тока. Разрывы локализовались в об­ласти начала холедоха и места впа­дения в него пузырного протока. В одном случае был продольный раз­рыв, в другом — косо-поперечный.

Сложность для диагностики пред­ставляют небольшие разрывы желчно­го пузыря и желчных протоков,когда сгустки крови и имбибиция кровью окружающих тканей маскирует эти повреждения. Требуется тщательное удаление крови и сгустков с после­дующим осмотром, а в сомнительных случаях и рентгенологическим ис­следованием желчевыводящей систе­мы на операционном столе.

Изолированное повреждение желч­ного пузыря и внепеченочных желч­ных протоков. Отмечено нами только у 3 умерших (секционный материал), что подтверждает редкость подоб­ного рода повреждений. У 2 больных был разрыв желчного пузыря у его шейки, у 1 — полный отрыв холедо­ха в его супрадуоденальной части.

Подобные повреждения возника­ют при тяжелых травмах и разрывы происходят подобно разрывам полых органов (кишечник, желудок). В от­рывах холедоха играет роль резкое смещение двенадцатиперстной киш­ки в результате травмы (И. И. Сос-новник, 1836; М. С. Архангельская Левина, 1941, и др.).

У наших больных повреждение желчного пузыря и холедоха не явля­лись причиной смерти. Больные (2) погибли от сочетанных повреждении головного мозга, и у 1 больного был отрыв корня брыжейки тонкого ки­шечника.

Таким образом, чаще всего встре­чаются повреждения печени с обра­зованием изолированных разрывов,

сочетающихся с трещинами. Эти же повреждения встречались почти в оди­наковой мере часто среди погибших в момент травмы и доставленных для оперативного лечения. На втором месте по частоте — одиночные и мно­жественные трещины.

Тяжесть состояния при поврежде­нии печени обусловливается не толь­ко шоком, но и величиной кровопоте-ри, которая в свою очередь зависит как от характера повреждений, так и от времени, прошедшего с его мо­мента. Наибольшие кровопотери от­мечены при размозжении печени (до 2500 мл) и наименьшие — при суб-капсулярных и внутрипеченочных повреждениях (от 50 до 100 мл).

Заживление ран печени происходит быстрее там, где меньше размозжен­ных участков печеночной паренхимы. Лучше заживают колотые раны. Если поврежденной паренхимы небольшое количество, она рассасывается и на месте кровяного сгустка образуется соединительнотканный рубец. При обширных размозжениях образуется более грубый рубец или нагноение с возникновением различной формы и величины абсцессов печени (И. А. Криворотов, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955; Casten, 1946, и др.). Тромбиро-ванные сосуды, располагающиеся во­круг ран печени, содержат тромбы и свободнолежащие отторгнутые пе­ченочные клетки (рис. 91), которые, хотя и редко, но являются источни- ком эмболии легочной артерии. Так, по данным Jhonson (1959), у 6 из 207 больных с повреждением печени смерть была вызвана микроскопиче­скими фрагментами печеночной тка­ни в легочной артерии.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить точный диагноз за­крытого разрыва печени в большин­стве случаев трудно. Проникающие ранения и закрытая травма грудной и брюшной полости часто сопровож­даются повреждением нескольких

Рис. 91. Печеночные клетки в просвете вет­ви портальной вены. (Микрофото).

органов, и клиническая картина ста­новится смешанной. Большинство больных имеют повреждение парен­химы и разрыв капсулы, что всегда приводит к внутрибрюшным крово­течениям, сопровождающимся шоком и раздражением брюшины.

Почти у 75% больных поврежде­ние печени сопровождается шоком, который считается основным призна­ком в клинике ее разрывов.

Характеризуется шок общей сла­бостью, бледностью кожных покро­вов и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыха­нием, головокружением или потерей сознания, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериального давления, учащением пульса.

Явления шока при повреждении печени являются следствием трав­матического раздражения рецепто­ров, находящихся в тканях грудной клетки, брюшной стенки, брюшинном покрове и в самой ткани печени. Со­стояние шока поддерживается, про-должающимсякровотечением. Особен­но выраженными эти явления стано­вятся при сочетаниях повреждения печени и других органов, сопрово­ждающихся попаданием в брюшную полость желудочного или кишечного содержимого. Сочетающиеся с по­вреждением печени переломы костей таза, конечностей, ребер, поврежде­ния легких также резко усиливают явления шока.

Так, все больные с сочетанными повреждениями, доставленные в на­шу клинику, находились в состоянии шока III—IV степени. У больных с изолированными повреждениями печени превалировали явления вну-трибрюшного кровотечения.

Возбуждение, отмечавшееся у ря­да больных в первые часы после трав­мы, можно отнести к эректильной фа­зе шока, которая вскоре (через 4— 5 часов) сменялась торпидной и ха­рактеризуется резким угнетением сознания, расстройством дыхания, падением артериального давления. Выведение больного из такого состоя­ния было крайне сложным.

Боль является почти постоянным спутником повреждения печени и может быть даже при отсутствии кли­нических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыха­тельными движениями. Однако от­дельные больные ее вовсе не ощуща­ют или она выражена в незначитель­ной степени. Локализация боли—пра­вый верхний квадрант брюшнойполости с иррадиацией в правое плечо, лопат­ку, правую половину шеи. Разрывы выпуклой части печени сопровожда­ются сильной болью в области пра­вой лопатки и нижней половины груд­ной клетки. При повреждении ниж­ней поверхности боль локализуется в печеночно-пупочной области (Г. Мондор, 1939).

Симптомом центрального разры­ва печени с повреждением желчных протоков считается коликообразная боль.

Мы не можем утверждать, что разрывы печени всегда сопровожда­ются болью, не можем утверждать и обратного. Дело в том, что поступа­ющие больные находятся, как пра­вило, в тяжелом состоянии и локали­зовать боль почти у половины из них невозможно, у остальной же части боль носила различный характер и только у ¹/₃ больных с повреждением диафрагмальной поверхности печени была сильной и отдавала в правую лопатку и правую половину тела.

Дети, как правило, не предъявля ли жалоб на боль, и шок у них был выражен значительно меньше.

У больных, находящихся в созна нии, отмечено усиление боли при по ворачивании туловища на левый бок так как кровь, скапливающаяся при повреждении печени больше в пра вой половине живота, перемещается влево. Поэтому положение больной на правом боку является для него более спокойным.

У некоторых больных отмечалось характерное положение сидя и пере­мена его усиливала боль (симптом «ваньки-встаньки»).

При изолированных разрывах пе­чени редко отмечается резкая и силь­ная боль. Интенсивность их возраста­ет при одновременном повреждения полых органов брюшной полости.

Клинические проявления внутри-брюшной кровопотери находятся в прямой зависимости от степени по­вреждения печени. При незначитель­ных трещинах, подкапсульных, цент­ральных гематомах, когда количество потерянной крови не превышает 3— 7 мл/кг, беспокойства, бледности кож­ных покровов и видимых слизистых оболочек, изменений гемодинамики мы не наблюдали. Таких больных бы­ло 10 из 72.

У большинства же больных симп­томы внутреннего кровотечения но­сили выраженный характер: прогрес­сирующее падение артериального давления, выраженное головокруже­ние, особенно при перемене положе­ния тела, бледность кожи и слизис­тых оболочек, а иногда цианоз губ, холодный пот и частый нитевидный пульс.

Внутрибрюшное кровотечение в первые 1—2 часа после травмы дает у ряда больных замедление пульса до 48 ударов (Д. Д. Дмитрюк, 1941; Finsterer, 1920; Graham, 1927) и считается достоверным признаком повреждения печени. Среди наших больных, поступивших до 2 часов после травмы, у 15 пульс был мень-ше 55 ударов в 1 минуту, хотя у боль-

ных было истечение в брюшную по­лость вместе с кровью желчи. У ос­тальных 30 больных пульс был чаще 60 ударов в 1 минуту.

Притупления при перкуссии жи­вота в области правого подреберья при разрывах печени, отмеченные Terrier и Anvray (1898), мы не на­блюдали. Более достоверным, хотя и поздним, признаком внутрибрюш-ного кровотечения является притуп­ление во фланках при перкуссии брюшной стенки, а кровь, стекаю­щая в малый таз, дает нависание передней стенки прямой кишки и повышенную чувствительность в дуг-ласовом пространстве.

Особенно часто притупление уда­ется отметить в илеоцекальной об­ласти (Н. А. Ковальский, 1930; Н. Н. Боярский, 1936, и др.). При­тупление в правой подвздошной об­ласти отмечено у 32 наших больных, в обеих подвздошных областях — у 9, в нижних отделах живота и на­висание передней стенки прямой киш­ки — у 5 больных.

Вполне понятно, что степень и распространенность притупления на­ходится в прямой зависимости от ко­личества излившейся крови. У боль­шинства больных с кровоизлиянием менее 500 мл мы ни разу подобного симптома не отметили.

Перемещение свободной жидкости, определяемое перкуссией, является достоверным, но весьма поздним симп­томом, так как для этого необходимо скопление не менее 1000 мл крови.

Нами отмечен симптом перемеще­ния жидкости у 15 больных, поступив­ших в поздние сроки. Иногда след­ствием раздражения брюшины явля­ется рвота. Некоторые к характер­ным симптомам относят вздутие живота (Г. Мондор, 1939). В ряде случаев разрыв печени проявляется клиническими признаками кишечной непроходимости. Температура тела не повышена.

Желтуха, появляющаяся через несколько дней после разрыва пе­чени, не является ранним симптомом.

При субкапсулярном разрыве пе­чени отмечается увеличение тупости ее в краниальном и кардиальном на­правлениях.

Тщательный осмотр пострадавшего дает в ряде случаев указания на травму именно печеночной области — ссадины, кровоподтеки, небольшие гематомы имеют немаловажное зна­чение в диагностике повреждений пе­чени. У 50% пострадавших, достав­ленных в клинику, были обнаружены подобные изменения в области ниж­них отделов грудной клетки, правой реберной дуги, на спине, брюшной стенке.

Колоторезаные раны могут свиде­тельствовать о локализации повре­ждений печени. Расположение их в области передней поверхности груд­ной клетки в нижних ее отделах, в эпигастральной области подтвержда­ет ранение центральных сегментов печени. Локализация ран в задне-боковых отделах грудной клетки в подреберьях указывает на поврежде­ние периферических ее отделов. Ра­ны в эпигастрии и мезогастрии чаще говорят о повреждении нижней по­верхности печени и нередко сочета­ются с повреждениями желудка и поперечно-ободочной кишки.

У больных, поступивших в пер­вые часы после травмы, отмечалась лишь болезненность и легкое напря­жение мышц передней брюшной стен­ки в области правого подреберья и правой половины живота, при более поздних поступлениях (более 4 ча­сов) у больных наблюдалась болез­ненность, напряжение мьщщ перед­ней брюшной стенки и симптомы раз­дражения брюшины. У детей эти симптомы появляются несколько поз­же, чем у взрослых.

У больных с симптомами раздра­жения брюшины сразу после травмы или в первые часы наблюдалось, как правило, повреждение полых ор­ганов живота, крупных внутри- или внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость.

При повреждении наружных желчных протоков и желчного пу­зыря быстро развивается желчный перитонит общего или локализован­ного характера с ограниченным скоп­лением жидкости или переполнением ею брюшной полости. При значитель­ном истечении желчи в брюшную по­лость кал обесцвечивается, а при пункции брюшной полости получают желчь.

Разрывы печени у новорожден­ного проявляются не сразу, а на 2—3-и сутки. В первое время ребе­нок кажется совершенно здоровым, затем картина быстро прогрессирует. Развивается шок, внутрибрюшное кровотечение определяется по нара­стающему притуплению в правой половине брюшной полости, которое постепенно распространяется на всю брюшную полость.

При разрывах печени во время беременности всегда есть токсикоз у матери.

Лабораторные исследования. Па­дение гемоглобина ниже 70 ед. от­мечается у половины больных. Рез­кое снижение содержания его в кро­ви (ниже 20 ед.) отмечается редко.

Как указывает Г. Ф. Николаев (1955), уже через 3—4 часа после травмы при выраженных кровотече­ниях количество гемоглобина падает до 40—50 ед., а эритроцитов — до 3—3,5 млн. в 1 мм³. Придавая боль­шое значение определению наряду с гемоглобином гематокрита, Г. А. Барашков (1953) считал их важными показателями как интен­сивности кровопотери, так и состоя­ния компенсаторных возможностей организма.

Многие придают существенное значение парастапию числа лейко­цитов (до 25 000, а иногда 50 000 в 1 мм³). Лейкоцитарная реакция, как отмечают Maddins с соавторами (1946), представляет характерную кривую увеличения лейкоцитов от 150 до 300% впервые 10 часов после травмы.

У наших больных отмечено уве­личение числя лейкоцитов в крови

от 10 000 до 22 000 в 1 мм³. В первые часы после травмы наблюдался уме­ренный лейкоцитоз (12—13 тыс. в 1 мм³), несмотря на значительную кровопотерю (до 1000 мл), и в бо­лее поздние часы — лейкоцитоз до 20 000 на фоне кровопотери такого же объема.

Снижение числа эритроцитов и гемоглобина крови отмечено лишь спустя 1—2 часа после травмы, в по­следующие часы развивается острая анемия, усугубляющая течение трав­матического шока.

Примесь крови в рвотных массах и желудочном содержимом является следствием гемобилии при централь­ных разрывах печени.

При повреждениях ее отмечается повышение активности глютаминопи-руватной трансаминазы, на 3—4-й день в ряде случаев отмечается повы­шение концентрации билирубина.

Специальные исследования. Сю­да входят рентгенографический метод и пункция брюшной полости. Рентге­нографически наличие разрыва пе­чени можно определить по появлению контрастной тени в боковых отделах брюшной полости. Mс Cort (1953) истечение крови в брюшную полость обнаружил таким методом у 21 из 24 больных с повреждением печени. Рентгенографически можно опреде­лить и наличие крови в малом тазу.

Определение высокого стояния диафрагмы, ограничение ее подвиж­ности, перелом ребер в области про­екции печени, увеличение границ тени печени, разрыв диафрагмы, на­личие пневмо- и гемоторакса — яв­ляются косвенными рентгенологиче­скими симптомами повреждений пе­чени.

Центральный разрыв печени с кровоизлиянием в паренхиму обыч­ными рентгенографическими метода­ми обнаружить не удается, поэтому целесообразно применять ангиогра­фию, позволяющую определить по­вреждение артериальной печеноч­ной системы и скопление крови в печени.

В последнее время все чаще стали применять лапаропункцию для вы­явления свободной крови (В. Г. Бо­рисов, 1968; А. Н. Беркутов и соавт., 1969; А. Ф. Жлоба, 1962, 1972; Gris-word и Collier, 1961; Carlson и соавт., 1962; Or Coff, 1966). Этот метод по­зволяет выявить наличие крови в брюшной полости у подавляющего большинства больных. Возможность повреждения при пункции полых органов практически исключена. Ciudado с сотрудниками (1962) при­шел к заключению, что пункция брюшной полости особенно показана при множественных травмах, сопро­вождающихся шоковым состоянием больного. В этих случаях, по их мнению, она решает вопрос о лапа-ротомии, которая в этом состоянии может привести к ухудшению состоя­ния при отсутствии повреждения пе­чени. Turai с сотрудниками (1963) считает пробную пункцию в подвздош­ной ямке безобидным мероприятием, позволяющим выявить внутреннее кровотечение до появления «клини­ческих симптомов». Carlson с соавто­рами (1962) для более точной диагно­стики предлагает производить пунк­цию в четырех квадрантах живота.

Располагая опытом 127 пункций при различных повреждениях орга­нов брюшной полости, мы убедились в ее высокой и ранней диагностиче­ской ценности, позволившей у 95% больных подтвердить или исключить предположительный диагноз. У 5% больных при пункции получена кровь, которая оказалась кровянис­тым выпотом при обширных кровоиз­лияниях в забрюшинное простран­ство и брыжейку кишечника, выяв­ленные на операции.

Показанием для пункции брюш­ной полости являлось подозрение на внутрибрюшное кровотечение, тяже­лое бессознательное состояние боль­ного, особенно при сочетанных трав­мах, с возможным повреждением ор­ганов брюшной полости. В случаях, когда клинически возможно поста­вить диагноз, не исключающий опе-

рацию, пункцию брюшной полости не производили.

Пункцию производят иглой в местах наибольшей тупости или троакаром, ко­торый позволяет при незначитель­ном скоплении крови вводить в брюш­ную полость катетер для увеличения объема жидкости путем добавления физиологического раствора, что уве­личивает диагностические возможнос­ти пункции. Так, у 4 больных вну-трибрюшное кровотечение было ди­агностировано путем исследования полученной жидкости под микроско­пом (обнаружение форменных элемен­тов). Оставление катетера на не­которое время позволяет судить об усилении или продолжении кровоте­чения. Каких-либо осложнений, свя­занных с оставлением катетера даже на сутки, мы не наблюдали и таким путем нам удалось констатировать прекращение кровотечения под воз­действием гемостатической терапии у 2 больных. У 10 больных, у которых при первом исследовании было обна­ружено незначительное кровотечение (жидкость лишь слегка окрашена кровью), при исследовании через каждые 30 минут диагностировано увеличение крови в брюшной полос­ти, и больные были подвергнуты опе­рации, на которой обнаружили оди­ночные трещины диафрагмальной по­верхности печени.

Пункция брюшной полости и ис­следование полученной жидкости у ряда больных позволяет установить до операции топический диагноз. Высокое содержание аммиака сви­детельствует о внутрибрюшном раз­рыве мочевого пузыря, высокое со­держание лимфоцитов, превышающее в 3 раза и больше обычное содержание их в периферической крови — о по­вреждении селезенки, обнаружение желчи и крови — о повреждении крупных желчных протоков и парен­химы печени, наличие в пунктате желчи — об изолированном повре­ждении желчного пузыря или круп­ных желчных протоков, обна­ружение в пунктате желудочного или

кишечного содержимого — о перфо­рации полых органов и, наконец, по­лучение гнойного пунктата — о на­личии перитонита.

Техника абдоминальной пункции троа­каром. Пункцию производят по средней ли­нии живота на 2—3 см ниже пупка троакаром диаметром 2—3 мм различной длины в за­висимости от возраста п упитанности боль­ного.

В положении лежа на спине на месте предстоящей пункции производят неболь­шой разрез кожи. Апоневроз прокалывают и оттягивают вверх однозубым крючком. Прокол брюшной стенки производят под углом 45°. После извлечения стилета тро­акар несколько продвигают в брюшную полость, если кровь не поступает сразу, то через троакар вводят хлорвиниловую стерильную трубочку на глубину 20— 25 см в сторону малого таза, правую или левую подвздошную области (направле­ние придается наклоном троакара). Троакар извлекают. Если через дренаж кровь не отсасывается, то в брюшную полость вво­дят от 300 до 1000 мл физиологического раствора и затем производят отсасывание шприцем. У детей манипуляцию лучше вы­полнять под общим наркозом, у взрослых возможно и под местной анестезией.

Относительным противопоказа­нием для лапароцентеза является спаечный процесс после перенесен­ных ранее операций.

Абдоминальная пункция являет­ся важным дополнительным методом, уточняющим показания к хирургиче­скому вмешательству. Во всех сом­нительных случаях, при бессозна­тельном состоянии больного (череп-номозговая травма), сильном алко­гольном опьянении, сопутствующих переломах костей грудной клетки, таза, конечностей, которые могут маскировать клиническую картину повреждения печени, следует прибе­гать в первую очередь к лапаропунк-ции и затем только к лапаротомии как диагностическому приему. В этом отношении мы не можем согласиться с мнением К. Д. Микеладзе (1959), В. И. Акимова и 3. М. Контора (1963), II. М. Исакова и М. В. Леви­ной (1967), Б. В. Петровского (1972), Petterson (1952), Bromberg (1952) о необходимости вскрывать брюшную

полость при малейшем подозрении на повреждение внутренних органов. Считать диагностическую лапарото-мию «невинной» операцией совершен­но необоснованно. При сочетанных повреждениях в тяжелом состоянии эта операция часто ведет к необрати­мому нарушению компенсаторных возможностей организма и смерти (А. Н. Беркутов и соавт., 1969).

Лапароскопия как метод исследо­вания при повреждении печени теря­ет свой смысл после получения убеди­тельных данных при помощи лапаро-пункции.

Применять специальные методы исследования в случаях, когда кли­ническая картина внутрибрюшного кровотечения не вызывает сомнения, нет необходимости. В этих случаях показана операция.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия заклю­чается в выведении больного из со­стояния геморрагического шока и остановке кровотечения. Выведение больного из шока является одновре­менно и подготовкой к хирургиче­скому вмешательству.

Внутривенные вливания начина­ют с введения декстранов, плазмы, цельной крови. В случае необходи­мости переливание крови продолжа­ют и во время операции. Потеря ее более 20% требует переливания цель­ной свежей крови. Переливание кро­ви, излившейся в брюшную полость, не рекомендуется из-за ее токсиче­ского действия в связи с примесью в ней желчи. В некоторых случаях воз­никновение анурии после аутотранс-фузии при разрыве печени приписы­вается именно этому явлению. Во время операции необходимо также следить за свертывающей системой, так как способность печени синтези­ровать фибриноген и протромбин ухуд­шается при потере крови больше 35%.

Не следует забывать о возможнос­ти одновременных повреждений груд­ной клетки и ее органов (нневмото-

ракc, гемоторакс, разрывы легкого). Для восстановления дыхательной функции легких грудная клетка дренируется.

Еще в дооперационном периоде начинают применять антибиотики ши­рокого спектра действия, анальге­тики. В желудок вводят зонд для предотвращения его расширения и освобождения от пищи. Для учета диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.

Хирургическое лечение. После оп­ределения внутрибрюшного крово­течения показана срочная лапаро-томия, так как промедление с опе­рацией увеличивает риск вмешатель­ства, вторичного инфицирования и других осложнений. Цель хирургиче­ского вмешательства — остановка кровотечения, удаление некротиче­ских тканей, установление наружных дренажей и лечение других поврежде­ний органов грудной и брюшной по­лости.

Вид разреза зависит от предпола­гаемых повреждений. При проника­ющих и непроникающих ранениях брюшной полости с повреждениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным вертикальным разре­зам (верхне-срединная лапаротомия, разрез по Шалимову, Бруншвигу — Тон Тхан Тунгу, Рио—Бранко, Петровскому—Почечуеву; рис. 92).

Однако верхне-срединная лапа­ротомия удобна лишь для манипуля­ций на левой доле (II и III сегмент), в случае необходимости ревизии пра­вой доли следует рассечь серповид­ную связку, более свободный доступ к правой доле при поражении IV, V, VI сегментов переднего края пе­чени дает разрез по Шалимову, Рио— Бранко, Петровскому — Почечуеву. Этими же доступами можно достичь и широкого обнажения ворот печени. При необходимости резекции левой доли верхне-срединную лапаротомию дополняют поперечными разрезами вправо и влево по Brunschwing — Ton Than Tung. При обширном повреждении печени в области II

сегмента иногда возникает необходи­мость в расширении разреза кверху путем продольного рассечения гру­дины, особенно при наличии узкого эпигастрального угла (см. рис. 92, 28). В верхней части грудину рассе­кают поперечно, в нижней косо сле­ва направо или наоборот в зависимос­ти от необходимости. Такой разрез по­зволяет выполнить и левостороннюю гемигепатэктомию (И. Л. Бригадзе, А. Н. Волков, 1959; Б. С. Шапкин, 1907). Стернотомию выполняют стер-нотомом, кусачками Дальгрена или остеотомом. Следует остерегаться повреждения плевры, а если это произойдет, удалить воздух из со­ответствующей плевральной полости при помощи катетера или пункции грудной полости. Рану расширяют мощным расширителем, для мобили­зации печени рассекают левую тре­угольную и коронарную связки, а иногда и диафрагму (стерномедиасти-нофренолапаротомия).

Рассечением грудины удобно до­полнить и аркообразный разрез (см. рис. 92, 24) в эпигастральной облас­ти (West, 1962) при необходимости удаления вместе с левой долей печени и селезенки.

При повреждении диафрагмаль-ной поверхности печени одной верхне-срединной лапаротомии недо­статочно. В этих случаях часто ис­пользуют доступ по Мардведелю (см. рис. 92, 29). В этом разрезе верх­несрединную лапаротомию дополня­ют правым горизонтальным от сре­динного разреза до самой низкой точки правой реберной дуги, вскрыв задний листок влагалища правой прямой мышцы и обнажив реберную дугу и поперечную фасцию, путем отсепаровывания треугольного кож-но-мышечного лоскута, пересекают реберные хрящи у его основания. Осторожно отделяют от грудины ре­берный хрящ VII и VI ребра и затем рассекают поперечную фасцию и брю­шину вдоль кожного разреза. В этом случае удается лапаротомным крюч­ком отвернуть реберную дугу вместе

Рис. 92. Оперативные доступы:

1) косо-поперечный (по С. П. Федорову); 2) косо-поперечный (Кер); 3) торако-абдоми-нальный (Ф. Г. Углов); 4) косо-поперечный (Ридель—Кохера); 5) косой (Шпрснгсль); 6) полуовальный (Де Рубейн): 7) углообразный (Черни); 8) S-образньш (Беоейн); 9) волнообразный (Кер); 10) срединный; JJ) поперечный (Шпренгсль); 12) расширенный косой (Керте. Майо—Робсон); 13) лоскутный (Лангенбуш), 14) углообразный (Рио— Бранко); 15) торако-абдоминальный (Райфершайд); 10) левосторонний косо-попереч­ный. 17) углообразный (Кохер); 18) торако-абдоминальный (Крафирд); 29) торако-абдоминальный (Райфершайд); 20) а — клюшкообразный, б — срединная лапарото-мия с огибанием пупка енрапа и продолжением разреза ниже его на 2 см (А. А. Шали­мов), 21) разрея по Бруншвичу — Тон Тхая Тунгу, 22) аркообразный разрез; 23) до­ступ по Де Васко; 24) доступ по Вест; 25) разрез по С. II. Федорову, продолженный влево 24) доступ по С. А. Боровкову; 27) разрез по Б. В. Петровскому—Почечуеву; ?«) стерномедиастинолапаротомия. 29) абдоминальный доступ по Марведелю; 30) открытая торако-френолапаротомия по Куино (а — общий вид операционной раны, б — мобилизованная правая доля, печень повернута влево, видна нижняя полая

вена).

с треугольным лоскутом вверх и на­право.

При повреждении печени в ре­зультате торакальных или торако-абдоминальных ранений доступ для вмешательства лучше выбирать тора-коабдоминальный.

Для этих целей чаще пользуются открытой торако-френолапаротомией (Ю. М. Репин, 1951; И. Л. Бригадзе, 1955; С. А. Боровков, 1968; Б. И. Альперович, 1969; В. С. Шапкин,

1969; Couinaud, 1955, 1966, 1967; Mallet—Guy, 1962).

Разрез ведут косо от угла правой лопатки по VIII межреберыо вниз к пупку. Реберную дугу пересекают, вскрывают грудную и брюшную по­лости, диафрагму рассекают, не до­ходя до нижней полой вены на 2 см (предложение Ton Than Tung, 1967) для предотвращения поврежде­ния диафрагмальной вены (см. рис. 92, 30). Доступ позволяет иммобили-

Рис. 92. (продолжение).

зовать правую половину печени и низвести ее книзу и кпереди.

Schwartz (1969) рекомендует при повреждениях диафрагмальной по­верхности печени подобный торако-абдоминальный доступ из правого трансторакального разреза с про­должением на правую реберную дугу и косой разрез от пупка вправо с пересечением реберной дуги, рас­сечением диафрагмы и вскрытием грудной клетки по 7-му или 8-му межреберному промежутку.

Для исследования задней по­верхности печени М. А. Рубанова (1940) и С. А. Гешемин (1960) из ком­бинированных лапаротомных разре­зов рекомендуют пересекать круг­лую, серповидную и венечные связ­ки, что способствует выведению пече­ни в рану. После обработки ее воз­вращают на прежнее место, а связки ушивают шелковыми швами. Этот прием позволяет в ряде случаев из­бежать торакотомии для ушивания ран диафрагмальной поверхности печени.

Разрезы, применяемые в нашей клинике при повреждении печени, представлены в табл. 19.

Выполняя абдоминальный доступ, рационально укладывать больного на резиновый валик высотой 20 — 25 см. При положении больного на спине валик укладывают на уровне XI—XII грудных позвонков, лежа

Таблица 19

Оперативные доступы при ранении печени, применяемые в нашей клинике

Доступ	Число оперированных
	абсолютное	%
Клюшкообраз-ный разрез Срединная ла-паротомия Торако-аб до ми-налышй разрез Прочие	45 5 10 12	62,5 6,9 14 16,6
Всего	72	100

на левом боку — под левый бок на том же уровне. Такое положение валика обеспечивает наиболее удоб­ные условия для оперирующего и практически не нарушает функций органов дыхания и кровообращения у больного.

После вскрытия брюшной полости удаляют всю кровь и сгустки, а так­же оторванные участки печени. Боль­шое количество крови в брюшной полости еще не свидетельствует о по­вреждении крупных сосудов, и обыч­но во время вмешательства сильного кровотечения не отмечается. Повре­ждение воротных сосудов характери­зуется профузным кровотечением во время вмешательства, остановка ко­торого возможна только после кратко­временного пережатия пальцами пе-ченочно-двенадцатиперстной связки.

Опыт лечения травматических по­вреждений печени свидетельствует о необходимости наряду с остановкой кровотечения, обязательного прове­дения хирургической обработки ра­ны печени. Обычно рана печени вы­полнена ее размозженной тканью или оторванными кусочками парен­химы, кровяными сгустками. Необ­работанная рана, как правило, ведет к образованию абсцессов, желчных свищей и вторичному кровотечению, а всасывающиеся продукты распада — к развитию гепато-ренального синд­рома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным путем ле­чения повреждения печени. Возник­шее кровотечение в ране при хирур­гической обработке останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — при ее ушивании или биологической тампонаде.

При обширных разрывах доли печени требуется ее резекция, при краевых ранах рекомендуют клино­видную резекцию. Наиболее трудны для обработки раны диафрагмаль­ной и задней поверхности печени. Фиксацией печени швами к парие­тальной брюшине достигается прижа-

Рис. 93. Швы печени.

] — шов Джордано; 2 — шов Овре; 3 — шов Оппеля; 4 — шов Лабокка; б — шов Смирнова; 6 — шов Бетанелли; 7 — шов Варламова; 8 — шов Телкова; 9 — шоп Грицишина; 10 — шов печени со стра­хующими от прорезывания дополнительными стежками; 11 — наложение на рану печени П-образных швов с прокладкой сальником; 12 — наложение на печень П-образных швов Кузнецова—Пенского; 13 — гирляндный шов И. А. Брегздзе; 14 — техника наложения гемостатических швов полой иглой по А. А. Бабура (шов накладывается через пластмассовую манжетку: а — наложение первого шва, б, в — наложение последующих швов; г — швы в законченном виде).

тие раны к диафрагме, помимо этого рану тампонируют гемостатической рассасывающейся марлей, губкой или сальником на питающей ножке.

Применение наружного дренажа, подведенного к травмированной по­верхности, а если необходимо — то и в глубину самой раны, а. также до­полнительные дренажи в подпече-ночной области и поддиафрагмаль-ном пространстве и с выведением их через отдельный разрез, являются необходимым элементом профилакти­ки осложнений и хирургического лечения травмы печени.

Для этих целей лучше использо­вать резиновые дренажи. Такое дре­нирование в большинстве случаев предотвращает образование абсцес­сов и желчного перитонита.

Таким образом, хирургическое лечение травм печени заключается

в остановке кровотечения в первую очередь и иссечении поврежденных тканей вплоть до резекции доли. Г. Ф. Николаев (1955) различает следующие методы остановки крово­течения.

1. Механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.).

2. Физические.

3. Биологические.

4. Применение различных гемо­ статических препаратов.

5. Резекция печени. Механические методы. Наиболее

надежным способом остановки кро­вотечения, создающим условия для хорошего заживления раны явля­ется сближение ее краев после иссе­чения поврежденных участков и на­ложение швов.

Различают обычные и специаль­ные швы для ушивания паренхима-

тозных органов (рис. 93). Простой уз­ловатый шов применяют чаще всего, од­нако техника наложения его на ткань печени имеет свои особенности. Игла должна быть круглой с большой кри­визной изгиба. Вкол в паренхиму пе­чени должен быть на 2—3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны до дна для предо­твращения образования централь­ных гематом.

При ушивании ран печени следу­ет всегда помнить о возможности перевязки или прошивания крупных ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков или пе­ченочных вен, что в последующем может привести к образованию ане­мических некрозов печени, развитию посттравматических гепатитов, желч­ных свищей. Кроме того, острая бло­када магистральных ветвей порталь­ного пучка может вызвать резкие гемодинамические сдвиги в организ­ме с последующим развитием после­операционного коллапса и шока. В связи с этим рекомендуют проши­вать края раны на определенную глу­бину, которая на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2—2,5 см, а на нижней — 1,5 см.

Очень важно своевременно рас­познать кровотечение в ране, свя­занное с повреждением магистраль­ных ветвей сосудов портального пуч­ка, повреждение которых в последую­щем ведет к некрозу печени (Г. А. По­кровский с соавт., 1970). Характер­ными признаками подобного повре­ждения являются соответствующая локализация раны, пульсирующее кровотечение, кратковременное потем­нение ткани печени с последующим стойким изменением ее цвета (темно-фиолетовый, черный). В таких слу­чаях следует производить резекцию печени в пределах здоровых тканей.

Ушивание производят кетгутом, размоченным в теплом физиологиче­ском растворе. Silvis (1951) с успехом использовал для швов кетгут в ви­де ленты. Применение шелковых ни­тей нежелательно, так как они про-

питываются желчью и приводят к осложнениям (И. М. Воронцов, 1949). Перед затягиванием узлов необхо­димо сблизить края раны, закрепля­ют нити осторожно двойным узлом. Если в глубине раны или на ее стен­ках есть сосуды, необходимо их пере­вязать с предварительным захватыва­нием кровоостапавливающим зажимом или путем обшивания. В связи с тем, что ткань печени легко прорезывает­ся, в качестве прокладки большин­ство хирургов используют изоли­рованный или на ножке сальник (см. рис. 93, И).

М. М. Кузнецов, Ю. Р. Пенский в 1843 г. предложили специальный шов для остановки кровотечения из ран печени. Его накладывают тупой иглой и двойной нитью. Стежки нити петлеобразно проходят один за дру­гим, в связи с чем создаются условия для сдавления сосудов поврежденно­го участка (см. рис. 93, 12).

Подобный шов, только 2 иглами, накладывали А. И. Лаббок и Г. А. Орлов (1936, см. рис. 93, 4.)

И. Л. Бригадзе (1964), учитывая ряд практических неудобств при вы­полнении шва Кузнецова—Пенского, несколько упростил трудные момен­ты; предотвратил перепутывание пе­тель перед их затягиванием путем использования металлических пугов-чатых зондов с ушками, заранее при­вязанными к наружным петлям шва, что значительно упрощает методику их затягивания (см. рис. 93, 13). Такую нить из толстого кетгута го­товят заранее, зонды укрепляют на расстоянии 30 см друг от друга и фиксируют тонкими лигатурами. Шов получил название гирляндного. В последнее время в таком шве при­меняют атравматические нити. Для наложения гирляндного шва требу­ется достаточно хорошая иммобили­зация печени. Ткань прошивают че­рез всю толщу через равные проме­жутки в 2—3 см, после этого зонды отсекают, а нити завязывают.

Такой же шов получают при уши­вании печени полой иглой с продетой

в нее лигатурой — шов Топалова, но применяют его в настоящее время в модификации А. А. Бабура (1962, см. рис. 93,14). Для предотвращения прорезывания нити по линии шва прокладывают участок сальника или другой аллопластический материал, даже металлические пластинки.

Наложение такого шва весьма выгодно, так как создаются изоли­ рованные участки печени, сдавленные одной нитью. Для наложения ана­ стомоза с внутрипеченочным прото­ ком достаточно снять одну лишь нить, сдавливающую участок печени с наиболее крупным протоком

(В. С. Шапкин, 1972).

Наибольшее распространение по­лучили П-образные швы, которые не прорезываются и создают вполне удовлетворительный гемостаз (см. рис. 93, 11, 12).

Для ревизии раны и остановки кровотечения в ней применяют крат­ковременное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки и прижа­тие аорты под диафрагмой. Для это­го пальцы левой руки вводят в fora­men Winslowi и сдавливают прохо­дящие в ней печеночную артерию и воротную вену. Кровотечение обычно останавливается. Так, И. М. Мороз и И. М. Кобыльчак (1972) производили обработку сильнокровоточащей ра­ны печени с прижатием печеночно-двенадцатиперстной связки на 15— 18 минут, при этом не отмечая угрожающих жизни осложнений. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1972) на основании клинических и экспериментальных данных, выпол­ненных в той же клинике М. Г. Ма-словыми Е. В. Якубовским, считают, что пережатие печеночно-двенадцати-перстиой связки возможно на 20 ми­нут, а при необходимости более дли­тельного ее пережатия рекомендуют внутрибрюшпую гипотермию печени.

Тон Тхап Тунг (1972) сообщил, что метод пальцевого прижатия «нож­ки» печени при обильных кровоте­чениях из ее паренхимы позволяет определить показания к резекции пе-

чени, а именно: при остановке кро­вотечения производят перевязку пе­ченочной артерии, при его продолже­нии — гемигепатэктомию.

ТонТханТунг (1972) пришел к за­ключению, что опасности, связанные с перевязкой печеночной артерии, преувеличены и остановка кровоте­чения путем лигировапия печеноч­ной артерии является более простым и легким способом, при котором нет необходимости наложения швов на рану с гемостатической целью, тем более, что это часто сопровождается развитием абсцессов и некрозов пе­чени, а в ряде случаев ведет к возник­новению вторичных кровотечений и поддиафрагмальных абсцессов. Тон Тхан Тунг различает высокую пере­вязку артерий в области ворот пе­чени, которая может оказаться смер­тельной, и низкую непосредственно после отхождения желудочно-двенад-цатиперстной артерии, которую он имеет в виду при остановке кровоте­чения.

Прежде чем решать вопрос об ушивании раны или резекции пече­ни при глубоких кровоточащих ра­нах, огнестрельных, рваноушиблен-ных, и разрывах после тупой травмы, следует составить четкое представле­ние о характере повреждения внутри-печеночных сосудов и желчных про­токов. Для этой цели необходимо использовать порто- и холангиогра-фию, которые позволяют выявить повреждение ангио-билиарного де­рева с топической их характеристи­кой.

Самыми трудными участками для остановки кровотечения являются верхняя и верхнезадняя поверхнос­ти печени. Встречается этот вид по­вреждения почти у 50 % больных с по­вреждением печени (А. А. Королев, 1945; Г. Ф. Николаев, 1953, и др.). В этих случаях, если состояние боль­ного не позволяет выполнить резек­цию печени прибегают к гепатопек-сии по методу Хиари—Николаева. Трудность доступа к ранам печени такой локализации привела к попыт-

Рис. 94. Гепатопексия: а) по Хиари—Николаеву; б) задне-нижняя по В. С. Шапкину.

ке ушивать их из торако-абдоминаль-ного доступа, однако тяжесть опе­ративного доступа, несостоятель­ность швов на выпуклой части пече­ни и, как правило, тяжелое состояние больного заставляли хирургов при­бегать к марлевой тампонаде, тампо­наде сальником (Н. С. Макоха, 1951) или лоскутом диафрагмы (Б. В. Пе­тровский, 1952). В 1921 г. Chiari при разрывах выпуклой части пече­ни применил ее фиксацию к реберной дуге, придавив печень таким об­разом к диафрагме и остановив крово­течение. Детальная разработка ме­тодики этой операции в эксперименте и клинике принадлежит Г. Ф. Ни­колаеву (1940—1955). Операция ста­ла называться Хиари—Николаева (рис. 94,а). Доступ срединный или Федорова, рану печени очищают пальцем, марлевыми тампонами и шариками от отторгнутых участков и сгустков крови. Печень придавли­вают кверху в подреберье, свободный край на всем протяжении подшива­ют к париетальной брюшине 7—14 П-образными швами. К месту разры­ва через отдельный разрез подводят резиновый дренаж для оттока желчи и предотвращения развития поддиаф-рагмального абсцесса. В первые дни после операции отмечают ограничение

движения купола диафрагмы справа, которое исчезает в последующие 1,5—2 недели.

Приемом Хиари В. С. Шапкин (1963) рекомендует пользоваться так­же при разрывах задненижней по­верхности печени. В этих случаях дорсальную брюшину подшивают к печени с таким расчетом, чтобы она полностью закрыла всю раневую по­верхность, поджимая при этом пе­чень кверху. В. С. Шапкин назвал этот метод задненижней гепатопек-сией (рис. 94,6).

В. В. Виноградов и др. (1969) предложили клей — цйаноакрилат, которым покрывают швы на печени (В. С. Шапкин, 1972). Он предупре­ждает просачивание желчи, обеспе­чивая герметичность раны и в то же время не повреждает паренхимы пе­чени.

В тех случаях, когда тяжесть состояния больного, неопытность хи­рурга, не владеющего техникой ре­зекции печени, или обширность ра­ны, непозволяющая выполнить уши­вание ее, заставляет ограничиться простыми методами остановки крово­течения, применяют тампонаду раны марлевыми тампонами, которые кро­ме остановки кровотечения предо­твращают и развитие желчного пери-

тонита. Тампонада не должна быть очень тугой, чтобы не вызвать сдав-ления и нарушения питания сосед­них участков печеночной ткани. Выведение тампонов наружу, как и различных дренажей, производят через отдельный разрез для предо­твращения образования послеопера­ционных грыж. Однако частые паре­зы кишечника, нагноение ран, вторичные кровотечения, поддиафраг-мальные абсцессы, наружные желч­ные свищи, высокая смертность огра­ничивают возможность применения марлевых тампонов и применяют их только в тех случаях, когда другие оперативные методы неприемлемы или внезапное ухудшение состояния больного требует быстрейшего окон­чания операции, а квалификация хи­рурга не позволяет выполнить более подходящего вмешательства.

В последнее время получила рас­пространение остановка кровотече­ния при помощи клипсов (рис. 95).

Физические методы. Из физиче­ских методов остановки кровотечения применяют только электрокоагуля-ционные способы, применение же для этих целей пара, горячего воздуха и термокаутера имеют лишь историче­ское значение.

Хотя метод электрокоагуляции нашел место главным образом при операциях на печени по поводу опу­холей, последний с успехом применен и при обработке обширных закры­тых повреждений печени, которые фактически являются атипичными резекциями и электрокоагуляция со­судов значительно облегчает ее вы­полнение. К сожалению, электро­коагуляция не приемлема в ранах с обильным продолжающимся крово­течением.

Вопрос использования лучей ла­зера с гемостатической целью еще изучается.

Биологические методы и приме­нение гемостатических препаратов. В тех случаях, когда кровотечение в глубине раны трудно остановить механическим путем, применяют там-

Рис. 95. «Клипирование» печеночных сосудов.

понаду сальником на ножке, кото­рый вкладывают в глубину раны и подшивают ушивающими рану шва­ми. Боязнь развития кишечной не­проходимости в этих случаях (А. Г. Караванов, И. В. Данилов, 1967) явно преувеличена. Применение же изолированного участка сальника ве­дет к некрозу и в случае инфекции создается источник нагноения. С ге­мостатической целью наряду с уши­ванием раны печени применяют гемо-статическую губку, сухой тромбин и гемостатическую марлю.

Хороший гемостатический эффект получен от комбинированного при­менения гемостатической губки и сальника, причем после осушивания к кровоточащему участку печени сле­дует вначале приложить губку, затем сальник и после этого лишь при­жать тампоном на 3—4 минуты.При­жатие губки непосредственно тампо­ном способствует возобновлению кро­вотечения после его снятия, так как вместе с тампоном отрывают и губку.

С успехом применяют и биологи­ческие тампоны, приготовленные из плазмы донорской крови или сухого фибриногена, с добавлением в них кровеостанавливающих и противоми-кробных средств.

Рис. 96. Объяснение в тексте.

Резекция печени. При обширных повреждениях печеночной паренхи­мы, где обычное ушивание невыпол­нимо, или при глубоких ранах с по­вреждением магистральных сосудов прибегают к резекции печени.

Различают краевую, клиновидную, сегментарную и долевую резекции печени.

Краевая резекция печени. Опе­рация заключается в наложении кет­гутом П-образных швов или Кузне­цова—Пенского по линии, намеченной для резекции через всю толщу пече­ночной ткани. Выше швов печень сдавливают руками или мягкими за­жимами, чтобы при рассечении пече­ни предотвратить кровотечение из несдавленных швами крупных сосу­дов. Отступя 0,5 см кнаружи от на­ложенных швов, скальпелем отсека­ют участок печени. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и лите­руют, Небольшую раневую поверх-

ность печени можно оставить непери-тонизированной. Но при большой раневой поверхности мы подшивали сальник на питающей ножке сначала к нижней поверхности печеночной раны, а затем, прикрывая дефект распластанным сальником, к верхней (рис. 96,а).

В. А. Шаак и П. Г. Корнев (1914) при резекции значительной части печени, для лучшего укрытия ее культи, подводили вокруг намечен­ной линии резекции широкую полос­ку фасции и через нее и всю толщу печени накладывали кетгутовые швы, чаще П-образные, которыми сдавли­вали сосуды и печеночные ходы (рис. 96,6). Печень отсекали, дополнитель­но лигировали крупные сосуды и желчные ходы и под раной печени сшивали фасцию (рис. 96,в).

С подобной же целью С. А. Бо­ровков с соавторами (1962) применял аллопластическую ткань — нейлон,

И. М. Мороз и И. М. Кобыльчак (1972) — лавсан.

Клиновидные и сегментарные ре­зекции печени. Клиновидные резек­ции часто ведут к нарушению питания участков печени и их некрозу вслед­ствие повреждения магистральных сосудов.

В то же время типичная сегментар­ная резекция печени с выделением ее ворот, перевязыванием соответ­ствующей ветви печеночной артерии, воротной вены, печеночного протока и печеночной вены с последующим удалением соответствующего участка печеночной ткани технически выпол­нима, однако эта операция сложна, кропотлива, требует значительного времени, которого в условиях вну-трибрюшного кровотечения и тяже­лого состояния больного, как прави­ло, нет. Поэтому большинство хирургов отдают предпочтение иссече­нию отдельных сегментов печени пу­тем клиновидных резекций, придер­живаясь анатомических границ сег­ментов по Куино, изложенных нами в I главе.

Клиновидную резекцию произво­дят в пределах сегмента, где наме­чается линия резекции участка пе­чени. Печеночную ткань прошивают на всю глубину кетгутом на рассто­янии 1 —1,5 см друг от друга. При завязывании лигатур печеночная ткань сдавливается и кровотечение останавливается. Часто лигатура прорезывает печеночную ткань и при ее затягивании перевязывают только крупные сосуды и желчные ходы-протоки. Умеренное кровотечение ос­танавливают прижатием печени ру­ками. Если есть возможность, края раны сводят и П-образными швами прошивают нижнюю и верхнюю ее поверхности (рис. 97 а, б, в).

Гемигепатэктомия. Обширные по­вреждения печени с отторжением больших участков или расчленением ее на фрагменты с разрывом крупных сосудов или наоборот при неболь­ших, но глубоко проникающих ра­нах к области ворот с повреждением

Рис. 97. Объяснение в тексте.

магистральных сосудов в ряде слу­чаев требуют резекции правой или левой доли. Последнее время эта опе­рация стала выполняться все чаще. Удаление в классических грани­цах долей, то есть левой по серповид­ной связке (сверху) и левой сагит­тальной борозде (снизу), а правой по правой сагиттальной борозде (сни­зу) и линии, соединяющей верхушку желчного пузыря с нижней полой ве­ной (сверху), можно произвести обыч­ным путем по типу краевой резекции. Но в связи с сегментарным строением печени обычное удаление доли без видимых границ часто ведет к некро­зам участков печени вследствие повреждения магистральных сегмен­тарных сосудов. Поэтому более

Рис. 98. Объяснение в тексте.

оправдана резекция доли печени с изолированной обработкой элементов ворот доли печени.

Удаление левой доли производят из внутрибрюшного или, что более удобно, торако-абдоминального до­ступа. Левую долю печени оттягива­ют книзу, пересекают треугольную связку до начала серповидной, обна­жая при этом печеночную вену, затем откидывают несколько кверху, рас­секают глиссонову капсулу в области прикрепления круглой печеночной связки. Следуя по ходу левой сагит­тальной борозды и печеночно-две-надцатиперстной связки, осторожно, тупым и острым путем выделяют ле­вый печеночный проток, ветвь пече­ночной артерии и воротной вены, которые перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают (рис. 98,а). Затем печень опускают в рану и от­тягивают книзу. Выделяют левую пе­ченочную вену, которую перевязы­вают и пересекают (рис. 98,6). Раны мобилизованной доли печени в ре­зультате выключения из кровообра­щения перестают кровоточить, ткань печени изменяет свой цвет, что опре­деляет границы резекции. По этой линии скальпелем или электроножом рассекают ткань печени. Отдельные коллатеральные сосуды и желчные

протоки обкалывают и перевязыва­ют (рис. 98,в). Рану печени перитони-зируют сальником или серповидной связкой (если последняя имеет со­ответствующую длину), подшивая ее к нижнему краю раны (рис. 98,г). Удаление правой доли печени вы­полняют из торако-абдоминального доступа в IX межреберье с перехо­дом на брюшную стенку. Вскрывают брюшную и грудную полости, рассе­кают диафрагму (рис. 99,а). Пересека­ют печеночно-диафрагмальную, по-чечно-печеночную и треугольную связки печени (рис. 99,6). Правую до­лю отводят влево и вверх, обнажая нижнюю поверхность печени, ворота ее и забрюшинное пространство. Вскрывают париетальный листок брюшины у наружного края двенад­цатиперстной кишки, выделяют ниж­нюю полую вену и берут на тесемки-держалки выше и ниже впадения пе­ченочных вен (рис. 99,в). Тесемки про­водят в резиновые трубочки, в слу­чае надобности при кровотечении они становятся турникетами. Следуя по ходу вены, отделяют последнюю от печени (рис. 99,г), перевязывая при

9 ^е

Рис. 99. Объяснение в тексте.

этом короткие печеночные вены, иду­щие от правой половины печени к нижней полой вене. Правую пече­ночную вену берут на лигатуру-дер­жалку (рис. 99,д). Правая доля пече­ни подается вправо, рассекают пе-ченочно-двенадцатиперстную связку, обнажают расположенный вправо и кпереди общий желчный проток. Сле­дуя но ходу желчного протока к во­ротам печени, выделяют правый пече-

ночный проток, ветвь печеночной ар­терии и воротной вены, которые пе­ревязывают и пересекают (рис. 99,е). Ввиду того, что желчный пузырь часто бывает интимно связан с пра­вой долей печени, а пузырный проток нередко мешает мобилизации элемен­тов ворот последней, в большинстве случаев пузырный проток пересека­ют при выделении элементов ворот доли первым, а в последующем уда-

ляют желчный пузырь. Затем печень отводят книзу и влево, обнажают как можно глубже в печеночной ткани правую печеночную вену, перевязы­вают ее и пересекают.

Встречающиеся при этом корот­кие печеночные вены также перевязы­вают и пересекают. По границе изме­ненной окраски печень отсекают эле­ктроножом или скальпелем (рис. 99,ж), правую долю ее удаляют. Кровоточа­щие сосуды в ране обкалывают и лигируют. Раневую поверхность пе­чени перитонизируют серповидной связкой или сальником (рис. 99,з).

Сочетание травмы печени с по­вреждениями желчного пузыря и на­ружных желчных протоков. Подоб­ные повреждения встречаются отно­сительно редко, так, по данным Г. Ф. Николаева (1955), только у 5 из 52 больных с повреждением пече­ни были повреждения наружных желчных путей.

В этих случаях повреждения пе­чени обычно располагаются на ниж­ней ее поверхности и идут вдоль ло­жа желчного пузыря. Иногда это неглубокие трещины с повреждением серозной оболочки и кровоизлияни­ем в стенку желчного пузыря, иногда наряду с трещиной паренхимы пече­ни имеется частичный или полный отрыв желчного пузыря.

Частичные или полные отрывы желчного пузыря даже без поврежде­ния пузырного протока требуют уда­ления его. Ложе ушивают вместе с раной печени.

Как правило, шов дополняют пла­стикой сальником. Ушивание стенки желчного пузыря при его разрыве применяют только у ослабленных больных для быстрейшего окончания операции.

Щелевидные повреждения общего желчного протока с гладкими края­ми раны рекомендуют ушивать наглу­хо, лечение других ран протоков пе­чени ведут с использованием наруж­ного дренажа по Вишневскому.

Субкапсулярные гематомы при незначительных повреждениях па-

ренхимы требуют опорожнения их с удалением сгустков крови и нало­жением швов на капсулу. М. Г. Ка-линчук (1952) покрывает еще в этих случаях обнаженную поверхность печени сальником, а Л. А. Атана-сян (1952) кроме сальника в качестве тампона использовал еще и марлю.

Операцию по поводу травматиче­ских повреждений печени и желчных протоков заканчивают тщательным осушиванием брюшной полости от жидкой крови, сгустков и желчи. Для этой цели могут быть использо­ваны электроотсосы и тампоны. Осо­бенно тщательно должны быть осу­шены боковые каналы, подпеченочное, поддиафрагмальные пространства, подвздошные ямки и полость малого таза.

Попадание желчи в брюшную по­лость при разрывах печени требует перед зашиванием раны введения раствора антибиотиков широкого спектра действия (массивные дозы пенициллина и стрептомицина), так как с желчью обычно попадают и ми­кроорганизмы, инфицирующие из­лившуюся кровь с последующим раз­витием перитонита.

Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Резиновые дренажи для оттока из брюшной полости, подве­денные к месту травмы, а также мар­левые тампоны выводят через от­дельные разрезы справа на боковой поверхности брюшной стенки, что способствует хорошему заживлению раны и создает хороший отток по дренажам, предотвращает образова­ние гнойников и перитонита. Одну дренажную трубку вводят в подпе­ченочное пространство, другую — в поддиафрагмальное.

Принципиальное решение вопро­са об оставлении наружного дрена­жа, по нашему мнению, должно быть решено в пользу дренажа даже в тех случаях, когда достигнута достаточ­но уверенная остановка кровотечения.

Удаление дренажей производят в различные сроки для каждого больного в зависимости от наличия

отделяемого (в среднем через 5— 8 дней путем постепенного подтяги­вания).

Тампонаду ран печени марлей мы не применяли, остановку кровоте­чения производили хирургическими методами и только в исключительных случаях, при незначительных крово­течениях, применяли гемостатичес-кую рассасывающуюся марлю.

Нередким при тяжелых травмах печени является спазм сфинктера Од-ди и синдром желчной гипертензии, способствующие развитию холанги-тов, просачиванию желчи в брюшную полость, развитию печеночно-почеч-ной недостаточности и гемобилии. В этих случаях наряду с основной опе­рацией необходима декомпрессия желчевыводящих путей. Для этой цели чаще всего используют холе-цистостомию (Б. В. Петровский, 1972) и реже холедохостомию и транспеченочный дренаж или дре­наж холедоха. Декомпрессия желч­ных путей ведет к значительному улучшению функции печени, предот­вращает развитие ряда серьезных осложнений, снижает послеопераци­онную летальность.

Дренажи из желчных протоков мы удаляли с учетом количества отде­ляемой по ним желчи, а также после получения достаточного пассажа конт­раста в двенадцатиперстную кишку при фистулографии. Если этот пас­саж достаточен и свободен, то дре­наж удаляют независимо от количе­ства истекаемой по нему желчи. Желч­ный свищ в этих случаях быстро закрывается самостоятельно.

В послеоперационном периоде в первую очередь следует обращать внимание на восполнение кровопоте-ри, в связи с чем должен быть обе­спечен постоянный контроль числа эритроцитов и гемоглобина больного и его потерь по дренажам. Контроль гемодинамики (артериальное, цент­ральное венозное давление, частота пульса и дыхания), а также учет объ­емов вводимых трансфузионных средств имеет немаловажное зна-

чение для улучшения послеоперацион­ных исходов у больных с поврежде­нием печени особенно, если последние сопровождаются шоком.

Борьба с обезвоживанием, кото­рое начинается сразу после травмы, требует введения достаточных коли­честв жидкости и контроль состояния электролитов крови.

Борьба с болью особенно важна в первые часы и сутки. Контроль функции печени и почек обязателен.

Для борьбы с почечной недостаточ­ностью применяют маннитол.

Для подавления инфекции необ­ходимо энергично вводить антибиоти­ки как парентеральным путем, так и через дренажи в брюшной полости.

Целесообразно до выяснения чув­ствительности выделенной микрофло­ры к антибиотикам вводить вну­тривенно такие антибактериальные препараты как гликоциклин (по 300 000-500 000 ЕД.), морфоциклин или реверин.

С целью непосредственного подве­дения антибиотиков и других ле­карственных веществ В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1972) рекоменду­ют канюлировать внутрибрюшин-ные притоки воротной вены (обычно, правую желудочно-сальниковую ве­ну). Мы считаем, что более удобно и целесообразно в тех случаях, где это возможно, использовать разбу-жированную пупочную вену.

Питание больных осуществляют парентеральным и энтеральным путем.

Все пострадавшие, доставленные в нашу клинику (72 больных), были подвергнуты оперативному лечению. Объем оперативных вмешательств за­висел от характера повреждения па­ренхимы печени и ангио-билиарного дерева и представлен в табл. 20. Не­большие разрывы и трещины ушива­ли П-образными узловыми швами, при более глубоких — применяли матрацный шов и шов Кузнецова— Пенского. У ряда больных для пред­отвращения их прорезывания и для остановки кровотечения применяли

Объем оперативных вмешательств

Характер и объем оперативных вмешательств	Число больных	шок и кро-вопотеря	перитонит	иеченлчно-почечная недоста­точность
Шов раны печени с подведением марлевого тампона Шов раны печени с тампонадой гемостати-ческой марлей Шов раны печени с тампонадой свободной мышцей Шов раны печени с тампонадой сальником па ножке Гепатопексия по Хиари—Николаеву Хирургическая обработка раны с перевяз­кой печеночной артерии Резекция печени	2 3 1 36 16 5 9	3 1	1 1	1 1 1 2 1 3
Всего	72	4	2	9

пластику сальником, причем, мы отдавали предпочтение сальнику на ножке. При повреждении диафраг-мальной поверхности печени приме­няли операцию Хиари—Николаева. При глубоких разрывах, множествен­ных трещинах, размозжениях пече­ни, расчленении ее на части, повре­ждениях паренхимы, сочетающихся с повреждением крупных внутрипе-ченочных желчных протоков и сосу­дов, производили первичные резекции печени (9 больных). У 3 больных резекция была выполнена при пов­торных вмешательствах по поводу вторичных кровотечений: у 1 боль­ного оно развилось после зашивания раны печени с тампонадой гемоста-тической марлей (выполнена сегмен­тарная резекция правой доли печени с благоприятным исходом); у 1 после гепатопексии по Хиари—Николаеву в связи с прорезыванием швов на пе­чени возникло вторичное кровотече­ние, потребовавшее сегментарной ре­зекции, наступило выздоровление; еще у 1 больного после наложения швов на рану с тампонадой сальни­ком на ножке возникло вторичное кровотечение в связи с ранением

крупных сосудов печени, незамечен­ное во время первой операции из-за тяжелого состояния больного, тре­бовавшего немедленного окончания операции. При повторной операции резкие нарушения кровообращения в левой доле печени потребовали ее резекции, больной умер спустя 8 ча­сов после операции при нарастании явлений печеночно-почечной недоста­точности.

Резекции печени были следующие: а) краевая резекция печени — у 3 больных; б) сегментарная — у 1 больного при первичной операции и у 2 больных при вторичной; в) кли­новидная — у 2 больных; г) резек­ция доли печени — у 3 больных при первичном оперативном вмешатель­стве и у 1 больного при вторичном. Всего выполнено 12 резекций печени по поводу травматических ее повреж­дений.

Оперированы 50% больных в со­стоянии шока с большой кровопоте-рей, оперативное вмешательство у них выполнялось под постоянным переливанием крови. Количество ее составляло от 1000 до 2800 мл.

Особую сложность представляли

и послеоперационные осложнения

Таблица 20

	Послеоперационные осложнения					Повторная операция	Выздоров­ление	Умерли
	вторичная кровопо-теря	поддиаф-рагмаль-ный абс­цесс	абсцесс печени	пневмония	желчный свищ
	2 1 1 1	1	1 1 \	1 2	1 2	1 2 4 1 1	1 2 33 11 3 6	1 1 1 3 5 2 3
	5	1	3	3	3	9	56	16 (22,2%)

больные с торако-абдоминальными формами повреждения. В этих слу­чаях успех операции обычно зависит от правильности тактики хирурга в выборе торакального или абдоми­нального доступа. Мы руководство­вались в первую очередь преоблада­нием симптомокомплекса грудного или абдоминального, в зависимости от этого производилась или тора-котомия в IV—V межреберье, с по­следующей диафрагмотомией, или ла-паротомия с переходом на грудную стенку. Так, у 3 из 9 больных с по­добного рода повреждениями была выполнена вначале торакотомия, а за­тем лапаротомия, а у 6 — лапарото-мия с последующим переходом на грудную клетку.

Наряду с разрывом печени часто наблюдаются повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, толсто­го и тонкого кишечника, селезенки, почки, поджелудочной железы. Са­мым важным является не просмотреть во время вмешательства сочетанные повреждения. Если удаление како­го-либо поврежденного органа и не­обязательно, в связи с незначительным его повреждением, то осмотр и оста-

новка кровотечения является прави­лом для каждого хирурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Операции при повреждении пече­ни и желчных путей имеют свои ос­ложнения. Процент их колеблется от 20 до 50 и связан не только с объемом операции, но и со степенью повреждения органа, величиной кро-вопотери, времени, прошедшего от момента травмы до операции.

Среди оперированных по поводу повреждений печени в нашей клини­ке осложнения отмечены у 27 боль­ных (37,5%, 30 осложнений).

Различные виды осложнений мы представили в соответствии с клас­сификацией Schwartz (1964).

I. Кровотечения:

А. Внутрибрюшное.

Б. Внутрипеченочное.

1. Субкапсулярное.

2. Гемобилия. II. Инфекция: А. Перитонит.

Б. Внутрибрюшные абсцессы:

1. Поддиафрагмальные.

2. Внутрипеченочные.

3. Другие (в малом тазу и др.). В. Нагноение раны.

III. Осложнения со стороны жел- чевыводящей системы:

A. Желчный перитонит.

Б. Наружный желчный свищ.

B. Внутрипеченочная киста. Г. Желчно-плевральный свищ.

IV. Осложнения со стороны лег­ ких:

A. Ателектаз. Б. Инфаркт.

B. Эмболии.

V. Другие осложнения:

A. Трансфузионная реакция. Б. Некроз печеночной ткани.

B. «Гепато-ренальный синдром». Кровотечения. Внутрибрюшные и

внутрипеченочные кровотечения яв­ляются серьезным осложнением и одной из главных причин летальных исходов.

Внутрибрюшное кровотечение, возникшее в результате неудачной его остановки при первом оператив­ном вмешательстве, самостоятельно не прекращается и требует повтор­ной операции. Рецидивное кровотече­ние может быть следствием некроза ткани печени или образования абс­цесса с эрозией магистрального со­суда.

Среди наших больных вторичное внутрибрюшное кровотечение было у 5 больных (7%). У 2 больных, у которых шов раны печени был до­полнен тампонадой изолированным сальником, возникшее осложнение мы связывали с омертвением лишен­ного питания сальника; у 1 после швов и пластики сальником на нож­ке (гемостатический эффект не был достигнут в связи с большой глуби­ной раны, потребовавшей в послед­ствии при повторном оперативном вмешательстве сегментарной резек­ции печени); у 1 — после гепатопек-сии по Хиари—Николаеву, где про­резавшиеся швы на печени не созда­ли плотного прилегания ее к диаф­рагме и способствовали кровотечению в брюшную полость; у 1 больного — после сегментарной резекции печени

из-за недостаточного гемостаза ее культи.

Возникшая внутрипеченочная ге­матома, вскрывшаяся наружу, может также привести к внутрибрюшному кровотечению или тяжелой гемоби-лии, опорожняясь через поврежденные внутрипеченочные ходы. Гемоби-лия является тяжелым осложнени­ем, связанным с возникновением со­устья кровеносного сосуда и печеноч­ного протока. Впервые термин «трав­матическая гемобилия» был предло­жен Sandblom (1948). В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1972) сообщили о 4 случаях гемобилий среди 52 боль­ных, оперированных по поводу за­крытых повреждений печени. Хотя этиология этого заболевания не сов­сем выяснена, однако ряд авторов склонны относить его к результатам центральных и подкапсулярных раз­рывов печени.

Основным диагностическим при­знаком гемобилий является колико-образная боль в сочетании с явле­ниями желудочно-кишечного крово­течения (кровянистая рвота, мелена). Отмечается желтуха различной ин­тенсивности, повышение активности трансаминаз и увеличение щелочной фосфатазы, при исследовании живо­та — увеличение желчного пузыря.

Гемобилию мы отмечали у 1 боль­ ного в результате образования цент­ ральной гематомы, сочетающейся с множественными поверхностными трещинами, ушитыми с тампонадой изолированным сальником. Осложне­ ние потребовало повторного вмеша­ тельства и закончилось резекцией доли печени, смерть наступила вско­ ре после операции от печеночно-по- чечной недостаточности.

Инфекция. Инфицирование брюш­ной полости наступает в момент ис-течения желчи, которая обычно со­держит микроорганизмы. Разрушен­ные участки печеночной ткани, кровь и желчь являются прекрасной средой для развития инфекции. Осложнения, связанные с инфекцией, встречают- ся у 4,3% больных. Наиболее частым

осложнением являются поддиафраг-мальные абсцессы, перитониты и абс­цессы другой локализации.

Развитие перитонита у ослаблен­ных кровотечением больных явля­ется грозным осложнением, однако в настоящее время, когда в основном операции при повреждении печени выполняются рано, развитие пери­тонитов явление редкое.

Среди оперированных в нашей клинике осложнения, связанные с развитием инфекции, были у 6 боль­ных (8,3%). Среди них перитониты развились у 2. У 1 больного имел место поддиафрагмалышй абсцесс. У 3 больных развились абсцессы печени, которые явились результатом нагноения внутрипеченочных гема­том. Эти осложнения привели к смер­ти 3 больных (перитонит — 1 боль­ной, абсцесс печени — 2).

Образование поддиафрагмальных абсцессов является поздним осложне­нием, связанным с нагноением скоп­лений крови под диафрагмой. Иногда нагноение поддерживает некроти-зированный сальник, применяющий­ся с пластической целью.

О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в пра­вой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку и усиливаю­щаяся при дыхании, болезненность межреберных промежутков нижне­го отдела грудной клетки справа, здесь же пастозность, рентгенологиче­ски — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной поло­сти, повышение температуры, высокая РОЭ, лейкоцитоз.

Введение антибиотиков широ­кого спектра действия и дрениро­вание абсцесса приводит к выздо­ровлению.

Из существующих способов дре­нирования поддиафрагмального аб­сцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова (1923, 1924), пре­имуществом которой является вне-плевральный доступ к поддиафраг-мальному пространству.

В настоящее время чреспле-вральные и чрезбрюшинные спо­собы не применяют.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем:

Разрезом длиной 10 см по ходу XII ребра обнажают и поднадкостнично резе­цируют его (рис. 100, а, б, в). Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден беле­соватый плевральный листок синуса. Осто­рожно, преимущественно тупо, плевральный синус смещают кверху и подхватывают ту­пым широким крючком.

Если при этом случайно повреждается синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межребер­ные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафраг­му пунктируют абсцесс (рис. 100, г) и вскры­вают (рис. 100, д). В рану вводят корцанг, которым расширяют отверстие (рис. 100, е). В полость абсцесса вводят марлевые и ре­зиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей.

Этим задним доступом удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиаф-рагмальном пространстве, так и в задневерхнем отделе внутрибрюшно-го поддиафрагмального пространства.

Вскрытие поддиафрагмального абс­цесса передним доступом применя­ют тогда, когда гнойник локализует­ся кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев гной­ники подобной локализации вскры­вают разрезом параллельно реберной дуге (рис. 101, а). Послойно рассека­ют кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, по­следняя вместе с брюшиной тупо от­слаивается кверху до флюктуирую­щей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дрени­руют.

Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях вскрытие его производят разрезом параллель­но и выше реберной дуги на протя­жении 2—3 реберных хрящей (рис. 101,6). Последние обнажают и резецируют до перехода в костную часть ребер, соблюдая осторожность, чтобы не повредить расположенный

Рис. 100. Объяснение в тексте.

Рис. 101. Объяснение в тексте.

под ними плевральный синус (рис. 101, в, г). Последний отсепаровы-вают от диафрагмы кверху. Рассека­ют диафрагму до брюшинного лист­ка, реберные концы прикрывают верх­ним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами (рис. 101, д). Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В по­лость его вводят корцанг, рану рас­ширяют (рис. 101, е). Полость абс­цесса дренируют марлевыми или ре­зиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей.

Образование гнойников внутри печени — осложнение крайне редкое, является результатом нагноения центральных гематом или омертве­ния участков печени. Течение тяже­лое, гнойники могут прорываться через диафрагму в плевральную по­лость (Р. А. Варшавер, 1938) или дренироваться через желчевыводя-щую систему, вызывая тяжелые ан-гиохолиты. Лечение оперативное по принципу лечения абсцессов пе­чени (см. гл. VIII.)

Возникновение гнойников в под­вздошных областях, в малом тазу, между петлями кишечника является результатом нагноения остатков кро­ви после недостаточно тщательного отсасывания. Лечение гнойников про­водят по общим правилам хирургии.

Осложнения со стороны желчевы-водящей системы. Одним из ослож­нений, связанных с повреждением печени, является желтуха. Появление ее в дооперационном периоде сви­детельствует о повреждении крупных желчных протоков или сдавлении их гематомой. Желтуха также явля­ется симптомом развивающегося желчного перитонита и травматиче­ского гепатита. В послеоперацион­ном периоде она может появиться при механическом сдавлении желчных протоков (гематомой, марлевыми там­понами или сальником).

Обычно желтуха появляется на 3—4-й день после операции.

Появление ее у больных с повре­ждением печени приводит к быстрому

истощению и развитию тяжелых хо-лангитов.

Максимальный срок выжидания 3—4 недели, если к этому времени желтуха не исчезает, показано опе­ративное лечение (удаление гема­томы, разъединение спаек и стрик­тур). При наличии тампонов в брюш­ной полости их следует по возмож­ности убрать и, если они создавали препятствие оттоку желчи, желтуха исчезает. При сдавлении протоков гематомой она исчезает обычно в те­чение недели.

Образование желчных свищей в послеоперационном периоде обычно возникает у больных, которым для гемостаза применяли тампонаду мар­левыми тампонами. Отделение желчи начинается вслед за извлечением тампо­нов и в большинстве случаев исчеза­ет самостоятельно через 20—25 дней. Более длительно существующие сви­щи требуют оперативного лечения с предварительным исследованием его методом контрастной рентгено­графии.

Наряду с наружными желчными свищами могут образоваться и плев­ральные при прорыве гнойника пе­чени, содержащего печеночный про­ток, в легкое. Наличие пенистой мокроты желтого цвета является при­знаком этого осложнения. Контраст­ная бронхография или внутривен­ная холангиография позволяют уточ­нить диагноз.

Наружные желчные свищи могут существовать очень длительно и под­держиваться не только прямым дре­нированием желчной системы, но и секвестрацией омертвевших участ­ков печени в результате нарушения в ней кровообращения.

Среди оперированных в нашей клинике в послеоперационном пери­оде у 3 больных было отмечено обра­зование наружного желчного свища (4,2%). У 2 — свищ закрылся само­стоятельно, у 1 больного — потре­бовал оперативного лечения.

Осложнения со стороны легких. Среди наших больных мы не наблю-

дали ателектазов, инфарктов и эмбо­лии легочной артерии. У 3 больных с сочетанными торако-абдоминальны-ми повреждениями в послеоперацион­ном периоде наблюдали пневмонии (4,2%). У всех больных течение пнев­моний было благоприятным.

Другие осложнения. Среди дру­гих послеоперационных осложнений по поводу повреждений печени на­блюдаются некрозы и секвестрации печени, в результате нарушений кро­вообращения, развитие печеночно-почечной недостаточности, трансфу-зионные реакции.

Среди наших больных печеночно-почечная недостаточность отмечалась у 9 больных (12,5%). Чаще подобное состояние развивалось при обширных повреждениях печени, требовавших удаления ее частей вплоть до резек­ции. У 2 больных печеночно-почеч-ная недостаточность развилась после повторной операции.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Значительные успехи, достигну­тые в области хирургии, анестезио­логии, реанимации, и наличие доста­точного количества крови, позволи­ли значительно снизить летальность при разрывах печени.

Летальность, по сборным данным Б. В. Петровского (1960—1969), при закрытых повреждениях печени со­ставляет 25,4%. Если летальность после колото-резанных ран равна 12%, то при закрытых повреждени­ях печени летальность возрастает до 30-40%.

Летальность находится в прямой зависимости от количества вовлечен­ных в процесс органов. При поврежде­нии одной печени процент смертности составляет 9,7, при охвате дополни­тельно только одного органа процент поднимается до 26, 3 органов — до 39 и 4 и более — до 84,6 (Madding с соавт., 1965). По данным Б. Б. Ле-витского (1932), в последнем случае— 100%.

И. А. Криворотов (1964), давая анализ причин смерти при закрытых повреждениях печени, отмечает, что смерть наступила в 48% случаев от кровотечения из печени, в 16% — от перитонита и в 36% случаев от пнев­монии, шока и других причин.

Важным фактором в лечении по­вреждений печени является интер­вал времени между травмой и опе­ративным вмешательством. Промед­ление с операцией на 3 часа и более значительно увеличивает про­цент летальности.

Интересные данные о летальности приведены А. Н. Беркутовым (1969) в отношении больных с повреждени­ем внутренних органов в том числе и печени. Он пишет, что с введением в практику лапароцентеза число ди­агностических ошибок уменьшилось в 13 раз и тем не менее уровень ле­тальности снизился незначительно (55,7% — при выполнении и 61,5 — при невыполнении пункций). Это по­казывает, что снижение летальности должно иметь в первую очередь 2 пути: 1 — общая профилактика травматизма и ранняя доставка по­страдавших в стационар и 2 — улуч­шение техники оперативных вмеша­тельств. Вопрос диагностики на со­временном этапе развития хирургии стоит на высоте и на исходы лечения в основном не влияет.

Послеоперационная летальность по поводу повреждений печени в на­шей клинике составила 22,2%. По­гибло 16 человек: 5 — от шока и кровопотери в первые часы после опе­рации по поводу множественных по­вреждений печени, сочетающихся с травмой грудной клетки, конечностей и таза, 1 — от перитонита и присоеди­нившейся печеночно-почечной недо­статочности, 2 — от внутрипеченоч-ных абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности после швов ран печени с тампонадой изолирован­ным сальником и свободной мышцей, 2 — от вторичного кровотечения (в одном случае — внутрибрюшное, во втором — гемобилия, несмотря на

повторные оперативные вмешательст­ва), 6 — от развивавшейся печеночно-почечной недостаточности (у 3 —пос­ле резекции печени, у 2 — после ге-патофиксации по Хиари—Николаеву и у 1 — после хирургической обра­ботки раны с перевязкой печеночной артерии) в результате перенесенного тяжелого шока и больших кровопо-терь.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашей клинике получены све­дения об отдаленных результатах ле­чения 35 больных со сроками после операции от 1 до 10 лет. Нарушения функции печени не отмечали. У 15 больных была периодическая ту­пая боль в области печени. Никто из 35 больных не подвергался повтор­ным оперативным вмешательствам.

Сведения об отдаленных резуль­татах лечения больных с поврежде­ниями печени в литературе очень ограничены. Г. Ф. Николаев (1955), сообщая о 14 больных, оперирован­ных по поводу закрытых поврежде­ний печени со сроками наблюдения от 6 месяцев до 8 лет, пишет, «что даже обширные повреждения печени не оставляют после своего заживле­ния каких-либо значительных функ­циональных нарушений». Способ­ность печени к регенерации описыва­ет и Schwartz (1964), приводя случай с молодым человеком, прожившим 70 дней с разрушенной на ²/₃ правой до­лей печени в результате травмы. По­сле смерти (причина не указывается)

на вскрытии вес оставшейся печени составлял 2700 г, то есть больше сред­него веса нормальной печени. Автор приписывает это явление регенера­ции органа. Резекции печени основа­ны на хорошей способности ее к ре­генерации: Доказана относительная безопасность удаления 70% орга­на у животных и ²/₃ у человека (Тоn Than Tung, 1967). В опытах Mallet-Guy (1953) установил, что перевязка печеночной артерии не ухудшает ре­генерации. Артериальный анастомоз усиливает ее, а порто-кавальный — тормозит. Установлено, что резекция правой доли (равно как перевязка правой печеночной артерии) способ­ствует гипертрофии левой доли и наоборот.

В послеоперационном периоде регенерации способствует богатая бел­ками и углеводами пища, гормоны надпочечников, щитовидной железы и андрогены (Wiles, 1952).

Таким образом, вопрос удаления поврежденных частей печени решен как в техническом, так и в прогно­стическом смысле. Однако высокий процент смертности, тяжесть опера­тивного вмешательства как в борьбе с самим повреждением, так и в лик­видации осложнений требует серьез­ного подхода к лечению повреждений печени и желчевыводящей системы. Дальнейшее изучение и усовершен­ствование техники операций, внедре­ние новых методов оперативного ле­чения будут являться естественными путями улучшения исходов этого вида травм.

Глава восьмая

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Нагноительные процессы в пече­ни чаще всего развиваются в резуль­тате заноса инфекции гематогенным и лимфогенным путем или по желчным путям, а также при проникающих ранениях этого органа. Возбудителя­ми обычно являются кишечная палоч­ка, стрепто- и стафилококки, в сред­неазиатских республиках — чаще амебы. Нередко развиваются абсцессы печени в результате проникновения во внутрипеченочные желчные ходы аскарид (К. Т. Овнатанян, 1952; Ton That Tung, 1962).

Источником инфекции могут быть различные гнойные заболевания в ор­ганизме: деструктивные формы ап­пендицита, перитонит, язвенный эн­тероколит, перфоративная язва же­лудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, абсцесс легкого, флегмозно-гангренозный холецистит, холангит, флебит пупочной вены и пупочный сепсис у грудных детей. При амебном поражении причиной является заболевание кишечника — амебная дизентерия.

Нагноительные процессы в печени могут развиваться как вторичные за­болевания при травме в результате ин­фицирования подкапсульных и цент­ральных гематом, кистах печени паразитарного или непаразитарного происхождения, злокачественных опу­холях печени, а также туберкулез­ной или сифилитической гранулемах.

Более частая локализация абсцес­сов в правой доле печени (в 4—5 раз

чаще, чем в левой) объясняется как большей величиной правой доли, так и более прямым углом ответвле­ния и большим диаметром правой до­левой ветви воротной вены (Patel и Leger, 1968).

Поверхностное расположение гнойников (у 80% больных) преиму­щественно у верхнего полюса (в 70% случаев) объясняется О. Б. Мило-новым и О. Г. Бабаевым (1972) при­сасывающим действием диафрагмы, способствующим направлению тока крови в сосудах печени преимуще­ственно вверх.

Мы делили нагноительные процес­сы в печени на 2 группы:

I. Первичные абсцессы печени:

1. пиогенные,

2. паразитарные (амебные).

II. Вторичные абсцессы печени:

1) нагноения кист печени,

2. » гематом,

2. » новообразований и специфических гранулем.

Посколько вторичные абсцессы пе­чени представляют собой осложнения основных ее заболеваний и рассмот­рены нами в других главах, мы позво­лили себе подробно остановиться в этом разделе работы лишь на первич­ных абсцессах. Кроме того, следует отметить, что независимо от этиоло­гии первичного поражения, абсцес­сы в печени возникают, как прави­ло, при участии пиогенных микро­организмов и поэтому у подавляю­щего большинства являются смешан-

ными (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972).

Пиогенные абсцессы печени. Гной­ные абсцессы печени могут быть еди­ничными и множественными, послед­ние встречаются чаще. Единичные абсцессы встречаются в 5 раз чаще в правой доле, чем в левой (Rahen-berg, binder, 1934). Множественные абсцессы располагаются в обеих до­лях.

Удельный вес пиогенных абсцес­сов печени сравнительно невелик. По частоте при патологоанатомиче-ских вскрытиях абсцессы печени встречаются у 0,36% больных (Schwartz, 1964). Чаще всего абсцес­сы печени наблюдаются у больных старше 50 лет. В детском возрасте абсцессы печени встречаются крайне редко.

Гнойные абсцессы печени можно разделить на 3 группы соответствен­но этиологии:

1. Тромбофлебитические абсцессы.

1. Абсцессы, возникшие в ре­ зультате холангитов.

3. Абсцессы связанные с други­ ми причинами.

Впервые тромбофлебитический абсцесс был описан Waller в 1946 г. как результат тромбофлебита пор­тальной вены с последующим обра­зованием единичных и множествен­ных абсцессов печени. В последую­щем в литературе стали появляться сообщения об остром аппендиците, дивертикулите как первопричине флебита и наконец пришли к заклю­чению, что любая область поражен­ного кишечника, поскольку все они дренируются портальной системой через брыжеечные вены, может быть источником поражения портальной вены.

Характерным является расшире­ние вен у места поражения, наличие скоплений бактерий, наряду с этим отмечается периферическая воспали­тельная реакция паренхимы печени с последующими очагами разрушения ткани, имеющими размеры от 1 мм до нескольких сантиметров. В нача-

ле очаг отграничивается гнойной мембраной серовато-красной окрас­ки, которая затем превращается в фиброзно-тканевую капсулу.

В процессе развития тромбофле-битического абсцесса часто проис­ходит разрушение желчного протока, в связи с чем становится трудно от­личить их от холангиогенных абсцес­сов.

Абсцессы, возникающие в резуль­тате холангитов, встречаются более часто. По данным Tirrebu (1944) и Kinney (1946), подобные нагноения составляют около 22% всех пиоген­ных абсцессов и являются результа­том холангитов, связанных с непро­ходимостью общего желчного прото­ка. Распространение инфекции и об­разование абсцессов соответствует анатомическому строению элементов желчной системы. Желчные ходы на участке поражения переполняют­ся желтовато-серого цвета гнойными скоплениями. Воспалительная реак­ция также интенсивно распространя­ется на паренхиму печени. Расширен­ные лимфатические и венозные со­суды делают эти абсцессы похожими на тромбофлебитические.

К абсцессам печени, связанным с другими причинами, следует от­нести артериальные эмболические аб­сцессы, возникающие на фоне сеп-тикопиемии. Чаще эти абсцессы явля­ются множественными и поражают обе доли печени. В противополож­ность этим абсцессам, гнойники, ис­ходящие из воспаленного желчного пузыря, в результате перфоративных язв, поддиафрагмальных абсцессов, чаще бывают большими по объему и единичными.

Амебные абсцессы печени. За­болевание поражает в основном боль­ных среднего возраста от 30 до 50 лет. Однако описаны случаи заболевания и детей до 1 года. Заболевают в ос­новном мужчины.

Впервые, еще в 1883 г. Кох об­наружил амебы в капиллярах и тка­нях, прилегающих к стенке абсцесса печени, затем в 1887 г. Kortulis и

в 1922 г. Rogers дали подробное описа­ние подобных поражений.

После проникновения в порталь­ную венозную систему часть амеб, «застревая» в капиллярах печени, погибает, другие, благодаря своему литическому действию, проникают через стенку портовенозной системы, вызывая образование инфильтратов (стадия диффузного амебного гепа­тита), некрозов, небольших полостей. При закупорке более крупных пор­тальных ответвлений возникают бо­лее обширные инфаркты печеночной ткани с образованием больших еди­ничных абсцессов. На ранних стади­ях амебные абсцессы плотные, не­большие, но позднее они заполняют­ся характерной красновато-коричне­вой пастообразной жидкостью, иног­да содержимое может иметь бе­лый цвет.

Чаще всего амебные абсцессы пе­чени развиваются в первые 3 месяца после дизентерии, но в ряде случаев могут возникнуть и при остром амебиазе кишечника (И. К. Пипиа, 1972).

Хотя локализация и количество амебных абсцессов колеблется, они обычно единичны и располагаются в правой доле печени, чаще на ниж­ней ее поверхности.

По данным А. И. Окиншевич (1910), одиночные абсцессы встреча­ются у 76% больных, у Ochsner и De Bakey (1935) эта цифра составля­ет 88,6%, у И. К. Пипиа (1972) -84,7%.

Множественные абсцессы встреча­ются от 8,6 до 20% больных (И. К. Пипиа, 1972; Huard и Meyer-May, 1936). Huard и Meyer—May от­метили также, что множественные амебные абсцессы, являясь тяжелой патологией, чаще встречаются на вскрытиях (в 72% на 150 вскрытий умерших от амебиаза и в 8,6% на 150 клинических случаев с подобной патологией).

Пастообразное содержимое амеб­ного абсцесса стерильно и содержит амебы лишь у ¹/₃ больных. Амебный

абсцесс — это поражение сфериче­ской формы, больше апельсина со стенкой толщиной в несколько мил­лиметров, состоящей из грануляци­онной ткани.

Микроскопически различают 3 зо­ны: 1) неокритический центр, 2) средняя зона с разрушением па­ренхиматозных клеток, но стойкой стромой и 3) относительно нормальная ткань печени, в которой нередко обнаруживаются амебы. При инфи­цировании амебного абсцесса преоб­ладает гнойный процесс. Содержимое его становится гнойным и приобре­тает грязно-желтую окраску.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления как пи-огенных, так и амебных абсцессов имеют много общего и слагаются из общих явлений, местных и реакций близлежащих органов.

Так как большая часть гнойных абсцессов возникает на фоне уже име­ющейся в организме инфекции, то и клиническая картина будет пред­ставлена комплексом симптомов. Обычно началу формирования гной­ника в печени предшествует резкое ухудшение общего состояния, кото­рое не укладывается и не подтвержда­ется течением основного заболевания. Температура тела повышается до 39—41°, периодически снижается до 38°. Лихорадка часто сопровождает­ся ознобом, обильным потоотделени­ем, тошнотой, рвотой, анорексией, потерей в весе.

Лихорадка является постоянным признаком амебного абсцесса пече­ни и обостряется обычно к ночи. Сла­бость, потеря веса отмечается почти у половины больных. Рвота и тошнота являются менее постоянны­ми признаками. Понос — характер­ный признак в начальных стадиях заболевания амебной дизентерии — появляется примерно за 5—6 меся­цев до характерных клинических признаков амебного абсцесса. У де-

тей часто наблюдается кровянистый слизистый стул.

В редких случаях абсцесс печени развивается исподволь, начинается со слабости, потери аппетита, чувства тяжести в эпигастральной области, постепенного истощения, психиче­ской подавленности и апатии.

В большинстве же случаев кар­тина развивается остро и приводит к быстрому изменению общего состо­яния. Общая разбитость, восковид-ный цвет кожных покровов, ик-теричность склер, заостренность черт лица с ввалившимися щеками — яв­ляются характерными признаками картины общей интоксикации. Не­сколько позже появляется пастоз-ность и даже отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки (особенно у детей), увеличенный живот за счет асцита.

Желтуха встречается относитель­но редко и чаще у больных с тром-бофлебитическими абсцессами, в 11 — 13% случаев амебных абсцессов. Лег­кая же иктеричность склер, имевшая место в начале заболевания у 50% больных, исчезает через 7—10 дней (О. Б. Милон и О. Г. Бабаев, 1972).

Симптоматика амебных абсцессов печени зависит не столько от абсцес­са, сколько от вовлечения в процесс печени и развития так называемого «амебного гепатита» (De Bakey, Ochs-ner, 1951; Kean, 1957, и др.). Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Больные при остром вовлечении печени в процесс обычно жалуются на лихорадку и боль в пе­чени. Боль является наиболее частым признаком, она может быть постоян­ной или временной, усиливающейся под влиянием движения, дыхания, кашля. Иррадиация болей имеет не­посредственное отношение к локали­зации абсцесса. При локализации его в правой доле печени на ее поверх­ности, прилегающей к реберным ду­гам, боль имеет место в межреберных промежутках нижнего отдела груд­ной клетки, здесь же возникает отек клетчатки. При локализации абсцес-

са на верхней поверхности печени, прилегающей к диафрагме, боль от­дает в правое плечо и ключицу, на нижней поверхности печени болез­ненные ощущения возникают лишь при разрыве абсцесса с проникнове­нием его содержимого ретроперито-неально к ложу почки — боль в этих случаях локализуется в правой поло­вине поясницы.

При единичных и множественных абсцессах печени, если последние расположены в глубине печени, боль может быть незначительной, а иногда и отсутствовать вовсе, больные в этих случаях отмечают лишь чувство дав­ления и распирания в эпигастраль­ной области или правом подреберье. Возникновение боли в основном свя­зано с быстротой и степенью растя­жения глиссоновой капсулы. Ирра­диация болей вверх при расположе­нии абсцессов на диафрагмальной поверхности печени связана с раздра­жением диафрагмального нерва.

При абсцессе левой доли печени появляется болезненное образование в эпигастральной области.

Увеличение печени и ее болезнен­ность бывают у ²/₃ больных с пи-огенными абсцессами.

При амебных абсцессах увеличе­ние печени является еще более посто­янным признаком.

Болезненность увеличенной пе­чени при исследовании зависит во многом от локализации абсцесса. При поражении левой доли болезнен­ность при пальпации отмечается меж­ду двумя реберными дугами. Абсцесс заднепижпей поверхности печени проявляется круглой опухолью, пе­ремещающейся при дыхании. Аб­сцесс, располагающийся у переднего края печени, сопровождается болез­ненностью в области правого подре­берья, а пальпирующаяся опухоль создает впечатление наличия водянки или эмпиемы желчного пузыря. Аб­сцессы, располагающиеся на верхней поверхности правой доли печени, вы­зывают ее увеличение, боль при ка­шле и приподнимают купол диафраг-

мы. В этих случаях часто отмечается притупление в нижних отделах пра­вой половины грудной клетки, жест­кое дыхание, иногда хрипы.

В острой стадии заболевания наря­ду с болезненностью увеличенной пе­чени иногда отмечается положитель­ный симптом Щеткина и напряжение мышц передней брюшной стенки, что затрудняет пальпацию печени, но свидетельствует о распространении воспалительного процесса на брю­шину.

В ряде случаев при пальпации пе­чени удается уловить степень ее плотности и бугристость.

Появление пастозности в ограни­ченных участках проекции располо­жения печени на передней брюшной стенке или в области межреберных промежутков чаще всего свидетель­ствует о приближении гнойника к брюшной и грудной стенке.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В большинстве случаев отмечает­ся высокий лейкоцитоз до 20 000— 40 000, увеличена РОЭ, анемия, свя­занная с общей длительной инфек­цией. Посевы крови у 30% больных дают рост микроорганизмов, связан­ный с общей септикопиэмией.

По данным литературы, у 17,5% больных (И. К. Пипиа, 1972), а по данным Ochsner и De Bakey (1935), — у 22,6% удается обнаружить амебы в стуле, особенно у детей — это ука­зывает на важность данного вида ис­следования.

Функциональные тесты печени не помогают постановке диагноза и на­рушения ее функции обычно не диаг­ностируются. У ряда больных отмече­но лишь повышение билирубина в сы­воротке крови, изменение С-реактив-ного белка и реакции Вельтмана. В остром периоде отмечается возраста­ние С-реактивного белка и отклоне­ние реакции влево. По мере выздо­ровления количество С-реактивного

белка уменьшается и исчезает, реак­ция Вельтмана постепенно сдвигает­ся вправо.

Специфический тест связывания комплемента, предложенный Craig (1943) для диагностики амебного по­ражения, многие исследователи рас­сматривают как ценное исследование, однако отрицательный результат его не исключает наличия амебного абс­цесса печени и этим умаляет его достоинство.

Наиболее ценным методом диагно­стики является рентгенологический (приподнятость, неподвижность или ограниченность движений правого купола диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости). Облитера­ция переднего реберно-диафрагмаль-пого угла на боковых снимках груд­ной клетки, как отмечает Granger (1930), часто сопровождает абсцесс печени. Затемнение заднего сердечно-диафрагмального угла, наблюдающе­еся при поддиафрагмальном абсцес­се, как правило, не отмечается при абсцессе верхней поверхности пе­чени. На рентгенограммах грудной клетки отмечается выпот в плевраль­ной полости или ателектаз легкого. Можно заподозрить наличие абсцес­са левой доли, если при обзорной рентгенографии брюшной полости, сопровождающейся введением барие­вой массы в желудок, отмечается сме­щение последнего кзади и в сторону. Если абсцесс содержит газ (наличие анаэробной инфекции), то на рентге­нограмме виден уровень жидкости.

Наложение пневмоперитонеума с последующим рентгенологическим исследованием значительно облегча­ет определение контуров печени, на­личия выпячивания и спаек.

Характерной является скенно грамма печени, которая показывает наличие белого участка без радио­активности в области абсцесса.

Локализация амебного абсцесса может быть выявлена и при сплено-портографии, трансумбиликальной, цилиако- или селективной гепатогра-фии. В области гнойника отмечаются

на ангиограммах аваскулярные участ­ки, и сосуды оказываются отодви­нутыми, смещенными, в некоторых местах как бы ампутированными, особенно это относится к ветвям сосудов 2-го и 3-го порядка.

Холангиография не представляет ценности в диагностике абсцессов печени. Лапароскопия при гнойных абсцессах не всегда дает правиль­ное представление о характере по­ражения, так как они могут располагаться внутри печени и поверхность ее может быть нор­мальной.

Диагностическая пункция с ас­пирацией содержимого абсцесса рас­сматривается как опасное мероприя­тие в связи с возможным развитием перитонита (П. Н. Напалков с соавт., 1968), менее безопасным этот метод становится при тщательном его вы­полнении в стерильных условиях (Р. Т. Аскерханов, 1972; Berne, 1942; Schswartz, 1964, и др.). Мы считали, что пункция показана во всех сомнительных случаях. Полу­ченная шоколадного цвета соусооб-разная жидкость является патогно-моничной амебному абсцессу, полу­чение же кремообразного белого со­держимого свидетельствует об отсут­ствии вторичного инфицирования, что также подтверждается последую­щими посевами. При получении гноя мы сразу же прибегали к оперативно­му лечению.

У ряде больных (около 1/3) в ас-пирированной жидкости обнаружива­ются амебы.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания во многом зависит от целого ряда отягощаю­щих моментов.

Во-первых, множественность по­ражения увеличивает летальность почти до 100% по сравнению с еди­ничными абсцессами, где она равна 11% (Schswartz, 1964). Ochsner, De Bakey, H., Kleinsasser и De Bakey

E. (1939) сообщили о проценте ле­тальности при множественных абсцес­сах 95% и при единичных — 37,5%. В настоящее время благодаря приме­нению антибиотиков наряду с хирур­гическим лечением этот процент сни­зился до 8—40 (А. В. Смирнов, 1968) и все же остается очень высоким. По данным А. Г. Лидского (1963), Rei-ferscheid (1957) и Block и соавторов (1964), летальность при пиогенных абсцессах печени составляет 25— 30%. При лечении амебных абсцес­сов с применением хирургических методов оно составляет около 26%, в то же время при комплексной тера­пии с применением пункций леталь­ность резко снижается даже до нуля (О. Г. Бабаев, 1968; Basnuevo, Sto-longo, 1962).

Основываясь на данных De Bakey и Ochsner (1951), можно сказать, что комплексное лечение амебных абсцессов печени, включающее лече­ние антибиотиками, эметином в со­четании с оперативными методами да­ет благоприятный результат. Эти же авторы проводят анализ лечения раз­личными оперативными методами. При открытой операции летальность составляет 43 %, среди леченных же эметином и аспирациями — 5,4%. При трансплевральном дренаже ле­тальность составила 34,6% и при трансперитонеальном — 29,6%, при­том летальность — 5,9% была у боль­ных, леченных экстрасерозным дре­нированием.

Отмечено также, что при лечении амебных абсцессов, не осложненных гнойной инфекцией, летальность составляет 7%, при наличии ослож­нений она достигает 49%.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для амебного абсцесса осложне­нием является вторичная инфек­ция, значительно отягощающая те­чение заболевания. Появление ли­хорадки, повышение лейкоцитоза да­ет право заподозрить это осложнение.

Исследование пункционной жидкос­ти это подтверждает.

К осложнениям абсцесса печени также следует отнести вскрытие гной­ника в свободную плевральную по­лость и само легкое, прорыв абсцес­са в перикард, развитие поддиафра-гмального абсцесса, общий пери­тонит при прорыве в свободную брюшную полость.

Плевропульмональные осложне­ния имеют место у 20% больных и являются результатом непосред­ственного распространения процесса из печени через диафрагму. Воз­можно образование поддиафрагмаль-ного, легочного абсцесса, желчно-бронхиальных свищей. Эти осложне­ния обычно бывают справа. Предвест­никами распространения процесса в сторону плевры и легких являются кашель, икота, при дыхании в ниж­ней части грудной клетки боль с от­дачей в плечо. Рентгенологически отмечается приподнятость диафраг­мы в передней части ее при боковом просвечивании. Постепенно при ка­шле увеличивается количество мокро­ты, появляется примесь желчи и за­тем характерной «анчоусообразной» пасты (Schwartz, 1964), что свидетель­ствует об образовании желчно-брон­хиального свища.

Прорыв абсцесса в перикард ве­дет к острой тампонаде сердца или гнойному перикарду. Прорыв абсцес­са в брюшную полость (у 6—9% больных) характеризовался возник­новением внезапной боли в животе и появлением симптомов раздраже­ния брюшины.

Самопроизвольное дренирование амебного абсцесса через желчные протоки в кишечник наблюдается чрезвычайно редко.

В тех случаях, когда абсцесс прорывается через забрюшинную поверхность печени, гной может рас­пространяться в подкожную клет­чатку грудной клетки, паранефраль-ную клетчатку и вскрывается само­стоятельно наружу.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время лечение абсцес­сов печени является комплексным, включающим общеукрепляющую, антибактериальную и антипарази­тарную терапию в сочетании с хи­рургическими методами лечения (пункция, дренирование).

Общеукрепляющая терапия долж­на включать введение белковых пре­паратов (кровь, плазма, кровезаме­нители) и веществ, пополняющих энергетические запасы организма (глюкоза, витамины). Терапия долж­на быть направлена на борьбу с про­грессирующей интоксикацией и ис­тощением.

Антибиотикотерапия должна быть достаточно энергичной и основывать­ся на индивидуальной чувствитель­ности макро- и микроорганизма к применяемому виду антибиотиков.

Антинаразитарная терапия при амебных абсцессах печени включает в себя применение эметина и хлоро-хин дифосфата. Эметин гидрохлорид является препаратом выбора при амебиазе печени. Его применяют подкожно и внутримышечно по 0,065 г ежедневно, пока общая доза не будет равна 0,39—0,65. Детям применяют дозу 6 мг/кг веса, разде­ленная на 10 инъекций 1 раз в день. Либо, как рекомендует И. К. Пи-пиа (1972), по 0,3 г 3% раствора 2 раза в день на протяжении 4—5 дней. Курс повторяют через неделю. Иног­да применяют и 3-й курс. Препарат может давать побочные явления: тошноту, рвоту, понос, гипотензию, тахикардию с изменениями на эле­ктрокардиограмме.

В настоящее время в клиниках пользуются менее токсичным хло-рохин дифосфатом отдельно или в со­четании с эметином. Рекомендуют применять ежедневно по 0,9 г в те­чение 10 дней, затем в течение 20 дней по 0,6 г и за последний месяц 21 г препарата. О. Г. Бабаев (1970), Wilmot, Powell, Adams (1958), Bas-

nuevo, Stolongo (1962); Chutani с со­авторами (1963) отметили высокую эффективность сочетанного примене­ния хлорохин дифосфата с эметином.

Диодоквин, хиплофон, тетрацик­лин — средства, применяющиеся при лечении амебиаза печени, но с мень­шей эффективностью. De Bakey и Ochsner (1951) рекомендовали после завершения эметиновой терапии при абсцессе печени проводить курс ле­чения кишечными амебицидными средствами (аминареол, энтеросеп-тол, ятрен), поскольку кишечный амебиоз, как правило, сопровождает инвазию печени.

Хирургическое лечение включает в первую очередь пункционно-аспи-рационный метод и затем метод от­крытого дренирования. Какими бы ни были методы хирургического лече­ния абсцессов печени они должны включать следующие моменты: 1) уда­ление гноя, 2) предотвращение ре­цидивов и 3) закрытие полости аб­сцесса.

Пункцйонно-аспирационный метод дренирования применяют в основном при амебных абсцессах печени. По­казанием к аспирационному дрени­рованию является стойкость клини­ческих проявлений после полного курса амебицидных препаратов, кли­нические и рентгенографические при­знаки абсцессов печени, отсутствие данных о вторичном инфицировании абсцесса.

Впервые амебные абсцессы пунк-ционно-аспирационным методом на­чал лечить в 1876 г. Mс. Lean, De Bakey и Ochsner (1956) убедительно доказали безопасность и практиче­скую ценность метода аспирации.

Ее проводят каждые 2—3 дня до полного удаления содержимого в асептических условиях в операци­онной. Место введения дренажа за­висит от локализации абсцесса. При отсутствии четкой локализации пред­почтение отдается доступу через 9—10-й межреберный промежуток справа между передней и задней подмышечными линиями (рис. 102).

Рис. 102. Аспирационный дренаж. Пунк­ция абсцесса по передней и задней под­мышечным линиям.

Если абсцесс располагается спе­реди, пункция может быть произве­дена в 6—7-м межреберном проме­жутке справа по передней подмышеч­ной линии или трансабдоминально в подреберной области.

Введение иглы производят под местной анестезией. Иглу берут для люмбальных пункций № 17 длиной не менее 15 см. Аспирацию произво­дят через иглу 50-граммовым шпри­цем. Если содержимое через нее удаляется трудно, используют тро­акар, через который возможно ввести пластическую трубку для постоянной аспирации. Для разжижения содер­жимого абсцесса через иглу вводят стерильный физиологический раствор. После извлечения гноя вводят раствор антибиотиков вместе с эме­тином или хлорахинином.

Patel и Leger (1968) рекомендуют вводить иглу на глубину до 10 см в ткань печени и, если гноя не полу­чено, производить лапаротомию. Эти же авторы рекомендуют при получе­нии гноя вводить в полость абсцесса рентгеноконтрастное вещество с по­следующей рентгенографией для оп­ределения формы абсцесса и выявле­ния его связи с желчными путями

Рве. 103. Аспирационный дренаж. Чрескожно-чреспеченочная пункция в межреберном про­межутке абсцесса правой доли печени: а) с введением контраста; 6) с введением контраста и воздуха.

Рис. 104. Пункция абсцесса:

е) с помощью иглы; б) введение через троакар гибкого проводника; в) нанизывание катетера на про­водник; г) удаление проводника.

(рис. 103, а). Иногда Patel и Leger (1968) вводят вместе с контрастом и некоторое количество воздуха для более четкого очертания верхней гра­ницы абсцесса (рис. 103, б).

Для постоянного чрескожного дренажа гнойной полости можно вво­дить хлорвиниловую трубочку через просвет троакара или при помощи гибкого проводника, если пункцию производят иглой (рис. 104).

Во время аспирации положение больного следует менять для получе­ния оптимального дренирования.

Облегчение у больного наступает сразу же после первой пункции. Ес­ли даже первая пункция не освобо-

ждает гнойник полностью, она умень­шает гидравлическое давление вну­три его полости и этим предотвраща­ет некроз окружающей абсцесс па­ренхимы печени и угрозу перфорации. В настоящее время установлено, что лечение пункционно-аспирацион-ным методом абсцессов печени амеб­ного происхождения является пред­почтительным, даже во время проб­ной лапаротомии, а также при лечении плевральных осложнений и под-диафрагмальных абсцессов (О. Г. Ба­баев, 1968; Meng Hsien Yong с соавт., 1965). Категорическое же осуждение этого метода со стороны И. Г. Кали-ничевой (1957) имеет лишь историче-

ское значение. И. К. Пипиа (1972) вообще считает, что амебные абсцессы печени надо лечить только закрытым методом.

Основываясь на результатах по­следних данных литературы по это­му вопросу (О. Б. Милонов и О. Г. Бабаев, 1972), следует отметить, что пункционно-аспирационный метод лечения амебных абсцессов печени должен иметь место как первый этап лечения наряду с консервативными мероприятиями, при отсутствии эф­фекта и во всех случаях инфициро­вания абсцесса показан открытый ме­тод дренирования.

Открытое дренирование амебных абсцессов печени применяли еще во времена Гиппократа. В дальнейшем в 1828 г. Ameyly рекомендовал от­крытое дренирование для абсцессов, располагающихся на задней поверх­ности печени при наличии спаечного процесса с висцеральной брюшиной.

В 1955 г. Jordem, основываясь на личном опыте, показал, что от­крытый дренаж с использованием ан­тиамебных препаратов и антибиоти­ков широкого спектра действия безо­пасен и должен иметь место при ле­чении амебных абсцессов печени, а при их вторичном инфицировании является методом выбора. В 1972 г. Р. Б. Аскерханов, имея опыт опера­тивного лечения у 104 больных амебиа-зом печени, указывал, что метод от­крытого дренирования показан в слу­чаях неосложненного и осложнен­ного абсцесса при наличии сформи­ровавшегося гнойника.

Открытые методы дренирования при лечении пиогенных абсцессов печени являются наиболее целесооб­разными (О. Б. Милонов и О. Г. Ба­баев, 1972; Schwartz, 1964; Patel и Leger, 1968, и др.).

Открытый метод заключается в дренировании абсцесса или создании оттока гноя для множественных аб­сцессов, если последние сгруппиро­ваны в одном месте. В зависимости от локализации абсцесса доступ мо­жет быть трансторакальным или

трансабдоминальным. Транстора­кальный дренаж может быть прове­ден внеплеврально по задней или боковой поверхности грудной клетки. Для дренирования абсцессов, распо­лагающихся спереди и на нижне­передней поверхности печени, пред­почтение отдают трансабдоминально­му доступу. Этим же доступом поль­зуются и при абсцессе в левой доле печени. Трансабдоминальный способ более прост, но всегда опасен возмож­ным развитием перитонита. Чаще все­го его осуществляют косым разрезом в правой подреберной области по Федорову или Кохеру, либо средин­ной или параректальной лапарото-мией.

Как трансторакальный, так и трансабдоминальные методы дрени­рования могут быть осуществимы как чрес-, так и внеплевральным или брюшинным доступом.

Несмотря на то, что чрессерозный доступ в настоящее время благодаря антибиотикам не представляет серь­езную опасность, однако, преимуще­ство по возможности отдается вне-серозному доступу путем проникно­вения через спайки, образовавшиеся между местом локализации абсцесса и париетальным покровом. В ряде случаев, чаще при пиогенных абсцес­сах печени, для этих целей приме­няют двухэтапное вскрытие гной­ника: вначале на 7 — 10 дней под­водят отграничивающие тампоны к месту предстоящего вскрытия и за­тем, когда образовался спаечный про­цесс, в этом месте вскрывают гной­ную полость.

Schwartz (1964) предлагает сле­дующую технику внесерозных дос­тупов.

А. Внеплевральный транстора-кальный доступ (рис. 105). Кожу рас­секают под XII ребром справа, пере­секают длинную мышцу спины, под-надкостнично удаляют XII ребро. Рассекают ложе ребра и проникают в ретроперитонеальное пространство. Затем отделяют брюшину от задней поверхности диафрагмы. Обнаружен-

Рис. 105. Объяснение в тексте.

ные таким образом абсцессы обычно дренируют мягкими резиновыми труб­ками.

Б. Трансабдоминальный дренаж (рис. 106). Разрез кожи справа вдоль реберной дуги от мечевидного от­ростка до передней подмышечной области. Прямую мышцу смещают кнутри, острым и тупым путем раз­деляют волокна наружной и внутрен­ней косой мышцы. Если имеются спайки между абсцессом и париеталь­ным листком брюшины, дренаж осу­ществляют внесерозно, если спаек нет — осуществляют трансабдоми-

нальныи дренаж через дополни­тельный разрез в правом фланке брюшной стенки.

Р. П. Аскерханов (1972) при амеб­ ных абсцессах печени предлагает при наличии неосложненпых форм амебиаза печени — абсцессотомию. Выполняют ее через ложе IX—X ребра по передней и средней подмы­ шечной линии с подшиванием печени к брюшине или надкостнице для предотвращения инфицирования

брюшной или плевральной полости. В тех случаях, когда гнойник распо­лагается под диафрагмой, Р. П. Ас-

керханов рекомендует вскрывать его разрезом через ложе VII—VIII реб­ра — через синус диафрагмы.

В своей практике мы пользова­лись доступами по Мельникову (гл. VII—Лечение осложнений при трав­мах печени), применяющимися при вскрытии поддиафрагмальных абс­цессов.

При расположении гнойной по­лости в заднем или задневерхнем внебрюшинном отделе печени удоб­нее вскрывать абсцессы задним до­ступом (ем. рис. 100, 101). При рас­положении ближе к передней поверх­ности вскрытие его производили из переднего доступа.

После обнажения печени произ­водят ее осмотр и тщательную паль­пацию. По серо-белому цвету участ­ков печени, выпячивании или отгра­ничению спаечным процессом часто отмечают место расположения гной­ника. В тех случаях, когда абсцесс расположен в глубине печени, на поверхности может не быть никаких изменений. Обнаружение гнойника в этих случаях производят при по­мощи пункций в различных направ­лениях.

При подходе к абсцессу важным является определение спаек между печенью и париетальной брюшиной. Если сращений нет, обнаруженную вокруг гнойника поверхность печени обкладывают марлевыми салфетка­ми, предохраняя таким образом брюшную полость от инфицирования. Затем производят пункцию гнойника и по игле последний вскрывают на столько, чтобы в полость его можно было ввести наконечник электроот­соса или конец толстой дренажной трубки. Содержимое абсцесса иногда достигает 1,5 л. После опорожнения гнойник вскрывают шире, полость обследуют пальцем и вскрывают смеж­ные полости, если они имеются. По­лость абсцесса орошают антибакте­риальными средствами. Края ее под­шивают к брюшине, а в ее ложе остав­ляют 2 трубки, которые выводят на­ружу.

Рис. 106. Объяснение в тексте.

При наличии спаек операция уп­рощается, нет необходимости подши­вать края полости к брюшине.

Если гнойник обнаружен при ла-паротомном разрезе, рациональным является вскрытие его через ложе ребра (при наличии такой возмож­ности), как рекомендует Р. Б. Аскер-ханов (1972), и только в исключитель­но редких случаях пользоваться трансабдоминальным дренажем, как предлагает Schwartz (1964).

В послеоперационном периоде по­лость гнойника 6—7 дней промыва­ют антисептиками. Средней вели­чины гнойные полости закрываются в течение месяца.

Patel и Leger (1968) решает во­прос о дренировании полости гной­ника после его вскрытия и определе­ния наличия инфицирования. Если инфекция отсутствует — операцию заканчивают без дренажа.

Если рентгенологически (после введения контраста в полость гной­ника) или визуально определяется сообщение абсцесса с билиарным деревом, дренирование, по мнению Patel и Leger, также необязательно, но в таком случае необходим конт­роль состояния сфинктера Одди и если имеются сужения, выполняют сфинктеропластику или наружное дренирование холедоха.

Рис. 107. Схема резекции участка печени с хроническим абсцессом.

В тех случаях, когда имеется хронический старый абсцесс, на­дежд на самостоятельное закрытие полости после удаления ее содержи­мого нет. В таких ситуациях необ­ходима экстирпация полости, или (ес­ли позволяет состояние больного и то­пография гнойника, а экстирпация не­возможна из-за интимного сращения капсулы с паренхимой печени) резекция печени в пределах расположения абсцесса(Patel и Leger, 1968, рис. 107).

При множественных пиогенных абсцессах печени холангиогенного происхождения, когда гнойники практически нельзя дренировать на­ружно в связи с различным распо­ложением, рекомендуют наружный дренаж желчных путей (рис.108) с введением антибиотиков в рекана-лизированную пупочную вену. Та­кое лечение должно быть и в тех случаях, когда обнаружена и лик­видирована (если позволяет состоя­ние больного) сама причина холан-гиогенных множественных абсцессов печени (камень холедоха, рубцовая стриктура сфинктера Одди).

Такое комплексное лечение пред­отвращает желчную гипертензию и является профилактическим меро­приятием для предотвращения обра­зования желчных свищей.

Перитонит и эмпиема плевры, как осложнение лечения абсцессов пе­чени, к сожалению, является хотя

Рис. 108. Множественные холангиогенные

абсцессы, печени. Дренирование общего жехч-

ного протока (по Patel и Leger).

и редким, но тяжелым процессом, ча­ сто приводящим к гибели больных. Профилактикой его является тща­ тельность выполнения операции от­ крытого дренирования с соблюде­ нием всех правил, направленных на предотвращение инфицирования

брюшной полости и плевры, если опе­рацию выполняют трансплеврально. Не менее сложным является и ле­чение абсцессов печени, осложнен­ных перфорацией в брюшную, пле­вральную полости или бронхиаль­ное дерево. Ушивание перфоративно-го отверстия, применение тампонов и туалет полостей не приводят к благоприятным результатам.

Рис. 109. Схема операции при перфорации абсцесса печени:

а — в брюшную полость и б — в грудную полость (по Р. П. Аскерханову).

Торакальные осложнения обычно лечат торакотомией с дренажем и отрицательным давлением, декорти­кацией легкого и диафрагмы в слу­чаях образования фиброзно-спаечных напластований, резекцией поврежден­ной легочной ткани, ушиванием де­фекта диафрагмы, образовавшегося в результате разрыва абсцесса.

Прорыв абсцесса в перикарди-альную полость требует срочной аспирации экссудата, а в некоторых отдельных случаях возникает необ­ходимость в открытом трансплев­ральном дренаже.

Разрывы абсцесса в брюшную полость требуют срочной лапарото-мии с открытым дренированием.

При наличии перфорационного от­верстия для ликвидации поступле­ния -новых порций содержимого из абсцесса печени Р. Б. Аскерханов (1972) предложил новый метод там­понады образовавшегося отверстия сальником с закрытием брюшной полости наглухо и дренажем по Бюлау грудной полости в сочета­нии с образованием контрапертуры полости гнойника из доступа через ложе ребра (рис. 109).

Мы наблюдали 10 больных с пио-генными абсцессами печени: 5 — с холангиогенными, 3 — тромбофле-битическими и 2 больных — с на­гноениями субкапсулярных гематом печени после травмы.

У 4 больных предпринята ла-паротомия с последующим открытым дренированием гнойника через от­дельный разрез, у 3 больных — гной­ники вскрыты и дренированы по А. В. Мельникову, у 3 — при мно­жественных холангенных абсцессах печени применен наружный дренаж холедоха по Вишневскому (у 2 боль­ных—в сочетании с удалением камня холедоха и у 1 — со сфинктероплас-тикой). После операции умерло 4 больных от печеночно-почечной не­достаточности, протекавшей на поч­ве общего тяжелого септического состояния.

Хирургическое лечение абсцес­сов печени представляет один из сложных разделов хирургической ге-патологии и должно включать в се­бя комплекс хирургических и кон­сервативных мероприятий в сочета­нии с энергичной общеукрепляющей терапией.

Глава девятая

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯИ ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Портальная гипертензия — па­тологическое состояние, причиной которого может стать целый ряд за­болеваний, характеризуется ком­плексом клинических проявлений. Несмотря на многолетнее изучение этой проблемы, четкого представле­ния о причинах ее до сих пор нет. Отсутствуют и радикальные спосо­бы оперативного лечения (предложе­но около 200 способов), а применяе­мые носят в основном паллиативный характер. Однако в последние го­ды благодаря новым инструменталь­ным и биохимическим методам исследования, внедрению методов оперативного лечения достигнут опре­деленный прогресс в лечении порталь­ной гипертензии и ее осложнений.

Наш опыт оперативного лечения больных с портальной гипертензи-ей, охватывающий 148 больных, а также изучение данных литературы позволили нам изложить свою точку зрения на различные вопросы этой проблемы и предложить некоторые новые способы лечения.

Классификация. Классификации портальной гипертензии основаны на принципах локализации препятст­вия (блока) портальному кровотоку, клинико-топографических особеннос­тях и патогенезе заболевания.

Мы делим портальную гипертен-зию на следующие 5 форм:

1. Портальная гипертензия в ре­зультате увеличения порто-порталь­ной циркуляции.

2. Допеченочный блок портальной системы.

3. Внутрипеченочный блок пор­ тальной системы.

4. Надпеченочный блок порталь­ ной системы.

5. Комбинированный блок вну­ трипеченочный и внепеченочный.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Увеличение порто-портальной циркуляции. По данным Oishi и со­авторов (1960), увеличение порталь­ного кровотока даже в физиологичес­ких пределах может вызвать состоя­ние гипертензии. Об этом же свиде­тельствуют и данные П. А. Иванова (1967), указывающего на значи­тельные колебания портального дав­ления, обусловленные различными факторами внутренней и внешней среды (усиление кровотока в резуль­тате пищеварения, при повышении внутрибрюшного давления и др.).

Образование стойкого артерио-ве-нозного шунта на любом уровне пор­тальной системы рассматривается рядом авторов как возможная причи­на развития синдрома портальной гипертензии. Так, Foster и Sandblom (1961) описали 8 случаев портальной гипертензии на почве печеночной ар-терио-венозной (портальной) фисту­лы. Owens и Coffey (1953), Cassel и соавторы (1957) и другие приводят собственные наблюдения и данные

литературы о развитии портальной гипертензии у больных в резуль­тате селезеночной артерио-венозной фистулы. Образование последней не­редко является следствием эрозии аневризмы селезеночной артерии в одноименную вену. По мнению Fis-dale (1959), причиной портальной гипертензии может быть также уси­ление кровотока по артерио-веноз-ным анастомозам к стенке кишечника.

Особый интерес представляет стойкое повышение давления в v. por-tae у больных с поражением селезен­ки на почве саркоидоза Бека (Mino и соавт., 1949), миелоидной метапла­зии селезенки (Oishi и соавт., 1960) и при других заболеваниях. Портальная гипертензия в этих слу­чаях находится в прямой связи с увеличением кровотока в увеличен­ной селезенке. Подтверждением это­му является артериализация крови в селезеночной вене.

Допеченочный блок портальной системы. Препятствие кровотоку на одном из участков портальной систе­мы, кроме внутрипеченочной ее час­ти, ведет к возникновению внепече-ночной формы портальной гипертен­зии. Причины и механизмы развития блока многообразны.

Врожденные аномалии воротной вены. Развитие атрезии воротной ве­ны связывают с закрытием аренци-евого протока, при этом облитериру-ющий процесс распространяется на всю v. portae или отдельный сег­мент (Hsia и Gellis, 1955), приводя к сужению ее просвета вплоть до полного закрытия (Ф. Г. Углов, 1964).

Сохранение клапанов в воротной и селезеночной венах после рожде­ния также может явиться причиной непроходимости этих венозных ство­лов с развитием портальной гипер­тензии. Клапаны портальной систе­мы функционируют лишь во внутри­утробной жизни, а после рождения атрофируются. При сохранении кла­панов в венах после рождения на­полнение их кровью приводит к за­крытию просвета вены.

Аномалии портальной вены в ви­де удвоения и гипоплазии ведут к застою в портальной системе, так как пропускная способность таких вен значительно снижена. Механизм развития обструкции при этом виде патологии включает также образо­вание тромбов в результате замед­ленного кровотока.

Тромбоз воротной вены и ее вет­вей. Причины тромбоза портальной системы многообразны и в основном носят инфекционный характер. Од­ной из них является сепсис как следствие неонатального омфали-та, заноса инфекции при обменном переливании, катетеризации пупоч­ной вены и т. д. Известную роль в развитии тромбозов системы во­ротной вены играют такие инфекции, как малярия, туберкулез, сифилис (Борман, 1897; И. М. Фаерман, 1928; В. Я. Брайцев, 1945; Н. К. Го-ряев; М. А. Ракчеева, 1951, и др.).

Более частой причиной флеби­та вен портальной системы являют­ся воспалительные заболевания ор­ганов брюшной полости: аппенди­цит, пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкре­атит, абсцессы печени, селезенки, перитониты гинекологического про­исхождения и др. Lissaner (1908), Webster (1921) показали важную роль инфекции желчного тракта в развитии обструкции портальной системы.

По данным Webster (1921), в среднем у 10% больных холангитом отмечался тромбоз портальной вены. Значительное число наблюдений по­казывает, что одним из факторов, спо­собствующих тромбозу вен порталь­ной системы, является травма брюш­ной полости (М. М. Губергриц и А. Я. Губергриц, 1936; И. К. Горя­чев, 1939; Е. И. Казанская и Э. А. Сорокина, 1948; Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина, 1964).

Кавернозная трансформация во­ротной вены. При этой патологии портальная вена как таковая от­сутствует. Вместо нее в печеночно-

двенадцатиперстной связке обнару­живается конгломерат, состоящий из большого количества (до 100) мелких, варикозно измененных, час­тично тромбированных вен, окружен­ных рубцовой тканью. Гистологичес­кое исследование (А. С. Осокина, 1958) показало уменьшение калибра воротной вены, разделение ее плот­ными фиброзными перегородками на множественные ячейки вплоть до полной облитерации. Поэтому ряд исследователей считают этот процесс результатом организации и рекана-лизации тромбов в портальной вене (В. И. Генералов, 1964; Е. В. Безме-нова, 1966; Moschocowitz, 1954).

Другие авторы рассматривают ка­вернозную трансформацию воротной вены как врожденно-приобретенную патологию (Hart, 1913) и связывают ее с нарушением процесса облитера­ции аранциева протока (Anvert, Far-ge, 1963).

На основе фактов распростране­ния кавернизации далеко за пре­делы портальной вены и отсут­ствия в ряде случаев гистологичес­ких признаков v. portae в этом обра­зовании, высказано предположение (Pick, 1969) о неопластическом про­цессе, ангиоме гепатодуоденальной связки. Кровоток по мелким вари­козно расширенным венам и ячей­кам резко нарушен и не обеспечи­вает должной разгрузки портальной системы, что и обусловливает раз­витие гипертензии.

Сдавление вен портальной систе­мы. Уменьшение диаметра вены вследствие ее наружного сдавления ведет к нарушению кровотока и раз­витию гипертензии. Тяжесть процес­са усугубляется возможностью после­дующего присоединения тромбоза, к чему предрасполагает замедленный кровоток. К сдавлению вен могут привести спаечный процесс, внутри-брюшные опухоли и кисты, воспа­лительные инфильтраты, лимфа­тические узлы, возможно прораста­ние злокачественной опухоли в вены портальной системы.

Внутрипеченочный блок порталь­ной системы. Наиболее частой при­чиной внутрипеченочного блока яв­ляется цирроз печени. Классифика­ция этиологических факторов цир­розов печени, предложенная на V Панамериканском гастроэнтерологи­ческом конгрессе в Гаване (1965), выглядит следующим образом. Обще­признанные этиологические факторы:

1. Вирусный гепатит. 2. Алкого­ лизм. 3. Белковая и витаминная не­ достаточность (экзогенная и эндоген­ ная). 4. Обтурация внепеченочных желчных путей. 5. Нарушения кро­ вообращения (сердечные заболева­ ния, тромбозы и флебиты сосудов портальной системы). 6. Конгени- тальный сифилис. 7. Нарушения обмена железа (гемохроматоз). 8. На­ рушение обмена меди.

Нуждаются в уточнении: 1. Гра-нулематозы (бруцеллез, туберкулез).

2. Токсические агенты (СС1₄) ,трини- тротолуол и др.). 3. Гельминтозы.

В 30—40-х годах прошлого века господствовало убеждение, что един­ственной причиной заболевания яв­ляется алкоголь. В настоящее вре­мя среди больных с циррозом печени в анамнезе употребление алкоголя — у 20—60% больных. По мнению А. Л. Мясникова, алкоголизм встре­чается примерно у 30% больных цир­розом печени, Е. М. Тареев (1962); С. М. Рысс (1968), считают, что забо­левание развивается не столько от вредного действия алкоголя, сколько от несбалансированного питания. На­рушение обмена липотропных ве­ществ (холина, метионина) в связи с малым потреблением белка ведет к жировой дистрофии печени с пере­ходом в цирроз.

По вопросу о роли болезни Ботки­на в развитии цирроза печени су­ществуют противоречия.

В 80% случаев большинство ав­торов основным этиологическим фак­тором цирроза печени считают бо­лезнь Боткина (Saner, lock, 1962). Другие с данной инфекцией связы­вают только 17—30% циррозов

(А. Л. Мясников, 1956; Мадьяр, 1962). В то же время И. М. Стриб-нер, 1957, и др. отрицают возникно­вение цирроза на почве вирусного гепатита.

В настоящее время установлены две самостоятельные нозологичес­кие формы гепатита: гепатит А и В. Вирус гепатита В, вызывающий сыво­роточный гепатит, отличается от ви­руса эпидемического гепатита А большой вирулентностью, он вызы­вает более тяжелую форму болезни, при которой смертельные исходы и переход в хронический гепатит и цир­роз печени наблюдается в 7—10 раз чаще (Е. М. Тареев, 1962). По дан­ным И. Р. Дробинского (1961), цир­роз печени при эпидемическом гепати­те В развивается у 11,5% больных, а при эпидемическом гепатите А — у 2% больных. Следует подчеркнуть, что исход в цирроз могут давать не только некротические гепатиты, но и безжелтушные формы болезни Бот­кина, нередко протекающие бес­симптомно (А. В. Мазурин, 1955; Л. Н. Кулик, 1955; 1961).

Вследствие эпидемического гепа­тита может развиваться любой цир­роз: портальный, постнекротический, билиарный и смешанный (В. Г. Сма-гин, 1961).

Билиарный цирроз, возникающий при инфицировании желчных путей в результате длительно протекаю­щих холангитов, холангиолитов раз­личного происхождения, занимает значительное место среди других при­чин заболевания, причем восходя­щему ангиохолиту, вызванному ча­ще всего кишечной палочкой, при­дается особое значение (А. Л. Мяс­ников, 1956). Цирроз печени может развиться при желчнокаменной бо­лезни или быть следствием причин, вызывающих застой желчи.

Другие факторы в развитии цир­роза печени имеют меньшее значение.

Внутрипеченочный блок и раз­витие портальной гипертензии мо­жет быть вызван инфильтрующи-ми поражениями печени — печеноч-

ный саркоидоз, первичная или метас­татическая карцинома; врожденный фиброз, закупорка вен печени и дру­гие процессы.

Патогенез внутрипеченочного бло­ка чрезвычайно сложен, многие вопро­сы еще не нашли своего разрешения. Millard и Brandt (1962) выделяют 3 типа нарушения внутрипеченоч­ного кровотока.

Пресинусоидалъняя блокада. При этом препятствие кровотоку распо­лагается в системе внутрипеченочных разветвлений воротной вены до си­нусов печени. Здесь оно может быть 2 видов: в результате сдавления вен (шистоматоз, болезнь Вильсона, ме­ханическая желтуха) и в дополни­тельном притоке артериальной кро­ви в систему воротной вены (артерио-венозные фистулы, развитие преси-нусоидальных коммуникаций при циррозе между артериолами и пор­тальными венулами).

Парасинусоидалъняя блокада. Об­условлена в основном разбуханием печеночных клеток при остром ге­патите, жировой дистрофии печени, нарушении желчевыделения боль­ных с закупоркой мелких желчных протоков и при циррозе печени.

Постсинусоидалъняя блокада. Во­зникает при нарушении проходимос­ти печеночных вен (болезнь Хиари, недостаточность правой половины сердца).

Механизм развития портальной гипертензии не исчерпывается воз­никновением препятствия на путях оттока крови из спланхнической зоны.

Определенную роль играют также гуморальные факторы и в част­ности гииерадреналинемия в резуль­тате недостаточной инактивации адреналина неполноценной в функци­ональном отношении печенью при ее цирроическом поражении (Shrei-ber, 1968).

Нарушение оттока крови из пе­чени — надпеченочный блок. Повы­шение давления в портальной систе­ме может быть обусловлено затруд­нением оттока крови из печени.

Такое состояние возникает в резуль­тате нарушения проходимости пе­ченочных вен (болезнь Хиари), сдав-ления печеночных вен опухолями пе­чени, гидатидными клетками; повы­шения давления в нижней полой вене при ее сдавлении рубцовым или неопластическим процессом выше впадения в нее печеночных вен; не­достаточности правой половины сердца, перикардите.

Первично возникшее нарушение оттока крови из печени (недостаточ­ность правой половины сердца) ведет к застою с развитием дегенеративных изменений в ней и последующим переходом в цирроз с расстройством внутрипеченочного кровообращения присущим внутрипеченочному блоку.

Комбинированный блок порталь­ной системы. Комбинированное на­рушение кровообращения, характе­ризующееся сочетанием внутрипече-ночной блокады с допеченочной, возникает преимущественно при раз­витии тромбоза воротной вены или ее ветвей у больных циррозом печени. К образованию тромбоза предраспола­гает замедление кровотока в результа­те внутрипеченочной непроходимости.

Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина (1964) указывают, что и при комби­нированном блоке основное прогнос­тическое значение имеет состояние печени и в связи с этим выделение данного вида нарушения портально­го кровообращения в отдельную фор­му считают нецелесообразным. Одна­ко сочетание внутрипеченочного блока с нарушением проходимости во вне-печеночной части портальной систе­мы играет существенную роль в кли­нике заболевания, прогнозе и выбо­ре метода оперативного лечения, в связи с чем выделение данной патоло­гии в отдельную группу оправдано.

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

При нарушениях кровообращения в системе воротной вены важную роль играет коллатеральное крово­обращение.

Все коллатерали воротной вены разделяются на:

1. Порто-портальные или гепа- топетальные.

2. Порто-кавальные или гепато- фугальные.

В зависимости от формы и степе­ни нарушения портального крово­обращения функционируют раз­личные группы анастомозов.

Гепатопетальное кровообращение бывает при непроходимости ствола воротной вены. При этом ток крови из портальной системы может на­правляться в печень по истинным добавочным воротным венам, кото­рые по описанию Ф. А. Валекера отходят от самого ее ствола. Огра­ниченное количество портальной кро­ви попадает в печень через вены Сап-пея— это небольшие венозные сосуды, берущие начало от ствола воротной вены, самостоятельно из вен желудка или двенадцатиперстной кишки и направляющиеся к воротам печени.

Л. Л. Гугишвили (1963) выделя­ет 3 анастомозионных поля: первое — располагающееся в толще печеноч-но-двенадцатиперстной связки; вто­рое — вены, направляющиеся от малой кривизны желудка к воротам печени в толще малого сальника; третье — между левой долей печени, брюшным отделом пищевода и кар-диальной частью желудка. Круп­ные гепатопетальные анастомозы автор представил в виде 4 анатоми­ческих вариантов: 1-й — дополни­тельной воротной веной могла слу­жить правожелудочная вена; 2-й — левая желудочная вена сообщалась непосредственно с левой ветвью во­ротной; 3-й — ветвь правой желу­дочной вены направлялась к левой ветви воротной вены, а правая ветвь от головки поджелудочной железы шла к правой ветви воротной вены; 4-й — обнаруживалась крупная вена, отходившая от места формирования верхней брыжеечной и впадающая в правую ветвь воротной вены.

Гепатофугальный кровоток явля­ется наиболее частым путем оттока

крови из портальной системы. Ос­новными путями оттока портальной крови в систему полых вен являют­ся следующие 3 вида портокавальных анастомозов:

1. Анастомозы в области карди- альной части желудка и брюшной части пищевода, соединяющие си­ стему воротной вены с верхней по­ лой через систему непарной вены.

2. Анастомозы, представленные венозными сплетениями стенки пря­ мой кишки, верхними геморроидаль­ ными венами, откуда кровоток по­ средством средних и нижних гемор­ роидальных вен направляется в над­ чревные, то есть в систему нижней полой вены.

3. Анастомозы, образованные око­ лопупочными венами. Эти вены посредством v. umbilicalis сообща­ ются с левой ветвью воротной вены или ее основным стволом, а в области пупочного кольца анастомозируют с венами передней брюшной стенки и диафрагмы, осуществляя связь пор­ тальной системы с обеими полыми венами (рис. 110).

Суммируя данные опубликован­ных работ по порто-кавальным кол-латералям, М. И. Торкачева (1922) выделяет:

1. Поверхностный путь, соединя­ ющий воротную вену с верхней полой через околопупочные вены и внутрен­ нюю грудную.

2. Поверхностный путь, соединя­ ющий воротную вену с нижней по­ лой посредством околопупочных вен, нижней надпочечной, бедренной и общей подвздошной вены.

3. Глубокий путь, соединяющий воротную вену с верхней полой:

а) через левую венечную вену же­ лудка, вепы пищевода, межребер­ ные, непарную и полунепарную вену;

б) через околопупочную вену, верхнюю надчревную и внутреннюю грудную вену;

в) через левую верхнюю венеч­ ную вену желудка, верхние диафраг- мальные вены и внутреннюю груд­ ную;

Рис. 110. Наиболее важные коллатерали

между воротной веной и системой полой

вен ы:

в области кардии (1), пупка (2), прямой кишки (3), почек (4) по Littmann.

г) посредством вен почечной кап­сулы и внутренней грудной вены.

4. Глубокий, соединяющий во­ротную вену с нижней полой:

а) через верхнюю левую венечную вену желудка или вены капсулы пе­ чени через диафрагмальные;

б) через нижнюю брыжеечную ве­ ну, вены прямой кишки, внутреннюю срамную и надчревную;

в) через верхнюю брыжеечную вену, вену прямой кишки и мочево­ го пузыря;

г) через верхнюю или нижнюю брыжеечную вены, вены двенадца­ типерстной кишки и нисходящей тол­ стой кишки;

д) через правую нижнюю венеч­ ную вену желудка, привратниковые и нижние диафрагмальные вены.

Печень получает кровоснабжение, равное 100—130 мл/мин на 100 г печени, 25—30% этого количества в печень доставляется печеночной артерией под давлением 110—130 мм рт. ст., остальное — портальной ве­ной под давлением 70—120 мм вод. ст. Общий печеночный кровоток

составляет приблизительно 25% сер­дечного выброса. Исследованиями Herrick (1907) установлено, что по­вышение давления в печеночной артерии на 40 мм рт. ст. сопровож­дается повышением давления в во­ротной вене на 1 мм. При циррозе печени такое повышение приводит к увеличению портального давления на 6—7 мм рт. ст.

Russelot с соавторами (1959) на­шли обратное кровообращение в ве­нах портальной системы у 97 % боль­ных с повышенным портальным давлением. Однако, как указывают авторы, перемещение кровотока таким образом через коллатеральные вены не вызывает выраженных из­менений портальной гипертензии. Наоборот, самая высокая степень портального давления отмечалась с наиболее выраженным коллатераль­ным кровообращением. Как отмеча­ет автор, в общем коллатеральное кровообращение неэффективно деком-пенсирует портальную систему и ко­личество отключенной крови незна­чительно.

Если предположить, указывают Russelot и соавторы (1959), что диа­метр поперечного сечения нормаль­ной портальной вены равен 2 см, то соответственно закону Poissuille потребуется около 4000 коллатераль­ных вен диаметром 0,5 см для того, чтобы обеспечить эквивалентный кро­воток.

Таким образом, коллатеральное кровообращение при портальной ги­пертензии не обеспечивает должной декомпрессии портальной системы и лишь в редких случаях при боль­ших спонтанных спленоренальных, гастроренальных шунтов возможна нормализация портального давления.

КЛИНИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Клиническая картина портальной гипертензии многообразна, во мно­гом обусловливается первичным за-

болеванием и особенно вовлечением в процесс печени, характером блока.

Заболевания, характеризующиеся синдромом портальной гипертензии, наблюдаются во всех возрастных группах. У детей в общем несколько чаще наблюдается внепеченочная портальная гипертензия (А. Ф. Зве­рев, 1963; Areasi, Lynn, 1961, и др.). Но это преобладание выявляется в дошкольном и младшем школьном возрастах, а уже в старшем школь­ном возрасте отмечается преимущест­венно внутрипеченочный блок (А. Г, Пугачев с соавт., 1971). У взрослых в подавляющем большинстве случа­ев - до 90% (Lynton, 1963; Н. Н. Прутовых, А. В. Струсевич, 1971) выявляется внутрипеченочный блок за счет цирроза печени.

В клинической картине порталь­ной гипертензии можно выделить следующие симптомы:

I. Классические признаки:

1. Спленомегалический синдром,

2. Пищеводно-желудочные крово­ течения.

3. Геморроидальные кровотечения.

4. Геморрагический диатез.

5. Расстройства со стороны же­ лудочно-кишечного тракта (боль в животе, чувство тяжести в эпигаст- рии, анорексия, тошнота, запоры и др.).

6. Асцит.

7. Изменения сердечно-сосудис­ той системы.

8. Расширение подкожных вен живота и грудной стенки.

II. Другие признаки:

1. Нарушение функции печени.

2. —„— поджелудоч­ ной железы.

3. «Барабанные пальцы» в ре­ зультате нарушения обмена веществ.

4. Сосудистые «паучки» и «звез­ дочки» в связи с накоплением в ор­ ганизме экстрогенов,вследствие пони­ жения их инактивации в печени.

5. Гиперемия ладоней, так назы­ ваемые «печеночные ладони».

6. Синдром гиперспленизма (ане­ мия, лейкопения, тромбоцитопения),

3. Признак пустоты в правом под­ реберье при атрофическом циррозе.

4. Бугристая поверхность пече­ ни.

5. Бочкообразная грудная клет­ ка.

10. Портальная гипертензия, оп­ ределенная при помощи спленометрии и спленопортографии и другие симп­ томы.

Основными признаками порталь­ной гипертензии при внутрипеченоч-ном и внепеченочном блоке являют­ся пищеводно-желудочные кровоте­чения, спленомегалия, а также асцит. Появление этих симптомов неблаго­приятно в прогностическом отношении, так как нередко уже первое их возник­новение (в частности кровотечение) может повести к фатальному исхо-

ДУ-

Клинические исследования и па-тологоанатомические данные пока­зали, что варикозным изменениям мо­гут быть подвержены вены пищевода на всем его протяжении, вены желуд­ка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника (И. И. Ша-ков, Ш. С. Хальфен, 1936; Н. П. Прутовых, 1960; Wolf, 1928; Wallr и Warren, 1957; Dloor и Ore, 1961, и др.), но с большим постоянством выявляются в нижней трети пище­вода и кардии (Ф. П. Маркизов, 1958; М. Д. Пациора с соавт., 1971).

Частота варикозных изменений вен пищевода и желудка находится в прямой связи с высотой портального давления. Так, Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1959) отметили, что дав­ление в портальной системе 250 мм вод. ст. является критическим уров­нем, выше которого почти во всех случаях наблюдаются расширенные вены пищевода. Другие авторы ука­зывают на более высокие цифры портального давления, при котором обнаруживаются расширения вен пи­щевода и желудка: А. А. Эндер (1968) — 270 мм вод. ст., Blakemo-re, Lord (1945) — 300 мм вод. ст. Несомненным является факт: чем вы-

ше портальное давление, тем чаще выявляются изменения вен пище­вода.

Пищеводно-желудочные кровоте­чения. Варикозные расширения вен пищевода и желудка имеют в своей основе повышение портального дав­ления. Этому способствует анатоми­ческая связь портальной и каваль-ной систем через вены желудка и пищевода, непарную, полунепар­ную и щитовидную вену. Предраспо­лагающим фактором является ма­гистральный тип строения вен пище­вода и слабая окружающая их опора в виде рыхлого подслизистого слоя. Под воздействием высокого порталь­ного давления, передающегося на ве­ны пищевода через венечную вену желудка, вены пищевода удлиняют­ся, расширяются, приобретая из­вилистость и узловатость. Этому в известной степени способствует так­же недостаточность анастомозов вен пищевода с венами верхней полой вены, проходящими через мышеч­ный слой пищевода.

Наблюдения за больными с пор­тальной гипертензией показали, что кровотечения из флебэктазий пище­вода и желудка могут возникнуть при относительно невысоком порталь­ном давлении — 250—300 мм вод. ст., и в то же время у ряда больных с портальным давлением, достигаю­щим 500 и даже 600 мм вод. ст., кровотечений из расширенных вен не наблюдалось (М. Д. Пациора, 1961). В настоящее время установле­но, что пусковыми моментами в воз­никновении кровотечений из расши­ренных вен пищевода и желудка являются: гипертонические кризы в портальной системе (П. А. Иванов, 1967), пептическое действие желу­дочного сока на измененную в ре­зультате трофических нарушений слизистую оболочку пищевода (М. Д. Пациора с соавт., 1971; Wagen knecht с соавт., 1953; Roseti, 1960, и др.), нарушения в свертывающей системе крови (Ю. М. Дедерер, Е. Я. Суховеева, 1963; О. В. Крутков-

ская, 1964; А. Г. Караванов и М.. А. Уманский, 1966, и др.).

Кровотечение из варикозно рас­ширенных вен пищевода и желудка всегда является грозным осложне­нием портальной гипертензии.

Летальность при первых кровоте­чениях колеблется от 20 (Lord, 1953) до 60—70% (Orloff, 1963; Conn, 1964). Как правило, кровотечения повторяются, становясь с каждым разом более массивными. Первый год после кровотечения выживают толь­ко 50% больных циррозом печени (Ludington, 1959). Кровотечения из пищевода и желудка чаще возника­ют у больных с допеченочным бло­ком. Обычно первое кровотечение у них не заканчивается летальным ис­ходом (В. В. Гаврюшов, 1969, и др.) и даже при повторных кровотечени­ях, которые могут продолжаться в течение нескольких лет, летальность в этой группе больных относительно невелика. Так, из 26 детей с допе-чепочпым блоком (в наблюдении Аге-ari и Lynn, 1961) в результате пов­торных кровотечений умер только 1 больной спустя 6 лет после первого кровотечения. У больных с внутри-печеночным блоком пищеводно-желу-дочные кровотечения возникают зна­чительно реже, но протекают более тяжело. В течение года после пере­несенного кровотечения в этой груп­пе больных летальность колеблется от 14, 5 до 80% и более (Ф. Г. Углов и Т. О. Коренина, 1964; В. В. Гав­рюшов, 1969; Reynell, 1951; Walker, 1962; Foster с соавт., 1964, и др.).

Диагностика кровотечений из ва­рикозно расширенных вен пищевода и желудка основывается на профуз-ных кровотечениях в виде срыги-вания свежей неизмененной, непеня­щейся крови без рвотных движений. Но при затекании крови в желудок может наблюдаться рвота «кофей­ной гущей» и мелена. Острое крово­течение из расширенных вен пи­щевода обычно является первым про­явлением портальной гипертензии у детей, но нередко и взрослые не по-

дозревают о заболевании до появле­ния 1-го кровотечения. Тем не ме­нее, обследование таких больных позволяет выявить и другие призна­ки портальной гипертензии: расшире­ние подкожных вен живота и груд­ной стенки, «сосудистые звездочки», спленомегалию, увеличение печени, желтуху и др.

Данные исследования функцио­нального состояния печени — бром-сульфолеиновая проба и другие име­ют небольшое диагностическое значе­ние, так как угнетение функций пе­чени может быть обусловлено реакци­ей организма на кровопотерю.

Ценным показателем для диагнос­тики цирроза печени является про-тромбиновый индекс — снижение его до 50% нормы и менее наблюдается при цирротическом поражении пече­ни, тогда как при язвенной болезни он обычно не меняется. Более досто­верным показателем, свидетельствую­щим о выраженном коллатеральном кровообращении, является гипер-аммониемия.

Рентгенологическое исследование на высоте кровотечения дает значи­тельный процент ложно-отрицатель­ных результатов (Knowles с соавт., 1952). Ценные данные, облегчающие дифференциальную диагностику кро­вотечений из варикозных вен пи­щевода, могут быть получены при спленоманометрии, при этом данная манипуляция выполнима и у тяже­лых больных без риска кровотечения, используя иглу небольшого диамет­ра. Ranke, Rousselot, Moreno (1959) сообщили о положительных резуль­татах спленометрии у 90% больных. Спленопортография для диагностики расширенных вен пищевода при кро­вотечении применяется ограниченно в связи с тяжелым состоянием боль­ных данной категории. Важные дан­ные могут быть получены при эзофа­госкопии, но проведение ее на высо­те кровотечения очень затруднено. В последнее время более широ­кое применение находят методы ра­диологической диагностики. И, на-

конец, последним дифференциально-диагностическим приемом является балонная тампонада пищевода.

Следует заметить, что установле­ние портальной гипертензии у боль­ного с кровотечением из верхнего от­дела желудочно-кишечного тракта не исключает другой причины. Так, Merigen с соавторами (1960) среди больных циррозом печени отметил кровотечение из вен пищевода у 53% больных, у 22% причиной кровотече­ния был гастрит, у 14% — язва двенадцатиперстной кишки, у 6% — язва желудка, и у 5% больных источ­ник кровотечения не был обнаружен.

Асцит. Портальная гипертензия нередко сопровождается кровотече­нием при асците и спленомегалии.

В клиническом отношении раз­личают 3 варианта асцита (Н. На­палков, С. А. Апаков, 1971): 1) транзиторный — под воздействием терапии состояние больного улуч­шается и уменьшается асцит; 2) про­грессирующий — терапия не эффек­тивна или дает лишь временный эффект; 3) дистрофический асцит — конечная стадия заболевания.

Прогноз асцита неблагоприятный. Продолжительность жизни с момен­та обнаружения его 1—3 года (В. А. Журавлев, 1964).

Спленомегалия при портальной гипертензии развивается в резуль­тате застоя крови. Внутриселезеноч-ное давление не отличается сущест­венным образом от давления в ворот­ной вене (в норме 70—120 мм вод. ст.) и колебания его в портальной системе быстро передаются на селе­зенку. При портальной гипертензии селезенка, депонируя часть крови, увеличивается в размерах. В даль­нейшем капсула ее уплотняется, не­редко развиваются явления пери-спленита, при микроскопическом исследовании — фиброз по ходу сосу­дов (фиброадения), расширение ве­нозных синусов и другие изменения.

Увеличиваясь в размерах и депо­нируя часть крови при портальной гипертензии, селезенка до некоторой

степени играет буферную роль, смяг­чая быстрые подъемы портального-давления, являющиеся одним из пус­ковых механизмов в развитии кро­вотечений из варикозно расширенных вен. Вот почему после спленэктомии при неустраненном блоке кровоте­чения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка учащаются.

Понижение давления в порталь­ной системе (кровотечение и другие факторы) влечет за собой уменьше­ние размеров селезенки и лишь при длительной портальной гипертензии и выраженном ее фиброзе она теря­ет способность к сокращению.

Увеличение селезенки сопрово­ждается анемией, лейкопенией, тром-боцитопенией, гиперплазией костно­го мозга с нарушением процессов созревания (синдром гиперспленизма).

Определенной зависимости меж­ду размерами селезенки и степенью гиперспленизма не наблюдается (Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина, 1964).

Критериями гиперспленизма яв­ляются снижение числа лейкоцитов ниже 4000 и тромбоцитов ниже 100 000 в 1 мм³.

Механизм развития гиперспле­низма сложен и связан с литичес-кой функцией селезенки, аутоиммун­ными процессами, тормозящим дейст­вием на лейкопоэз и другими факто­рами. Однако, если эти явления при внепеченочном блоке обусловлены от­рицательным действием селезенки, то при внутрипеченочной форме пор­тальной гипертензии подобные из­менения в крови могут быть следстви­ем цирроза печени, что подтвержда­ется рецидивированием их в отдален­ные сроки после спленэктомии при нормальных показателях миелограм-мы (М. И. Лыткин, 1971).

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Консервативная терапия больных с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка включает слож-

ный комплекс мероприятий, направ­ленных на восполнение кровопотери, остановку кровотечения и на борьбу с печеночной недостаточностью, уг­роза развития которой на фоне кро­вотечения чрезвычайно велика.

По данным Baker с соавторами (1959), Garcean с соавторами (1963), примерно одинаковое число больных погибает от печеночной недостаточ­ности, развившейся после крово­течения, и от неостановленного кро­вотечения.

Данные литературы (Greenway и Stark, 1971) свидетельствуют о том, что при кровопотере общий печеноч­ный кровоток уменьшается про­порционально уменьшению сердеч­ного выброса, причем в большей сте­пени за счет уменьшения порталь­ного кровотока. Понижение насыще­ния кислородом крови в венозной системе печени нарушает печеноч­ный метаболизм, так как гипоксия ведет к выделению витамина К и глюкозы из печени. На фоне неполно­ценной в функциональном отноше­нии печени (например, при ее цир-ротическом поражении) это является одним из важных факторов в разви­тии печеночной недостаточности да­же при остановленном кровотечении. Продолжительная гиповолемичес-кая гипотензия может привести к необратимым изменениям.

Поэтому применение гемотрансфу-зий (свежая кровь!) не только с ге-мостатической целью, но и для пол­ного восполнения кровопотери и ста­билизации артериального давления мы считаем оправданным у больных циррозом печени.

Для предупреждения печеночной недостаточности рекомендуют вну­тривенные вливания 5—10% раство­ра глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Важное зна­чение имеет дезинтоксикационная те­рапия, включающая 10% раствор глютаминовой кислоты, неокомпен-сан, реополиглюкин и другие.

Для подавления кишечной фло­ры назначают антибиотики, кишеч-

ник очищают от крови с помощью клизм.

Учитывая нарушения в сверты­вающей системе крови, в арсенал ге-мостатической терапии необходимо включать витамин К (викасол), фиб­риноген, хлористый кальций, е — аминокапроновую кислоту, параами-нометилбензойную кислоту и другие гемостатические препататы. В ряде случаев хороший гемостатический эффект мы наблюдали, применяя смесь е-аминокапроновой кислоты (10 г сухого вещества) с тромбином (200 мг). Оба вещества, как рекомен­дуют М. А. Уманский и соавторы (1971), растворяются в 100 мл воды и принимаются per os по 1 столовой ложке каждые 15 минут в течение первых 2 часов, а затем на протяже­нии суток через 2 часа по столовой ложке.

Снижение портального давления достигается применением питуит­рина. По данным М. Д. Пациоры с со­авторами (1971), введение его снижа­ет давление в среднем на 100—140 мм вод. ст. (на 20—35% от исходно­го). Доза его 20 ед., растворенных в 250 мл 5% глюкозы, повторную до­зу при необходимости вводят через 24 часа. Суживая сосуды спланхни-ческой зоны, питуитрин снижает пор­тальную гипертензию, и тем самым уменьшает геморрагию из варикоз-но расширенных вен. Однако сле­дует помнить и о снижении в тех же пропорциях печеночного кровотока и возможном усилении печеночной недостаточности (Raschke и Paquet, 1971).

Во время кровотечения и в тече­ние 1—2 дней после его остановки для предупреждения рецидива при­ем пищи и жидкостей категоричес­ки запрещается.

При неэффективности гемостати-ческой терапии и наличии противо­показаний к экстренному хирур­гическому вмешательству для остановки кровотечения из вен пи­щевода может быть применена там­понада пищеводным зондом с пневмо-

баллонами. Зонд Sengataken — Bla-kemore состоит из трехпросветной трубки с 2 баллонами, 2 канала труб­ки служат для раздувания бал­лонов, 3-й — для эвакуации со­держимого из желудка и таким образом контроля за кровотечением, а также для кормления больного (рис. 111).

Методика применения зонда. Пос­ле анастезии носоглотки зонд, смазан­ный вазелином, через носовой ход вво­дят в пищевод до отметки, указываю­щей, что нижний баллон находится в желудке. Желудочный баллон разду­вают воздухом (около 200 см³) и не­сколько подтягивают. Это обеспе­чивает правильную установку пи­щеводного баллона и сдавливает стенку желудка вокруг кардии, пе­режимая таким образом расположен­ные здесь вены, которые также мо­гут быть источником кровотечения. Отдельными порциями по 10—15 см³ с интервалом в 3—5 минут раздува­ют пищеводный баллон до объема 80—150 см³. Затем аспирируют со­держимое из желудка, отмывают его «до чистой воды» и в дальнейшем по характеру содержимого судят об эффекте тампонады. После останов­ки кровотечения через зонд дробны­ми порциями начинают кормить боль­ного. Через каждые 5—6 часов воз­дух из пищеводного баллона выпус­кают и контролируют содержимое желудка: если кровь не поступает — кровотечение остановлено. Зонд из­влекают через 24—72 часа, опорож­нив баллоны. На время нахожде­ния зонда в пищеводе больным наз­начают промедол или пантопон, пипольфен, димедрол и обычных до­зах. При использовании пищеводного зонда возможны осложнения: изъязв­ление слизистой оболочки пищевода, образование пролежней, аспирацион-ная пневмония.

Во избежание осложнений, приме­нение зонда более 2—3 суток не ре­комендуют, но при рецидиве крово­течения допустимы повторные при­менения. Профилактикой аспираци-

Рис. 111. Тампонада с помощью зонда Блекмора варикозно-расширенны.т вен пи­щевода.

Через зонд раздунаетсн сначала баллон в же­лудке (а), я затем и пищеводе (С, no Littmann).

онной пневмонии является частое удаление секрета из глотки.

Эффективность применения зонда, по данным различных авторов, ко­леблется в пределах 83,6% (Herma­nn, Fraul, 1971). Число осложнений, по их данным,— 9,2%, из них с ле­тальным исходом — у 3,7% больных. М. Д. Пациора с соавторами (1971) применением пищеводного зонда до­стигла остановки кровотечения у 37 из 50 больных.

К отрицательным моментам это­го метода относятся необходимость назначения седативных средств, пло­хо разрушаемых пораженной пе­ченью, опасность асфиксии при ан­типеристальтике и опасность изъязв­ления в местах тампонады (Esser, Giit-gemann, 1969; Raschke, Paquet, 1971).

К. А. Петров с сотрудниками (1965—19(57), Salmon с сотрудника­ми (1960) и другие для остановки кровотечения из варикозно' расши­ренных вен пищевода и желудка при­меняют местную желудочно-пище-водную гипотермию, которую осу­ществляют с помощью двуиросвет-ного зонда, введенного в желудок. Через зонд пропускают охлажден­ную до 5—10° жидкость со скоростью 600 мл/мин. Снижение температуры до 14° уменьшает перистальтику пи-

щевода и желудка. Для охлаждения применяют жидкость в составе: на 1 л дистиллированной воды 50,0 Глю­козы, 5,0 хлористого аммония.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

В настоящее время методы опера­тивного лечения при синдроме ги-пертензии направлены на выпол­нение следующих основных задач.

I. Декомпрессия портальной си­стемы.

П. Разобщение портальной си­стемы от наиболее слабых — «крово­точащих» мест гастроэзофагеальной венозной сети на различных уровнях.

III. Борьба с асцитом.

Методы декомпрессии портальной системы

Наиболее эффективное снижение давления в портальной системе мо­жет быть достигнуто лишь созданием порто-кавальных анастомозов, когда вся или часть портальной крови нап­равляется в систему нижней полой вены, минуя печень. Условием для наложения сосудистых анастомозов является повышение давления в пор­тальной системе выше 250 мм вод. ст. с градиентом давления между порта­льной и кавальной системами не менее 10 мм рт. ст.

Порто-кавалъные анастомозы. К ним относятся: получившие наиболь­шее распространение прямые порто-кавалыше мезентерико-кавальные и спленорепальные анастомозы по ти­пу «бок в бок», «конец в бок», «два конца в бок» и «конец в конец». Идея создания порто-кавалыюго со­устья, разработка методики и вы­полнение его в условиях эксперимен­та принадлежит Н. В. Экку, который в 1877 г. выполнил операцию порто-кавального анастомоза по типу «бок в бок» на собаке. Применение мето­да в клинической практике на науч-

ной основе стало возможным благо­даря работам Wipple (1945), Blake-more, Lord (1945).

Методика. Положение больного на спине с приподнятым правым бо­ком на 30° от стола. Для вмешатель­ства применяют торако-абдомина-льный доступ или абдоминаль­ный.

При торако-абдоминальном до­ступе разрез проводят справа по VIII или IX межреберью от средней подмышечной линии и продолжают на брюшную стенку справа сверху налево вниз до средней линии. Раз­рез начинают с абдоминальной части и после ревизии продолжают на грудь, при этом избегают вскрытия плевральной полости. Затем рассе­кают диафрагму. Достаточный до­ступ можно обеспечить менее трав­матичным путем — выполнением по­перечного разреза в эпигастральной области и подреберье или типа Рио-Бранко. Мы пользуемся клюшкооб-разным разрезом вправо, продолжая его несколько книзу. После разде­ления васкуляризованных сращений производят мобилизацию двенадца­типерстной кишки по Кохеру для лучшего доступа к нижней полой вене. Рассекают париетальный лис­ток брюшины над нижней полой ве­ной и выделяют ее от нижнего края печени на 6—10 см, при этом осво­бождается только передняя ее повер­хность. Обнажение воротной вены может быть достигнуто путем рас­сечения над ней заднего брюшного листка печеночно-двепадцатиперст-ной связки с последующим выделе­нием вены от бифуркации до нервно­го пучка или спереди раздвиганием общего желчного протока и печеноч­ной артерии в сторону, а также через малый сальник (Valdoni, 1961) путем рассечения печеночно-подже-лудочной и печепочно-привратнико-вой связок. Выделив портальную и нижнюю полую вены, приступают к созданию анастомоза (рис. 112).

Создание соустья по типу «бок в бок» начинают с отжатия боковых

Рис. 112. Портокаеальный анастомоз:

1) Выделение воротной вены. 2) Обнажение передней поверхности нижней полой вены. ,?) Различные варианты портокавального анастомоза: а) «конец в бок», б) «бок в бок». «) «два конца в бок»

(по Lilttnann).

Рис. 113. Портокавалъный анастомоз. Сосудистый шов no Blalock:

а) матрацный узловатый шов в верхнем углу; б) матрацный непрерывный вворачивающий шов на задней стенке анастомоза; в) тот же шов на передней стенке.(по Uttmann).

стенок сосудов зажимами, не преры­вая полностью кровотока в них. За­жимы сближают, в отжатом участке полой вены иссекают овальное окно длиной до 2 см, шириной 0,3—0,5 см.

а в отжатом участке воротной ве­ны иссекают узкую полоску шириной 1—2 см и накладывают выворачиваю­щийся непрерывный матрацный шов по Blalock (рис. ИЗ) или циркуляр-

Рис. 114. Портокаеалъный анастомоз по типу «конец в бок»:

а) перевязка обеих ветвей воротной вены, пережатие основного ствола ее и пересечение; б) наложение на стенку нижней полой вены зажима и вырезание овального отверстия (по Littmann).

ный непрерывный шов атравматичес-кой иглой. Зажимы снимают. Одна­ко сблизить боковые поверхности и наложить анастомоз бывает довольно сложно, поэтому большинство хи­рургов предпочитают наложение ана­стомоза «конец в бок».

При выполнении анастомоза по типу «конец в бок» дистальпый конец выделенной воротной вены пережи­мают мягким зажимом, проксималь­ный — у бифуркации перевязыва­ют и вену пересекают (рис. 114,а). Переднюю стенку нижней полой ве­ны отжимают, в ней вырезают оваль­ное отверстие и между культей ворот­ной вепы и отверстием в стенке полой вены формируют анастомоз (рис. 114,6).

Создание анастомоза по типу «два конца в бок» отличается тем, что воротную вену пересекают между 2 зажимами и оба конца ее последова­тельно, по отдельности соединяют с нижней полой веной. Анастомоз пе­ченочного конца портальной вены вы­полняют первым (см. рис. 112,в).

Порто-кавальные анастомозы по типу «конец в бок» и «два конца в бок» по сравнению с соединением по типу «бок в бок» менее подвержены

тромбированию. Анастомоз по типу «конец в бок» показан при выражен­ном ретроградном токе крови из пе­чени, а при отсутствии последнего це­лесообразно выполнять анастомоз по типу «два конца в бок», так как при этом сохраняется частичный кровоток через портальную систему печени.

Левый порто-ренальный анасто­моз. Этот вариант порто-кавального анастомоза разработан Ezlik, Bar-rilai, Shramek (1964). Выполним из срединной или поперечной лапаро-томии. После выделения портальной и нижней полой вен с впадающими в последнюю почечными сосудами и удаления левой почки v. renalis sin. анастомозируют с v. portae пo типу «конец в бок». Данный вариант позволяет создать сосудистое со­устье между портальной и .нижней полой венами в случае, когда не­посредственное их сближение за­труднено. Однако необходимость уда­ления почки ограничивает его при­менение.

Аналогична методика и при пра­вом порто-ренальном анастомозе (Blakemore, 1951), когда с порталь­ной веной анастомозируется правая почечная вена.

Мезентерикокавалъные анастомо­зы. Первым в выполнении мезенте-рикокавального анастомоза был Н. А. Богораз, выполнивший успешную операцию по разработанной им мето­дике в 1912 г.

Методика. Для выполнения мезенте-рнкокавалышх анастомозов может быть применена срединная или верхнесрединная трансректальная лапаротомия. Поперечно-ободочную кишку приподнимают вверх, брюшинный покров ее брыжейки рассека­ют у корня поперечно. Находят мезенте-риальные артерию и вену, пересекающие спереди нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, вену, распо­ложенную справа от артерии, выделяют на протяжении 4—6 см. Мобилизовав гори­зонтальную часть двенадцатиперстной киш­ки в краниальном направлении, обнаружи­вают и выделяют (на протяжении 4—5 см) нижнюю полую вену, бифуркацию и при­ступают к созданию одного из мезентерико-кавальных анастомозов.

Н. А. Богораз пересекал верхнюю брыжеечную вену ниже впадения v. colica dex., v. ileocolica, ряда мел­ких вен и анастомозировал дисталь-ный конец верхней брыжеечной ве­ны с нижней полой между бифурка­цией ее и яичниковой веной по ти­пу «конец в бок».

В. В. Крестовский (1926) в отли­чие от Н. А. Богораза (1912) пересе­кал верхнюю брыжеечную вену в корне брыжейки, направляя всю кровь этого бассейна в нижнюю по­лую вену.

Marion и Clatworthg (1964) ви­доизменили метод, предложив пересе­кать нижнюю полую вену над бифур­кацией и анастомозировать централь­ный ее конец в бок верхней мезенте-риальной вены (рис. 115).

Для предупреждения сдавления места анастомоза горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки Mai Hard с соавторами (1971) предло­жил накладывать анастомоз между нижней полой и верхней мезенте-риальной веной в верхней ее части по типу «бок в бок», пересекая для этого горизонтальную часть двена­дцатиперстной кишки с последующим ее ушиванием. С этой же целью

а б

Рис. 115. Мезентерикокавальный анастомоз: а) «конец в конец», б) «конец в бок»: vci — v. cava inferior: vp — v. portae: vras — v. mesente-rica superior: vmi — v. mesenterica inferior; vl—v. lienalis (no Littmann).

Lord с соавторами (1971) модифици­ровал мезентерикокавальный шунт путем интерпозиции тефлонового про­теза между нижней полой и мезен-териальной венами, располагая его в туннеле между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой.

Draponas (1972), выполняя мезен­терикокавальный шунт дакроновым протезом, считает опасным распола­гать трансплантат в туннеле между двенадцатиперстной кишкой и подже­лудочной железой в связи с угрозой панкреатита. Автор производит тун-нелирование непосредственно через правую часть брыжейки поперечно-ободочной кишки. Для предотвра­щения сдавления двенадцатиперст­ной кишки последнюю сдвигают вле­во путем ее мобилизации.

Baind с соавторами (1971) ре­комендует анастомозировать левую почечную вену с верхней мезентери-альной по типу «конец в бок».

Спленореналъные анастомозы. Со­устье между селезеночной и .печеноч­ной венами может быть выполнено в трех вариантах: «конец в конец» (Wipple, 1945; Blakemore, 1945), «ко­нец в бок» (Linton с соавт.) и «бок в бок» (Blakemore, 1947; Cooley, 1963).

Методика. Выполнение операции воз­можно из левостороннего торако-абдоми-нального доступа по IX межреберью сле­ва с пересечением косых мышц живота, абдоминального — параллельно левому

Рис. 116. Спленореналъный анастомоз.