1) По типу «конец п бок». 2) По типу «бок в бок»: а — без пересечения селезеночной вены, g—с пе­ресечением селезеночной вены (по Littrnann и м. Д. Пациоре).

реберному краю. Мы предпочитаем выпол­нение данной операции, вскрывая брюшную полость клюшкообразным разрезом влево. Для этого разрезом от мечевидного отростка по средней линии, не доходя на 1/3 расстоя­ния до пупка и поворачивая влево с пере­сечением прямой мышцы живота, нижним углом доходим до уровня пупка по наруж­ной поверхности прямой мышцы живота, вскрывая брюшную полость. Спленореналь-ный анастомоз начинают с перевязки селе­зеночной артерии для уменьшения крово-потери при выделении селезенки. Произво­дят спленэктомию с максимальным щаже-нием и предварительным выделением селе­зеночной вены, которую пережимают у са­мых ворот. Далее по методике Wipple (1945) и Blakemore (1945) удаляют левую почку и селезеночную вену анастомозиру-ют с почечной веной «конец в конец». От­рицательным моментом этой операции явля­ется необходимость удаления левой почки. Избежать ее удаления позволяет предложе-

ние Baird с соавторами (1971). Они реко­мендуют пересекать почечную вену между генитальной и надпочечниковой. Централь­ную культю левой почечной вены анастомо-зируют с селезеночной по типу «конец в ко­нец», а периферическую перевязывают. Функция левой почки при этом не нару­шается.

Спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» также начинают с удаления селезенки и выделения селезеночной вены. Далее медиальное от ворот левой почки рассекают задний листок париетальной брюшины, тупо выделяют почечную вену на протяжении 3—5 см. Затем окончатель­но выделяют селезеночную вену и наклады­вают анастомоз — конец селезеночной ве­ны в бок почечной, при этом в последней сохраняется кровоток, благодаря частично­му боковому сжатию сосуда (рис. 116).

При выполнении спленоренального анастомоза «бок в бок» селезеночную вену выделяют на задненижней поверхности поджелудочной железы, поднимая послед­нюю снизу и несколько вверх. После выделе­ния печеночной вены боковые стенки сосу­дов отжимают зажимами с сохранением в них кровотока, сближают, рассекают и накладывают анастомоз по обычной мето­дике. Диаметр соустья при спленореналь-ных анастомозах должен быть не менее 1 си, в противном случае будет угроза его тромбирования.

У ряда больных использование почечной вены для сосудистого со­устья оказывается практически не­возможным (рассыпной тип) или не­желательным (единственная функци­онирующая почка). В такой ситуа­ции возможно анастомозировать се­лезеночную вену непосредственно с нижней полой — спленопортальный анастомоз (Asada, Schumaker, 1958).

Омфало-кавальный и омфало-ре-налъный анастомозы. В случаях портальной гипертензии, когда кол­латеральный кровоток направля­ется через пупочную вену, последняя расширяется и может быть исполь­зована для сосудистого соустья. При этом пупочную вену анастомозируют с нижней полой по типу «конец в бок» — омфало-кавальный анастомоз (Leger, Premont, 1962) или с почеч­ной веной (Leger, Denton, 1969) по типу «конец в конец» — омфало-ренальный анастомоз.

Помимо указанных операций для создания портокавальных анасто-

мозов разработан ряд методик, кото­рые не нашли широкого применения из-за технических трудностей при их выполнении, но в основном из-за недостаточного эффекта декомпрес­сии портальной системы. Это анасто­моз между v. colica sin. с v. lienalis по типу «конец в бок», лиеносафе-нальный и мезентерикосафенальный анастомозы, при которых дисталь-ный конец большой подкожной ве­ны, проведенной в подкожном тун­неле левой половины передней брюш­ной стенки, соединяется с селезе­ночной или нижней брыжеечной венами (Г. Г. Караванов, М. П. Пав­ловский, 1955); сперматиколиеналь-ный термино-латеральный анасто­моз — проксимальный отрезок пе­ресеченной семенной вены соединя­ется в бок селезеночной вены (И. И. Шафер, 1956, и др.).

Зональная портальная декомпрес­сия. Учитывая, что чаще всего кро­вотечения при портальной гипер-тензии возникают из варикозно рас­ширенных вен пищевода и желудка, Warren с соавторами (1967) предла­гает производить декомпрессию толь­ко этой зоны. Методика операции заключается в перевязке коронарной вены желудка у места ее впадения в v. portae, выделении и пересечении селезеночной вены возможно ближе к месту ее впадения, после чего прок­симальный конец ее перевязывают, а дистальный анастомозируют с ле­вой почечной веной по типу «конец в бок». Таким образом, венозная сис­тема желудка изолируется от пор­тальной системы и кровоток через селезенку направляется в систему нижней полой вены.

Экстренная декомпрессия пор­тальной системы. Больным с пище-водно-желудочными кровотечениями в тяжелом состоянии, у которых ра­дикальная операция невыполнима в связи с их состоянием, а консерва­тивная терапия оказывается неэффек­тивной, показаны операции для вре­менной декомпрессии портальной си­стемы. Для этого Mс Quarrie с со-

авторами (1970) предложил накла­дывать сафеноумбиликальный ана­стомоз.

Методика. Продольным разрезом на бедре обнажают и выделяют большую под­кожную вену, которую пересекают в ди-стальной части раны, проксимальный ее конец поворачивают вверх и проводят в подкожном туннеле в эпигастральную об­ласть, где через отдельный разрез анасто­мозируют с пупочной веной. White с соав­торами (1968) и другие с этой же целью рекомендуют использовать экстракорпо­ральный шунт из пластической селикони-зированной трубки, которой соединяют пу­почную вену с большой подкожной. После выведения больного из тяжелого состояния выполняют радикальную операцию по де­компрессии портальной системы.

Все эти методики при циррозе печени имеют и отрицательный эффект — при снижении портального давления сни­жается портальный печеночный кро­воток, что усугубляет явления пече­ночной недостаточности. Для улуч­шения кровообращения печени разра­ботаны методы ее артериализа-ции, которые должны нивелировать уменьшение портального кровотока, возникающего при наложении сосудис­тых анастомозов. Так, Kimoto (1970) после выполнения порто-кавального анастомоза по типу «конец в бок» центральную культю портальной ве­ны анастомозирует с селезеночной артерией.

Maillard с соавторами (1970) до­полняет такой порто-кавальный ана­стомоз шунтом между аортой и цент­ральным концом v. portal, a Mat-zander, Consigio (1971) вводят транс­плантат из подкожной вены между общей подвздошной или подвздошно-толстокишечной артериями и цент­ральной культей портальной вены. Burlui с соавторами (1968) для арте­риализации печени использует пу­почную вену, которую после разбу-жирования анастомозирует с селе­зеночной артерией. Fujishiro (1964) предложил a. lienalis имплантиро­вать в паренхиму печени. Следует, однако, учитывать, что вопрос о целе­сообразности артериализации печени еще требует дальнейшей разработки,

Рис. 117. Перемещение декапсулированной

селезенки в забрюшинное пространство

(по М. Д. Пациоре).

так как повышенное давление в пор­тальной системе ведет к поврежде­нию печеночных клеток (Mallet — Guy, 1968), таким образом, эффектив­ность ее при циррозе остается сом­нительной (Hivet, 1968).

Органные анастомозы. Идея уси­ления; коллатерального кровообра­щения для разгрузки портальной системы путем искусственного обра­зования сращений между органами портальной и кавалыюй систем бы­ла высказана в 1887 г. Тальма и за­тем осуществлена многими хирурга­ми, Было разработано значительное количество вмешательств подобного рода, но большинство из них не на­шли широкого применения из-за не­большой эффективности, но отдель­ные; методики применяют широко: оменторенопексия, оментогепатодиа-фрагмрпексия, перемещение селезен­ки в плевральную полость или забрюшинное пространство.

В 1907 г. С. G. Гирголав устано­вил наличие анастомозов между саль­ником и почкой после ее декапсу-ляции, а в 1913 г. П. А. Герцен впервые выполнил оменторенопек-сию. Сущность метода оменторено-пексии заключается в следующем: после лапаротомии производят де-капсуляцию почки; ее окутывают сальником и фиксируют. Техника оментогепатодиафрагмопексии состо-

ит в фиксации сальника к печени и диафрагме после предварительного нарушения эпителиального по­крова этих органов с помощью ме­таллической щетки, марлевого там­пона или химических агентов.

Применяется операция переме­щения селезенки в плевральную по­лость (Nylander и Turnen, 1955), которая может быть выполнена как из трапсторакального доступа, так и путем лапаротомии. После этого при необходимости производят мо­билизацию селезенки, рассекают в мышечной части левый купол ди­афрагмы и смещают селезенку в плев­ральную полость. Отверстие в диафраг­ме ушивают таким образом, чтобы не сда­вить селезеночные сосуды. Плевраль­ную полость дренируют. Для луч­шего развития сращений капсула селезенки может быть обработана тальком, щеткой или тампоном.

Имплантацию селезенки в брюш­ную стенку впервые осуществил Hol-inan (1933), но широкого распростра­нения она не получила. Однако пос­ледние работы М. Д. Пациоры (1972) свидетельствуют об удовлетворите­льном эффекте такой операции.

Методика. Лапаротомия, в боковом отделе позади селезенки рассекают пари­етальную брюшину; частичной отслойкой брюшины образуют карман, в который пере­мещают декапсулированную селезенку. Брюшину ушивают до ножки (рис. 117).

Смещением селезенки в плевральную полость и в забрюшинное пространство достигают создания окольного кровотока. Такое перемещение можно сочетать с пере­вязкой селезеночной артерии, что дает не­посредственный декомпрессионный эффект.

Оригинальной по замыслу является операция сплено-гепатопластики, при ко- торой верхний полюс селезенки вводят в траншею, образованную в левой доле пе­ чени. При этом создается новое артериаль­ ное и веночное кровообращение за счет селезенки. Это артернализует печень под слабым давлением и отводит часть крови из норотпой вены (Benichoux, 1971).

Спленэктомия. В настоящее время при портальной гипертензии селезен­ку удаляют лишь при ее фиброаде нии и синдроме гиперспленизма, соп­ровождающихся анемией, лейкопенией

(ниже 4 000), тромбоцитопенией (ниже 100 000) и гиперплазией костного моз­га при изолированном тромбозе селе­зеночной артерии. В остальных слу­чаях удалять селезенку противопо­казано.

Ограничение притока крови в порта­льную систему. Для уменьшения при­тока крови и понижения портального давления предложены перевязки мно­гих артерий и вен спланхнической зоны: перевязка селезеночной, же­лудочных, желудочно-сальниковых артерий, деваскуляризация карди-ального отдела желудка, нижнего отдела пищевода, перевязка вен под-диафрагмального пространства, на­правляющихся к пищеводу, венеч­ной вены желудка и др. Выполняя данные вмешательства, можно до­биться снижения давления в порталь­ной системе. Однако эффект от таких операций в большинстве незначи­телен и не очень стоек.

Не получила должного клини­ческого подтверждения и перевяз­ка печеночной артерии (Reinhoff, 1953, и др.).Предполагалось, что пе­ревязкой ее будет достигнуто умень­шение наполнения артериальной кровью синусов, в результате чего улучшится портальный кровоток. Од­нако достигнуть полного отключения артериальной крови от печени, вви­ду аномалий печеночных артерий, в большинстве случаев не удается. Выраженного гипотензивного дей­ствия на портальную систему после ее перевязки не отмечено (Sahnke с соавт., 1953). Высокая общая ле­тальность после перевязки печеноч­ной артерии — 40,5% (Г. Г. Карава­нов и М. П. Павловский, 1968) делает операцию чрезмерно рискованной.