Ущемление придаточных сальникови

Ущемления придаточных сальников толстой кишки (appendices epi-ploicae) встречаются, когда они достигают достаточно больших размеров. Грыжевое ущемляющее кольцо должно быть узким, чтобы произошло ущемление.

Придаточные сальники достигают у полных людей значительных размеров — до 3 см и больше. Иногда они располагаются очень близко друг к другу, и потому может сразу ущемиться несколько придаточных сальников. Ущемления встречаются чаще-при левосторонних косых паховых грыжах, когда внедряются придаточные сальники близко расположенной сигмовидной кишки. У худых, когда исчезает жировая ткань, они напоминают почти соединительнотканные образования, и потому у них почти не наблюдается ущемления. В очень редких случаях внутри придаточных сальников обнаруживается тонкий канал в виде дивертикула, соединяющийся с просветом кишки, ущемления и омертвения их могут привести к серьезным осложнениям. Кровеносные сосуды входят и располагаются в придаточных сальниках в виде петли и возвращаются обратно до стенки толстой кишки, питая ео на небольшом участке; поэтому при силь­ных ущемлениях могут наблюдаться деструктивные изменения вплоть до омертвения и стенки кишки (А. П. Крымов).

При ущемлениях придаточных сальников могут наблюдаться сра­щения, перекручивания, омертвения и даже отделение их от толстой кишки. При ущемлении придаточных сальников растяжение и перисталь­тика кишки вызывают их натяжение, и потому могут возникать очень сильные боли.

Первое описание нахождения придаточных сальников в грыжевом мешке и ущемления их приписывают Cruveilhier (1849). Распознаются эти грыжи ввиду их небольшого размера, как и другие скрытые формы ущемленных грыж, в основном при оперативном вмешательстве. Чаще они наблюдаются у женщин. В некоторых случаях они могут быть зна­чительных размеров.

366

М. И. Чудаков (1958) описал такой случай, наблюдавшийся у жен­щины, грыжи величиной с куриное яйцо за счет скопления транссудата, где была ущемлена половина жирового привеска. А, М. Аминев и А. И. Ба­рышников (1963) на 3436 паховых грыж, из них 367 ущемленных, обна­ружили ущемления жировых привесков сигмовидной кишки в 2 случаях у женщин (0,5%); ущемления сопровождались сильными болями, гры­жевые выпячивания были величиной с орех в одном случае левосторонней и в другом — правосторонней паховой грыжи.

Если ущемленные придаточные сальники стягиваются глубоко в гры­жевой мешок, может оказаться втянутой и стенка толстой кишки с ущем­лением ее и всеми последствиями — затруднением проходимости или с полной непроходимостью и иногда с омертвением стенки кишки.

Ущемление с разрывом брыжейки кишечника или кишечной стенки

Особого внимания заслуживают наступающие изменения в брыжей­ке, приводящие к так называемому ущемлению с самопроизвольным раз­рывом брыжейки. В строгом смысле здесь нет самопроизвольного разрыва, а имеются размозжение и разрыв брыжейки в результате сильного сдав-ления острыми краями ущемляющего кольца, почему правильнее на­зывать их ущемлениями кишечника с разрывами брыжейки от сильного сдавления ущемляющего кольца. Внезапное или постепенно усиливаю­щееся сдавление зависит от нарастающего отека, венозного застоя, тром­боза сосудов и воспаления. Такие разрывы могут происходить во всю толщу брыжейки с полным отделением петли кишки на протяжении 10—30 см, а иногда даже до 50 см, их не надо смешивать с разрывами после настойчивых попыток ручного вправления ущемленной грыжи.

В редких случаях наблюдаются так называемые самопроизвольные разрывы кишечной стенки при ущемленных грыжах. В механизме раз­рыва кишечной стенки, по Bunge, основное значение имеет внезапное повышение внутрибрюшного и внутрикишечного давления при внезапном выпячивании стенки кишки в грыжевые ворота, что может привести к ущемлению и разрыву. Кроме того, может иметь значение быстрое передвижение жидкого содержимого кишки при наличии измененного тонуса кишечной стенки (И. Ф. Вечерковский, 1957), а возможно, и на­личие старых местных изменений ее.

Распознавание таких разрывов брыжейки или кишки возможно-в большинстве случаев во время оперативного вмешательства.

Ложное (мнимое) вправление ущемленной паховой грыжи

Особую разновидность составляют ущемленные паховые грыжи, которые после применения непозволительных, грубых насильственных приемов ручного вправления заканчиваются не вправлением грыжи, а повреждением ее или ложным (мнимым) вправлением либо ложным вправлением вместе с повреждением.

Ложным, или мнимым, называют такое насильственное вправление, при котором, хотя наружные признаки грыжи уменьшаются или исчезают, ущемление остается, так как внутренние органы иногда вместе с грыже­вым мешком или только с ущемляющей шейкой мешка вследствие отрыва перемещаются из пахового канала вглубь, и в последующем все явления нарастают. К сожалению, до сих пор еще встречаются случаи, когда некоторые лица среди населения и даже отдельные медицинские работники, очевидно, плохо осведомленные о тяжелых последствиях, иногда очень настойчиво пытаются насильственно вправить грыжу.

367

В недавнем прошлом в таких известных руководствах, как, например, руковод­ства Е. Гразера (1908), А. П. Крымова (1911), Р. И. Венгловского (1917) и др., приводи­лись описания различных методов насильственного вправления ущемленных грыж, в частности паховых, без явного осуждения этих способов. На VI съезде российских хирургов насильственное вправление было резко осуждено. Многие хирурги (А. А. Кадьян, П. И.Тихов, Г. В. Алипов, Б. А. Киселев, В. П. Мануйлов, Б. В. Шел­ков и др.) выступали в печати с резким протестом против благодушного отношения к этому методу. Так, Г. В. Алипои в 1923 г. писал: «Пора, давно пора определенно заявить, что ручное вправление — не "врачебная ошибка", как деликатно выражается

Е. Гразер в известном руководстве хирургии и его мягко поддержи­вает А. П. Крымов, а "врачебное преступление"». Г. В. Алипов ука­зывал, что из 138 больных у 60% грыжу вправлял врач, в 35% — сам больной и в 5% не установ­лено, кто производил вправление.

Рис. 145. Ложное вправление паховой грыжи.

Перемещение целиком происходит по типу про-

перитонеальной грыжи без разрыва мешка

(по Pearse).

1 i— складка брюшины, образующая проперитонеаль-ный грыжевой мешок; 2 — петля кишки.

Н. Г. Сосняков (1939) от­мечает, что если подробно собирается анамнез, почти все истории болезни содержат указания, что больные, даже в условиях Ленинграда, дома сами или с помощью родствен­ников производили попытки вправления ущемленной гры­жи и лишь после неуспеш­ного вправления поступали в стационар. Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) отме­чают, что у 38% всех опери­рованных в Ленинградском институте скорой помощи по анамнезу производились без­успешные попытки насиль­ственного вправления. Даже в работах последнего периода М. Г. Каменчик (1949), О. Г. Плисан (1955), М. А. Элькин (1957), Н. С. Футорный (1959), В. А. Журавлев (1961) и др. отмечается, что еще очень часто при ущем­ленных грыжах для вправления применяется физическое насилие, осу­ществляемое чаще всего самим больным и несколько реже — медицин­ским персоналом.

В настоящее время применение каких-либо мероприятий, даже не­насильственных (введение морфина, применение теплых ванн, местно холода и др.), с целью вправления ущемленной грыжи, как правило, должно считаться недопустимым.

В 1814 г. Scarpa первый описал случай с тяжелыми последствиями ложного вправления ущемленной паховой грыжи. Cloquet (1819) изучил механизм мнимых вправлений экспериментально на трупах. Corner и Но-witt (1908), по В. П. Мануйлову, собрали в Англии на 1618 ущемленных грыж 5 опубликованных случаев (0,3%) тяжелых осложнений при насильственном вправлении, а во всей литературе нашли описание 137 таких «патологических травматических грыж». К. А. Вальтер (1894), Б. А. Киселев (1922), В. П. Мануйлов (1931) привели в общем 13 таких случаев из практики Обуховской больницы в Ленинграде на 500 ущем­ленных грыж (2,6%) с летальностью 25%. Pearse (1931) собрал из лите-

368

ратуры 149 случаев мнимого вправления паховых грыж с летальностью 40%. М. А. Элькин (1957) описал 4 своих наблюдения и увеличил число наблюдений из литературы до 158. По Н. С. Футорному, до 1959 г. в ли­тературе было опубликовано 207 случаев ложного вправления ущемлен­ных грыж. Н. С. Футорный привел на 195 случаев ущемленных грыж 3 своих наблюдения мнимого вправления (1,5%). Такие случаи опубли­ковываются в литературе, но далеко не все, и, очевидно, их гораздо больше.

При насильственном перемещении внутренних органов и грыжевого мешка изменения могут наступить без наруше­ния целости мешка или с разрывом его.

Описанные разными авторами мни­мые вправления сопровождаются в ос­новном следующими изменениями:

Рис. 146. Вправление грыжи en masse (по Лежару).

1 — приводящий отрезок ущемленной петли; 2 — ущемляющее кольцо, вправ­ленное вместе с мешком; 3 — ущемлен­ная петля и мешок, целиком оттеснен­ные выше глубокого кольца.

1. перемещение внутренних орга­ нов не обратно в брюшную полость, а из мошоночного наружного отдела грыжевого мешка в другой, образован­ ный за счет дивертикула, предбрюшин- ный, проперитонеальный мешок; ущем­ ление не устраняется, и грыжевой ме­ шок не разрывается. Это происходит при двухкамерных грыжах при нали­ чии дивертикула в области шейки и устья мешка; перемещение происхо­ дит по типу проперитонеальной грыжи (рис. 145);

2. перемещение целиком ущемлен­ ных внутренних органов вместе со всем грыжевым мешком и ущемляющим кольцом в области шейки или в другом отделе вверх в брюшную полость вслед­ ствие насильственной отслойки мешка из семенного канатика; наружная ущемленная грыжа переводится во внут­ реннюю, грыжевой мешок остается целым. Этот тип перемещения называют «reduction en bloc» и «reduction en masse» —«вправление блоком» (рис. 146);

3. перемещение внутренних ущемленных органов внутрь благодаря травматическому циркулярному отрыву верхней части грыжевого мешка вместе с ущемляющей его шейкой от тела мешка, который остается на месте в семенном канатике в области мошонки (рис. 147); это перемещение происходит по типу разрыва грыжевого мешка; Б. А. Киселев предложил назвать его «вправлением полублоком»;

4. перемещение: а) ущемленных внутренних органов вследствие трав­ матического разрыва грыжевого мешка в области шейки в предбрюшинную клетчатку (рис. 148), или с перемещением в клетчатку между мышцами и фасциями передней брюшной стенки, или между апоневрозом наруж­ ной косой мышцы и глубоким листком поверхностной фасции, по типу ложной ущемленной грыжи в межстеночные пространства; б) ущемленных внутренних органов между теми же слоями брюшной стенки, но без нару­ шения целости грыжевого мешка. Эти перемещения происходят без разры­ ва мешка по типу ущемленной грыжи в межстеночном пространстве.

Кроме этого, могут быть отдельные случаи, которые имеют свои осо­бенности, как, например, наблюдение Hewitt (цит. по В. П. Мануйлову)

куджанов

24 н. И. Кун

369

с перемещением всего органа (сальника), спаянного своей верхушкой с грыжевым мешком, вывернувшимся, как палец перчатки при насиль­ственном вправлении.

Несколько особняком стоят спонтанные мнимые вправления, при которых не проводилось никаких активных действий над ущемленной грыжей (Pearse и др.). По М. А. Элькину, из описанных случаев мнимого-вправления, где имелись указания, в 86 случаях манипулировал врач,, в 64 — сам больной и в 8 — вправление наступило спонтанно.

Рис. 147. Ложное вправление па­ховой грыжи с круговым разры­вом мешка ниже шейки (по Ле­жа ру).

1 — приводящий отрезок ущемленной

кишки; 2 — оторванная шейка мешка;

3 — ущемленная петля; 4 — пустой

мешок.

Рис. 148. Ложное вправление с разрывом мешка и оттесне­нием кишки в пронеритонеаль-ную клетчатку (по Лсжару).

1 — приводящий отрезок ущем­ленной петли; г — петля кишки, протолкнутая череэ разрыв мешка в проперитонеальную клетчатку; а — разрыв мешка; 4 — пустой мешок.

В главе о межстеночных грыжах указывалось, что мнимое вправле­ние может произойти вследствие невнимательности и во время операции, если мешок двухкамерный и содержимое переводится из одного мешка в другой, а не в брюшную полость.

Лежар, Corner и Howitt, В. П. Мануйлов считали, что чаще происхо­дит вправление блоком; по мнению Pearse, M. А. Элькина, чаще происхо­дит вправление по типу проперитонеальной грыжи, что наблюдалось в 77% всех случаев, а вправление блоком — в 15%. По данным Pearse, из всех описанных мнимых вправлений на паховые приходится 88%, при­чем гораздо чаще у мужчин.

Диагностика мнимого вправления по В. П. Мануйлову, М. Г. Камен-чику, М. А. Элькину, Н. С. Футорному и другим авторам не представляет особых затруднений при внимательном опросе и осмотре больного. Как правило, из анамнеза удается установить связь между все ухудшающимся состоянием больного, с явлениями непроходимости после ущемления и в-

370

дальнейшем после насильственных попыток вправления грыжи. При обсле­довании больного после мнимого вправления в паховой области наблю­дается небольшая отечность, грыжа никогда не определяется ни в мошон­ке, ни в паховом канале, который обычно расширен, семенной канатик может быть припухшим, отечным, болезненным. Если имеется ущемление в глубоком отверстии пахового канала, то палец, введенный в него, ощу­щает в глубине эластическое образование, пальпация которого очень болез­ненна. По М. А. Элькину, при мнимом вправлении по типу межстеночной (интерстициальной) грыжи заметна асимметрия брюшной стенки и удает­ся определить залегающую в толще брюшной стенки очень болезненную при пальпации припухлость, которая тем больше выражена, чем- поверх­ностнее она расположена. В тех случаях, когда вправление произошло по типу проперитонеальной грыжи, пальпация может дать ощущение припухлости в глубине брюшной стенки за паховой связкой.

Во всех случаях быстро наступающее ухудшение на почве непроходи­мости, неотхождение газов, тошнота, рвота, прогрессирующие боли, уча­щение пульса, вздутие, сильное напряжение живота и другие симптомы подтверждают предположения о мнимом вправлении.

Оперативное лечение, проводимое в неотложном порядке в более свежих случаях ущемления, может состоять из обычного грыжесечения. Если грыжевое выпячивание прощупывается у грыжевых ворот, то необ­ходимо перейти на герниолапаротомию. В случаях, когда после вправле­ния при продолжающейся картине ущемления грыжевого выпячивания ни в паховом канале, ни в паховой области не удается что-либо прощу­пать, показано срединное нижнее чревосечение либо комбинированный подход.

По данным Pearse (1931), на 149 случаев мнимого вправления гернио- томия оказалась достаточной у ИЗ больных (76%), к срединному и транс­ ректальному разрезу пришлось прибегнуть в 27 случаях (18%) и комби­ нированному — в 9 (6%). $ }•

Насильственные вправления могут осложниться также кровоизлия­ниями в мягкие ткани, разрывом кишечника в грыжевом мешке, отрывом брыжейки от кишечной петли, кровоизлиянием в брыжейку и стенку кишки, тромбозом сосудов брыжейки, кишечным кро­вотечением, а при вправлении с инфицирован­ной грыжевой жидкостью и омертвевших пе­тель — с еще более тяжелыми последствиями — перитонитом. Такие случаи приводятся во многих статистических данных об ущемленных грыжах (Е. Гразер, К. А. Вальтер, А. П. Крымов, П. И. Тихов, Г. В. Али-пов, Б. А. Киселев, В. П. Мануйлов, А. А. Бочаров и Л. С. Островская/ М. Г. Каменчик, Н. Г. Сосняков, Н. С. Футорный и др.).

Особенно опасны вправления у лиц старческого возраста ввиду более легкой ранимости стенки кишки.

Очень редким осложнением является происходящее при насильствен­ном вправлении перекручивание петель кишки с явлениями непроходи­мости. Основным моментом, позволяющим заподозрить эти травматические повреждения внутренних органов, также является непосредственная связь ухудшения состояния с вправлением ущемленной грыжи, несмотря^ на исчезновение или уменьшение грыжевого выпячивания в паховой облас­ти и мошонке. Соответствующий анамнез, изменения в паховом канале,' нарастающая картина кишечной проходимости или же начинающегося перитонита являются основанием, чтобы высказать подозрение или сразу распознать серьезное повреждение кишки. Клиническая картина в боль­шинстве случаев всецело зависит от патологических изменений в кишке.

24* 371

Из всего сказанного видно, насколько недопустимы вправления. Поэтому в исключительных случаях, как указано в методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1957), когда имеются тяжелые сопутствующие заболевания (свежий инфаркт миокарда, нарушение мозго­вого кровообращения и пр.) и с момента ущемления прошло не более 1 — 2 часов, допустимо применение только следующих мероприятий: приподня­тое положение таза, подкожное введение морфина, атропина, применение холода или распыление хлорэтила на кожу по проекции грыжевых ворот, местная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина. Отсутствие эффекта в течение ближайшего часа служит показанием к оперативному вмеша­тельству.

Ложное и последовательное ущемление паховой грыжи

Под понятием ложного, мнимого ущемления грыжи подразумевают такое состояние, когда существующая наружная свободная брюшная гры­жа, будучи до этого всегда вправимой, под влиянием развившихся острых хирургических заболеваний внутренних органов становится вдруг напря­женной, болезненной и невправимой, т. е. как бы принимает свойства ущем­ленной грыжи, не являясь по существу истинно ущемленной.

Первое упоминание о подобной грыже сделал Scarpa (1814). Даль­нейшие наблюдения показали, что, кроме подобных случаев, могут быть и такие, когда под влиянием тех же причин, развившихся в брюшной полости, происходят, кроме того, вторично истинные ущемления сущест­вующих наружных брюшных грыж. По Glairmont (1909), они получили название последовательных или вторичных ущемлений. Большинство описанных наблюдений ложных и последовательных ущемлений относится к паховым грыжам.

Таким образом, в первой группе случаев при наличии паховой гры­жи клинические симптомы ущемления представляются кажущимися, ложными, а грозная причина заболевания находится в брюшной полости. Во второй группе, хотя ущемления являются истинными, они как развив­шиеся вторично в зависимости от предшествующего страдания органов брюшной полости являются последовательными, вторичными.

По Clairmont и К. И. Савицкому (1924), иногда грыжа при ложных ущемлениях может вправиться и без оперативного вмешательства, и все явления как бы стихают. Но проходит короткое время, и грозные симпто­мы заболевания брюшных органов и кишечной непроходимости выступают с прежней силой.

В других случаях последовательных, вторичных ущемлений даже при раннем хирургическом вмешательстве после устранения ущемления и вправления кишок (обычно с большим или меньшим трудом), если не удается установить при этом истинный характер заболевания в брюшной полости, грыжесечение оказывается совершенно недостаточным. Явления непроходимости не исчезают, а нарастают, и, если быстро не провести второе вмешательство на брюшной полости, может наступить смертельный исход. На секции выясняется, что причина непроходимости была не толь­ко в ущемлении выпавших органов в грыжевом мешке, но и в самостоя­тельной патологии со стороны органов в брюшной полости. В подобных случаях может быть дана неправильная трактовка, что все эти явления развились после грыжесечения, а не предшествовали ему.

Некоторые хирурги (С. Ф. Чиж, 1904; А. Г. Бржезовский, 1906; И. П. Скляров, 1913; А. И. Никитин, 1926, и др.) описывали под назва­нием «грыжевой заворот кишок» или «заворот кишки при ущемлениях» вторичные ущемления, когда сначала происходило перекручивание ки-

372

шок в брюшной полости, затем попадание и ущемление части этих кишок, а иногда и нормальных петель в грыжевом мешке. В очень редких слу­чаях все перекрученные петли кишок находились в ущемленном состоя­нии в грыжевом мешке.

К. И. Савицкий (1924) привел и другие наблюдения, описанные в лите­ратуре, когда, наоборот, истинные ущемления наружной брюшной гры­жи вызывали вторично в брюшной полости явления заворота кишок или внутреннее ущемление и другие состояния. Поэтому он предложил разли­чать 3 группы:

а) случаи, когда те или иные острые хирургические страдания брюш­ ной долости, развиваясь первично, влекут за собой как последовательное осложнение развитие клинических симптомов ущемления, причем послед­ ние в одних случаях являются лишь мнимыми, кажущимися, а в других — истинными (96 наблюдений);

б) случаи, когда, наоборот, ущемления наружной грыжи, являясь первичными, сами служат причиной вторично развившихся острых хирур­ гических страданий брюшной полости (15 наблюдений);

в) случаи, в которых последовательность развития и взаимосвязь страданий в брюшной полости и ущемления ясно определить не удается (28 наблюдений).

Clairmont на основании 10 наблюдавшихся в клинике Eiselsberg и соб­ранных им из литературы 88 случаев установил 11 возможных сочетаний ложных, а также вторичных, последовательных истинных ущемлений с различными видами острой непроходимости кишок.

К. И. Савицкий таких ущемлений в 1924 г. насчитал в русской лите­ратуре 17, что вместе со 120 наблюдениями, собранными Finsterer (1912), составило 137. При разборе этих 137 случаев было выявлено: 1) ущемле­ние у данного больного второй наружной грыжи — 7 случаев; 2) ущемле­ние внутренней брюшной грыжи или ущемление в ненормальных щелях в брюшной полости — 8 случаев; 3) странгуляция тяжами в брюшной полос­ти — 29 случаев; 4) заворот кишечника — 51 случай; 5) сдавление кишеч­ника перегибами — 12 случаев; 6) закупорка кишечника инородными тела­ми — 3 случая; 7) закупорка доброкачественными опухолями — 6 случаев; 8) закупорка злокачественными опухолями — 6 случаев; 9) инвагинация кишечника — 1 случай; 10) динамическая непроходимость различного происхождения — 13 случаев; 11) прочие состояния — 1 случай. По час­тоте заворот и странгуляция кишечника занимают основное место — 80 наблюдений. Истинных ущемлений было 43 (31,4%), ложных — 62 (45,3%) и в 32 случаях (23,3%) точных указаний не имеется.

Данные, приведенные К. И. Савицким, указывают, какие заболева­ния брюшной полости надо установить или исключить при наличии лож­ных и последовательных истинных ущемлений грыж.

Н. Г. Сосняков (1939) в числе других причин ложных ущемлений указывает тромбоз брыжеечных сосудов, Е. В. Власова (1954) — туберку­лезный перитонит и перитониты другого происхождения с выпотом в брюш­ной полости.

Естественно, если картина ложного ущемления в наружной грыже развивается вторично и сводится только к резкому вздутию кишок, нахо­дящихся в грыжевом мешке, следует ожидать, что причина этих явлений находится в брюшной полости ниже отводящей части ущемленной петли кишки. Существует также предположение, что более длинная петля киш­ки, которая входит в грыжевой мешок, может подвергаться опасности заворота.

Частота ложных и последовательных ущемлений, по Clairmont, Finste­rer и К. И. Савицкому, составляет 2% к числу всех ущемлений.

373

Н. Г. Сосняков на 294 случая ущемленных грыж отмечает 5 случаев ложных ущемлений (1,7%), А. А. Бочаров и Л. С. Островская —0,4% на 472 ущемленные оперированные паховые грыжи, А. М. Аминев, А. И. Барышников, М. Г. Шубин (1965) — 3 случая (0,8%) на 360 ущемлен­ных паховых грыж.

Большинство авторов указывает на трудности диагностики, особенно при невправимых грыжах. Подробно собранный анамнез и выявление последовательности наступающих изменений могут помочь уточнению диагноза. В таких случаях удается установить, что боли в животе, рвота, ухудшение общего состояния, явления непроходимости и другие симпто­мы наступили несколько раньше, чем изменения в области мошонки или больших губ и пахового канала. В тех случаях, когда острые заболева­ния внутренних органов являются первичными, все заболевание проте­кает с преобладанием симптомов со стороны брюшной полости. В случаях, когда нет 'Истинного ущемления, чаще боли отсутствуют, напряжение грыжи небольшое, а иногда петли кишок можно даже переместить в брюш­ную полость без особого усилия, но при этом они снова выходят в грыже­вой мешок. Ошибки в диагностике таких случаев еще часты; так, напри­мер, К. Т. Овнатанян (1946) на 485 больных с диагнозом ущемленных грыж отмечает ошибки в 19 случаях (3,9%), из них в 10 случаях свобод­ные грыжи были приняты за ущемленные, когда патологический процесс был в брюшной полости (в 4 был подкожный разрыв тонкой кишки, в 3 — гангренозный перфоративный аппендицит с гнойным перитонитом, в 2— странгуляционный илеус, в 1— асцит); в 9 случаях имели место экстра­абдоминальные заболевания — острые водянки яичка, завороты яичка и др. Adam, Atanasiu и Tomescu (1957) приводят 6 случаев ложного ущем­ления паховых грыж (или, как они называют их, «симптоматическое ущем­ление») и ни в одном не был установлен точный предварительный диагноз; наблюдения касались перфоративного аппендицита, перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разрыва желудка, травматического разрыва тонкой кишки, гангренозного перфоративного холецистита с перитонитом и заворота кишки. По А. М. Аминеву, А. И. Барышникову, М. Г. Шубину (1965), во всех 3 случаях ложных ущемлений (в 2 при завороте кишечника и в одном при гнойном аппендиците с перфорацией и абсцессом) диагноз до операции не был установлен, а в одном из них диагноз не был установ­лен и при первом хирургическом вмешательстве. По К. И. Савицкому, правильный диагноз был установлен только в 15 из 137 случаев (около 10%). Н. Г. Сосняков отмечает, что правильный диагноз был установлен в 2 из 5 случаев ложзых ущемленных грыж. К. Т. Овнатанян отмечает, что, к со калению, больяыз, поступающие с диагнозом ущемленной гры­жи, часто подробно не опрашиваются, не изучаются и обычно попадают сразу же на операционные стол.

Летальность при подобных грыжах при запоздалой и ошибочной диагностике достигает 70%, причем диагноз нередко устанавливается только на вскрытии. Надо полагать, что случаев ложного ущемления гораздо больше, чем их описывают.

А. М. Аминев, Л. И. Барышников и М. Г. Шубин считают, что синд­ром ложного ущемления возникает вследствие повышения внутрибрюш-ного давления, обусловливающего выхождение органов и относительную невправимость, и в результате воспалительных изменений в грыжевом мешке (распространившихся из брюшной полости.— Н. К.). В начальном периоде отмечаются незначительная болезненность, напряжение грыже­вого выпячивания и относительная невправимость, а во время операции находят гиперемию грыжевого мешка и содержащихся в ней органов, скоп­ление геморрагической жидкости; в конечном периоде имеются более выра-

374

женное напряжение грыжевого выпячивания, отечность кожи, стойкая невправимость; при операциях находят резкую гиперемию грыжевого мешка и органов с гнойно-фиброзными налетами и иногда гной в грыже­вом мешке.

Для установления диагноза ущемления во время операции очень важ­но, что кишечные петли почти свободно выводятся и нет странгуляционной борозды. В этих случаях, когда ущемления во время герниотомии не обна­ружено, показана безотлагательная лапаротомия.

Дифференцировать ложные ущемления надо от экстраабдоминальных заболеваний органов и тканей в области мошонки или грыжевого мешка, которые могут быть ошибочно приняты за ущемление. К таким нужно •отнести: воспаление, перекручивание неопустившегося яичка, остро раз­вившиеся кисты семенного канатика и водянки яичка, гнойное воспаление кист грыжевого мешка, воспалительные явления в тканях вокруг мешка, первичное воспаление самого грыжевого мешка и другие заболевания, которые при внимательном опросе и осмотре больного могут быть пра­вильно диагностированы.

Ущемление при скользящей паховой грыже толстой кишки

Эти ущемления встречаются в основном при косых грыжах и наблю­даются на задне-наружной поверхности стенки слепой кишки и задне-нижней поверхности сигмовидной, не покрытых брюшиной. Стенка тол­стой кишки, когда она выходит через большое грыжевое отверстие вместе с грыжевым мешком, составляет наружную поверхность грыжевого выпя­чивания, а перитонеальный мешок располагается выше с медиальной стороны.

Во время операции возникают трудности в распознавании грыжевого мешка со стенкой толстой кишки, хотя она большей толщины и не похожа на перитонеальный грыжевой мешок. Чтобы удостовериться, необходимо хорошо обнажить переднюю поверхность грыжевого выпячивания с меди­альной стороны, где обнаруживается более тонкий перитонеальный гры­жевой мешок. Нужно хорошо помнить признаки стенки толстой кишки, не покрытой серозой (описанные подробно в XIV главе), чтобы своевре­менно распознать ее, не ранить и освободить ущемленную кишку. В осталь­ном поступают так же, как при свободных скользящих грыжах.

При скользящих грыжах толстых кишок ущемления наблюдаются в 15—30% случаев. По Baumgartner, на 159 случаев скользящих паховых грыж в 44 (27,6%) имелись ущемленные грыжи, Erkes (1921) на 241 слу­чай скользящих грыж приводит 57 случаев ущемления (23,6%), из них правосторонних грыж было 34, левосторонних — 23; Finsterer (1912) — 13 ущемлений (64%) на 21 случай; Е. Д. Дмитриева (1929) — 8 ущемлений (16%) на 50 случаев, описанных в отечественной литературе; по данным А. В. Ильяшенко (1955), на 76 случаев отмечалось 19,7% ущемлений, по данным П. С. Кахидзе (1956) — 6,4% ущемлений.

Ущемляются чаще попадающие в грыжевой мешок тонкие кишки и сальник, реже может одновременно ущемиться и соскользнувшая тол­стая кишка; это так называемые комбинированные ущемления. Гораздо реже может ущемиться только соскользнувшая толстая кишка и произой­ти изолированное ущемление. Чаще наблюдаются каловые изолированные ущемления, так как очень частое или даже почти постоянное нахождение петли толстой кишки в грыжевом содержимом и запоры могут сопровож­даться скоплением большого количества кишечного содержимого с задерж­кой и неотхождением кала. Истинное эластическое ущемление скользя­щих грыж бывает очень редко. Скользящие грыжи толстой кишки появ-

375

ляются при широких грыжевых воротах, дряблом и расширенном глубо­ком отверстии пахового канала, где прохождение петель кишок совершает­ся без особого усилия. Конечно, возможны и случаи комбинированного смешанного вида ущемления, когда каловое ущемление переходит в эла­стическое.

Встречаются также хронические ущемления соскользнувшего органа, которые могут наблюдаться или от застоявшихся каловых масс, или осо­бенно при спайках. При скользящих грыжах эти хронические ущемления в большинстве случаев обусловливают боли при хождении и в стоячем положении, если же при этом происходит задержка стула и газов, боли усиливаются, и больной не может ходить, появляется тошнота и даже рво­та, но при покое, применении тепла и клизм эти явления обычно проходят (А. П. Крымов).