Частота рецидивов при разных видах грыж

Автор	Год	Способ операции	Число операций у обсле­дованных больных	Общее число реци­дивов (в %)	Рецидивы при трудных видах грыж (в »/„)
					прямых	боль­ших косых	рецидии-ных
Lameris	1918	Бассини	613	4,7	24,4
W. Col су	1923	»	85	11,9	16,4
Н. Г. Лычма-	1931	»	120	14,6		30,8	42,8
нов
К. Peters	1936	»	938	4,5	27,0
3. Ш. Берман	1937	Жирар, Спасоку-	420	14,4	23,0	29,8	45,0
		коцкий
М. В. Дунье	1939	Жирар	168	28,9	37,5	18,7
		Феррари — Прак-	154	19,4	40	25
		син
		ру	618	22,3	35,7	60
		Вместе все спо-	968	23,0	37,0	41,2	42,5
		собы
Clear	1951	Холстед I	1049	11,0	I серия
					33,3		45,0
					II серия
					19,0		33,0
Г. 11. Корни-	1954	Жирар — Спасоку-	281	16,0	27,5	28,5	31 ,2:
лаев		коцкий,
		Мартынов,
		Ру — Онпель
Е. П. Берези-	1955	Жирар — Кимба-	88	14,6
на		ровский
		Бобров	36	16,6			42,5
		Жирар	59	20,3
С. 3. Горшков	1954	Мартынов	387	5,4	15
А. М. Абдула-	1957	Паппа — Герцен	310	12,9	29,0	19,0	37,5
ев
И. М. Шелко	1957	Мартынов	520	5,4		12,8	35,7
А. И. Барыш-	1958	Спасокукоцкий,	1979	9,1	20,0	27,0	24,0
ников		Ру— Оппель,					(1960)
		Жирар,
		Бассини,
		Мартынов
А. И. Барыш-	1965	»	2556	10,6	18,3	—	24,7
ников
К. С. Такуев	1967	Кукуджанов	245		2,6	2,8	9,9
			(труд-
			ные
			виды)

Уже давно отмечалось, что основными факторами, способствующими рецидивам паховых грыж, могут служить: 1) несостоятельность и непра­вильный выбор способа для данного случая; 2) ошибки оперативной техники; 3) факторы, способствующие раневым осложнениям; 4) фак­торы, вызывающие внезапное или систематическое, длительное повыше­ние внутрибрюшного давления.

По наблюдениям многих авторов, основной причиной рецидивов при легких формах паховых грыж являются недостаточно высокое выде­ление шейки грыжевого мешка из элементов семенного канатика, остав­ление воронки, не говоря уже о том, что, как отмечают многие авторы, не распознаются и оставляются даже целиком небольшие мешки как результат спешки, невнимания и неопытности хирурга. Например, С. С. Аведисовым из 80 оперированных больных с рецидивными грыжами

у 42 были обнаружены не выделенные и не удаленные при первой опе­рации грыжевые мешки. Наряду с этим важной причиной рецидивов нужно считать слабость и расширение глубокого отверстия пахового канала, не устраненные в той или иной мере при операции.

На основании детального разбора 194 случаев оперированных реци­дивных косых паховых грыж (клиника в Канаде, где оперируют только грыжи) Е. A. Ryan считает, что оставленное слабое, растянутое глубо­кое кольцо пахового канала и не полностью удаленный грыжевой мешок, когда остается воронка, выявляются не сразу, а во многих случаях позже годичного срока. Таких случаев из 194 оказалось 84 (43%), из них в 36 случаях были рецидивы скорее от слабости глубокого кольца, а в 48, очевидно, на почве недостаточного удаления грыжевого мешка.

Е. A. Ryan отмечает, что в ряде случаев рецидивы могут наступить рано (до 1 года), таких рецидивов он насчитал 70, из которых 40, оче­видно, развивались на почве недостаточного удаления грыжевого мешка, 18 — неустранения слабости глубокого кольца и 12—необнаружения и оставления грыжевого мешка. В более поздние сроки (в среднем до 6 лет) при рецидивах чаще обнаруживалось неполное удаление грыже­вого мешка, чем слабость глубокого отверстия. В ряде случаев фигури­ровали обе эти причины, и было трудно сказать, какая из них преобла­дала. Ё. A. Ryan считает, что все рецидивы, наступающие в первые 6 месяцев, происходят на почве технических недостатков оперативного вмешательства с нарушением правил грыжесечения; таких случаев из всех 369 рецидивных паховых грыж было но крайней мере 36,6%; в качестно подтверждения этого автор приводит сведения, что на 7000 случаев паховых грыж, оперированных в клинике, благодаря тщательной технике вовсе не было рецидивов за первые 6 месяцев.

По Martin и Stone из 136 рецидивных грыж в 129 были обнаружены технические неправильности и ошибки первой операции (95%); в 72 слу­чаях (53%) глубокое кольцо не было укреплено, в остальных — было отмечено оставление мешка потенциальной прямой или бедренной грыжи.

Carlson, Nashwille и Term, подробно изучив 51 случай рецидивных грыж, нашли, что при различных способах операции рецидивы зависели или от неправильного выбора способа для данного случая (т. е. истин­ные рецидивы), или от технических ошибок хирурга (табл. 7).

При больших косых паховых грыжах, при высоких и длинных пахо­вых промежутках, кроме глубокого кольца, разрушается или расслаб ляется почти вся задняя стенка пахового канала; их восстановлена

Таблица 7

Виды рецидивов при различных способах грыжесечения (по Carlson с сотрудниками)

Способ операции	Общее число рецидивных грыж	Число истинных рецидивов	Число реци­дивов от технических ошибок
Бассини	24	14	10
Мак Вей	10	4	б
Холстсд I Форгюсон Другие	9 4 4	3 'Л 4	6 1 0
Итого . . .	51	28	94 &<j

не может быть проведено только путем сужения глубокого кольца, и тре­буется более серьезная реконструкция задней стенки. По данным ряда авторов (Г. П. Корнилаев, А. И. Барышников, К. С. Такуев и др.), боль­шие косые грыжи и грыжи со значительным расслаблением задней стенки составляют из всех косых паховых грыж приблизительно 10—15%. McVay считает, что такие косые паховые грыжи, которые требуют рекон­струкции всей задней стенки, составляют почти 25%, а в 75% могут быть применены более простые методы.

По нашему опыту, полная реконструкция показана была в преде­лах 12—15% случаев, а в остальных 85—88% применимы простые спо­собы. Многое зависит, конечно, от подбора случаев и выработанных показаний для оперативного вмешательства.

Не всегда оперированная косая паховая грыжа дает рецидив через наружную паховую ямку и глубокое кольцо пахового канала. Она может рецидировать и через среднюю ямку, т. е. через паховый промежуток в виде прямой или через обе ямки в виде комбинированной косой и пря­мой и очень редко через бедренную ямку в виде бедренной грыжи.

Если сравнить частоту рецидивных косых и прямых паховых грыж и их комбинации, то оказывается, что в США, по материалам военных госпиталей (Bowers и Scheer, 1954), число рецидивных грыж по этим видам (без комбинированных) было почти одинаково (245 косых и 250 прямых). В других статистиках соотношение косых и прямых рецидив­ных грыж колеблется почти в тех же пределах. По Fallis, на 253 случая рецидивных грыж было 116 косых и 137 прямых; по Е. A. Ryan, из 369 рецидивных грыж косых было 194, прямых — 175, из них 43 комбини­рованных. Так как прямые грыжи составляют в среднем 10% всех пахо­вых грыж, надо признать, что прямые грыжи дают рецидивы гораздо чаще, чем все косые, но большие косые грыжи с прямым каналом и пря­мые дают почти одинаковый процент рецидивов (см. табл. 6).

На частоту рецидивов косых паховых грыж, кроме размеров глу­бокого отверстия и величины дефектов задней стенки пахового канала, влияют ношение бандажа, возраст больных, давность заболевания, сопутствующие болезни и различные послеоперационные осложнения. В этом отношении очень показательны наблюдения Г. П. Корнилаева: из 498 паховых грыж малые грыжи дали рецидивы в 10,4%, средние — в 17,6%, большие — в 28,5%; грыжи с давностью до 3 лет дали рецидив в 11,5%, до 5 лет — в 16%, до 10 лет — в 17%, свыше 10 лет — в 26?^; у больных, которые пользовались бандажом, рецидивы отмечались в 34%, у тех, кто их не применял,— в 12,5%. Надо заметить, что дав­ность страдания обычно связана и с размерами грыж; в известной мере на размеры грыж влияет и возраст больного.

При легких формах косых паховых грыж, когда задняя стенка пахового канала имеет сравнительно крепкое строение, многие более простые способы оперативного вмешательства дают хорошие результаты при условии высокого удаления грыжевого мешка, а в случае расширения и расслабления глубокого отверстия при условии его сужения до обычных размеров. Например, McVay (1958) при легких формах после высо­кого удаления грыжевого мешка, а в случае необходимости — сужения глубокого отверстия пахового канала и сшивания краев лоскута апоневроза наружной косой мышцы дубликатурой на 344 операций приводит 3,2% рецидивов.

Среди большой группы больных с грыжами, оперированных по способам Жирара, Спасокукоцкого. Мартынова, Ру — Оппеля и др., укрепляющим только переднюю стенку, наблюдалось по А. И. Барышникову (1958) 9,1%, а при больших косых гры­жах — 27% рецидивов. По А. И. Абдуллаеву (1957), все косые грыжи дали рецидивы в 12,9%, а большие — в 19%. По Г. П. Корнилаеву, малые грыжи дали рецидивы в 16%, а большие — е 28,5% (см. табл. 0).

Таким образом, при рассмотрении результатов лечения косых грыж по группам становится ясно, что необходимы различные методы опера-

16 Н. И. Кукуджлноп 241

тивного вмешательства при легких и трудных формах косых паховых грыж.

Оперативные вмешательства по Бассини и его видоизменения, укреп­ляющие заднюю стенку пахового канала, в последний период в Англии, Франции, Германии и Советском Союзе проводятся гораздо реже. По всем первичным паховым грыжам способ этот давал рецидивы, по В. Н. Шу­бину в 8%, по Н. Ф. Микули — в 10%, по К. К. Введенскому — в 10,4%, по W. Coley — в 11,9%, по Т. Е. Стеблин-Каминскому — в 24,%, по Н. Г. Лычманову при легких грыжах — в 11,9%, а при боль­ших — в 30,8%, М. В. Дунье, по материалам 17 отечественных авторов, отмечает, что рецидивы после операции по способу Бассини при косых и прямых паховых грыжах колебались от 6 до 26,8%, а по Mair (1945) у зарубежных авторов —от 5,6—до 29,1%. По сведениям Лондонского института по изучению отдаленных результатов грыжесечений, отме­чалось от 20 до 28% рецидивов (цит. по А. И. Барышникову), а в США, по данным Clear (1951), — от 6 до 20%. В Италии, где способ Бассини и его модификации доминируют (Sertoli, Ricci, Catterina и др.) и при­меняются при всех паховых грыжах, рецидивы отмечаются до 6%), а в Германии — до 10—12%. Значительные колебания в частоте реци­дивов после операции Бассини находятся отчасти в зависимости от пока­заний, по которым оперируют косые грыжи, и различной техники нало­жения швов.

По статистике Summers (1950), среди 250 лечебных учреждений США до 1950 г. способ Бассини применялся почти в 35—40% и при всех косых грыжах давал рецидивы от 4 до 12%. Однако Е. A. Ryan при тща­тельном изучении большого материала —• 369 рецидивных паховых грыж — нашел, что рецидивы в 287 случаях (77%) наблюдались после операции по Бассини, из них было 148 косых грыж (51,5%), 134 пря­мых (46,7%) и 5 бедренных. При способе Холстеда I, который, как ука­зывает Summers, применяется в США в 15—22% лечебных учреждений и чаще при больших косых и прямых грыжах, по данным Е. A. Ryan, рецидивы на 369 случаев были отмечены в 70, из них в 42 (60%) при ко­сых и в 27 (38%) — при прямых грыжах. Вывод Е. A. Ryan: способы Бассини и Холстеда I не гарантируют от значительного количества реци­дивов как при косых, так и при прямых грыжах.

Интересно отметить, что операция Холстеда I довольно часто при­меняется в США, несмотря на то что сам автор в 1903 г. отказался от пер­воначальной методики из-за частых рецидивов и осложнений в виде эпидидимитов, орхитов, атрофии яичка, болей.

Операция Фергюсона применяется при более легких формах косых грыж, по статистике Summers, в 25% лечебных учреждений, а при боль­ших косых грыжах и рецидивных — в 10% учреждений.

Операцию Гуанара — Мак Вея (по Summers) в США производят в 10—12% опрошенных лечебных учреждений и при сравнительно лег­ких косых паховых грыжах, хотя применение этого способа в таких случаях нужно считать излишним. При больших косых и прямых гры­жах этот способ применяют в 22% учреждений.

По данным Martin и Stone (1962), первичная операция при косых грыжах по Холстед I производилась в 4%, по Фергюсону — в 15%, по Бассини — в 40%, по Гуанару — Мак Вею — в 41%, а при реци­дивных грыжах — соответственно в 5, 5, 19 и 71% случаев. Estes (1958) считает, что причиной рецидивов при операции Гуанара — Мак Вея являются разволокнение и отхождение соединенного сухожилия от связ­ки Купера; он наблюдал это в 3 случаях рецидивных грыж. Это же отме­тили Martin и Stone в 3 случаях рецидивов, возникших после операции

242

Мак Вея уже через 48 часов; авторы считают причиной этого натяжение в швах, так как не было сделано большого расслабляющего разреза на влагалище прямой мышцы живота. Следует отметить, что мы еще в 1944 г. упоминали о такой возможности при операции Гуанара — Мак Вея, так как при больших паховых промежутках соединенное сухо­жилие в большинстве случаев очень слабое и легко разволокняется. Без шва на влагалище прямой мышцы могут произойти такие расхожде­ния и разволокнения даже при больших расслабляющих разрезах, так как сильное натяжение может произойти и при большом повышении внутрибрюншого давления после операции. Тем не менее операция Гуа­нара — Мак Вея дает гораздо меньше рецидивов, чем остальные спо­собы, применяемые в США. Ее рекомендуют и применяют многие крупные хирурги США (Hogue, Koontz, Estes, Burton, Lee, A. E. a. H. G. Benja­min и др.). Способ Е. В. Эндрюса, по статистике Summers, применяется в 5% лечебных учреждений, Мак Артура — в 1%, свободные трансплан­таты фасций, аллопластика и другие способы — в единичных клиниках. По данным К. С. Такуева (1967), изучившего отдаленные результаты операции по Кукуджанову, из 77 случаев при первичных больших косых с прямым каналом и косых грыжах с высоким, очень слабым паховым промежутком рецидивы были обнаружены в 2 случаях (2,6%), просле­женных от 1 года до 14 лет. В одном из этих случаев рецидив возник при первичном грыжесечении большой косой грыжи с большими техни­ческими погрешностями в операции.

Конечно, недостаточная опытность хирурга отражается на частоте рецидивов. В подтверждение этого давно установленного факта могут быть приведены, например, данные Г. П. Корнилаева: на 179 операций, произведенных руководителями клиники и ассистентами, рецидивов было 14,2%, а на 120 операций, произведенных ординаторами и др.,— 20,8%. При этом следует учитывать, что руководители оперировали в более трудных случаях.

Очень важным фактором, предрасполагающим к рецидивам, является значительное повышение внутрибрюшного давления, возникающего при ряде заболеваний, сопровождающихся кашлем, затруднением мочеис­пускания, задержкой стула и др., поэтому недостаточная дооперацион-ная подготовка больных является грубой ошибкой. По Martin и Stone, среди 136 больных, подвергнутых операции по поводу рецидивных пахо­вых грыж, у 36% были хронический кашель и тяжелая или умеренная одышка, у 35% — явления нарушения мочеиспускания на почве пре­пятствий в уретре, циститов и других причин, а у остальных — сочета­ние тех и других. В числе других причин были хронические запоры, заболевания прямой кишки, многократные беременности и пр. В 10% случаев больные носили бандаж. После учета всех этих фактов и при более тщательной предоперационной подготовке и лечении больных число рецидивов уменьшалось в 3 раза.

Профессиональные факторы, сопровождающиеся длительным и систе­матическим повышением внутрибрюшного давления, продолжающие воз­действовать и после операции, также должны быть учтены и по мере возможности устранены или ограничены, особенно для лиц с большими и рецидивными паховыми грыжами в пожилом возрасте.

Следует подчеркнуть ряд технических ошибок и неправильностей в ходе оперативных вмешательств, обусловливающих возникновение рецидивов: 1) пришивание нижнего края боковых мышц живота, что ведет к потере их функции, атрофии и рубцовому перерождению; 2) неправильная пластика с нарушением тонуса мышц в результате их перерастяжения или, наоборот, значительного расслабления мышц при

16* 243

больших разрезах на апоневрозах и влагалище прямой мышцы; 3) чисто механическое, а не функциональное укрепление пахового канала; 4) недостаточно тщательное использование и зашивание апоневрозов и фасций; 5) укрепление только передней стенки при значительной сла­бости и разрушенной задней стенке; 6) недостаточное знакомство опери­рующего с анатомией всех образований паховой области, особенно в отношении глубоких слоев и со способами операций; 7) поспешность в работе и недостаточно тщательное оперирование, без соблюдения всех основных правил грыжесечения, без достаточного знания техники избран­ного способа и без учета существенных особенностей данного случая; 8) грубая оперативная техника с повреждением мышц, сухожилий, нер­вов и кровеносных сосудов; 9) необнаружение наличия другого вида грыжи при комбинированных грыжах; 10) оставление жировиков у глу­бокого отверстия пахового канала и липом по ходу семенного канатика; 11) применение в ответственных местах слабых швов, которые могут разойтись вследствие повышения внутрибрюшного давления, или при­менение толстых, грубых швов, разволакнивающих ткани и образую­щих в местах больших узлов накопление экссудата с образованием в последующем грубых рубцов; 12) выбор неподходящего шовного мате­риала; 13) чрезмерное натяжение в швах; 14) недостаточная асептика и неполный гемостаз. Ошибками являются также неприменение в после­операционном периоде лечебной физической культуры для поддержания тонуса тканей и слишком раннее вставание или длительный постельный режим.

Из других причин, предрасполагающих к рецидивам, следует отме­тить значительное ожирение или, наоборот, большое исхудание больных.

Таким образом, лучшей профилактикой рецидивов нужно считать: правильную предоперационную подготовку больного, чтобы уменьшить факторы, вызывающие систематическое и длительное повышение внутри-брюшного давления; достаточную подготовку хирурга, дающую возмож­ность умело разобраться в конкретном случае и решить, какие дефекты данного случая подлежат исправлению; правильный выбор способа опе­рации для данного случая; правильная и тщательная техника грыжесе­чения; безупречная асептика и тщательный гемостаз.

Оперативное лечение рецидивных косых паховых грыж во многом приближается к принципам лечения больших косых грыж с прямым каналом и прямых грыж.

После иссечения старого кожного рубца основным правилом является осторожное разделение всех тканей по слоям, щадя особенно мышцы, насколько это возможно. Восстановление соотношения тканей имеет решающее значение для правильного использования их при операции. В этом отношении очень показательно высказывание Cowell (1946): «рецидивную грыжу оперируют так, как будто не было первой операции». Наиболее приемлемы при рецидивных грыжах способы, восстанавливаю­щие заднюю стенку пахового канала с укреплением глубокого отвер­стия пахового канала, с использованием куперовой связки, так как это. во-первых, является анатомически более целесообразным, а во-вторых, паховая связка бывает в большинстве случаев резко ослаблена и иногда значительно истончена.

Следует отметить, что, по данным Н. И. Краковского (1958), при реци­дивных грыжах применяются такие же укрепляющие только переднюю стенку способы, как и при нерецидивных (по Жирару — Спасокукоцкому, Кимбаровскому, Мартынову и Боброву).

Вывод Н. И. Краковского: рецидивным грыжам не уделяется долж­ного внимания, оперируются они так же, как и нерецидивные, по одному

244

и тому же спосооу, изучение и учет отдаленных результатов не про­водятся.

По В. А. Козлову (1961), из 65 рецидивных паховых грыж, опери­рованных в клинике А. Т. Лидского по Жирару — Кимбаровскому и Мартынову, рецидивы были в 43% случаев, т. е. эти способы оказались явно недостаточными.

Как видно из табл. 6, у разных авторов повторные рецидивы при ре­цидивных грыжах после операции по этим же способам колеблются от 24 до 45%. После операции по Бассини при рецидивных грыжах у неко­торых авторов наблюдается почти такой же высокий процент возвратов. По Martin и Stone, при способах Холстед I, Фергюсона, Бассини, Гуанара — Мак Вея на 136 случаев было 19,9% рецидивов (без диффе­ренцированного учета процента рецидивов для каждого! способа). По К. С. Такуеву, из 33 косых рецидивных грыж, которые были опери­рованы повторно по нашему способу при наблюдении от 1 года до 14 лет, рецидивы были отмечены в 2 (6%) случаях дважды и трижды рецидиро-вавших грыж.

Примером влияния возраста и размеров рецидивных грыж на часто­ту рецидивов могут служить данные В. А. Козлова. До 19-летнего воз­раста из 2 рецидивных грыж, оперированных по Жирару — Кимбаров­скому и Мартынову, снова рецидивировала 1; в возрасте от 20 до 29 лет рецидивировали 2 из 10 грыж, от 30 до 39 лет — 5 из 9, от 40 до 49 лет — 6 из 24, от 50 до 59 лет — И из 14, старше 60 лет — 5 из 6 грыж. Из 44 оперированных второй раз рецидивировало 18 грыж, из 13 опе­рированных в третий раз — 3, из 8 оперированных в четвертый раз — 7. Из 34 малых рецидивных грыж рецидивировало 7, из 27 средних —17, большие грыжи рецидивировали во всех 4 случаях.

Повторные рецидивные грыжи оперируются из всех случаев реци­дивных паховых грыж в некоторых лечебных учреждениях приблизи­тельно в 18—20%. По Е. A. Ryan, из 369 рецидивных косых, прямых и комбинированных грыж в первый раз было оперировано 308, во вто­рой раз — 54, в третий раз — 6, в четвертый раз — одна грыжа.

По Е. A. Ryan, из 91 рецидивной грыжи в первый раз рецидив наблюдался в 49, во второй —31, в третий —7, в четвертый —3, в седь­мой — 1.

По К. С. Такуеву (1965), из всех 93 больных с рецидивными пахо­выми грыжами, которые были оперированы повторно по нашему спо­собу, 79 были с первым рецидивом, 10— со вторым и 4— с третьим.

В большинстве статистических данных рецидивные грыжи состав­ляют 6—10% всех оперированных паховых грыж, так как очень часто больные с рецидивными грыжами избегают повторных операций. Напри­мер, по А. И. Барышникову (1965), из 94 больных, у которых были обна­ружены рецидивы, для повторной операции обратились лишь 25 человек.

Одномоментная двусторонняя операция по Е. A. Ryan дает реци­дивы чаще. Из 369 больных, поступивших с рецидивными грыжами, 72 перенесли двустороннюю одномоментную герниопластику. По Bowers и Scheer, Koontz, одномоментная двусторонняя операция при всех видах паховых грыж дает рецидивы в 2 раза чаще.

Smith и Koontz отмечают, что кожная пластика, по их опыту, также мало оправдана при рецидивных паховых грыжах; пересадка фасций более предпочтительна, но также наносит дополнительную травму, и рецидивы, по данным некоторых авторов, довольно часты.

Наметившееся в последнее время увлечение аллопластическими спо­собами при рецидивных грыжах значительно уменьшилось. При приме­нении танталовой сетки при вентральных и паховых грыжах у R. Smith

245

(1959) на 43 операции в связи с поздней фрагментацией было 13 реци­дивов (30%). Пересадка марлекса, произведенная 5 больным Koontz (1962), в 2 случаях дала рецидив. Zacharias (1962) у 34 больных с раз-личныим грыжами применил перлоновую сетку и получил большой про­цент рецидивов: из 25 прослеженных больных через 1V₂ — 11V₂ лет отмечено 5 рецидивов (20%), 3 больным сетки пришлось удалить, у 2 появились свищи через 3 месяца и 1V₂ года. Вторичное заживление из-за нагноения отмечено у 10 больных (29%). По Mcissner (1957), из 42 операций с применением перлоновой ткани заживление без осложнений было только в 26 случаях, свищи отмечены в 14 (33%), рецидивы в бли­жайшее время наблюдались в 2 случаях. Отдаленные результаты не при­ведены.

Meissner приводит сборные данные германских хирургов к 1957 г. в отношении аутопластики и аллопластики. Из этих данных виден почти одинаковый процент рецидивов, но при аллопластике наблюдалось больше осложнений (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительные данные результатов аутопластики и аллопластики при грыжах

Метод операций	Число операций	Осложнения		Число рецидивов
		число	%	число	%
Аутопластика Аллопластика	237 163	20 31	8,5 19	15 10	0,3 6,1

Meissner (1960) в обзоре литературы о лечении грыж с применением аллопластических пластмассовых материалов и различных металлов также указывает на частые осложнения и недостатки этих методов, что приводит в некоторых случаях к рецидивам. Поэтому Taylor и lontz (1960) ставят под сомнение целесообразность использования аллопла­стики при паховых грыжах и считают, что следует возвратиться к спо­собам с умелым использованием тканей на месте. Однако при соответ­ствующих показаниях в некоторых редких случаях повторных рецидив­ных грыж возможно применение аллопластики как дополнения к основ­ному способу для укрепления передней или задней стенки пахового канала.

РЕЦИДИВЫ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Уже давно отмечено, что прямые паховые грыжи дают высокий процент рецидивов.

Только за последние 20—30 лет начали появляться статистические сведения о результатах лечения прямых паховых грыж. Процент реци­дивов колебался, как указывалось (см. табл. 6), от 15 до 35; минималь­ный процент, по данным Schar (1933), составлял 6,2, по сборной стати­стике в США Andrews и Bissell (1934) — 25, по М. В. Дунье (1938)—37, а по Gallie и Le Mesurier (1924) достигал даже 40—50.

Как видно из данных, приведенных в табл. 9, частота рецидивов до самого последнего времени, по данным многих авторов, остается почти такой же. Благодаря изучению и большому вниманию, уделяемому за пос­ледние годы некоторыми хирургами оперативному лечению прямых грыж, процент рецидивов у этих авторов значительно снижен — до 2—5

246

Таблица 9 Частота рецидивов после операций при прямых и косых грыжах

Авторы	Год	Общее число паховых грыж	Из них прямых			% ре­циди­вов при косых гры­жах	Способ операции
			общее число	число реци­дивов	% ре­циди­вов
Scrtoli	1909	1 543	99		17	4,29	Бассипи
Lameris	1918	613	102	—	28,4	3,9	Вассини
						5,6	Холстед I
Taylor (no Schar)	1920	—	47	—	29	—	Нет указаний
					17,6	—	Холстед II
Iloguet	1920	—	142	—	7,3	—	Бассиии
							(без прямой
							мышцы)
					2,8		Бассини
							(с прямой мыш-
							цей)
Coley	1923	—	280	—	16,4	8,7	Вассини
			(просле-
			жено
			85)
S. Erdman	1923	978	313	—	16,6	3,1	Бассини
						15,6	Холстед I
lensen	1928	169		—	20,8	8,25	Бассини
					28,0		Холстед II
Gibson, Felter	1930	1878	427	28	6,5	1,3	Бассини
							(с прямой мыш-
							цей). Другие
							способы
Oidtmaim	1930	1810	220	—	12,8	—	Бассини
					5,7	—	Собственное ви-
							доизменение
					28,0	—	Постемпский
Ricci	1932	1052	139	12	8,6	1,2	Бассиии
Ostfeld	1933	586	45	—	20	4,3	Нет указаний
Schar	1934	1841	255	16	6,2	2,5	Жирар (видоизме-
			20 ре-				нение автора)
			цидив-	5	25	—	Бассини
			ных
K. Peters	1934	938	47	13	27	—	Бассини
Burdick, Gillespie,	1937	1 500	310	—	25,8	—	Галли
Higinbotham,
Fallis	1937	1600	154	18	11,6	7,4	Холстед I
		(просле-				13,4	Бассини
		жено
		800)
Sameri	—	800	—	—	27,5	3,8	Нет указаний
(по А. П. Кры-
мову)
Zimmerman	1938		59	6	10,2	—	Свой способ
M. В. Дунье	1939	1 342	27	10	37	21	Ру, Жирар, Прак-
							син — Феррари
Longacre	1939	534	121	—	6,9	—	Холстед II
							(2-й способ),
							Бассини
В. К. Кверенчхи-	1940	2878	352	29	30,2	13,4	Бассини, Жирар,
ладзо			(просле-				Феррари
			жено 96)
Ramos, Burton	1940	537	—	—	7,5	—	Свой способ
					12,8		Бассини
					14,2		Галли
						4,2	Холстед II

247

Продолжение табл. 9

• Авторы ~	~ Год	•— ~^_«^^.вп Общее число пахоных грыж	— ' Из mix прямых			% ре­циди­вов при косых гры­жи х	__ Способ операции
			общее число	число реци­дивов	% ре-цидц- 1ЮВ
Shelley	1940	565			15,2	' , ')	-Мак Артур
					16,2	9,2	Холстед 1
1 ason	1941	860	85	21	25	2	Свой способ
Mair	1945	454	104	14	20	—	Басснни (4 слу-
			(просле-				чая, 3 рециди-
			;кен 71)				ва); гершюрра-
							фия (4 случая,
							3 рецидива)
							Галли (27 случа-
							ев, 8 рецидшмн,
							28"0); пересад-
							ка кожи (36 слу-
				1			чаев, рециди-
				1			вов нет)
fie Coursi	1945	200	35	— ' 9,09		1,82	Ьассшга (с от-
		(просле-		|			дельным швом
		жено)		!			па поперечную
							фасцию)
Clear	1951	1 049	—		33,0	11	Холстед I
		(просле-	i		19,0
		жено)
C. 3. Горшков	1954	393	60	9	15	5,4	-\. В. Мартынов
A. II. Абдуллаев	1957	310	31	()	29	12,9	Паппа — Герцен
Г. П. Корннлаев	1954	258	32	9	28	16	П. И. _Кукуджа-
							нои (7 случаев
							без рециди-
							вов), С. И. Спа-
							сокукоцкий,
							Жирар,
							А. В. Мартынов
							и др; (25 случа-
							ев 36% рециди-
							вов)
Ы. II. Кукуджа-	1949	—	109	9	2,4	—	II. И. Кукуджа-
пов			(цросле-				нов
			жено
			82)
П. С. Лапушкин	1954	—	16	1	6,2		Н. П. Кукуджа-
							ноп
А. II. Бредпс н	1961	— 45		1	2,5		П. II. Кукуджа-
Н. В. Хвичия			(просле-				нов
			жено 39)
II. II. Кукуджа-	I960	—	258	8	4	—	П. И. Кукуджа-
нов			(просле-				нов
			жено
			198)
А. 3. Цейтлин	1967	—	63	1	1,6	—	П. II. Кукуджа-
(по К. С. Та-							нов
куеву)
1>. С. Такуев	1967		158	О	2,8		II. П. Кукуджа-
			(просле-				нов
			жено
—	™— ™^— ^™.	— — ^^^м«_	107) — — *^^~— «^_

248

(Н. И. Кукуджанов, McVay, Burlon, Koontz, Estes, А. И. Бредис и Н. В. Хвичия, К. С. Такуев и др.).

При анализе рецидивов можно прийти к выводу, что наиболее часто появление выпячивания рецидивной грыжи происходит или через весь паховый промежуток (прямой полный рецидив), или в медиальной части промежутка у лобкового угла (прямой медиальный рецидив) (Polya, 1911). По Bowers и Scheer, при анализе 251 прямой рецидивной грыжи на прямой полных"! рецидив приходится 74 %, а на прямой медиальный — 26%. Нередки и комбинированные рецидивы; так, по Б. A. Ryan, на 361 рецидивную грыжу (167 прямых и 194 косых) наблюдалось 43 комбини­рованных: 18 больших косых и малых прямых, 18 больших прямых и ма­лых косых, 5 прямых и бедренных и 2 прямые и надпузырные. Эти данные показывают, насколько детально должны быть обследованы боль­ные с рецидивными грыжами, чтобы не пропустить комбинированные формы.

Рецидивы могут быть следующие: 1) прямая рецидивная паховая грыжа (рецидив после грыжесечения по поводу прямой грыжи);

2. прямая рецидивная и косая паховая грыжи (рецидивировала прямая, но появилась еще косая паховая грыжа);

3. прямая рецидивная и наружная надпузырная паховые грыжи или бедренная грыжа (рецидивировала прямая, но появилась еще наружная надпузырная паховая грыжа или бедренная);

4. прямая паховая грыжа после грыжесечения по поводу косой; появление прямой паховой грыжи может быть в результате как просмотра, так и разрушений в задней стенке при первой операции или может стоять вне зависимости от нее (в первых двух случаях их нужно считать реци­ дивными, но не в прямом смысле слова);

5. прямая паховая грыжа после операции грыжесечения по поводу наружной надпузырной грыжи;

6. прямая и рецидивная косая грыжа (рецидивировала косая грыжа, но появилась еще и прямая) и другие комбинированные формы.

Нужно оговориться, что при рецидивных прямых паховых грыжах и отсутствии точных сведений не всегда можно разобраться и определить с достоверностью, какой вид грыжи был при первой операции, поэтому иногда приходится судить предположительно.

Главными причинами рецидивов прямых грыж являются: 1) неполное удаление мешка; 2) оставление поперечной фасции незашитой; 3) недоста­точное и неумелое восстановление высокого пахового промежутка.

Patel, разбирая рецидивы, приводит следующие причины их появ­ления: 1) разрушение задней стенки пахового канала в результате опера­тивного вмешательства; 2) плохо зашитая или совсем не зашитая задняя стенка; 3) расхождение мышечно-апоневротического шва; 4) быстрая резорбция швов; 5) рубцовое перерождение мышц; 6) инфекция.

Инфекция при всех способах операции прямых паховых грыж спо­собствует возникновению рецидивов. Однако основные причины большого процента рецидивов, по данным почти всех авторов, зависят не от нагное­ния, а от других причин.

Не всеми учитывается, что недостаточное внимание к восстановлению какого-либо слоя при прямых паховых грыжах в той или иной степени способствует появлению рецидива. Для закрытия дефекта и предотвраще­ния рецидива большое значение имеет количество восстановленных слоев.

Неполное удаление брюшинного мешка большинством рассматривает­ся как одна из основных причин рецидива, который в этих случаях может наступить очень быстро.

249

Основными слоями, изменения в которых служат причиной рецидивов при прямых паховых грыжах, являются фасциальный, сухожильно-апоневротический и мышечный. Оставление незашитой и недостаточное укрепление поперечной фасции способствуют быстрому возникновению рецидивов. При рецидивных грыжах не всегда удается установить в каж­дом отдельном случае, была ли восстановлена поперечная фасция или она была оставлена незашитой при первой операции. Edwards (1943) опи­сал 16 случаев оперированных им рецидивных грыж, при которых выпя­чивания происходили через узкие отверстия в задней стенке, сбоку от края прямой мышцы. Понятно, что при совершенно не зашитой поперечной фасции вся брюшина, лишенная поддержки, в этом месте легко может выпирать и проникать даже через щели в пришитых мышцах, что поведет к дальнейшему и быстрому рецидиву грыжи.

Укрепляющая роль подсерозной оболочки ничтожна. Однако, заши­вая подсерозную оболочку, мы гораздо лучше отграничиваем предбрю-шинный жировой слой и брюшину от поперечной фасции и от мышечного слоя.

Изменения в мышцах могут быть обнаружены в следующем виде: 1) мышцы, подшитые под большим натяжением, целиком отошли, и восста­новились прежние отношения; внутренняя косая мышца живота частично прижила к паховой связке, остальная масса отошла и в мышечном слое образовалось «окно»; 2) мышца вся прижила к паховой связке, получился большой перегиб мышечных волокон, мышцы атрофировались, медиаль­ный лобковый угол остался открытым (тип операции Жирара, а также Бассини без подшивания прямой мышцы); 3) мышцы, подшитые целиком по всему нижнему краю к паховой связке (при операции типа Бассини), прижили достаточно, но произошли их атрофия и соединительноткан­ное перерождение — образовалась «соединительнотканная занавеска» (С. Е. Березовский).

Сращение мышц с паховой связкой наблюдается довольно часто, однако оно не дает крепкого рубца. Поэтому при рецидивных грыжах можно встретить и приживление, и отхождение или расхождение мышц, что зависит от условий, в которые были поставлены мышцы; отсюда и раз­личные проявления рецидивов.

Случаи рецидивов, когда прямая паховая грыжа была просмотрена при первой операции, наблюдаются сравнительно часто, но установить точно, была ли она просмотрена или явилась результатом самого оператив­ного вмешательства, иногда очень трудно. Нужно хорошо разобраться в изменениях, происшедших на задней стенке.

О таких рецидивах упоминают многие авторы и они могут встретиться у самых опытных хирургов. Например, из 11 случаев рецидива на собст­венном материале Babcock в 4 не были истинными рецидивами, а представ­ляли прямые грыжи, не распознанные и не исправленные при первой операции. Эти рецидивы обычно выявляются довольно быстро после пер­вой операции. В одном случае прямая грыжа не была замечена автором даже при двух повторных операциях, и только при третьей операции ошибка была исправлена. Из 16 случаев рецидивных прямых грыж у Edwards в 8 случаях рецидив появился вскоре после первой операции, из них в 5 уже в период выздоровления. Эти случаи автор относит к про­пущенным во время первой операции. Остальные 8 рецидивировали позже, в среднем через 2 года 3 месяца.

Часто прямые паховые грыжи появляются после операции косых как следствие травмы задней стенки пахового канала во время грыжесече­ния, нарушения целости поперечной фасции или того, что брюшные мышцы были разрушены крепкими натягивающими швами.

250

Из 258 операций по поводу прямых грыж, проведенных нами, насколь­ко можно было судить по изменениям, 32 приходились на рецидивные после операций по поводу прямых грыж, т. е. прямые рецидивные грыжи, и 14 — на прямые грыжи скорее после грыжесечений по поводу косых грыж. Из этих 46 случаев 26 были изучены более подробно; прямых рецидивных грыж было 17, из них в одном была, кроме того, косая грыжа, а в 2 — и наружная надпузырная. Из остальных 9 случаев в 4 отмечены прямые грыжи после операций по поводу косых, а в 5—косые рецидивные в сочетании с прямой паховой грыжей. Прямые рецидивные грыжи мы рас­познавали по изменениям в задней стенке: по рубцам и швам на попереч­ной фасции, по незашитой поперечной фасции, по швам и лигатурам на брюшине в области внутренней ямки. Из 17 случаев прямых рецидив­ных грыж в 8 поперечная фасция явно не была зашита, в 4 случаях трудно было судить, была ли она зашита, и только в 5 поперечная фасция была зашита. В 10 случаях прямые рецидивные грыжи выявились через 2— 6 месяцев после операции и потому должны рассматриваться или как результат просмотра, или как последствия недостаточного оперативного вмешательства. Из 26 случаев, в которых представилась возможность определить способы первой операции, в большинстве были произведены операции по Жирару и его модификации (18 случаев) или по Бассини (4 случая), или по Ру (4 случая).

Почти во всех случаях мы встретились с большими изменениями в мышцах. Высота пахового треугольного промежутка до уровня развитых и неатрофированных мышц в 8 случаях достигла 3—4 см, в 18 случаях — 4—5 см. Таким образом, по существу «опущение» мышц при этих опера­циях не было достигнуто.

Bassini находил, что рецидив, наступающий после радикальной операции, проявляется обычно в виде прямой паховой грыжи. Это он объяснял тем, что наружное отверстие пахового канала представляет самый слабый участок брюшной стенки. С этим нельзя полностью согла­ситься. Выше мы подробно останавливались на значении наружного отвер­стия пахового канала в патогенезе паховых грыж и приводили мнение многих авторов и выводы своих исследований о том, что не в этом главная причина рецидивов, тем более что после грыжесечения наружное отверстие пахового канала всегда остается небольшим.

Schar считает необоснованным распространенное мнение, что опера­ция Бассини защищает от «медиального рецидива» и потому должна быть особенно рекомендована при прямых грыжах.

Многие авторы (Schmieden, Peters и др.) отмечают, что способ Бассини часто дает не только «медиальный рецидив» (нижний), но и латеральный (верхний). Поэтому Р. Р. Вреден высказывался очень определенно, что при прямых паховых грыжах способ Бассини ничего, кроме рецидива, дать не может, a Zimmerman (1940) подчеркивал, что способ Бассини и его модификации не могут дать хороших результатов при прямых грыжах и даже могут принести вред.

Ricci (1932) замечает, что он, наблюдая, как оперируют по способу Бассини, никогда не видел, чтобы образовывали тройной слой внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции и затем, чтобы этот трой­ной слой держали подходящими клеммами и после отслойки поперечной фасции тупым инструментом и отделения подсерозной оболочки от брю­шины, тщательно пришивали их к паховой связке. Все это рекомендуется делать и при прямых, и при всех косых паховых грыжах. То же повто­ряет и Catterina, настаивая на рассечении поперечной фасции на всем протяжении. Ясно, что при косых грыжах, если нет разрушения задней стенки, такие манипуляции на поперечной фасции ничем не оправданы

251

и могут послужить причиной появления после косых грыж рецидивов, в виде прямых.

Способ Бассипи при прямых грыжах дает различные результаты. Coley на 280 слу­чаев прямых грыж получил 16% рецидивов, Erdman — на 313 случаев 16,6% реци­дивов, В. К. Кверенчхиладзе — 17% на 62 случая, lason — 20,8% на 169 случаев, Peters — 27%, Lameris— 27,5% рецидивов. Лучшие результаты получились (см. табл. 9), когда отдельно зашивали поперечную фасцию и когда в медиальный шов захватывали край прямой мышцы вместе с его влагалищем. При способе Бассини с при­влечением края прямой мышцы и с отдельным швом на поперечную фасцию Gibson и Felter получили 6,5% a Hoguet — 2,8% рецидивов. Однако нужно также отметить, что у названных авторов в статистику прямых грыж введено и очень большое число случаев удаления излишней брюшины во внутренней паховой ямке, или, как они назы­вают, «мошка прямой грыжи», при операциях косых паховых грыж, что, конечно, зна­чительно влияет и на частоту рецидивов, сильно их снижая. При пришивании прямой мышцы с ее влагалищем при высоком паховом треугольнике иногда получается настоль­ко сильное натяжение, что паховая связка не выдерживает и разволакнивается или вся подтягивается кверху, вследствие чего нередко появляются бедренные грыжи, как это отмечено многими авторами.

А. Ю. Созон-Ярошевич на вопрос, почему у нас в стране прямые грыжи чаще дают рецидивы, отмечал, что большинство применяемых нами способов (Ру, Жирар, Бобров) укрепляют главным образом переднюю стенку канала, а задняя стенка совер­шенно не изменяется. С этим, конечно, нужно согласиться. По В. К. Кверенчхиладзе (1940), в 25 случаях прямых грыж, оперированных по Жирару, было 28% рецидивов; но данным М. В. Дунье, способ Жирара дал 37,5%, а способ Феррари — Праксина — 40% рецидивов; по Г. П. Корнилаеву эти же способы дали 28% (см. табл. 9).

Schar отмечает, что, когда они начали применять способ Жирара, захватывая в самые медиальные швы влагалище прямой мышцы живота с предварительным швом на поперечную фасцию, результаты значительно улучшались. При больших грыжах, оперированных по способу Бассини, на 33 случая Schar получил 18,1% рецидивов, а на 19 случаев, оперированных по видоизмененному способу Жирара,— 6,2% реци­дивов.

Таким образом, способы, при которых медиальный угол закрывался пришиванием не мышцы, а за счет апоневрозов и на поперечную фасцию накладывался отдельный шов, давали сравнительно лучшие результаты.

Более сложные способы с чисто механическим закрытием, как способ Постемпского и Холстеда, где, казалось бы, может получиться большой «герметизм», дали гораздо худшие результаты, чем способ Бассини На 134 случая прямых паховых грыж, по Oidtmann, были получены следующие результаты: в 39 более легких случаях, оперированных по Бассини, реци­див наступил в 5 (12,8%), в 70 более трудных случаях, оперированных по видоизмененному способу (отдельный шов на поперечную фасцию и спо­соб Бассини), рецидив наступил в 4 случаях (5,7%), в 25 случаях опера­ция была сделана по способу Постемпского, причем оказалось, что это «теоретическое улучшение» дало на практике чрезвычайно большое ухуд­шение; в 7 случаях наблюдались рецидивы (28%) как раз в том месте, где семенной канатик выходил через апоневроз под кожу. Clear при способе Холстеда I в первой серии получил 33% рецидивов, во второй — 19%.

На 12 прямых грыж, оперированных Р. Р. Вреденом по своему спосо­бу и прослеженных в течение нескольких лет, рецидивов не было. Fallis из 154 случаев прямых грыж в 87% оперированных по второму способу Холстеда (как способ Вредена) получил 11,6% рецидивов. На 310 случаев прямых паховых грыж, оперированных по способу Галди, по данным Burdick и др., возникло 25,8% рецидивов. Zimmerman (1938) у 59 больных, оперированных по собственному способу и прослеженных в течение года и больше, отмечал рецидивы в 10,2%. lason на 85 случаев прямых грыж, оперированных по собственному способу, наблюдал рецидив у 21 боль­ного (25%).

Имеются указания (К. С. Такуев), что рецидивы у молодых бывают чаще в связи с гораздо большей физической нагрузкой. Результаты опера­ций, по некоторым авторам, особенно ухудшаются у лиц старше 50—

252

70 лет. Поэтому понятны советы воздерживаться от оперативного вмеша­тельства у больных в старческом возрасте. Однако целесообразнее считать­ся не столько с возрастом, сколько с сопутствующими ему заболеваниями, как гипертрофия простаты с задержкой мочи, заболевания легких, кишеч­ника и др.

В отношении швов нужно сказать, что обычный кетгут не следует применять, он быстро рассасывается и может служить причиной рецидива. Так называемые живые швы, т. е. тонкие лоскуты из апоневроза и брю­шины, никакого преимущества не имеют и часто дают нагноения. Боль­шинство авторов на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений отмечает, что лучшим шовным материалом является шелк, а также капрон.

При прямых рецидивных грыжах оперативные вмешательства дают, конечно, менее благоприятный прогноз, но нельзя считать, что они без­надежны, хотя такой взгляд имеет место до настоящего времени.

Анализ операций, произведенных по нашему способу, показал, что п первой и второй сериях наблюдений (с 1932 по 1944 г.) (табл. 10) у 100

Таблица 10