Глава 23. Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - внезапно развившееся патологическое состояние, при котором сердце неспособно обеспечивать сердечный выброс, достаточный для удовлетворения метаболических потребностей тканей.

Возникающая острая недостаточность кровообращения, обусловлена неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови либо неспособности перекачивать весь венозный приток за единицу времени.

Основными причинами развития ОСН при инфекционных заболеваниях являются:

1. Кардиомиопатии инфекционно-токсического генеза (токсическая дифтерии [71, 183, 184], кардиотропные вирусы: энтеровирусы ЕСНО, Коксаки А13, А18, аденовирусы, вирусы гриппа, краснухи, скарлатина) [79, 152, 234].

2. Гипоксия и гиперкапния при ОДН.

3. Тяжелый сепсис, ИТШ и СПОН.

4. Аритмии в результате электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемия).

5. Ятрогении в результате неадекватно проводимой ИнфТ (перегрузки объемом).

ОСН проявляется синдромом малого сердечного выброса (СМСВ) или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).

Острая сердечная недостаточность в виде СМСВ – синдрома малого сердечного выброса проявляется артериальной гипотонией и централизацией кровообращения.

СМСВ встречается при шоках и гиповолемии, которые описаны в соответствующих главах и лечатся обеспечением преднагрузки средствами инфузионной терапии, назначением инотропных и вазоактивных средств с целью регуляции сердечного выброса и постнагрузки.

Острая сердечная недостаточность в виде - застойной сердечной недостаточности (ЗСН) проявляется перегрузкой малого или большого круга кровообращения.

Различают острую левожелудочковую недостаточность (ОЛЖН), проявляющуюся признаками застоя в малом круге кровообращения (отек легких), и острую правожелудочковую недостаточность (ОПЖН), сопровождающуюся застоем крови в большом круге кровообращения. Клинические проявления различных видов ОСН представлены в таблице 4.20.

Таблица 4.20.

Клинические проявления острой сердечной недостаточности

Виды ОСН	Синдромы	Клинические проявления
СМСВ		Артериальная гипотензия Гипоперфузия внутренних органов Увеличение времени заполнения капилляров кожи (> 2 –3 с) Нарушения сознания
ЗСН	ОЛЖН	Одышка Кашель Крепитирующие, а затем влажные хрипы в нижних отделах легких Розовая пенистая мокрота Цианоз Неэффективность ингаляции больших концентраций кислорода
	ОПЖН	Периферические отеки Увеличение печени Контурирование шейных вен Асцит Гидроторакс

ЗСН лечится инотропными средствами и регуляцией пред- и постнагрузки.

ОСН развившаяся в результате токсического поражения миокарда, особенно у детей младшего возраста, протекает с тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Проведение ИнфТ при инфекционном заболевании, осложнённом ОСН, бывает необходимо с целью:

1. Лечения основного заболевания.

2. Поддержания ФП в воде, электролитах и энергии.

3. Введения необходимых лекарственных (в том числе инотропных) препаратов.

4. Проведения дезинтоксикации.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

В большинстве случаев первым назначается 0,9% раствор NaCl, р-р Рингера или 5-10% раствор глюкозы с инсулином и добавлением 4-7,5% калия хлорида и панангина.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

При появлении первых признаков ОСН или имеющейся хронической ЗСН общий объем в/в вводимой жидкости должен быть ограничен 1/2 - 1/3 ФП [73, 79] с одновременным ограничением скорости инфузии до 1/2 - 1/3 СИнф норм.

При явлениях гипосистолии или перегрузки малого круга кровообращения (ЦВД >13 см водн. ст.) ИнфТ проводится на фоне применения инотропных препаратов, или временно прекращается до снижения ЦВД с помощью инотропов и вазодилятаторов.

При выявлении гиповолемии и дегидратации на фоне ОСН, восполнение их, как и ОТПП, желательно проводить перорально или в/в изотоническими солевыми растворами, но в более медленном темпе.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

Обычно используют соотношение изотонических солевых растворов и глюкозы 1:2-1:4. При выраженной сопутствующей интоксикации и дегидратации это соотношение может быть смещено в сторону изотонического типа возмещения (1:1).

Введение гиперонкотических коллоидных растворов противопоказано, ввиду опасности развития неуправляемой гиперволемии, перегрузки малого круга и декомпенсации сердечной деятельности.

Изоонкотические препараты коллоидного ряда при необходимости могут быть применены в более медленном темпе введения, во избежание увеличения преднагрузки, в режиме СИнф ограничения. По показаниям в ряде случаев допускается назначение 5% раствора альбумина и свежезамороженной плазмы.

Солевые изотонические растворы используются согласно их индивидуальным характеристикам.

Глюкоза применяется в виде 5-10-20% растворов с инсулином и добавлением 4 - 7,5% раствора калия хлорида и панангина.

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

При развитии острой ЗСН или выявлении сопутствующей хронической ЗСН, в зависимости от степени ее выраженности, инфузия должна осуществлятся в режиме ограничения 1/3 - 1/2 от СИнф_норм.

Только при необходимости ликвидации сопутствующей гиповолемии и дегидратации она может быть увеличена СИинф_норм для изотонических солевых растворов под контролем состояния, самочувствия и гемодинамических показателей.

МОНИТОРИНГ

Проводится минимальный мониторинг гемодинамики включающий обязательный контроль ЦВД и проведение ЭКГ-исследования не реже 1-2 раз в день.

Оптимальный мониторинг предполагает определение дополнительных инвазивных и неинвазивных параметров центральной гемодинамики (СВ, ДЗЛК, фракция выброса, ОПСС), определяемых с помощью доплеровского датчика и катетера Сванганса.

При нарастании ЗСН на фоне проводимой ИнфТ скорость парентерального введения жидкости необходимо уменьшить, вплоть до полного прекращения инфузии.

Инотропные препараты желательно применять после восстановления адекватного внутрисосудистого объема жидкости, но при необходимости на фоне проводимой ИнфТ.

Длительность проведения ИнфТ определяется тяжестью состояния и необходимостью проведения ИнфТ по основному заболеванию.