- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
(по данным 149, 196, 118, 3доп)
Возраст |
Брадикардия |
ЧСС норм. |
Тахикардия |
< 1 мес |
< 95 |
120-160 |
> 180 |
1 мес - 1 год |
< 100 |
140-120 |
> 170 |
1-5 лет |
< 80 |
120-100 |
> 150 |
5-10 лет |
< 60 |
100-90 |
> 130 |
> 10 лет |
< 60 |
90-80 |
> 120 |
Взрослые |
< 60 |
80-60 |
> 90 |
Мониторинг АД может осуществляться неинвазивно дискретно или инвазивно через катетер в артерии пациента. Для неинвазивного измерения АД используется пальпация, аускультация, осцилометрические методы и УЗИ-эхокардиография (ЭхоКГ) с доплерографией.
Автоматизированный осцилометрический метод заключается в том, что с помощью автоматического насоса через заданные промежутки времени раздувается манжетка, затем через клапан выпускают воздух, регистрируется АД, далее полученные данные обрабатываются микропроцессором. Для точного измерения манжетка должна обязательно соответствовать размерам плеча (по высоте не более 1/2-2/3 плеча и полностью охватывать окружность). Более широкая манжетка занижает, а узкая завышает результаты измерений АД.
Метод осциллометрического контроля АД имеет ряд недостатков:
1) потеря точности измерений при АДсист < 60 мм рт. ст.,
2) занижение высокого АД;
3) невозможность определения АД во время эпизодов аритмии;
4) неспособность улавливать резкие скачки АД 77.
Доплер-ЭхоКГ дает возможность точного измерения при низком АД.
Формулы для расчёта нормального АД у детей, приводимые различными авторами имеют некоторые отличия:
Минимальное АДсист = 70 + 2 n 196
АДсист = 80 + 2n у детей 2 лет 215
АДсист = 90 + 2 n 77
АДдиаст = 60 + 2 n 77
Минимальное АДдиаст. обычно составляет 2/3 АДсист. [2доп]
Примечание: n – возраст в годах
Ориентировочные нормы АД в различных возрастных группах представлены в таблице .
Таблица .
Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
(по данным 88, 149, 2доп, )
Возраст |
АД сист. (мм рт ст) |
АД диаст. (мм рт ст) |
САД (мм рт ст) |
< 1 мес |
60-90 |
20-60 |
|
1-6 мес |
87-105 |
53-65 |
|
6 мес - 2 лет |
95-105 |
53-70 |
|
2 - 7 лет |
97-112 |
57-71 |
|
7 - 15 лет |
112-128 |
66-80 |
|
Среднее артериальное давление (САД) является важнейшим фактором, определяющим адекватную перфузию внутренних органов. САД определяется по следующим формулам:
САД = АДдиаст. + 1/3 (АДсист. - АДдиаст)
Или
АДсист. + 2 АДдиаст.
САД = ———————————
3
Гипотензия – снижение систолического артериального давления у взрослых и детей старшего возраста менее 90 мм рт ст (при исходной норме), для детей до 1 мес < 50 мм рт ст, для детей от 1 мес до 1 года < 70 мм рт ст, для детей от 1 года до 10 лет < 80 мм рт ст, или САД более чем на 40 мм рт ст [118]
Причины артериальной гипотензии:
1) снижение преднагрузки (относительная и абсолютная гиповолемия),
2) снижение постнагрузки (аритмии, заболевания миокарда, ишемия, тампонада перикарда),
3) первичная недостаточность перфузии (шок),
4) сочетанное воздействие (в том числе гипоксия, ацидоз).
Лечение артериальной гипотензии:
Гипертензия – (см. Цыбулькин)
Термометрия – (тела, ректальная, разница показаний, норма, гипотермия, гипертермия, снижать, не снижать, показания, п/показания см. “Педиатрия”)
Гипертермия – повышение температуры тела выше 380С у взрослых и выше 38,50С у детей.
Процессы иммуногенеза при повышенной температуре до 38,50С протекают более интенсивно и, поэтому снижение температуры при инфекционных и воспалительных заболеваний в таких случаях без достаточных оснований проводить не следует. Наибольшую опасность гипертермия представляет при ОГМ и коматозно-судорожных состояниях, где является показателем нарастающего отёка и требует своевременного снижения.
Проведение мероприятий, направленных на снижение температуры у детей при температуре до 38,50С требуется в следующих случаях []:
во всех случаях нарушенного самочувствия,
при судорогах в анамнезе,
при преморбидной неврологической патологии (ПП ЦНС и др.)
при ОГМ
Лечение гипертермии:
Лечение основного заболевания (воспаление, ОГМ)
Пероральные жаропонижающие средства (парацетамол)
Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ортофен)
Антипиретики центрального действия (аминазин)
Методы физического охлаждения
Краниоцеребральная гипотермия
Гипортермия – понижение температуры тела ниже 360С у взрослых и ниже 350С у детей.
Лечение гипотермии:
Лечение основного заболевания (ССВО, шок, ОГМ)
Согревающие мероприятия (укутывание, грелки, подогревание вводимых инфузионных растворов, подогревание вдыхаемой газовой смеси)
Оптимальный мониторинг дополнительно включает: инвазивное и неинвазивное измерение показаний центральной гемодинамики (ЦВД, ударный объём (УО), конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объёмы, фракция изгнания, давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) и т.д.)
Для оценки преднагрузки используется показатель центрального венозного давления (ЦВД) и давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). ИнфТ проводится в таком объёме, чтобы поддерживать минимальное конечно-диастолическое давление в пределах 12-15 мм рт. ст., что позволяет на этом фоне применять препараты для инотропной поддержки.
ЦВД может быть измерено с помощью катетера, установленного в центральной вене. Катетер соединяется с заполненным жидкостью столбчатым манометром через тройник. Нулевая точка отсчета устанавливается на уровне средней подмышечной линии. Нормальный диапазон значений 4-10 мм рт. ст. 215, что составляет 6-13 см водн. ст.
Считается, что наибольшее значение при измерении ЦВД имеют не абсолютные цифры, а динамика их изменения в ходе терапии. ЦВД, как известно, является интегральным показателем, отражающим и изменения волемии (ОЦК, ОЦП), т.е. венозного возврата. Поэтому при устранении гиповлемии посредством ИнфТ для оценки способности миокарда реализовывать увеличивающийся вследствие инфузии венозный приток желательно проводить нагрузочную пробу, суть которой заключается в следующем:
На I этапе определяют исходное ЦВД. На II этапе в/в вводят тест-дозу коллоида (реополюглюкин или инфукол) в течение 10 минут. Объем инфузии при исходном ЦВД 6 см водн. ст. ниже составляет –5мл/кг, при 6-8 см водн. ст. – 3 мл/кг, > 8 см водн. ст – 1 мл/кг. III этапе повторно измеряют ЦВД. На IV этапе осуществляют оценку полученных результатов. Если ЦВД остается на прежнем уровне или возрастает не более чем на 2 см водн. ст., функциональные резервы миокарда считают достаточными для проведения инфузионной терапии. Если ЦВД возрастает более чем на 5 см водн. ст., инфузию прекращают. Если ЦВД увеличивается в пределах 2-5 см водн. ст., инфузию проводят в медленном темпе под постоянным контролем ЦВД 77.
По уровню ЦВД традиционно судят о величине венозного возврата и объёме внутрисосудистой жидкости. Однако в большинстве критических ситуаций, ориентируясь только на показатели ЦВД, врач часто опаздывает как с диагнозом, так и с интенсивной терапией. Иногда может наблюдаться бивентрикулярный феномен (десинхронизация работы правого и левого отделов сердца), при котором ЦВД не может служить достоверным признаком волемической достаточности. Его следует расценивать как неблагоприятный признак. В этом случае требуется эквилибрирование между средствами инфузионной терапии, инотропными препаратами и вазодилататорами.
При появлении признаков гиперволемии (высокое наполнение и напряжение пульса, повышение АД, повышение ЦВД > 13 см вод. ст.) следует значительно ограничить скорость введения или на некоторое время прекратить инфузию.
На протяжении инфузии ЦВД следует поддерживать в пределах 6-12 см вод. ст.
При критических состояниях необходимо адекватно оценивать преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда. Поэтому в более сложных случаях, у больных с сопутствующей кардиальной патологией и с тяжёлыми видами шока, оптимальным является выполнение катетеризации лёгочной артерии и мониторинг ДЗЛА или проведение чреспищеводной эхокардиографии. Однако в реальной клинической ситуации использование таких сложных методов контроля гемодинамики чаще всего не всегда представляется возможным.
ОЦК у детей в возрасте 1-3 мес составляет 80-110 мл/кг, до 1 года - 80-110 л/кг, у взрослыех - 70-75 мл/кг [60].
В случае улучшения гемодинамики тактику ИнфТ следует считать верной, и по мере стабилизации показателей витальных функций появляется возможность в уменьшении скорости инфузии. Если на фоне проведения ИнфТ гемодинамические характеристики ухудшаются, сохраняется или нарастает гиповолемия (ЦВД < 3 см вод. ст.), скорость инфузии следует увеличить.