Клинические проявления гипернатриемии

[по данным131, 229]

Система	Клинические проявления
ЦНС	Жажда Слабость Летаргия, снижение болевой чувствительности Раздражительность Судороги Дыхательная недостаточность Очаговые нарушения Мозговые кровоизлияния Дегидратация головного мозга Кома
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Нарушения ритма Артериальная гипертензия Отеки Коллапс и шок в тяжелых случаях
Почки	Почечная недостаточность Полиурия Олигурия
Другие	Сухость слизистых Лихорадка

Коррекция гипернатриемии включает лечение основного заболевания и дифференцированное проведение ИнфТ. При сочетании с дегидратацией и гиповолемией требуется восстановление ОЦК изотоническими солевыми растворами и при необходимости использование коллоидных растворов. После восстановления внутрисосудистого объема увеличивают количество вводимых изоосмолярных растворов глюкозы и гипотонических жидкостей [229] .

О скорости коррекции гипернатриемии говорилось ранее. Наибольшие ограничения касаются хронической гипернатриемической дегидратации (развившейся в течение более 2-х суток): рекомендуют восполнять дефицит жидкости в течение 2-3 суток со снижением уровня натрия в плазме не быстрее 0,5 ммоль/л/час [229].

При гипернатриемии в сочетании с избытком натрия в организме (обычно на фоне нормо или гипергидратации) необходимо ограничение введения Na-содержащих растворов (коллоидов, солевых кристаллоидов). Избыток натрия выводится с помощью петлевых диуретиков или диализа, а восполнение ОД осуществляют гипотоническими жидкостями.

Коррекция содержания калия

Калий — основной и важнейший внутриклеточный катион. В интрацеллюлярном пространстве содержится 98% К⁺ (скрытое депо К⁺). Обще количество К⁺ в организме человека составляет около 50 ммоль/кг веса тела и уменьшается с возрастом.131.

Нормальное содержание К⁺ в плазме крови колеблется в пределах 3,5-5,5 ммоль/л (в среднем 4,5 ммоль/л), у новорожденных 4,0-6,0 ммоль/л. Количество К⁺ во внеклеточной жидкости определяется не только содержанием К⁺ в организме, но также рН плазмы и общим содержанием Na⁺. Поэтому уровень К⁺ в плазме лишь косвенно отражает его запасы в организме, что может приводить к диагностическим ошибкам, например, при тяжелом ацидозе, олигурии.

Физиологическая роль: калий играет главную роль в создании мембранного потенциала клетки, осуществляя вместе с Na⁺ трансмембранный переход, участвует в проведении и передаче нервных импульсов, в том числе влияет на возбудимость и проводимость миокарда. Он участвует в поддержании осмоляльности внутриклеточного пространства.

Физиологическая потребность у взрослых и подростков составляет 1-1,5 ммоль/кг/сут. Минимальная суточная потребность ребенка в К⁺ - в среднем 1,5-2,0 ммоль/кг/сут (при МТ < 15 кг — 2,0 ммоль/кг/сут, при МТ > 15 кг — 1,5 ммоль/кг/сут). В настоящее время нет точных данных относительно потребности в калии у новорожденных. Считается, что на 2-3 день после рождения суточная потребность составляет 2 мэкв/кг. В связи с незрелостью функции почек рекомендуется ограничивать введение калия в первые дни после рождения. При критических состояниях потребности в калии значительно возрастают. Это обусловлено катаболизмом белков, потерей азота с мочой и параллельным выведением калия в больших количествах.

Для поддержания исходной нормокалиемии при проведении ИнфТ требуется введение К⁺ в виде растворов калия хлорида 7,5% (1 мл содержит 1 ммоль К⁺) или 4% (1 мл содержит соответственно около 0,5 ммоль К⁺). Необходимое для покрытия суточной ФП количество раствора КCl распределяется равномерно во всем объеме глюкозы и вводится в течение суток.

Правила введения растворов KCl:

1. Общее количество инфузируемого К⁺ определяется ФП К⁺ и его дефицитом. При нормальной функции почек нет опасности развития гиперкалиемии даже при превышении суточной ФП в 1,5-2 раза [11].

2. Оптимальная концентрация инфузируемого р-ра при нормокалиемии составляет около 30-40 ммоль/л (~ 0,3% раствор KCl). Максимальная концентрация К⁺ в инфузате не должна превышать 100 ммоль/л (не более 0,75% р-ра KCl). Взрослым больным рекомендуют вводить 13 ммоль на 500 мл жидкости [149]. Предпочтительнее вводить К⁺ в крупную вену с помощью инфузионного насоса. Если содержание К⁺ в растворе превышает 40 ммоль/л, то у подростков и взрослых часто возникает флебит.

3. Скорость введения К⁺ при исходной нормокалиемии не должна превышать 0,5 ммоль/кг/ч у детей и не более 20 ммоль/ч у взрослых.

При необходимости экстренного возмещения дефицита калия в случаях выраженной гипогликемии, когда К⁺ в плазме < 2 ммоль/л, скорость инфузии на время введения ОД может быть увеличена в два раза и более (до 1 ммоль/кг/ч у детей и 40 ммоль/ч у взрослых). При относительно высоком уровне калия плазмы (5-6 ммоль/л) и отсутствии противопоказаний вливание проводится с замедленной (в 2 раза) скоростью. При содержании калия выше 6 ммоль/л вливание калия не проводится.

Скорость инфузии калия в периферические вены у взрослых не должна превышать 8 ммоль/ч в связи с его раздражающим действием на эндотелий вен 126.

4. При нормокалиемии инфузию К⁺ обычно осуществляют в растворе глюкозо-инсулиновой смеси, облегчающей проникновение К⁺ в клетку. При гипергликемии и выраженной гипокалиемии калий вводится в растворе 0,9% NaCl.

Во время коррекции гипокалиемии не рекомендуется переливать глюкозосодержащие растворы, потому что возникающая гипергликемия и, как следствие, вторичное увеличение секреции инсулина, может привести к дальнейшему снижению уровня калия в плазме за счет увеличения его проникновения в клетку 112, 126.

5. Для поддержания ФП калий вводится только после устранения признаков шока и дегидратации при нормальном функционировании почек.

При добавлении во флакон раствора калия флакон необходимо переворачивать и тщательно взбалтывать [36]. При введении в периферическую вену могут быть эритемы, чувство жара, боли. Введение местного анестетика в область пункции устраняет эти явления.

В/в вводится весь объем дефицита К⁺ и часть ФП К⁺, соответствующая инфузируемой части ФП в жидкости.

Следует также помнить, что не существует методов оценки общего количества К⁺ в организме, применимых для мониторинга при восполнении дефицита калия.

Гипокалиемия - снижении уровня К⁺ в плазме крови < 3,5 ммоль/л. Однако показатель концентрации К⁺ в плазме крови является недостаточно информативным, поэтому при возможности лучше ориентироваться на содержание К⁺ в КЖ эритроцитов.

Гипокалиемия может быть как истинной, вследствие общего дефицита К⁺ в организме, так и относительной в силу перераспределения К⁺ между ВКЖ и КЖ или разведения катиона при гипергидратации.

Причины истинной гипокалиемия (добавить):

1. Недостаточное поступление калия извне из-за снижения или отсутствия аппетита у тяжелых больных, а также вследствие неадекватной ИнфТ.

2. Преобладание процессов катаболизма в большинстве критических сотояний и активация симпатоадреналовой системы, которые сопровождаются выходом К⁺ из клетки с последующим выведением его через почки в связи со снижением реабсорбции в почечных канальцах;

3. Патологические потери К⁺ через ЖКТ в виде рвоты, диареи, секвестрации и при интоксикациях;

4. Массивная диуретикотерапия.

5. Применение некоторых медикаментов: глюкокортикоидов, инсулина, сердечных гликозидов сопровождается повышенным выделением К⁺ через почки.

Причины относительной гипокалиемии (добавить):

1. Алкалоз ВКЖ сопровождается переносом H⁺ из клетки во ВКЖ в обмен на ионы К⁺, что приводит к развитию относительной внеклеточной гипокалиемии. При сдвиге pH на 0,1 содержание К⁺ в плазме изменяется на 0,1-0,7 ммоль/л [174]. Более точно определить дефицит К⁺ с учетом pH позволяет номограмма Скрибнера-Бунрелля [74, 177].

2. Гипоксия затрудняет транспорт К⁺ в клетку и ведет к относительной внутриклеточной гипокалиемии. Так как 1/3 недостающего К⁺ в клетке возмещается ионами H⁺, то развивается внутриклеточный ацидоз. Поэтому состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии, требуют не только проведения оксгенотерапии или вентиляционной поддержки, но и назначения более высоких доз К⁺ относительно рекомендуемых для обеспечения ФП.

3. Гемодилюция и гипергидратации могут вызывать развитие псевдогипокалиемии.

При дефиците калия в организме нарушаются основные функции клетки, что отражается на деятельности практически всех органов и систем. В первую очередь страдает функция мышечных и нервных клеток, которые генерируют потенциал действия.

Основные нарушения, встречающиеся при гипокалиемии, обычно включают нарушение сократительной способности миокарда, поперечнополосатой мускулатуры, снижение тонуса гладких мышц и изменения со стороны нервной системы.

Клинические проявления гипокалиемии представлены в таблице .

Таблица .