Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия

Отёк головного мозга представляет собой универсальный неспецифический патогенетический синдром, связанный с нарушением мозговой перфузии и острой внутричерепной гипертензией (ВЧГ).

В клинике инфекционных болезней ОГМ встречается при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, обусловленных нейроинфекциями (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит), острых респираторных вирусных инфекциях (нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия), некоторых многих других нозологических формах и чаще всего является непосредственной причиной смерти больных (сепсис, СПОН) [66, 122, 185].

Патогенез данной патологии представляет собой избыточное накопление жидкости в клеточном и интерстициальном пространствах мозга. Преобладание внутриклеточной гипергидратации характеризуется как отёк, а внеклеточной – как набухание мозга. Оба эти процесса, как правило, развиваются одновременно, поэтому обычно говорят об отеке-набухании головного мозга.

Ткань головного мозга отделёна от просвета сосудов гемато-энцефалическим барьером (ГЭБ). Эндотелиальные клетки сосудов мозга плотно прилегают друг к другу. Церебральные капилляры имеют эффективные поры размером всего в 7А. Они предупреждают прохождение плазменных белков и относительно непроходимы для ионов: натрия, калия, хлора, и свободно проходимы для воды. Натрий создаёт по ходу барьера осмотический градиент. Снижение концентрации натрия в плазме снижает осмолярность плазмы и увеличивает содержание воды в мозговой ткани. Наоборот, острое увеличение концентрации натрия в плазме, ведёт к увеличению её осмолярности и заставляет часть воды перейти из тканей мозга в просвет сосудов. Это делает мозг исключительно чувствительным осмометром: содержание воды в мозге меняется даже при небольших сдвигах системной осмолярности, но остаётся неизменным даже при значительных колебаниях КОД [178]. Повреждение ГЭБ делает невозможным поддержание ни онкотического, ни осмотического градиента.

Нормальное функционирование головного мозга определяется ауторегуляцией мозговых сосудов, от которой зависит поступление к нему энергетических субстратов и кислорода. При ОГМ регуляторный механизм нарушается, в результате чего кровоснабжение мозга становится зависимым от такого дополнительного фактора, как ЦПД.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) равно разнице между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением (ВЧД), измеренных в одних единицах (мм рт. ст.):

ЦПД = САД – ВЧД

Внутричерепное давление (ВЧД) в норме составляет у детей 0-15 мм рт. ст. 196, у взрослых - 8-10 мм рт.ст.

Угрожающие тяжёлые последствия повышенного ВЧД включают:

1. гипоксическое поражение головного мозга в результате снижения ЦПД и ухудшения его снабжения кислородом;

2. поражение отдельных анатомических структур (например, компрессия III пары черепных нервов, дислокационный синдром с вклинением ствола).

Так как ВЧД изменяется медленно и оказывает меньшее влияние на уровень ЦПД по сравнению с САД, то первоначально должна проводиться коррекция САД, а затем ВЧД.

Коррекция низкого САД может быть выполнена достаточно быстро с помощью компонентов ИнфТ и вазоактивных препаратов. Для этого используют коллоидные растворы с высоким волемическим кэффициентом и препараты с положительным инотропным эффектом при дисфункции миокарда.

При подозрении на наличие повышенного ВЧД для поддержания адекватного ЦПД на уровне > 50 мм рт. ст. наиболее важно сохранить нормальное или даже немного повышенное САД.

Клинически ОГМ проявляется разнообразными общемозговыми расстройствами, сопровождающимися комами и судорожным синдромом. Неспецифические признаки внутричерепной гипертензии представлены в таблице 4.14.

Таблица 4.14.

Неспецифические симптомы и признаки повышенного ВЧД

Признаки	Возраст
	Дети до 1—2 лет	Дети старше 2 лет, подростки и взрослые
Общее состояние	Утрата аппетита, рвота Возбуждение/сопор Судороги	Анорексия, тошнота, рвота Заторможенность — кома Судороги
Голова/глаза	Выбухающий большой родничок Набухание вен головы Преходящая локальная неврологическая симптоматика	Преходящая локальная неврологическая симптоматика
Прочие симптомы	Витальные расстройства Артериальная гипертензия Отек легкого	Витальные расстройства Артериальная гипертензия Отек легкого

Прогрессирование реакции гипергидратации тканей, являющейся составной частью общей физиологической реакции на любое действие, повреждающее мозг, приводит к резкому повышению ВЧД и развитию дислокации, которая вызывает к нарушение витальных функций и смерть больного.

При остром повышении ВЧД в течение ближайших нескольких часов возможно развитие признаков вклинения: верхнего — среднего мозга в вырезку мозжечкового намета, с развитием соответствующей симптоматики (синдром среднего мозга) и нижнего — с ущемлением в большое затылочное отверстие (бульбарный синдром вклинения) с наступлением смерти.

Задачи ИнфТ при ОГМ:

1. Поддержание нормальной осмолярности и водно-электролитного баланса в режиме умеренной дегидратации путем ограничения объёма вводимой жидкости.

2. Поддержание нормоволемии и гемодинамики.

3. Снижение ВЧД.

4. Создание терапевтической гемодилюции для обеспечения эффективного мозгового кровообращения и микроциркуляции.

5. Восполнение энергозатрат (при стойких судорогах, длительной гипертермии потребности в энергетических субстратах возрастают на 50-70%).

В то же время отмечено, что волюмэкспансия не оказывает отрицательного эффекта на ОГМ, если осмоляльность поддерживается в заданных пределах [178].

Современные принципы ведения больных с ВЧГ, основанные на принципах регуляции объёма и оптимизации церебральной микроциркуляции, получившие название “Лундской терапии” включают изоволемию, изоосмолярность, изоонкотический режим [233].

Американские исследователи отметили, что у детей с менингитом увеличивалась концентрация антидиуретического гормона из-за ограничения вводимой жидкости, а не из-за самого менингита. Введение инфузионных растворов восстанавливает нормальное содержание антидиуретического гормона и не вызывает клинических проявлений ОГМ [251].

Гемодилюция представляет собой способ ИнфТ, который приводит к разбавлению крови коллоидными растворами. Улучшаются мозговой кровоток и перфузия мозга, уменьшается вязкость крови за счёт снижения гематокрита, повышается устойчивость мозга к гипоксии [208].

Создание гемодилюции обычно осуществляется коллоидными препаратами с высоким ВК, высокой СММ и длительной циркуляцией в крови. Существуют определенные правила гемодилюции:

Ht крови у взрослых не должен превышать 30-35%, иначе ухудшаться реологические свойства крови и микроциркуляция [198].

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Алгоритм выбора стартового раствора при ОГМ определяется тяжестью состояния больного, преобладающим видом отёка и общей осмолярностью:

• Маннитол 10-20% применяют при угрозе или развитии дислокации головного мозга, при гипоосмолярности < 260 мосм/л, а также в вазогенную фазу ОГМ [143, 185].

• Гипертонический раствор 3-7,5% NaCl эффективен при гипоосмолярности, действует аналогично манниту, особенно при сочетании ОГМ и артериальной гипотензии.

• Коллоидные растворы (ГЭК, декстраны, ограничено альбумин) показаны при гиповолемии с гипотензией.

Маннитол — осмодиуретик, применяется в виде 10 —15 —20% растворов, СММ 180-200 Д, осмолярность 20% раствора составляет 1039-1130 мосм/л [15, 16], pH 4,0 — 6,5, содержание электролитов: Na⁺ 154 ммоль/л, Cl^- 154 моль/л.

Экскретируется с мочой в неизмененном виде до 80% за первые сутки, 10% метаболизируется в гликоген и оставшиеся 10% выводятся на 2-е сутки.

Повышает осмотическое давление плазмы крови и как следствие уменьшает объем внутри- и внеклеточной жидкости головного мозга путем ее перемещения в плазму, за счёт экстракции воды из тех участков мозга, где ГЭБ ещё сохранён, сохраняет эффективность и при нарушенной проницаемости ГЭБ [16]. Это приводит к снижению ВЧД уже через 15-30 минут.

В интерстиций при ненарушенном транскапиллярном обмене переходит малое количество препарата, а внутрь клетки через клеточную мембрану маннитол не проникает вовсе.

В/в инфузия в дозе 1 г/кг взрослым пациентам приводит к быстрому общему уменьшению КЖ в среднем на 0,9 л при повышении общей осмоляльности на 10 мосм/кг, содержание воды в головном мозге при этом снижается на 4-6%, прежде всего в белом веществе интактного полушария [16].

Препарат обладает выраженным диуретическим действием, снижает реабсорбцию Na⁺ и воды в почечных канальцах.

Эффекты маннитола [16]:

• Снижение ВЧД и уменьшение ОГМ (~ на 15-25%)

• Снижение ликворопродукции.

• Улучшение мозгового кровотока ( ~ на 10-15%)

• Повышение ОЦК и ЦВД

• Повышение САД и АДсист. ( ~ на 10-15%)

• Улучшение реологических свойств крови (за счет гемодилюции)

• Антиоксидантный.

• Диуретический (обусловлен снижением реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона).

Клинические эффекты маннитола при ОГМ развиваются через 5-15 минут и продолжаются 1,5-6 часов [16]. Максимальный диуретический эффект при сохраненной функции почек достигается через 0,5-1,5 часа, длительность действия составляет 2-4 часа [172].

В отличие от салуретиков препарат, не приводит к снижению К⁺ и гемоконцентрации, осмолярность плазмы нормализуется уже через 15-30 минут.

Недостатки маннитола:

• развитие гипонатриемии и гипохлоремии;

• снижение онкотического давления плазмы крови за счет гемодилюции;

• возможно транзиторное увеличение внутричерепного объёма крови за счет вазодилятирующего эффекта и как следствие повышение ВЧД (при исходной ВЧГ этот феномен наблюдается редко);

• быстрое увеличение ОЦК при болюсном введении ведёт к транзиторной гиперволемии, представляющей опасность развития декомпенсированной СН и ОЛ у больных с кардиопатологией.

Показания для применения маннитола при ОГМ:

• Острое повышение ВЧД с признаками вклинения или дислокации головного мозга.

• Острое развитие коматозного состояния и судорожного синдрома, обусловленное ВЧГ.

• Гипоосмолярность плазмы (< 260 мосм/л).

Каждые 10 гр маннитола увеличивают осмолярность крови взрослого больного на приблизительно 4 мосм/л [198].

Противопоказания [16, 198]:

• Гипернатриемия (Na > 155 ммол/л).

• Исходная гиперосмоляльность плазмы > 320 мосм/кг.

• Сердечная недостаточность (угроза возникновения декомпенсации из-за транзиторной гиперволемии).

• Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз, ГУС, ОПН в стадии олигурии и полиурии, когда диурез превышает 4-6л [198]).

• Кома в терминальной стадии (нарушение ауторегуляция мозгового кровотока).

• Нежелательная гиперволемия, с последующим развитием гиповолемии.

При нарушениях транскапиллярного обмена на уровне ГЭБ при длительном применении высоких доз маннитола (1-2 г/кг) в виде длительной постоянной инфузии может возникнуть «феномен отдачи», при котором действующие осмотически активные вещества перемещаются в межклеточное пространство и усиливают его гипергидратацию, вызывая вторичное повышение ВЧД. Клинически «феномен отдачи» проявляется нарастанием клиники ОГМ через 2-3 часа после инфузии. При исходной ВЧГ этот феномен наблюдается очень редко [178].

Для предотвращения «феномена отдачи» необходимо соблюдать следующие правила:

• Разовая доза препарата не должна превышать у детей 0,25-0,5 г/кг [79, 209], у взрослых 0,5-1,0 г/кг.

• Вводить маннитол болюсно, при этом суммарная суточная доза при повторном введении (2-4 раза/сут) не должна быть более 1-2 г/кг/сут у взрослых, у детей – не более 0,5-1,0 г/кг/сут [16, 172, 178].

• Использовать маннитол в сочетании с салуретиками (лазикс назначают из расчета 1-3 мг/кг сразу после инфузии и повторно через 2 часа).

• Применять коллоиды после инфузии маннитола;

• Назначить дексаметазон (или его аналоги) в дозе 1-2 мг/кг сразу после введения маннитола и в половинной дозе через 2 часа;

• Повторное введение при необходимости возможно через 4 часа, однако, лучше избегать повторного применения маннитола, так как с каждой новой дозой препарат накапливается в интерстициальном пространстве мозга, и как следствие происходит формирование обратного осмотического градиента и нарастание ОГМ.

В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного синергизма фуросемида и маннитола: эти два препарата совместно имеют более выраженное влияние на ВЧД.

Фуросемид снижает секрецию ликвора, понижает ВЧД пропорционально снижаемому объёму воды в организме (диурез 500 мл снижает внутричерепной объём жидкости на 15 мл) [198]. Доказано, что фуросемид также непосредственно уменьшает внутриклеточный отёк клеток, а не только через уменьшение объёма интерстициальной жидкости как считалось ранее [178].

Выраженность эффекта маннитола зависит от скорости введения. Скорость введения: разовая доза у детей 0,25-0,5 г/кг за 5 - 10 минут [172], у взрослых пациентов 0,5-1,0 г/кг 20% раствора за 15-30 минут [16].

Другие осмодиуретики (мочевина, глицерин, сорбитол, изосорбит) в настоящее время не используются из-за большого числа побочных эффектов и осложнений [16].

Гипертонический 7,5% раствор NaCl по эффективности воздействия при ОГМ не уступает 20% маннитолу, уменьшает ОГМ и ВЧГ [86, 178, 252].

У детей и взрослых в зависимости от возраста могут быть применены 1,8-7,5% растворы.

Инфузия стандартной дозы 4-6 мл/кг 7,5% натрия хлорида или гипертонически-гиперонкотического препарата (7,5% натрия хлорид и ГЭК 200.000/0,6), ведёт к достоверному снижению ВЧД уже через 5 минут и параллельному увеличению церебрального кровотока на 19-43%.

Высокая эффективность данного раствора отмечена при неблагоприятном сочетании повышенного ВЧД и артериальной гипотонии.

Применение ГР ведёт к значительному повышению осмолярности плазмы, но без клинических проявлений. В дальнейшем осмолярность плазмы снижается в течение 4-8 часов, а спустя 24 часа возвращается к норме.

Показания к применению ГР при ОГМ:

• ВЧГ, особенно в сочетании с артериальной гипотензией.

• Необходимость быстрого повышения осмолярности плазмы крови.

Противопоказания:

• Гипернатриемия.

• Гиперосмолярные состояния.

Коллоидные растворы. Применение коллоидных растворов при ОГМ иногда бывает необходимо.

Показания к назначению коллоидов при ОГМ и ВЧГ [178, 208, 233]:

• Улучшение перфузии мозга (создаётся за счёт терапевтической гемодилюции, уменьшения вязкости крови за счёт снижения гематокрита).

• Поддержание нормоволемии.

• Снижение осмолярности.

Есть рекомендация обязательного применения альбумина у детей в возрасте до 1 года при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком [138]. Также альбумин показан в виде гиперонкотического раствора в клеточную фазу ОГМ [185].

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Объём в/в инфузируемой жидкости в первые сутки, как правило, не должен превышать ½ ФП, при условии поддержания нормоволемии (“Лундская терапия”), при равномерном распределении её в течение суток. Взрослым требуется ~ 1000 мл/сут [178].