Клинические проявления острой гипертонической дегидратации

Системы	Клинические проявления
ЦНС	Беспокойство, раздражительность Возбуждение Гиперрефлексия Внутричерепные кровоизлияния Нарушения сознания в тяжелых случаях
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Лабильность АД Артериальная гипотония развивается поздно
Мышцы	Тремор Судороги
Почки	Олигурия
Другие	Жажда выражена, больной пьёт жадно воду Сухие слизистые и кожа Тургор снижен

У подростков и взрослых клиника шока появляется при значительных потерях жидкости (6-8 л). Степени тяжести гипертонической дегидратации у взрослых представлены в таблице 4.10.

Таблица 4.10.

Степени тяжести гипертонической дегидратации у взрослых [80]

Степени дегидратации	Потери жидкости	Клинические проявления
I степень	~ 1-2 л	Жажда, олигурия
II степень	~ 4-5 л	Жажда, олигурия, сухость кожи и слизистых оболочек, общая слабость
III степень	7-8 л	Снижение уровня сознания, нарушения гемодинамики

У грудных детей признаки гиповолемического шока развивается поздно, когда потери воды, как правило, уже превышают 10% веса тела. Кожа утолщена, пастозна. Снижение тургора не соответствует степени дегидратации. Другие проявления включают пронзительный плач или крик, похожий на мяуканье, мышечную слабость, тахипноэ, сильную жажду.

В половине случаев гипертонической дегидратации отмечается гипергликемия, а в 10% случаев— гипокальциемия, поэтому необходим контроль уровней глюкозы и кальция в плазме.

Лабораторные данные: уровень натрия в плазме крови > 152-155 ммоль/л, концентрированная моча (УВ > 1026 ), повышение Ht и Hb.

Лечение:

• Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.

В приводимых ниже таблицах представлены данные, позволяющие проводить дифференциальную диагностику различных видов дегидратации и осуществлять их целенаправленную коррекцию.

В таблице 4.11. представлены лабораторные данные при различных видах дегидратации.

Таблица 4.11.

Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131

Характер нарушения	Общий белок	Na	Hb	Ht	Эритроциты
Гипотоническая дегидратация					
Изотоническая дегидратация		N			
Гипертоническая дегидратация					

Таблица 4.12.

Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации

	Гипертоническая	Изотоническая	Гипотоническая
Характеристика потерь воды и электролитов	Преимущественные потери воды (энтеритный стул экссудативного типа, лихорадка, тахипноэ)	Пропорциональные потери воды и натрия (энтеритный стул секреторного типа, нечастая рвота в сочетании с энтеритным стулом)	Преимущественные потери натрия (многократная обильная рвота, сочетание рвоты и энтеритного стула секреторого типа)
Жажда	Жадно пьёт воду	Пьёт неохотно	Лучше пьёт солевые растворы
Температура	Гипертермия	Субфебрилитет	Гипотермия
Слизистые	Сухие, яркие	Сухие	Вязкая слизь
Кожа	Тёплая, сухая Тургор не изменён	Холодная, сухая Тургор снижен	Холодная, мраморность Цианоз Тургор резко снижен
Гемодинамические нарушения	Поздние	Соответствуют степени ДГ	Ранние
ЦНС	Беспокойство Возбуждение Гипертонус Судороги	Вялость Сомнолетность	Вялость Заторможенность Адинамия Мышечная гипотония Кома
Na плазмы (ммол/л)	> 150	135-150	<130
Hb, Ht, Эр, ОБ	N или 		
Пространства
Внеклеточное			
Внутриклеточное			
Растворы для возмещения ОД и ОТПП	Гипотонические солевые растворы Изотонические солевые растворы с 5% глюкозой в соответствующем соотношении	Изотонические солевые растворы	Изотонические солевые растворы с добавлением ГР NaCl
Расчёт ОД	Клиника Формула по Na+ Дефицит веса	Клиника Формула по Ht Дефицит веса	Клиника Формула по Ht Дефицит веса

Выделяют три степени тяжести дегидратации у детей [37, 77], которые в определенной степени коррелируют со стадиям гиповолемического шока.

I степень дегидратации (легкая, признаков шока нет - “дегидратация без шока”) развивается при дефиците жидкости до 5% МТ. Проявления эксикоза легкие. Гемодинамических нарушений нет: умеренная тахикардия, АД N.

II степень дегидратации (средняя, могут быть признаки шока), при которой дефицит жидкости составляет 6-10% МТ. Имеют место умеренные проявления эксикоза, умеренные гемодинамические сдвиги, нарушения гемодинамики субкомпенсированные: тахикардия, умеренная гипотензия. При гипотонической и изотонической форме отмечаются ортостатические реакции, незначительное снижение АД или они могут отсутствовать при гипертонической дегидратации;

III степень дегидратации (тяжелая, всегда имеются проявления шока, «дегидратация с шоком») возникает при дефиците жидкости более 10% МТ. Выражены признаки эксикоза при декомпенсации гемодинамики. Тяжелые расстройства кровообращения отмечаются особенно при гипотоническом виде. Они характеризуются как декомпенсированный гиповолемический шок.

Клинические признаки дегидратации у детей представлены в таблице 4.13.

Таблица 4.13.

Клинические признаки дегидратации у детей 154, 185

Клинические признаки	Дегидратация
	легкая	средняя	тяжелая
Потеря МТ в %	5	10	15
ЦНС	Сознание сохранено Вялость или возбуждение	Заторможенность Сомнолентность	Адинамия Сомнолентность Кома
Большой родничок	Ровный	Втянут	Запавший
Слизистые	Суховаты	Сухие	Очень сухие Вязкая слизь
Кожа	Бледная	Серая	Мраморная
Слезы	Есть	Могут быть	Отсутствуют Склеры сухие Веки не смыкаются
Тургор	Нормальный Слегка снижен	Снижен	Резко снижен
Пульс	Нормальный Учащен	Учащен	Выраженная тахикардия
АД	Нормальное	Нормальное или снижено	Снижено
Диурез	Снижен (< 2 мл/кг/ч)	Олигурия (< 1 мл/кг/ч)	Анурия

Гиповолемический дегидратационный (ангидремический) шок (ГДШ) — шок с абсолютным дефицитом ОЦК, возникающий обычно в результате массивных наружных потерь за относительно короткое время.

Клинические проявления ГДШ соответствуют ДГ II и III степени. Выраженные гемодинамические нарушения при изотоническом и гипотоническом типах дегидратации могут отмечаться уже при ДГ II ст., т.е. при потере до 10% МТ, а при гипертоническом типе ДГ при больших потерях МТ (10-15%) – ДГ III ст.

У взрослых пациентов некоторые авторы выделяют четыре степени тяжести дегидратации [78, 105, 145]:

I ст. потеря до 3% от МТ (Ht в норме, подлежит оральной регидратации).

II ст. 4-6% МТ (Ht 46-50%, гипокалиемия, гипохлоремия, субкомпенсированный ацидоз, регидратация оральная и в/в).

III ст. 7-9% МТ (Ht 50-55%, гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, регидратация в/в).

IV ст. более 10% МТ (Ht более 55%, гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный ацидоз, ДВС I-II стадии, регидратация в/в).

На наш взгляд такое деление на 4 степени, в основу которого положены показатели гематокрита, снижение уровня электролитов и нарушения КОС, не имеет достаточно убедительной логической основы, так как клинические виды дегидратаций существенно отличаются в первую очередь содержанием натрия, а содержание калия и расстройства КОС определяются характером патологических потерь. Изменение показателей гематокрита также не может служить четким ориентиром для определения степени дегидратации в связи с тем, что не учитываются исходные цифры и половые отличия у мужчин и женщин. Предлагаемое деление, мы считаем, не может быть использовано для расчета ИнфТ. Состав, объемы и скоростные режимы ИнфТ должны определяться степенью выраженности гемодинамических и ВЭ расстройств.

Показания к проведению ИнфТ при ДГ:

• Все случаи ГД III степени.

• Дегидратации I – II степени в случаях сочетания её с интоксикацией (кишечный токсикоз с эксикозом II степени).

Лишь 5-15% больных с острыми кишечными инфекциями нуждаются во в/в регидратации [20, 185], однако именно они являются наиболее тяжелой категорией больных, требующей проведения ИнфТ.

Задачи ИнфТ при лечении дегидратации и ГДШ:

1. Ликвидация дефицита ОЦК (гиповолемии) и восстановление нарушенной тканевой перфузии.

2. Возмещение объема дефицита ВКЖ и КЖ.

3. Поддержание водно-электролитного баланса.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Выбор стартового раствора определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации.

Грубые расстройства гемодинамики при всех видах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (0,9% NaCl, р-р Рингера и др.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. При отсутствии выраженной гиповолемии и гипотонии возможен дифференцированный подход в выборе стартового раствора.

Основной принцип современной ИнфТ при дегидратации заключается в том, что восполнение ОД предпочтительно проводить инфузионной средой, аналогичной теряемой.

Изотоническая дегидратация представляет наиболее простой вариант для выбора стартового раствора и лечения. Основу ИнфТ составляют изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, 0,9% NaCl, трисоль при гипокалиемии).

У детей предпочтительнее использовать полиионные солевые изотонические калий-содержащие растворы, так как дети теряют калия относительно больше нежели взрослые [145].

Гипотоническая дегидратация. Стартовыми могут быть 0,9% NaCl, изотонические солевые растворы при необходимости в сочетании с 3-7,5% NaCl. Использование изотонических растворов в сочетании с гипертоническими позволяет быстро ликвидировать гемодинамические расстройства и внутриклеточный отек.

Гипертоническая дегидратация. В качестве стартового раствора при умеренной гипернатриемии и невыраженных расстройствах гемодинамики допускается использование слабо гипотонических солевых растворов (дисоль, ацесоль), а также изотонических солевых растворов в сочетании с 5% р-ром глюкозы (соотношение 1:1-1:3).

Быстрое введение гипоосмолярных растворов при выраженной гипернатриемии может приводить к внутриклеточному отеку из-за перемещения воды в КП по градиенту осмолярности (ВКЖ  КЖ).

У детей младшего возраста инфузионные растворы для этого типа ДГ создаются сочетанием раствора Рингера или 0,9% NaCl с 5% раствором глюкозы в соответствующем возрастном соотношении (1:4 или 1:3) или в соотношении 1:2 [79, 196], что также определяется степенью гипернатриемии.

У детей старшего возраста, подростков и взрослых применяются стандартные гипотонические солевые растворы с учётом их индивидуальных характеристик (дисоль – при гиперкалиемии, ацесоль - при гипокалиемии).

Доля изотонических, гипо- и гипертонических растворов в общем объеме стартовой ИнфТ определяется видом и степенью дегидратации.

Гиповолемический дегидратационный. В качестве стартового раствора используют 0,9% NaCl, изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, трисоль), в определенных случаях изоосмолярные коллоидные растворы, а при гипотонической ДГ может потребоваться добавка гипертонического раствора 3-7,5% NaCl.

Сторонники назначения солевых изотонических растворов в качестве стартового раствора основываются на том, что восполнение ОЦК следует проводить одновременно с восполнением интерстициальной жидкости, дефицит которой при ГДШ значительно превышает дефицит ОЦК [47, 74, 209]. Однако в редких случаях для скорейшего устранения дефицита ОЦК некоторые авторы допускают применение изоонкотических коллоидов в сочетании и последующим использованием солевых растворов [209, 215]. Это обусловлено тем, что первоначально следует устранить тяжелую гиповолемию, представляющую непосредственную угрозу для жизни, а затем уже восполнять внеклеточный дефицит жидкости.

В настоящее время для быстрой коррекции тяжелых гемодинамических нарушений при лечении гиповолемических состояний в некоторых случаях стали использовать гипертоническо-гиперонкотические растворы.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Общий объём необходимой больному жидкости определяется степенью дегидратации, возрастом, МТ, возможностью эффективной оральной регидратации и выраженностью текущих патологических потерь. Общий объем жидкости в первые сутки, который необходимо получить больному определяется суммой

Ж_сут = (1/2-1) ОД + ФП + ОТПП

Возмещение ОД. Количество жидкости, необходимой для возмещения ОД, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется предполагаемым дефицитом массы тела. При дегидратации I степени для возмещения ОД требуется около 50 мл/кг, при дегидратации II степени – 100 мл/кг, при дегидратации III степени – 100 - 150 мл/кг.

При ДГ I степени объём дефицита возмещается в течение первых суток независимо от типа дегидратации.

При изотонической и гипотонической дегидратации II-III ст. ОД также может быть возмещен в течение первых суток.

Для расчета объема восполнения обычно используют клиническую оценку степени дегидратации и соответствующий ей ОД.

У детей возмещение ½ ОД при изотоническом и гипотоническом типе дегидратации по данным большинства авторов проводиться в течение первых 2-х часов, оставшаяся половина в последующие 4 часа, либо до конца первых суток [78, 133].

Для расчета количества ОД воды при гипертонической дегидратации некоторые авторы рекомендуют использовать формулы 45, 81, 172:

(Na⁺ б-ного  Na⁺ норм.)

ОД_Н2О (л) = ---------------------------------------- х МТ (кг) х К_вкж

Na⁺ норм.

(Na⁺ б-ного  Na⁺ норм.)

ОД_Н2О (л) = --------------------------------------- х МТ (кг) х К_ОВО

Na⁺ б-ного

Nа⁺_б-ного — истинное содержание Nа⁺ в плазме крови больного (ммоль/л);

Nа⁺_норм — нормальное содержание Na⁺ в плазме крови – 140 ммоль/л;

МТ — масса тела больного (кг);

К_вкж — коэффициент, отражающий содержание ВКЖ в организме

К_ово — коэффициент, отражающий общее содержание воды в организме.

Дефицит воды при гипертонической дегидратации II-III степени восполняют медленно, в течение 36-48 ч или более, снижая уровень Na⁺ плазмы не не быстрее, чем 10 мэкв/л/сут или не более 0,5 мэкв/ч. Обычно ½ ОД воды восполняется за 1-е сутки, вторая ½ ОД - за следующие 2-3 дня, соблюдая правила коррекции гипернатриемии.

Быстрая коррекция внутриклеточного дефицита вызывает внутриклеточную гипергидратацию, приводящую к отеку мозга и отеку легких [172, 185]. Чем более разведенный раствор используют, тем медленнее должна быть инфузия.

Общий принцип возмещения ОД заключается в том, что чем дольше развивалась гипертоническая дегидратация, тем более медленно должна проводиться регидратация.

В итоге можно сделать следующие общие рекомендации по коррекции ОД при дегидратационных расстройствах различной степени:

Следует помнить, что при выборе тактики ИнфТ при гипотонической и гипертонической ДГ необходимо учитывать выраженность отклонений уровня Na от нормы. Предлагаемая общая схема коррекции ОД должна быть изменена при снижении Na ниже 120 ммоль/л и повышении более 160 ммоль/л. В этих случаях требуется соблюдение рекомендаций по коррекции гипо- и гипернатриемии.

Поддержание ФП с помощью в/в инфузий бывает необходимо в случаях невозможности её полного орального получения. Объём в/в инфузии жидкости поддержания определяется количеством жидкости, недополученной энтерально, и может составлять 1/3–1/2 от ФП, иногда и больше.

Ограничение ФП осуществляется во всех предусмотренных случаях.

Возмещение ОТПП. В отделениях реанимации и интенсивной терапии учет всех наружных патологических потерь (рвота, диарея) необходимо проводить непосредственным измерением их количества любым приемлемым способом. Расчетные методы определения ОТПП обычно менее точные.

В тех случаях, когда точный учет теряемой жидкости по какой-либо причине невозможен, ее возмещение осуществляют исходя из следующего ориентировочного расчета [67, 143, 185]:

• при нечастой рвоте и парезе кишечника II степени — от 20 мл/кг/сут и более;

• при частой обильной рвоте и парезе кишечника III степени — около 40 мл/кг/сут;

• при умеренной диарее — до 30-50 мл/кг/сут,

• при выраженной диарее — 60-90 мл/кг/сут;

• при профузном поносе — 100 мл/кг/сут и более,

• при холере до 10-15 мл/кг на каждую дефекацию.

Восполнение ОТПП осуществляется: при выраженных массивных потерях каждые 4-6-8 часов, при умеренных потерях — каждые 12 часов, при незначительных — 1 раз в сутки, при холере каждые 2-4 часа [78, 194].

При невозможности проведения или неэффективности оральной регидратации ОТПП восполняется внутривенно, при этом вводится весь или 1/2 ОД, часть ФП, недополученная через рот (1/3-1/2 и более), и в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации полностью или частично ОТПП. При ДГ I степени в/в вводиться около 1/3 от общего суточного объёма жидкости, при ДГ II степени 1/2, при ДГ III степени соответственно 2/3 от общего суточного объёма жидкости [185].

На вторые сутки общий объем жидкости планируется из расчета ОД (оставшийся 0-1/2) + ФП + ОТПП, неучтенных за предыдущие сутки, + ОТПП, продолжающихся на настоящее время. В/в вводится та её часть, которую больной недополучит орально.

Всего в/в при тяжёлой форме холеры взрослые пациенты получают до 15-20 л/сут, при сальмонеллёзе около 4-8 литров [150, 151].

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

Соотношение изотонических солевых растворов и растворов глюкозы при возмещении ОД определяется типом дегидратации и возрастом больного (Раздел II, глава 5). Возмещения ФП проводится в изотоническом соотношении. Соотношение при возмещении ОТПП зависит от характера потерь.

Наш практический опыт позволяет рекомендовать в течение первых 6-8 часов проведение ИнфТ с использованием соотношений натрий содержащих растворов и растворов глюкозы в зависимости от того вида дегидратации, который определялся на начало ИнфТ, с последующим переходом при положительной динамике на изотонический тип возмещения с добавлением ОТПП с учетом их характера.

При невозможности или затруднении определения типа дегидратации целесообразно использовать соотношение растворов, рекомендуемое при лечении изотонического типа с учетом характера потерь, полагаясь на то, что недостающее количество солей или воды больной восполнит сам за счет орального приема жидкости соответствующего состава. К тому же изотоническая дегидратация развивается наиболее часто.

Солевые изотонические растворы с учётом их состава применяются при лечении всех типов дегидратации. Солевые гипотонические растворы используются с учётом их индивидуальных особенностей при гипертоническом типе дегидратации. Некоторые авторы ограничивают использование 0,9% NaCl у детей из-за опасения развития гиперхлоремии, так как в нём относительно высокое содержание хлора [185].

У взрослых пациентов отечественные клиницисты рекомендуют дифференцированно использовать различные растворы в зависимости от заболевания: при холере - преимущественно квартасоль и хлосоль, а при сальмонеллёзе - трисоль и ацесоль, так как в них относительно более низкое содержание калия и относительно более высокое содержание бикарбонат иона, при шигеллёзе - квартасоль, хлосоль, трисоль и лактасол [105, 150, 151]. Однако такой подход можно оспорить. Оптимальным является подбор кристаллоидных растворов в соответствии с тяжестью и характером ВЭ нарушений.

Применение изоонкотических коллоидных растворов (ВК 1,0) допускается для экстренной коррекции гиповолемии при ГДШ, развившемся при гипотонической или изотонической дегидратации, с последующим введением изотонических солевых растворов для восполнения дефицита объема интерстициальной жидкости.

Введение гиперонкотических коллоидов (ВК > 1) при изотоническом типе и гипертоническом типах дегидратации строго противопоказано в связи с опасностью усиления вне- и внутриклеточной дегидратации из-за повышения КОД плазмы крови.

Растворы глюкозы применяются в составе жидкости возмещения ОД и ОТПП при гипертоническом типе дегидратации в виде 5% р-ра глюкозы с инсулином или без него, а также в составе ФП при всех типах дегидратации в виде 5-10% раствора с инсулином и необходимыми электролитными добавками в зависимости от возраста и выраженности катаболизма.

У детей раннего возраста при проведении массивной ИнфТ может развиться гипокалиемия, гипокальциемии и гипомагниемии, поэтому 10% раствор глюкозы используется с возрастными добавками растворов 4% и 7,5% KCl, 10% CaCl 0,2-0,5 мл/кг/сут, 25% MgSO₄ 0,2-0,3 мл/кг/сут [185].

Добавление в инфузируемый раствор глюкозы растворов калия хлорида при исходной нормокалиемии разрешается только при сохраненном диурезе. В случаях исходной нормокалиемии не следует превышать максимальную концентрацию инфузируемого раствора калия хлорида 0,3% и максимальную скорость его введения 0,5 ммоль/кг/час.

Не следует применять растворы глюкозы до восстановления гемодинамики и микроциркуляции.

В ряде отечественных и зарубежных клиник применяются официнальные полиионные растворы, содержащие глюкозу, оригинального состава [3, 11, 43]. В зависимости от степени ацидоза и наличия гипергликемии вводят раствор Рингер-лактата с 5% р-ром глюкозы, раствор Рингера-лактата или смесь 2,5% глюкозы и 0,45% NaCI с добавлением бикарбоната (17 мл 8,4% NaHCО₃ на 500 мл раствора).

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

СИнф определяется степенью тяжести дегидратации и наличием гемодинамических нарушений. Скорость введения растворов неодинакова на различных этапах регидратационной терапии. Чем быстрее развилась дегидратация, тем быстрее проводиться регидратация. СИнф увеличивают при возрастании текущих потерь или уменьшют с учетом перорального потребления и стабилизации гемодинамики.

Скорость инфузии при лечении ГДШ:

1. В течение первого часа 20 - 40 - 60 мл/кг/ч в зависимости от степени шока до ликвидации артериальной гипотензии, декомпенсированной гиповолемии. При ГДШ I ст. СИнф составляет 20 мл/кг/ч (1/2 ОД ОЦК), при ГДШ II ст. - 20-30 мл/кг/ч [196]. При ГДШ III ст. требуется СИнф 40-60 мл/кг/ч. У взрослых до появления пульса и АД рекомендуется струйное введение со скоростью приблизительно 1 мл/кг/мин (60 мл/кг/час). У детей возмещение этого объёма достигается более медленно, за 3 приема дробно по 20 мл/кг каждые 20 мин, с оценкой динамики сотояния после каждого введения. В течение первого часа у детей обычно вводится до ½ ОД. У взрослых пациентов допустимо введение всего объёма дефицита за первый час до 5-7 л/час или основной части этого ОД до ликвидации декомпенсированной гиповолемии [78, 145, 151].

2. В течение последующих 2-х или более часов 10 мл/кг/ч для поддержания гемодинамики и окончательного устранения гиповолемии. При выраженных текущих потерях на этом этапе СИнф у детей может быть и больше - до 20 мл/кг/час. У взрослых в течение этого этапа в среднем 500-800 мл/час, а при выраженных текущих потерях до 1,5-3,0 л/час [78, 105, 151].

3. В дальнейшем, если текущие потери позволяют, переходят на инфузию в режиме скорости нормогидратации. За первые 6-8 часов больной должен получить не менее 1/2ОД + 1/3 ФП + ОТПП.

4. Оставшийся объем вводят до конца первых суток. Энтеральное потребление жидкости при положительной динамике на этом этапе еще более возрастает, и скорость инфузии может быть уменьшена до режима ограничения. При выраженных текущих потерях на этом этапе не всегда удаётся снизить скорость, и она может оставаться в режиме нормогидратации, а в случаях профузного поноса и превышать его. Длительность последнего этапа в зависимости от вида дегидратации составляет 24-36 часов до полной ликвидации обезвоживания [79].

Скорость инфузии при лечении острой дегидратации протекающей без нарушений гемодинамики:

1. 10 мл/кг/ч (иногда 15-20 мл/кг/ч) в течение первых 2-3 часов в зависимости от степени дегидратации, до восполнения ½ ОД. При дегидратации I степени для этого требуется 2-3 часа, при дегидратации II степени требуется 3-5 часов (при дегидратации III степени, протекающей без шока, соответственно больше). У взрослых пациентов в течение первого часа может вводиться 1,5-3 л/час (до 3-4 л/час) [145, 151], а у детей допустимо 20 мл/кг/час [79].

2. В течение последующих часов скорость инфузии поддерживается в режиме нормогидратации. Общий объем жидкости, который необходимо получить больному (суммарно в/в и энтерально) за первые 6-8 часов определяется из расчета (1/2 - 1) ОД + 1/3 ФП + ОТПП. Внутривенная составляющая в случае проведения ИнфТ должна быть не менее 1/2 ОД. В дальнейшем проводится уточнение типа дегидратации, количества и характера текущих потерь и определяется необходимость продолжения ИнфТ, путь восполнения ОТПП.

3. При необходимости продолжения ИнфТ в течение оставшихся 16-18 часов скорость инфузии может сохраняться в режиме нормогидратации при выраженных текущих потерях и недостаточном оральном возмещении, или снижается до режима ограничения. При невыраженных текущих потерях возможно окончание ИнфТ и переход на оральную регидратацию. Общее количество жидкости на этот период определяется из расчета (1/2 - 1) ОД + 2/3 ФП + ОТПП. При гипертонической дегидратации II-III степени введение оставшейся половины ФП переносится на 2-е сутки. В динамике проводится необходимая коррекция по объему и качественному составу жидкости.

При угрозе развития ОГМ (например, при сопутствующей ПП ЦНС) инфузия должна проводиться более равномерно, но, тем не менее, с сохранением этапности.

Общий объем жидкости (в/в + энтерально), получаемой больным за первые сутки, определяется из расчета (½ - 1) ОД + ФП + ОТПП.

Со 2-х суток скорость инфузии уже может стать равномерной или варьировать в зависимости от текущих потерь.

Существуют особенности скоростных режимов ИнфТ при гипертонической дегидратации, так в течение первого часа обычно вводят не более 10-20 мл/кг раствора Рингера-лактата. В последующие 4 ч стабилизируют диурез и снижают уровень Na⁺ плазмы.

Скорость в/в инфузии также зависит от осмолярности вводимого раствора, например, изотонические растворы можно вводить быстрее.

На 2-е сутки при сохраняющейся дегидратации общий объём жидкости (энтерально + в/в) планируется из расчёта сохраняющегося на данный момент ОД + ФП + ОТПП. При этом в/в его составляющая определяется по остаточному принципу за вычетом планируемой энтеральной жидкости, с последующей коррекцией в течение суток. Как правило, при необходимости продолжения ИнфТ она проводится в скоростном режиме лечения дегидратации без шока.

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

К способу введения жидкости при дегидратациях следует относиться дифференцированно в зависимости от степени тяжести состояния, вида дегидратации и возможности перорального усвоения. При отсутствии рвоты, явлений пареза кишечника, при компенсированном характере дегидратации I – II степени применим метод полной оральной регидратации 78, 79.

Большинство авторов считают возможным использовать ИнфТ только при III степени дегидратации [37, 78, 194]. Однако, при наличии интоксикации, даже в случае компенсированной дегидратации, может понадобиться инфузия, тогда в/в вводят как минимум ОД.

Качественный выбор перорального регидратационного раствора у детей определяется непосредственным желанием ребенка: «что пьет, тем и поить». Поить следует небольшими порциями в зависимости от степени дегидратации, детям грудного возраста по 2-3 чайные ложки каждые 3-5 минут в течение первых 4-6 часов при дегидратации I-II степени, старшим детям по 1-2 столовые ложки каждые 3-5 минут [185].

Суточный объем жидкости, получаемой перорально, в большинстве случаев также регулируется самим больным.

В качестве средств оральной регидратации наряду с обычной водой и 5% глюкозой используются стандартные глюкозо-солевые растворы (регидрон, оралит, перораль, глюкосолан, стандартный раствор ВОЗ и др.), содержащие различные составы солей натрия, калия и хлора наряду с глюкозой. Глюкоза в их составе способствует улучшению всасывания солей.

МОНИТОРИНГ

Мониторинг состояния больных, получающих массивную ИнфТ по поводу дегидратации, включает в себя в первую очередь мониторинг ВЭБ. Оценивается динамика влажности слизистых и кожи, тургора и эластичности, тонуса глазных яблок, у новорожденных степень западения родничка, осуществляется контроль потребления и выделения жидкости, учитывается характер и выраженность патологических потерь.

Если улучшение состояния на фоне проводимой ИнфТ сопровождается возрастанием потребления жидкости через рот, то объём запланированной инфузии можно уменьшить. И, наоборот, при недополучении энтеральной составляющей в отсутствие положительной динамики при сохраняющихся выраженных текущих потерях количество парентерально вводимой жидкости должно быть увеличено.

Суточный диурез должен составлять не менее 1/2 - 2/3 от общего количества полученной жидкости. Почасовой диурез более 2 мл/кг/час, свидетельствует о правильно выбранной скорости инфузии и адекватной жидкостной нагрузке.

В первые сутки лечения дегидратации допускается прирост МТ на величину дефицита, но не более 7-8% от веса ребенка. Взвешивание необходимо проводить не менее 1-2 р/сут.

Лабораторный контроль включает в себя определение 1-2 р/сут эритроцитов, Hb, Ht, общего белка, электролитов, КОС, мочевины, осмолярности плазмы, осмолярности и удельного веса мочи. Контроль содержания электролитов при выраженных нарушениях следует проводить 3-4 р/сут.

Оптимальный мониторинг при лечении дегидратаций подразумевает исследование объёмов жидкостных секторов организма с помощью биоимпедансного анализатора. Мониторинг при лечении дегидратации протекающей с ГДШ включает обязательную оценку гемодинамических показателей.

Через 1-2 часа от начала ИнфТ должно наступить улучшение гемодинамических показателей: появление/улучшение периферического пульса, повышение систолического АД до 70-90 мм рт. ст. (или среднего АД > 65 мм рт. ст.) и восстановление диуреза.

На восстановление адекватной перфузии внутренних органов отводиться 1-2 часа, в противном случае могут наступить необратимые изменения со стороны почек.

Если моча отсутствует, то после восполнения 1/2 ОД следует провести мероприятия, направленные на профилактику ОПН (лазикс 1-2 мг/кг). В зависимости от последующего мочеотделения корригируются дальнейшая скорость инфузии и соотношение в/в и перорально получаемой жидкости.

Через 8 часов от начала ИнфТ, при условии относительно гладкого течения, окончательно должна стабилизироваться гемодинамика и нормализоваться почасовой диурез (> 1 мл/кг/ч). За это время, в большинстве случаев, учитываются текущие потери, в соответствии с которыми корригируется дальнейшая программа ИнфТ.

Объем в/в инфузий к этому времени у детей, за редким исключением, не должен превышать суммы 1/2 исходного ОД + 1/3 ФП, при этом диурез желательно получить не менее 1/3 от суточной нормы.

К концу первых суток ИнфТ, проявления дегидратации должны быть окончательно купированы или сохраниться в степени компенсации. Количество выделенной мочи допускается ненамного меньше нормы суточного диуреза.

Начиная со 2-х суток, контроль и коррекция осуществляются в соответствии с общими принципами мониторинга за больными получающими ИнфТ.

Критерием прекращения инфузии при диарее следует считать преобладание диуреза над объемом испражнений.

Длительность проведения ИнфТ при различных видах дегидратации обусловлена продолжительностью выраженных текущих потерь и составляет, в среднем, от 2-х до 5-и дней и более.