Дифференциальная диагностика олигурии

Проявления	Преренальная ОПН	Ренальная ОПН	СНПАДГ
Клиника	Шок Гипотензия	Гипергидратация	ОГМ
Моча
Na ммоль/л УВ Осмолярность	< 20 > 1020 > 500	> 40 < 1010 < 350	> 40 > 1020 > 500
Концентрационный коффициент моча/плазма
Осмолярный Азот мочевины Креатинин	> 1,3 > 20 > 40	< 1,3 < 20 < 20	> 2 > 15 > 30

ИнфТ преренальной ОПН не отличается от таковой, проводимой на этапах лечения ИТШ или ГДШ, и направлена на скорейшую ликвидацию гиповолемии, восстановление микроциркуляции.

Если после восполнения ОЦК, через 1 -2 часа от начала адекватной ИТ, диурез не восстанавливается, необходимо провести «лазиксную пробу», позволяющую дифференцировать преренальную и ренальную ОПН, — ввести лазикс в дозе 1-2 мг/кг. Последующее значительное увеличение диуреза (> 2 мл/кг/ч) говорит о сохраненной функции почечной паренхимы и этого однократного применения салуретика бывает достаточно, чтобы предупредить развитие органической ОПН.

Для дифференциальной диагностики преренальной (функциональной) и ренальной (органической) ОПН у взрослых больных некоторые авторы также предлагают использовать тест с маннитолом. Для этой цели в/в вводят 20 г вещества (соответственно 200 или 100 мл 10-20% раствора) за 3-5 мин. Если диурез возрастает свыше 40 мл/ч, то это свидетельствует о функциональной ОПН. Если диурез остается ниже 30-40 мл/ч, то вероятно органическое поражение почек. Введение слишком большой дозы маннитола при олигурии или анурии опасно развитием гиперволемии, ОГМ и отека легких 131.

В случаях, когда должного увеличения диуреза не происходит, следует думать о развитии олигоанурической стадии ренальной ОПН.

При этом, если сохраняются признаки дегидратации и/или гиповолемии, следует продолжить ИнфТ в режиме регидратации до полного устранения дефицита жидкости, затем перейти на ведение больного по принципам лечения ОПН. Повторно лазикс в таких случаях используется через 2-6 часов в возрастающих дозировках.

При благополучном исходе, после кратковременной последующей стадии нормоурии, развивается длительная и достаточно опасная стадия полиурии. Заканчивается весь процесс периодом реконвалесценции. В случаях длительной ишемии почек возможно дополнительное присоединие ренальной ОПН.

ИнфТ ренальной ОПН определяется стадией ОПН. Основными причиной развития ренальной ОПН являются острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит и гломерулонефрит или васкулит мелких сосудов 112. Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: олигурическая (иногда анурия), полиурическая и реконвалесценции. Обычно переход из стадии олигурии в полиурию проходит через нормоурию.

Задачи ИнфТ при ОПН в стадии олигурии:

1. коррекция водного баланса (при исходной гиповолемии - восполнение ОД, при нормо- и гиперволемии – ограничение ФП, направленное на предотвращение и уменьшение внеклеточной гипергидратации);

2. коррекция электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемии, баланса натрия и хлора, гипокальциемии);

3. устранения нарушений КОС (метаболического ацидоза);

4. поддержание энергообеспечения.

Особенностью ОПН у инфекционных больных является то, что она часто возникает и протекает на фоне сохраняющейся гиповолемии, гипонатриемии и гипокалиемии, поэтому устранение этих нарушений является важнейшей задачей ИнфТ.

Задачи ИнфТ при ОПН в стадии полиурии во многом остаются те же и решаются такими же методами. В стадии полиурии ИнфТ может понадобиться в случаях выделения очень большого количества мочи на фоне еще нарушенной концентрационной функции почек для более эффективной коррекции гипонатриемии и гипокалиемии при недостаточной компенсации их приемом через рот.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Выбор стартового раствора при ОПН определяется её видом и исходными нарушениями. Тактика выбора стартового раствора при преренальной ОПН аналогична таковой при ИТШ и ГДШ.

В случаях ренальной ОПН стартовые растворы определяются состоянием ВЭБ и гемодинамики:

• при сохраняющейся дегидратации и гиповолемии – изотонические солевые растворы;

• при нормоволемии и гиперволемии – 10-20% растворы глюкозы с инсулином.

При гипокалиемии и гипонатриемии к вышеуказанным базисным растворам осуществляются необходимые корригирующие добавки. При наличии признаков жизнеугрожающей гиперкалиемии (нарушения ритма, мышечная слабость) вводится глюконат кальция.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Суточное количество жидкости, необходимое для поддержания водного баланса, ограничено суммой перспирационных потерь и объемом диуреза за предыдущие сутки.

Перспирационные потери колеблются в диапазоне от 25 мл/кг/сут (у новорожденных и детей младшего возраста) до 10 мл/кг/сут в старшем возрасте и у взрослых, но не более 500-800 мл/сут.

При сохраняющейся гиповолемии (дегидратации) следует учесть имеющийся ОД и восполнить его. Текущие патологические потери (рвота, диарея), если не вызваны кишечными инфекциями и не ведут к дегидратации, расцениваются как компенсаторные и, не корригируются.

В/в вводимая часть жидкости при условии достаточного энергообеспечения обычно не превышает 1/3 - 1/2 от общего расчетного объема.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

В стадии олигурии, когда электролитные потери организма минимальные, но сохраняются “неизмеряемые” потери жидкости, возмещение осуществляется донаторами свободной воды, которыми являются растворы глюкозы. Основными растворами при ИнфТ ОПН являются растворы 20 - 40% глюкозы с инсулином (иногда с добавлением глюконата кальция).

Растворы глюкозы, назначаются также с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К⁺, применяются исключительно в концентрированном виде (20 - 40%) и непременно с учетом скорости утилизации.

В состав глюкозо-компонентной смеси наряду с инсулином с целью уменьшения проявлений гиперкалиемии и устранения гипокальциемии рекомендуется включать 10% раствор кальция глюконата, так как ввиду сопутствующей гиперхлоремии коррекция не может быть выполнена раствором кальция хлорида.

Следует избегать использования коллоидов ввиду их выраженного продолжительного и неконтролируемого волемического действия. Однако, при снижении уровня белка в плазме крови и с целью поддержания коллоидно-онкотического давления по показаниям может быть применен 5-10% раствор альбумина, а для восполнения факторов свертывания — СЗП.

При развитии анемии по показаниям проводится гемотрансфузия препаратами крови (лучше отмытые эритроциты).

Солевые полиионные растворы из состава вводимой жидкости обычно исключаются. Введение корригирующих растворов NaCl, KCl, MgSO₄ осуществляется только при подтвержденном дефиците этих электролитов. Если ОПН развилась в результате неадекватной терапии гипотонической дегидратации и сохраняется гипонатриемия, то дефицит натрия должен быть устранён, несмотря на олигурию. Выявленный выраженный дефицит калия также должен быть компенсирован.

Применение буферных растворов бывает обусловлено необходимостью коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза, предпочтение следует отдать трисамину (трисбуферу), тем самым максимально ограничив экзогенное поступление Na⁺.

С целью парентерального питания при отсутствии периферических отеков, нарушений микроциркуляции и декомпенсированного ацидоза допускается применение растворов жировых эмульсий (липофундин, эмульсан, интралипид и др.).

Назначаются они с учетом средней энергоемкости из расчета 2 г/кг/сут, что составляет 10 мл/кг/сут 20% раствора.

В полиурическую стадию при недостаточном восполнении через рот потерь Na⁺ и К⁺ иногда бывает необходима дополнительная инфузия 3-10% раствора NaCl и 4 — 7,5% раствора KCl в соответствующем объеме глюкозы с целью более быстрой и эффективной компенсации их дефицита.

Введение других растворов, за редким исключением, в этот период не требуется.

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

Все инфузируемые растворы при нормо- и гиперволемии вводятся в режиме СИнф ограничения (1/2 от СИнф норм., для взрослых пациентов 60 мл/час).

Глюкоза в режиме индивидуальной скорости утилизации (0,1-1,2 г/кг/ч в зависимости от возраста (чем меньше ребенок, тем выше скорость), и от стадии заболевания (чем больше выражен катаболизм, тем меньше скорость).

Расчитанное количество 20% раствора глюкозы инфузируется в среднем за 15 часов.

Жировые эмульсии — в режиме индивидуальных скоростей усвоения. Средняя скорость утилизации жиров составляет 0,1-0,2 г/кг/ч. Она соблюдается при условии введения расчетного количества 20% раствора жировой эмульсии не менее чем за 10-12 часов. Не следует превышать дозу 1,5 г/кг/сут 131.

МОНИТОРИНГ

В олигоанурическую стадию проводится стандартный мониторинг, в первую очередь, гемодинамики и гидратации (ЧСС, АД, ЦВД, Ht, общий белок, электролиты, УВ мочи, почасовой и суточный диурез и др.).

Контроль за метаболитами белкового обмена (мочевиной, остаточным азотом, креатинином), электролитами и КОС, обязателен не реже 1-2 раза в сутки.

На ранних стадиях лечения функциональной ОПН (фаза «шоковой» почки) контроль и коррекция направлены на своевременное и полномерное восполнение гиповолемии с восстановлением электролитного баланса и последующей профилактикой гипергидратации путем резкого ограничения объема инфузируемой жидкости.

При нарастании биохимических показателей уремии и неэффективности проводимого консервативного лечения, встает вопрос о применении гемодиализа.

Показания для гемодиализа :

1. длительность анурии > 24 часов;

2. гиперкалиемия > 6,5-7,5 ммоль/л в сочетании с повышением мочевины > 30 ммоль/л и креатинина > 0,350 ммоль/л;

3. появление или усиление неврологической симптоматики;

4. прогрессирующая гипергидратация (артериальная гипертензия, ОЛ, ОГМ, перикардит);

5. метаболический ацидоз (ВЕ < — 10 ммоль/л, HCO₃ < 12-15 ммоль/л);

6. гипернатриемия > 165 ммоль/л у детей и 185 ммоль/л у взрослых.

Показания для экстренного гемодиализа:

1. гиперкалиемия > 8 — 8,5 ммоль/л, несмотря на консервативное лечение;

2. развитие коматозного состояния, обусловленного уремией.

В полиурическую стадию требуется тщательный контроль за содержанием электролитов (Na⁺, K⁺) в плазме крови с целью своевременного возмещения их дефицита. Регуляция водного баланса при этом проводится больным самостоятельно за счет перорального потребления, и лишь в редких случаях возникает необходимость в дополнительном парентеральном введении жидкости.

Длительность ИнфТ при ОПН составляет весь период олигоанурии (в среднем 1-2 недели), продолжается во время восстановления диуреза (3-4 дня) и частично в период полиурии в зависимости от ее выраженности.