Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства, к которому относится и инфузионная терапия, является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Глава 15. Токсико-септическое состояние

Токсико-септическое состояние является собирательным понятием и включает синдром системного воспалительного ответа, сепсис и тяжелый сепсис.

В настоящее время существенно пересмотрены взгляды на реакции организма в ответ на попадание инфекционного агента. Инфекция, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, тяжелый сепсис, септический или инфекционно-токсический шок рассматриваются как звенья одной цепи [118].

Все выше перечисленные состояния встречаются при инфекционных заболеваниях и с учетом современной терминологии представлены ниже.

Инфекция представляет собой воспалительный ответ, вызванный воздействием микроорганизмов путём инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – неспецифическая генерализованная реакция организма на воздействие повреждающего фактора, которая проявляется двумя или более из следующих четырех признаков:

1. Температура тела > 38^оС или < 36^оС для взрослых (для детей > 38,5^оС и < 35^оС)

2. Тахикардия - число сердечных сокращений (ЧСС) > 90 в мин. для взрослых и подростков. Показатели тахикардии у детей представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1.

Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs

Возраст	ЧСС в мин
До 1 мес	>180
От 1 мес до 1 года	> 170
1-5 лет	> 150
5-10 лет	> 130
После 10 лет	>120

3. Тахипноэ - ЧД > 20 в мин. у взрослых или РаСО₂ менее 32 мм. рт. ст. Показатели тахипноэ у детей представлены в таблице 4.2.

Таблица 4.2.

Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs

Возраст	ЧД дыханий в мин
до 1 мес	> 50
от 1 мес до 1 года	> 40
1-5 лет	> 30
5-10 лет	>25

.

4. Лейкоцитоз более 12 х 10⁹/л или лейкопения менее 4 х 10⁹/л у взрослых или более 10% незрелых нейтрофилов и СОЭ > 20 мм/час. У детей лекоцитоз более 15 х 10⁹/л или лейкопения < 4 х 10⁹/л.

Проявления SIRS при наличии клиники инфекционного заболевания является показателем его тяжести.

Синонимами токсико-септического состояния условно можно считать интоксикацию, интоксикационный и общеинфекционный синдромы, которые развиваются при среднетяжёлых и тяжёлых формах различных инфекционных заболеваний. Данная терминология широко используется инфекционистами и врачами других специальностей до сих пор, но в отличие от SIRS не имеет четкой клинической характеристики, и поэтому не достаточно объективно отражает тяжесть состояния больного.

Кроме того некоторые инфекционные заболевания имеют токсические или септические формы течения, что делает актуальным рассмотрение данной терминологии.

Сепсис – системный воспалительный ответ организма на инфекцию, проявляющийся двумя или более из вышеприведённых признаков, при наличии бактериологически подтверждённого инфекционного очага.

Тяжёлый сепсис – сепсис с выраженной органной дисфункцией (нарушения со стороны хотя бы одной из систем: кровообращения, дыхательной, нервной, дисфункции печени, почек, системы крови), гипоперфузией или гипотензией.

Критерии полиорганной недостаточности представлены в таблице 4.3.

Таблица 4.3.

Критерии органной дисфункции (по L.Doughty,1996)

Системы	Признаки дисфункции
Дыхательная система	РО2/FiО2 < 300 Необходимость в вентиляторной поддержке
Система кровообращения	АД ср. < 5 возрастного перцентиля
ЦНС	По шкале Глазго < 12 баллов
Печёночная	Билирубин > 1,0 мг/дл Трансаминазы > 100 ед/л
Почечная	Олигурия < 1 мл/кг/ч более 8 часов (при МТ<30 кг), < 0,5 мл/кг/ч ( при МТ > 30 кг)
Кровь	Тромбоциты < 100 тыс. Протромбиновое время > нормы в 1,5 раза

Показаниями к проведению ИнфТ при токсико-септических состояниях являются:

7. Коррекция гемодинамических и реологических нарушений.

8. Коррекция нарушений ВЭБ, КОС, КОД и восполнение текущих патологических потерь, устранения дегидратации.

9. Необходимость создания терапевтической гемодилюции для уменьшения концентрации токсинов, улучшения перфузии внутренних органов

10. Невозможность полного энтерального получения физиологической потребности в воде и электролитах.

11. Недостаточный эффект энтеральной детоксикации.

12. Отсутствие показаний или возможности проведения экстракорпоральной детоксикации.

Задачи ИнфТ при токсико-септических состояниях состоят в следующем:

1. Детоксикация за счёт а) гемодилюции в результате снижения концентрации токсина; б) повышения элиминации токсинов через почки; в) непосредственного связывания токсинов инфузионными растворами (альбумин, гемодез).

2. Поддержание ВЭБ, КОС, КОД.

3. Поддержание преднагрузки, эффективного ОЦК.

4. Улучшение реологии крови и микроциркуляции.

5. Коррекция биохимических нарушений.

6. Энергообеспечение (при токсико-септическом состоянии энергозатраты увеличиваются на 30-50% [60]).

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

В качестве стартовых растворов при лечении токсико-септических состояний могут применяться:

1. Изотонические солевые растворы (0,9% NаСl, раствор Рингера).

2. Естественные или искусственные коллоиды при необходимости коррекции гемодинамических, реологических нарушений, создания терапевтической гемодилюции, поддержание КОД.

3. Глюкозо-электролитная смесь для коррекции водно-электролитных нарушений.