Глава 4. Теория и методы

осмысленное использование (см. Приложение 5). Таким образом, широко распространенная тенденция объединять поведенческие и психодинамические теории приводит лишь к сочетанию поверхностных или фенотипических характеристик в результате (как великолепно доказал Франке (Franks, 1984)) фундаментальной несовместимости. Существуют отдельные исключения - например, большие надежды подает слияние общих системных теорий с принципами когнитивно-поведенческой терапии (см. Kwee and Lazarus, 1986), с чем согласен Франке (Franks, 1982). Те, кто ищет глобальную теорию личности, ссылаются на работу Стаатса (Staats, 1996), который создал унифицированную теорию психологического бихевиоризма.

Литература когнитивно-поведенческого направления обосновывает предпочтительные способы лечения широкого спектра нарушений, включая дезадаптивные привычки, страхи, фобии, связанные со стрессами трудности, половые дисфункции, депрессию, нарушения питания и посттравматические стрессовые нарушения (Seligman, 1994). Учебник обоснованных методов лечения для взрослых (Hersen and Ammerman, The Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, 1994) описывает ранее упоминавшиеся нарушения, а также деменции, злоупотребление психоактивными средствами, соматические нарушения, сложные личностные нарушения, различные другие личностные нарушения, психофизиологические нарушения, контроль боли, различные формы жестокости. Существует относительно немного эмпирически валидных приемов лечения, выходящих за рамки когнитивно-поведенческой терапии (см. Chambless, 1995). Два заслуживающих внимания исключения это межличностная психотерапия депрессивных состояний (Klerman, Weissman, Rounsaville and Chevron, 1984) и лечение булимийного невроза (Fairburn, 1993). Когда пациенты обращаются с проблемами из любых вышеупомянутых областей, хорошо осведомленный и порядочный терапевт будет использо-

85

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

вать тот подход, который признан предпочтительным (или отошлет пациента к тому, кто более опытен в проведении необходимых процедур, кто, вероятно, ускорит и обеспечит наиболее быстрые и долговременные результаты лечения).

А теперь мы вернемся к специальным методам, которые составляют сущность краткосрочной комплексной терапии, то есть к мультимодальному подходу.

Глава 5.

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ

ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ:

ПОСТРОЕНИЕ МОСТА

И ОТСЛЕЖИВАНИЕ

Все методы, которые применяются в рамках мультимодаль-ного подхода, преследуют одну основную цель - ускорить и улучшить процесс лечения. Я начал свою книгу «Мультимо-дальная поведенческая терапия» (1976) следующими пятью словами: «Большинство терапевтов тратят время зря». Двадцатью годами позже, увидев гораздо больше начинающих и опытных терапевтов в действии, я повторил бы то же самое. Прослушивая записи моих практикантов или наблюдая открытые сеансы признанных авторитетов в этой области, я часто обнаруживал, что нетерпеливо барабаню пальцами и желаю, чтобы они занялись действительно полезным делом. Возможно, то, что я считаю «делом» или полагаю особенно «полезным», другие клиницисты могут воспринимать как не относящееся к делу, так что давайте обсудим конкретные примеры, а не будем делать утверждения общего характера.

Я смотрел видеозапись, где хорошо известный терапевт с гордостью демонстрировал свои методы. Запись часовой длительности включала в себя центральные моменты пяти последовательных сеансов. Его 24-летний клиент, чья основная проблема заключалась в плохой профессиональной репутации, был уволен за недисциплинированность четыре раза за шесть месяцев. Его блестящие навыки работы на компьютере делали его ценным работником даже на скудном рынке труда, но его воин-

87

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

ственное отношение к начальству приводило к увольнениям. Видеозапись демонстрировала детальное исследование отношений клиента с властным отцом - предполагаемое ядро неадаптивного реагирования на авторитеты. В последние 20 минут видеосъемки (вероятно, после четырех часов реального диалога) все еще снова и снова обсуждались те же причины. (Это напомнило мне плотника, снова и снова безрезультатно ударяющего по гвоздю вместо того, чтобы поместить его в правильное место или использовать более мощные инструменты.) Несколько раз клиент сказал: «Я думаю, я понял, почему я так реагирую, но мне, наверное, необходимо усвоить другой стиль, лучший способ выражения себя». На мой взгляд требовались репетиция поведения или ролевое проигрывание. На сегодняшнем рынке мы едва ли можем позволить себе роскошь пересматривать один и тот же материал в течение пяти часов - некоторые здравоохранительные фирмы дают пациенту возможность пройти курс лечения длительностью не более пяти-шести сеансов.

Слушая аудиозапись терапевтических попыток моих практикантов, я часто терял терпение. Недавно одна из моих подопечных заинтересовалась исследованием отношения своей пациентки к оскорбительному замечанию. Если бы она узнала, что ее клиентка чувствует, она смогла бы оценить эмоции клиентки и помочь ей справиться с ними. Вместо обсуждения своих чувств клиентка продолжала выражать свои мысли и мнения и рассказывать не относящиеся к делу подробности. Практикантка пыталась прерывать ее, хотя и спокойно, стремясь прекратить анализ ситуации и раскрыть и исследовать ее чувства. Они ходили кругами и просто тратили время. Вот (немного сокращенный) пример их взаимодействия.

Практикантка: Когда Ваша мать назвала Вас лгуньей в присутствии Вашего дяди, это задело Вас? Какие чувства это у Вас вызвало?

88