Рациональное дозирование лекарств:

Действие лекарственных средств в большой степени определяется их дозой — количеством вещества, предназначенным на один прием (разовая доза). От дозы препарата зависит не только эффективность лечения, но и безопасность больного. Индивидуальная чувствительность к лекарственному препарату зависит от возраста, пола, массы тела, скорости метаболизма, состояния желудочно-кишечного тракта, кровообращения, печени, почек, лекарственной формы препарата, пути введения, состава и количества пищи, одновременного применения других препаратов и т.д. Если возникает необходимость быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме, то первая доза (ударная) превышает последующие. При повторном применении лекарственных средств действие их может увеличиваться или уменьшаться.

Увеличение эффекта препарата, как правило, связано с кумуляцией лекарственного вещества, т.е. его накоплением в организме. Кумуляция характерна для длительно действующих препаратов, которые медленно выводятся из организма. К ним относят, например, сердечные гликозиды из группы наперстянки. Накопление лекарственного вещества при его длительном применении может привести к возникновению токсических эффектов. Для их предотвращения необходимо постепенно уменьшать дозу, увеличивать интервалы между приемами или делать перерывы в лечении.

Усиление действия веществ (особенно белковой природы) при повторном применении может быть результатом повышения чувствительности к ним организма — сенсибилизации.

При применении некоторых препаратов (гипотензивные, анальгезирующие, слабительные средства и т.д.) их эффективность может снижаться. Привыкание к действию лекарственного вещества может быть связано с уменьшением его всасывания, увеличением скорости биотрансформации и выведения, а также со снижением чувствительности рецепторов. В случае применения противомикробных средств привыкание развивается в результате развития устойчивости микроорганизмов. При привыкании дозу препарата необходимо увеличить или одно вещество заменить другим.

Возрастные аспекты фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств:

Детскийй возраст:В жизни ребенка выделяют несколько периодов, во время которых фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств существенно отличаются: антенатальный, интранатальный период родов, неонатальный (до 4 недель), до 1 года, от 1 года до 3 лет. После 5 лет основные клинико-фармакологические параметры у детей мало отличаются от таковых у взрослых.

Многие вопросы клинической фармакологии у детей мало изучены, поэтому педиатры нередко с излишней осторожностью подходят к назначению лекарственных средств. Такой подход в определенной степени обоснован и снижает риск возможных осложнений, но он часто не приносит особой пользы и мешает развитию детской клинической фармакологии. Противовесом ему должен стать научный подход, основанный на изучении процессов всасывания лекарственных веществ, их распределения, биотрансформации и выведения у детей.

Пожилой возраст:У людей пожилого и старческого возраста изменяется реакция организма на лекарственные средства в результате физиологического старения органов и тканей и наличия различных сочетанных заболеваний. С возрастом увеличивается частота побочных реакций на лекарственные вещества. Этот факт особенно важен, так как около половины потребляемых лекарственных препаратов приходится именно на людей старших возрастных групп.

У людей пожилого возраста изменяется секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к повышению рН в желудке, замедлению скорости его опорожнения, активной абсорбции. В результате снижается биодоступность многих лекарственных веществ (например, дигоксина). Уменьшение содержания в крови альбумина сопровождается нарушением связывания лекарственных препаратов. Особое значение имеет снижение скорости биотрансформации веществ в печени в результате уменьшения активности ферментов. Следствием этого является замедление (или извращение) метаболизма ряда лекарственных препаратов, повышающее риск осложнений фармакотерапии. Изменяется также выведение лекарственных веществ вследствие уменьшения почечного кровотока (атеросклероз и артериолосклероз), массы почек и числа функционирующих клубочков. К 65 годам из число снижается на 30%. Кроме того, замедляется канальцевая экскреция. Снижение массы тела за счет мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки приводит к изменению объема распределения лекарственных препаратов. По-видимому, может нарушаться и функция рецепторного аппарата, однако особенности фармакодинамики лекарственных средств у пожилых людей мало изучены.

Наиболее часто в старшей возрастной группе используют препараты, оказывающие действие на сердечно-сосудистую систему, в частности сердечные гликозиды. Признаки их передозировки обнаруживают по крайней мере в 1/3 случаев. Это связано с уменьшением объема распределения и общего (в том числе и почечного) клиренса препаратов, повышением чувствительности больных к дигоксину. Возможность быстрого развития передозировки следует учитывать при назначении сердечных гликозидов пожилым людям, особенно при снижении функции почек. По данным ВОЗ (1984), для лечения людей пожилого и старческого возраста лучше использовать дигоксин, объем распределения и период полувыведения которого не меняются при нарушении функции почек.

В настоящее время нет убедительных доказательств благоприятного влияния препаратов метаболического действия при так называемом “старении сердца”.

Крайне осторожно следует применять гипотензивные средства, так как резкое снижение АД у пожилых людей может быть причиной нарушений кровотока в склерозированных сосудах жизненно важных органов. При длительном течении артериальной гипертонии нецелесообразно во всех случаях стремиться к полной нормализации АД. Требует дальнейшего изучения вопрос о лечении легкой и умеренной артериальной гипертонии, риск последствий которой в пожилом возрасте, по-видимому, не превышает риск лекарственных осложнений.

Всасывание пропранолола у стариков снижается, хотя биодоступность его остается достаточно высокой за счет падения интенсивности метаболизма и клиренса. Выявлено также уменьшение клиренса новокаинамида, что связано с нарушением функции почек. Чувствительность к диуретикам у пожилых людей повышена, поэтому может быстро развиться гипокалиемия.

Сведения о фармакокинетике эуфиллина у пожилых людей разноречивы. Обнаружено замедление выведения его при увеличении концентрации в крови, хотя подобная зависимость в пожилом возрасте отсутствует. Следует соблюдать осторожность при назначении больших доз препарата и по возможности определять его концентрацию в крови во избежание побочных явлений.

У пожилых людей меняется фармакокинетика антибиотиков. Полусинтетические пенициллины, цефалоспорины гораздо медленнее выводятся из организма, при этом концентрация их в крови оказывается повышенной. Эти изменения, по-видимому, связаны со снижением функции почек у престарелых. Установлена прямая зависимость между концентрацией в крови некоторых антибиотиков (дибекаин, тобрамицин, нетилмицин, доксациклин, ампициллин), их распределением и выведением и функцией почек у людей пожилого и старческого возраста. Дозы таких препаратов необходимо уменьшить при низкой клубочковой фильтрации.

В старости нередко развиваются нарушение психики и сна, для коррекции которых используют психотропные средства, в частности бензодиазепины. Последние вызывают побочные реакции у пожилых людей в 40% случаев, если не учитываются возрастные особенности больного. Некоторые авторы рекомендуют уменьшать вдвое дозу бензодиазепинов у людей пожилого и старческого возраста. Фармакокинетика бензодиазепинов, которые связываются с глюкуроновой кислотой (оксазепам, нитразепам, лоразепам, темазепам), у стариков не отличается от таковой у более молодых людей. В то же время выведение хлордиазоксида, диазепама в пожилом возрасте замедляется в результате угнетения окислительного метилирования.

Из трициклических антидепрессантов только выведение имипрамина и дезипрамина нарушается у престарелых.