2. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство, юность

Родилась в городе Ясногорск Тульской области, в срок от 1-ой беременности с массой тела при рождении 3150г. Возраст отца при рождении дочери–29 лет, матери 25 лет. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1год, говорить в 1,5 года. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Бытовой анамнез

Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Диету не соблюдает. Отдыхает ежегодно. Спортом не занимается.

Трудовой анамнез

После окончания института с 25 лет работает экономистом на молочном комбинате. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.

Гинекологический анамнез

Менструации с 13 лет, регулярные, умеренно болезненные, продолжительность - 5дней. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей – 3, родов –2, искусственных абортов - 1.

Вредные привычки (привычные интоксикации)

Не курит, алкогольные напитки до 1 раза в месяц до 100г водки. Употребление красного вина провоцирует приступообразный кашель. Наркотические средства не употребляет.

Перенесенные заболевания

У больной врожденный вывих бедра.

В возрасте 3 лет ветряная оспа. В возрасте 19 лет перенесла правостороннюю пневмонию (простудилась в колхозе). Лечилась стационарно. Получала антибиотики. Выписана с выздоровлением.

Венерических заболеваний не было. Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез

У мамы бронхиальная астма. У детей пищевая аллергия на яйца, цитрусовые, мед, проявляется крапивницей. Бронхиальной астмой дети не страдают.

Лекарственные препараты переносит хорошо.

Семейный анамнез и наследственность

Отец умер в возрасте 67 лет от рака желудка.

Мама – страдает бронхиальной астмой, сахарным диабетом 2 типа. Получает сиофор и 10 Ед инсулина ежедневно. Ей 64 года.

Брат 40 лет практически здоров.

IV. Состояние больного (Status praesens)

1. Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести, температура тела 36,4С.

Положение больного в постели активное.

Сознание ясное. Выражение лица не отражающее каких-либо болезненных процессов. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 160 см, масса тела — 76 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Умеренно выраженный цианоз губ. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти не изменены.

Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка — 5 см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.