4. Органы пищеварения

Отметить наличие запаха изо рта (ацетона, мочевины, гнилостный).

Осмотр: полость рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины), живот  его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение свободной жидкости в полости живота.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина-Блюмберга, шум плеска, флюктуация; данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые точки.

Аускультация: выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации, аускульто-аффрикции.

5. Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени.

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову).

Пальпация: размеры печени, край, поверхность, консистенция, болезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, болевые симптомы холецистита.

6. Селезенка

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки.

Пальпация: размеры, консистенция, характер края и поверхности.

Аускультация (для выявления периспленита).

7. Мочевыводящая система

Осмотр области почек.

Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого.

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

8. Эндокринная система (детально исследуется в соответствующей клинике)

Телосложение, индекс массы тела, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы.Глазые симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса и др.)

Таким образом, после непосредственного исследования больного (второй этап диагностического поиска) «круг» заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается. Однако, в ряде случаев, по-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем, диагностическое заключение откладывается до третьего этапа.

По завершению второго этапа диагностического поиска Вам надо спланировать проведение клинико-инструментальных исследований (собственно третий этап диагностического поиска). Конечной целью заключительного этапа диагностического поиска является верификация диагноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения приоритетной диагностической концепции.

V. Клинический диагноз (предварительный) и дифференциальный диагноз

В структуре диагноза выделяется: а) диагноз основного заболевания; б) осложнения основного заболевания, в) сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение).

Диагноз формулируется в версии МКБ-10.

Если куратору диагноз ясен сразу после опроса и объективного исследования пациента, необходимо дать краткое обоснование основного (предварительного) диагноза с подробным анализом жалоб больного, клинических симптомов и синдромов, с указанием их патогенетической взаимосвязи (т.е. провести доказательство нозологического диагноза).

Если диагноз не ясен, врач обосновывает дифференциальный диагноз, а также необходимые дополнительные исследования, и только при получении последних формулирует клинический (предварительный) диагноз.