VI. План обследования и лечения

План лечения разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью уточнения окончательного клинического диагноза, а при необходимости и проведения дифференциального диагноза.

План обследования состоит из нескольких разделов:

1. Обязательные исследования (Общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография легких.

2. Дополнительные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (Например, у легочных больных к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты и др.)

3. Консультации специалистов (офтальмолог, уролог и др.)

С учетом требований страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать утвержденные Министерством Здравоохранения и Социального Развития «Медико-экономические стандарты медицинской помощи». При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки «Стандартов…», следует обосновывать их необходимость в истории болезни.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В разделе должны быть представлены результаты лабораторного и инструментального обследования больного в объеме, достаточном для обоснования клинического диагноза.

Не допускаются сокращения, затрудняющие оценку понимания студентом результатов исследований. Во всех результатах клинических исследований должна быть указана размерность.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Заключительный клинический диагноз формулируется в версии МКБ-10 и имеет следующую структуру:

1. Основной диагноз.

2. Осложнение основного диагноза.

3. Сопутствующий диагноз.

Каждый компонент заключительного клинического диагноза должен быть обоснован данными опроса, осмотра, лабораторного и инструментального обследования.

IX. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ С УКАЗАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ

X. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА

В разделе должны быть представлены назначаемые пациенту режим, стол, лекарственные средства и не медикаментозные методы лечения. Для лекарственных средств обязательно указываются международные непатентованные наименования (МНН), дозировки и схемы назначения.

Приветствуется дополнительное подробное изложение для каждого лекарственного средства показаний, противопоказаний, форм выпуска, дозировок, производителей и др.

XI. Дневники курации

В истории болезни пишется дневник (не менее трех записей), в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического обследования.

Дневник содержит следующие положения:

Дата:

Жалобы больного:

Данные физического обследования:

Назначения (режим, стол, лекарственные препараты)

Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления.

В дневнике обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии.

Заканчивается дневниковая запись подписью куратора.