VIII. Клинический диагноз (заключительный) и его обоснование

Основной:	Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, обострение.
Осложнение основного диагноза:	Нарушение функции внешнего дыхания 3 степени по обструктивному типу.
Сопутствующий:	Бытовая аллергия к домашней пыли, перу подушки.

Диагноз ставится на основании клинических признаков, подтверждается данными спирографического исследования функции внешнего дыхания и установлением аллергического характера воспаления.

Клинически на бронхиальную обструкцию указывают жалобы на интенсивный приступообразный кашель, хрипы в грудной клетке, одышка при нагрузке; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выявление на фоне жесткого дыхания сухих разнокалиберных хрипов.

Выявленные спирографические признаки бронхообструктивного синдрома, а также обратимость бронхиальной обструкции при проведении пробы с бронхолитиком подтверждают диагноз бронхиальной астмы. Проба считается положительной (а обструкция бронхов обратимой) при приросте скоростных показателей более 15% (в нашем случае 20,61%).

Экзогенный вариант подтверждается положительными кожными пробами и содержанием большого числа эозинофилов в мокроте.

Средняя степень тяжести заболевания ставится на основании на основании частоты возникновения приступов удушья в ночные часы, снижения ОФВ₁ до 60% от нормальных значений, плохого купирования приступов бронхолитиками, выраженного влияния обострения на физическую активность пациента.

Бытовая аллергия к домашней пыли, перу подушки выставлена на основании аллергологического обследования (кожного скарификационного теста).

IX. Определение, этиология и патогенез основного заболевания. Общие принципы терапии с указанием современных схем лечения

Определение. Бронхиальная астма (БА) – хроническое, воспалительное заболевание дыхательных путей, в основе которого аллергическое повреждение различных структур трахеобронхиального дерева.

У лиц с повышенной чувствительностью подобное воспаление вызывает приступ удушья, кашель и свистящее дыхание особенно в ночные и предутренние часы.

Главный отличительный симптом – обратимая обструкция бронхов.

Частота встречаемости – 5-7 % взрослого населения России.

Этиология. Мультифакторное заболевание в основе которого увеличенный ответ (гиперреактивность бронхов) на широкий спектр раздражителей (иммуннологических, инфекционных и т.д.)

Комплекс факторов способствующих развитию БА:

• Предраспологающие: атопия (например, пищевая аллергия), наследственность.

• Причинные: сенсибилизируют дыхательных путей и вызывают заболевание (ингаляционные аллергены)

• Усугубляющие (курение, ОРЗ)

• Триггеры (факторы запуска): сами по себе не вызывают БА, но если заболевание уже развилось способны привести к ее обострению ( холодный воздух, эмоции)

Также выделяют экзогенные и эндогенные факторы, вызывающие появление и обострение БА.

Определенное значение играют эозинофиллы мигрирующие в зону деструкции тучных клеток. Секретируемые ими белки повреждают эпителий бронхов. Все эти факторы определяют развитие гиперреактивности к триггерам.

Приступ БА нельзя рассматривать только как бронхоспазм (спазм гладких мышц бронхов), так как первичное звено в патогенезе – особая форма хронического серозно-дескваматозного персистирующего воспаления в бронхах, когда происходит повреждение клеток с выделением медиаторов, а затем отек стенки дыхательных путей, увеличение продукции мокроты.

Классификация по МКБ-10 Традиционо выдеяют 2 формы БА:

Атопическую (при выявлении сенсибилизации к неинфекционному аллергену)

Инфекционно-аллергическую (при выявлении сенсибилизации к инфекционому аллергену).

По степени тяжести БА делится так:

Легкая интермитирующая	симптомы <2 раз в неделю ОФВ1 > 80% от нормы Ночные симптомы <2 раз в месяц
Легкая персистирующая	симптомы <1 раза в день Ночные симптомы >2 раз в месяц
Средней степени (умеренная персистирующая)	симптомы каждый день 60%<ОФВ1 < 80% от нормы Обострения существенно влияют на физическую активность
Тяжелая	Резкое ограничение физической активности, частые ночные приступы, статусы.

Такое деление по степеням происходит до медикаментозного лечения. В противном случае степень тяжести устанавливается с учетом препаратов, которые принимает пациент для контроля проходимости дыхательных путей. Например, если пациент вынужден ежедневно ингалировать 1000мг будесонида и принимать 10 мг преднизолона в сутки, степень тяжести будет оценена как тяжелая, даже при отсутствии ночных приступов и статусов.

По МКБ 10.

J45 БА (Исключается ХОБЛ, заболевания легких обусловленные воздействием экзогенных веществ –альвеолиты и т.д.)

J45.0 Преимущественно атопическая БА (выявлен внешний аллерген)

J45.1 Неаллергическая БА (эндогенная + аспириновый вариант)

J45.8 Смешанная БА ( когда трудно установить форму)

J45.9 БА неуточненная (поздно возникшая астма и др. случаи, когда трудно установить форму)

J46 Астматический статус (острая тяжелая астма как временный диагноз)

Принципиально разделяют 2 формы БА:

Экзогенная (апопическая) когда установлен аллерген. Чаще возникает в детстве у детей с атопией (экзема, ринит)

Эндогенная (идеопатическая) Приступы возникают под действием внутренних стимулов (чаще это пневмония, ХБ, ОРЗ, не установлен аллерген, IgE-нормальные)