Діагностика

І. ДІАГНОСТИЧНИЙ ПОШУК У ХВОРИХ НА КРОПИВ'ЯНКУ ПОЧИНАЄТЬСЯ З ДЕТАЛЬНОГО ЗБОРУ АНАМНЕЗУ

У процесі анамнестичних досліджень потрібно:

• Вияснити, коли і як почалося захворювання і як часто воно загострюється.

• Уточнити, які захворювання переніс хворий і які ліки застосовував.

• Особливу увагу звернути на те, чи страждає хворий на гастроентерологічні, автоімунні, злоякісні й ендокринні

захворювання, оскільки всі вони можуть бути причи­ною хронічної кропив'янки.

• Чи приймав хворий Н1-гістаміноблокатори (антигістамінні препарати), і, якщо приймав, яка їх ефективність.

• Чи контактує хворий у школі, дитсадку чи вдома з шкідливими речовинами (хімічними, біологічними, запахами тощо).

• Чи пов'язана поява висипань з менструальним циклом.

II. ДРУГИМ ЕТАПОМ ДАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ Є ОБ'ЄКТИВНЕ І ДОДАТКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Діагноз гострої кропив'янки встановлюють на підставі ти­пової клініки захворювання, а саме: поява типового висипу, який супроводжується свербінням, не спровокований фізич­ними факторами, утримується не більше б тижнів.

Додаткові дослідження повинні включати:

• Загальний аналіз крові з формулою.

• Загальний аналіз сечі.

• Копрологічне дослідження і посів калу на мікробний пейзаж.

• Функціональні печінкові проби.

• УЗД органів черевної порожнини.

• Специфічну алергодіагностику.

Важливим етапом діагностичного процесу є специфічна алергодіагностика. Методи алергологічного обстеження нині є багаточисельниші. На підставі літературних даних і власних спостережень нами запропоновано мінімальний діагностич­ний комплекс, який дозволяє віддиференціювати алергічну і псевдоалергічну кропив'янку:

• Виявлення обтяженої алергією спадковості.

• Визначення зв'язку клінічних проявів і контакту з підозрілими алергенами.

• Дослідження рівня загального IgE, а у разі потреби - специфічних IgE.

• Скарифікаційні шкірні тести з підозрілими алергенами.

• Проведення елімінаційних заходів.

Позитивні результати перерахованих вище досліджень свідчать на користь алергічної природи захворювання.

Діагностичний пошук у разі розвитку хронічної кропив'ян­ки значно складніший і включає:

• Загальний аналіз крові з формулою.

• Загальний аналіз сечі.

• Копрологічне дослідження і посів калу на мікробний пейзаж.

• Визначення фракцій комплементу (СЗ і С4).

• Функціональні печінкові проби.

• УЗД органів черевної порожнини.

• Специфічну алергодіагностику.

• Тнші спеціальні дослідження для виключення:

- системних захворювань сполучної тканини (антиядерні

авто антитіла, ЦІК тощо);

• злоякісних новоутворів;

• хронічних інфекційних і паразитарних захворювань (вірус гепатиту і вірус Епштейна —Барр, бактеріальні, грибні інфекції, гельмінтози);

• захворювань щитовидної залози (УЗД, антитироїдні ан-

титіла, гормони щитовидної залози)

- травного каналу (езофагогастродуоденофіброскопія тощо).

• Біопсія шкіри при підозрі на уртикарний васкуліт.

КЛІНІКА

Деякі варіанти хронічної рецидивної кропив'янки (холінергіч-на, уртикарний дермографізм, кропив'янка від тиску, сонячна, теплова, вібраційна, холодова, аквагенна і контактна) відрізня­ють за типовою клінікою і відомими етіологічними чинниками.

ХОЛІНЕРГІЧНА КРОПИВ'ЯНКА

Розвивається після різноманітних впливів на організм, які призводять до підвищення температури тіла. Найчастіше це:

• гарячі ванни або душ;

• енергійні фізичні вправи тощо.

Висип при холінергічній кропив'янці локалізується, як пра­вило, на тулубі, відзначається сильним свербінням, малими розмірами (1-2 мм). Елементи висипу блідо-рожеві й обме­жені широким кільцем яскравої еритеми.

АДРЕНЕРГІЧНА КРОПИВ'ЯНКА

Захворювання нагадує холінергічну кропив'янку, однак при адренергічній кропив'янці пухирці дрібніші, червоного коль­ору, обмежені білим вінчиком. За нашими спостереженнями елементи висипу особливі і невластиві іншим варіантам кро­пив'янки. Провокуючим фактором розвитку цього варіанту захворювання є емоційне перенапруження. Ефективні в ліку­ванні неселективні адреноблокатори (пропранолол, атенолол).

УРТИКАРНИЙ ДЕРМОГРАФІЗМ

Характеризується появою на шкірі лінійного пухирця і ери­теми після енергійного проведення по шкірі тупим твердим предметом. Пухирець виникає протягом декількох хвилин і супроводжується свербінням.

Симптоматичний дермографізм часто спостерігається у хво­рих з ідіопатичною кропив'янкою, дифузним мастоцитозом, а також при різних варіантах фізичної кропив'янки (холодова, холінергічна тощо).

КРОПИВ'ЯНКА І АНГІОНЕВРОТИЧНИЙ НАБРЯК, СПРИЧИНЕНІ МЕХАНІЧНИМ ТИСКОМ Ознаки захворювання можуть розвинутися негайно або про­тягом 4-6-ти годин. Такі хворі найчастіше скаржаться на появу характерного висипу в місцях тривалого тиску предметів одягу: гумки трусів, пояса, бретельок бюстгальтера тощо.

Описані випадки розвитку кропив'янки й ангіоневротичного набряку після тривалого перебування на твердому сидінні, що призводило до набряку сідниць; набряку кисті після три­валого стискання ручки якогось інструмента тощо.

У період загострення у хворих можуть спостерігатися системні реакції: підвищення температури тіла, артралгії, лейкоцитоз.

Деякі автори як діагностичний прийом рекомендують зас­тосовувати спеціально виготовлений прес (масою 5-7 кг) для локального механічного тиску на окремі ділянки тіла.

СОНЯЧНА КРОПИВ'ЯНКА

Це рідка форма кропив'янки, при якій висип виникає че­рез декілька хвилин або годин після ультрафіолетового опро­мінення. У випадку фіксованої сонячної кропив'янки висип появляється на тих самих ділянках шкіри навіть у разі опром­інення всього тіла.

ХОЛОДОВА КРОПИВ'ЯНКА Й АНПОНЕВРОТИЧНИЙ НАБРЯК

Захворювання розвивається після впливу на хворого яко­гось холодового фактору: холодне повітря або контакт з хо­лодними речовинами (вода, сніг тощо).

Слід памятати, що хворі на холодову кропив'янку при ку­панні у холодній воді мають високий ризик розвитку генерал-ізованих реакцій аж до шоку.

Для підтвердження діагнозу холодової кропив'янки застосо­вують шкірний тест з кубиком льоду, який накладають на 3-5 хв на відкриту поверхню тіла хворого, наприклад, передпліччя. Поява пухирця і почервоніння на тому місці підтверджує діагноз.

АКВАГЕННА КРОПИВ'ЯНКА

Дуже рідке захворювання, при якому висип виникає тільки після контакту з водою будь-якої температури.

Описані й інші дуже рідкі варіанти кропив'янки, що розвива­ються під впливом фізичних факторів (теплова та вібраційна).

Окремо розглядається КОНТАКТНА КРОПИВ'ЯНКА, яка виникає при контакті шкіри або слизових оболонок з певни­ми речовинами. Типові елементи кропив'янки можуть бути проявом алергії на латекс, з якого виготовляють катетери й інші предмети медичного призначення.

Однак, бувають випадки, коли виявити причину хронічної кропив'янки все ж таки не вдається. У таких ситуаціях діагно­стують хронічну ідіопатичну кропив'янку.

В останні роки вивчення випадків ідіопатичної кропив'ян­ки за допомогою патогістологічних методів показало, що у 20-30% хворих в основі її лежить розвиток васкуліту. Ці випадки (так звані уртикарні васкуліти) характеризуються такими особ­ливостями:

1. Тривала персистенція висипань і ангіоневротичного на­ бряку.

2. Відчуття болючості і печії на місці висипань більш вира­ жене порівняно зі свербінням.

3. Наявність на фоні висипань синяків, які залишають після себе ділянки шкіри зі зміненим забарвленням.

4. У хворих з уртикарним васкулітом спостерігаються сис­ темні симптоми: артралгії і артрити, болі у животі, нудота, блювота, слабкість, гарячка, часто реєструється збільшення ШОЕ і С-реактивного білка.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Гостру кропив'янку найчастіше доводиться диференцію­вати з дитячими інфекційними захворюваннями (кір, красну­ха), інфекційним мононуклеозом, геморрагічним васкулітом, мультиформною еритемою.

У разі розвитку хронічної рецидивної кропив'янки насам­перед проводять диференціальну діагностику з уртикарним васкулітом (діагностичні критерії уртикарного васкуліту по­дані в попередньому розділі).

Нерідко хронічний варіант захворювання доводиться ди­ференціювати з пігментною кропив'янкою (мастоцитоз або хвороба тучних клітин). Це захворювання характеризується дифузним збільшення тучних клітин (тканинних базофілів) у шкірі. На шкірі, як правило, знаходять щільні пігментні пля­ми. Для мастоцитозу характерний симптом Унна: при механі­чному подразненні елемента висипу появляються еритема і пухирець унаслідок викиду біологічно активних речовин з тка­нинних базофілів (мастоцитів).

Окрім вказаних вище захворювань проводиться диференц­іальна діагностика хронічної кропив'янки з тиреоідитом, сис­темними захворюваннями сполучної тканини, псоріазом.