Признаки воздействия на медицинские документы

Фальсификация медицинских документов – явление довольно распро-страненное. Так, больному с бронхиальной астмой врач скорой медицинской помощи ввел морфин, который вызвал остановку дыхания у больного. После остановки дыхания врач вызвал реанимационную бригаду для госпитализации больного в реанимационное отделение ЛПУ, по совету ответственного врача смены в сопроводительном талоне факт применения морфина не указал, талон по оказанию МП был уничтожен ответственным врачом смены и выписан взамен него другой, в котором не было сведений о применении морфина. Причина смерти была установлена по анализу первичной карты вызова скорой медицинской помощи, где имелась запись о применении морфина погибшему больному.

Когда неверно описывается в медицинской документации событие, то имеет место описательный фактор сокрытия и фальсификации информации. Например, с целью сокрытия информации об истинной причине возникновения ятрогенной патологии неверно описывается процесс оказанной МП и/или не указываются использованные при этом лекарственные препараты. Так, в истории болезни больной с кардиогенным коллапсом (падение артериального давления из-за резкого снижения сократительной функции сердца) был введен адреналин, спровоцировавший остановку сердца (фибрилляцию желудочков), явившуюся непосредственной причиной смерти. Запись в истории болезни была изменена, переписана страница с назначением препарата, сведения о введении препарата были получены из журнала учета сильнодействующих средств реанимационного отделения.

Аналитический фактор сокрытия или фальсификации информации, когда по существу неверен проведенный анализ, неправильно учтены причинно-следственные связи элементов события. Так, в одной из больниц города была проведена лечебно-контрольная комиссия по анализу случая смерти 36-ти летнего больного от аритмического коллапса на фоне одномоментного введения финоптина и обзидана (препаратов резко снижающих сердечный выброс), на ЛКК был сделан вывод о том, что смерть больного наступила от сердечной недостаточности вследствие основного заболевания, таким образом, комиссия скрыла факт лекарственной ятрогении, а именно: не оценила значение вышеуказанных препаратов в развитии острой сердечной недостаточности.

Синтетическая фальсификация, когда неверен синтез, делается неправильный вывод. Так, на одной ЛКК был разобран случай тромбоза протеза с нарушением запирательной функции, тромбоз протеза наступил вследствие нарушения режима антикоагуляции: отмены препарата по рекомендации врача. В выводах ЛКК этот факт был скрыт. Причину неблагоприятного исхода МП оценили как дефект протеза, лечение признали правильным.

Вопросы, выясняемые при выемке и осмотре медицинских документов:

1. В каких документах содержится информация об оказанной медицинской помощи потерпевшему, где она находится.

2. Является ли эта документация исчерпывающей.

3. Правильно ли оформлена, нет ли в ней исправлений, дописок и других признаков, свидетельствующих о возможной фальсификации.

4. Соответствует ли содержание записей в медицинском документе установленным требованиям по объему информации и её качеству.

5. Согласно имеющимся записям, какая медицинская помощь была оказана потерпевшему.

6. Какие записи, содержат сведения о нарушении правил оказания МП.

7. Какие записи имеют данные о дефекте МП, возникновении ятрогении, её развитии и о мерах по их устранению.

8. Кто оказывал МП, допустил нарушение, выявил дефект МП, симптомы, развитие и последствия ятрогении, принял меры к их устранению или мог принять, но не сделал этого.

9. Какие выводы были сделаны лицами, органами, контролирующими качество оказанной МП, о причинах неблагоприятного исхода, какие были приняты меры.

В ходе осмотра могут появиться и другие вопросы, касающиеся специфики выполненных диагностических исследований и проведенного лечения.