Вопрос 38.

Расскажите о групповой терапии как форме поддержки онкологических больных.

Основные понятия при онкозаболеваниях, которые Н.Д. не раз упоминала, – это «качество жизни» и «совладающее поведение» (coping-behaviour).

Качество жизни состоит из 5-ти составляющих:

1. сохранность физических функций и возможность профессиональной деятельности;

2. психологическое состояние;

3. качество социальных контактов;

4. степень физических страданий;

5. удовлетворённость своим бытием в настоящий момент.

На повышение качества жизни в первую очередь направлена психотерапия онко-больных, в том числе и групповая.

Совладающее поведение – активное усилие личности, направленное на овладение ситуацией/проблемой. Его механизмы лежат в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах. Сейчас в основном пользуются поведенческой составляющей (конструктивная активность, альтруизм).

Групповая терапия (группы совладания) направлены на то, чтобы больной получал информацию и поддержку от таких же, как он.

Важно: стимулировать пациентов к общению с врачами и качественной жизни.

Например, могут создаваться специальные группы с участием диетологов (при соматических эффектах онко-заболевний – тошнота, боли); работа с социальными стереотипами реагирования на онко-больных (отношение к окружающим людям); моделирование эффективных приёмов совладания (больные делятся собственным опытом); групповое консультирование (важно поставить цель).

На базе онко-центров работают открытые группы.

Особенность групп Лилы Азад: даже если больной умер, родственники и друзья могут продолжать ходить в группу (использует социальную сеть).

Работа с онко-больными на основе Морита-терапии (который на самом деле работал в невротиками). Японское направление: альтруизм (работа для других), классы юмора, восхождение в горы и другие общие мероприятия (прежде всего, для out-reach).

Очень важно: система out-reach – привлекать тех больных, которые отсиживаются дома, в группы!

Короче:

Групповая терапия очень важна для онко-больных, чтобы повышалось их качество жизни.

Out-reach, coping-behaviour.

В группах есть возможность поделиться опытом, нужно стимулировать пациентов к общению с врачами, позитивному взгляду на свою жизнь, овладение навыками эффективных приёмов совладания, работа с социальными стереотипами реагирования на онко-больных, с темой смерти и т.п.

Открытые группы на базе онко-центров (и для родственников).

Японское направление: альтруизм, работа по силам каждому, классы юмора, общественные мероприятия.

Вопрос № 40 Стили совладания и копинг-механизмы у пациентов с онкопатологией.

Копинг – происходит от английского "соре" (совладать, преодолевать).

Копинг – это активные усилия личности, направленные на то, чтобы справиться или минимизировать стрессогенную ситуацию.

Копинг – это стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе физическому, личностному и социальному благополучию (Р. Лазарус).

Отличие копинг-механизмов от защитных механизмов:

Копинг-стратегии всегда осознанны, подразумевают необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие. В свою очередь, защитные стратегии характеризуются отказом индивидуума от решения проблемы ради сохранения комфортного состояния, предполагают бессознательное и по большей части нерациональное поведение.

Лазарус и Фолькман (Lazarus R., Folcman S., 1984, 1987), выделяют следующие базисные копинг-стратегии:

1. "разрешение проблем" - это активная стратегия, при которой человек, все имеющиеся у него личностные ресурсы, направляет на поиск возможных способов эффективного разрешения проблем.

2. "поиск социальной поддержки" - это активная стратегия, при которой человек для эффективного разрешения проблемы обращается за помощью и поддержкой к окружающей его среде.

3. "избегание" – это пассивная стратегия, посредствам которой человек уходит от решения проблемной ситуации, используются механизмы психологической защиты (искажение реальности, самообман, перетолкование ситуации в свою пользу), что позволяет уменьшить эмоциональное напряжениеНАПРЯЖЕНИЕ (tension) По поводу аффектов напряжения см. АФФЕКТ; ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ. состояние налря...,  до изменения самой ситуации.

Также они выделяют базисные копинг-ресурсыРЕСУРСЫ - все, что может помочь достичь результата, например, физиология, состояния, мысли, убеждения, ст...:  Я-концепцияЯ-КОНЦЕПЦИЯ (self-concept) На протяжении столетий теологи, философы и общественные деятели сходились в т...,  локус контроляЛОКУС КОНТРОЛЯ (LOCUS OF CONTROL) . Термин, используемый Роттером, относящийся к тому, верят ли люди, что подкре... (интернальный),  эмпатияЭМПАТИЯ (empathy) Под Э. обычно понимается сострадательное переживание одним чел. чувств, восприятий...,  аффилиацияАФФИЛИАЦИЯ (от англ. аffiliation - соединение, связь) - ПОТРЕБНОСТЬ В ОБЩЕНИИ, в осуществлении эмоциональных... (что значит потребность в общении, стремление к нему) и когнитивные ресурсы.

Типы копинг-стратегий могут проявляться когнитивными, эмоциональными и поведенческими стратегиями функционирования личности больного.

К когнитивным стратегиям относятся:

«+»: проблемный анализАНАЛИЗ (от греч. analysis - разложение, расчленение) - расчленение в плане представлений или материально...  болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, взвешенный подходПОДХОД - совокупность приемов, способов - в воздействии на нечто, в ведении дел, в изучении чего-либо и пр.  к решениям проблем; придание болезни значения и смыслаСМЫСЛ (Meaning; Sinn) - качество, приписываемое чему-либо и придающее ему определенную ценность."В...,  например отношениеОТНОШЕНИЕ (relation) Об объект-отношении см. ОБЪЕКТ. Об интерперсональных отношениях см. ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНЫЙ....  к болезни как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважениеСАМОУВАЖЕНИЕ (Self-esteem) . Всеобъемлющая оценка человеком самого себя или чувство собственного достоинства.  - более глубокое осознаниеОСОЗНАНИЕ Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явного понимания ранее неосознаваемых а...  собственной ценностиЦЕННОСТИ - то, что человек особенно ценит в жизни, чему он придает особый, положительный жизненный смысл.  как личности.

«- или +/-»: отвлечение или переключение мыслей на другие, "более важные" темы, чем болезньБОЛЕЗНЬ Болезнь с позиций динамической психиатрии Г.Аммона обозначает не только расстройство (отсутствие...;  игнорирование болезни, снижение ее серьезности.

Эмоциональные стратегии:

«+»: Оптимизм, переживание протеста, противостояние болезни и ее последствиям; эмоциональная разрядка - отреагирование чувств, вызванных болезнью, например, плач;

«- или +/-»: Изоляция - подавление, недопущение чувств, адекватных ситуации болезни (непризнание); самообвинение, возложение вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью – может иметь положительное действие – «разозлиться и взяться за себя»; покорность, фатализм, капитуляция.

Поведенческими стратегии:

«+»: Конструктивная активностьАКТИВНОСТЬ - понятие, указывающее на способность живых существ производить спонтанные движения и изменяться ...  – предполагает целенаправленную активную деятельность, м.б. удовлетворениеУДОВЛЕТВОРЕНИЕ (satisfaction) Эмоция, сопровождающая достижение цели. инстинктное удовлетворение: эмоция, сопров...  какой-то давней потребности, например совершить путешествие; активное сотрудничество - ответственное участие в диагностическом и лечебном процессе; поиск эмоциональной поддержки - стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание; альтруизмАЛЬТРУИЗМ (лат. alter - другой) - черта характера, побуждающая человека бескорыстно приходить на помощь люд...  - заботаЗАБОТА (HOLDING)Термин, обозначающий обеспечение матерью потребностей зависимого от нее ребенка, а также...  о других, когда собственные потребностиПОТРЕБНОСТИ - форма проявления интенциональной природы психики, в соответствии с которой живой организм побуж...  отодвигаются на второй план; уединение - пребывание в покое, размышление о себе.

«- или +/-»: отвлечение - обращениеОБРАЩЕНИЕ (reversal) Одна из превратностей инстинкта. Согласно КЛАССИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ, инстинкты могут обращат...  к какой-либо деятельности, уходУХОД (Detachment). Межличностная стратегия - способ справиться с базовой тревогой, двигаясь прочь от л...  в работу; активное избегание - стремление избегать "погружения" в процесс лечения; компенсацияКОМПЕНСАЦИЯ (Compensation; Kompensation) - естественный процесс, направленный на установление или поддержание...  - отвлекающее исполнение каких-то собственных желаний, например покупка чего-то для себя.

Очень важно в зависимости от стадии течения/лечения болезни сменять копинг-стратегии (из лекции).

Говоря об особенностях копинг-стратегий у онкологических больных важно следующее (в лекциях она этого не освещала):

- Отмечается тесная связь между стрессом и онкологическими заболеваниями. Стресс не только подавляет иммунную систему, но и приводит к гормональным нарушениям. Эти нарушения могут способствовать появлению атипичных клеток. В исследованиях (исследование Г. Сноу) установлено, что началу онко заболеваний (за пол года до начала) часто предшествуют такие стрессогенные жизненные события как потеря близких, а также трудная работа или нужда (2 последних - это хронические стрессоры).

- Онкологические больные имеют определенный личностный профиль, т.н. личностные характеристики, предрасполагающие к онкологическому заболеванию и сказывающиеся на тех способах совладания, которые используются онкологическими больными.

1. Невозможность эмоциональной разрядки – у онкологических больных она заблокирована сильным желанием произвести хорошее впечатление. Им очень трудно выражать отрицательные эмоции. Они неспособны, открыто выражать отчаяние, боль, гнев, враждебность к другим людям, все это переживается в себе.

2. Онкологические больные еще до заболевания подвержены чувствам безнадежности и беспомощности, они легко сдаются в трудных жизненных ситуациях, т.к. не видят из них выхода, воспринимают себя жертвой из-за неспособности влиять (контролировать) на жизнь (искаженная когнитивная оценка тяжести события, недооценка своих ресурсов, также можно говорить об экстернальном локусе контроля – это мои мысли).

3. Онкологические больные склоны использовать избегающие копинг-стратегии на всех уровнях (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), а это пролонгирует дистресс, в результате нарастает эмоциональное напряжение. Также они чаще используют такую копинг-стратегию, как подавление чувств.

Психологическая работа – обогащение копинга пациентов (обучение поиску инфы о заболевании, способам выражения негативных чувств и т.д.) /лекция/ - т.е. обучение активным способам совладания.

Вопрос №41

Каковы составляющие «качества жизни» онкологических больных?

Из лекции:

Срок жизни при онкозаболеваниях ограничен, и встает вопрос, как прожить этот отрезок. Качество жизни – сложное образование. Оно состоит из:

1) сохранность физических функций и возможность профессиональной деятельности,

2) психосоматического состояния,

3) качества социальных контактов,

4) степени физических страданий (болевой синдром),

5) финансовая составляющая (обычно называют «удовлетвореность своим бытием в настоящий момент». Сюда относится, например, уход сиделок, мед. Помощь и ее качество и т. п.)

42. Что такое «концепция салютогенеза» в психосоматике?

Понятие салютогенеза было введено медико-социологом Аароном Антоновским (1923-1994) обратил внимание на то, что женщины, особо хорошо понимавшие проблематику климактерического перехода, относились к числу переживших холокауст. В ходе более тщательного исследования этих женщин Антоновский установил, что все они обладают ярко выраженным «sense of coherence» (чувство связанности = понимание жизненных взаимосвязей, умение правильно распорядиться ресурсами для организации своей жизни, привлечение чувств к решению поставленных жизненных задач). На этой основе была разработана концепция салютогенеза , которая была охотно принята приверженцами комплементарной медицины для пояснения своих позиций. Пациент желает помимо лечения своей «causa externa» (внешняя причина) активировать также и свои «внутренние», способные поддержать здоровье (салютогенные) ресурсы и способствовать тем самым преодолению болезни. Часто критикуется недостаточный учет духовных факторов при понимании характера заболевания в официальной медицине. В привязанной к судьбе истории ракового заболевания пациент ищет смысл и связанность. Для пациента важно не только контролировать ход болезни и регулировать важные патогенные параметры, но и играть активную мобилизующую ресурсы роль в процессе преодоления болезни и терапии. Салютогенез часто противопоставляют патогенезу.

Здесь также следует упомянуть эффект плацебо, который при правильном использовании может дать снижение симптоматики на приблизительно 30-40%. Пока еще не поддающийся рациональному толкованию плацебо-ответ зависит от взаимоотношений врач – пациент и рискует не получить достойного признания в технологизированной системе управляемой медицинской помощи (managed-care). Эта интеракция между душой и телом пациента нередко с большим эффектом используется в комплементарной медицине.