Вопрос № 32. Какова феноменология специфических болевых синдромов, их характеристики?

болевые синдромы делятся на:

Соматогенный При травмах, воспалении, растяжении, после операций, у онкологических больных, при поражении внутренних органов

Нейрогенный Повреждение нервных структур, проводящих болевой сигнал (ноцицептивных волокон)

Психогенный Ведущее значение имеют психологические факторы: 1. тяжелая затяжная болезнь. 2. боль предстает как симптом, не соответствующий анатомической проекции нерв. сист. 3. не обнаруживается органическая патология. 4. если она есть, то жалобы либо не соответствуют выявленным изменениям, либо ее превосходят. 5. если удается выявить временную взаимосвязь психологических факторов и появления боли, боль позволяет избежать нежелательной активности или позволяет получить поддержку.

Причины специфических болевых синдромов

Специфические болевые синдромы могут иметь мультифакториальное происхождение. Нр, при большинстве болевых синдромов, связанных со злокачественными новообразованиями, преобладает ноцицептивный компонент, но здесь возможно также участие механизмов деафферентации, вызванной повреждением нерва опухолью или ятрогенным воздействием, и психологических факторов, связанных с утратой определенной функции и страхом перед прогрессированием болезни.

Болевой синдром при заболеваниях печени

Это может наблюдаться в случаях острой правожелудочковой недостаточности, острого гепатита, опухоли и абсцессов печени. Болевой синдром имеет определенные особенности: боль, как правило, охватывает весь живот, обычно она носит постоянный характер с периодическим усилением. Как следует из изложенного, болевой синдром у больных хроническим гепатитом сопровождается биохимическими, морфологическими изменениями, характерными для цитолиза.

Болевой синдром при язвенной болезни

Боль является ведущим симптомом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ). У пациентов без боли отношение к заболеванию является гармоничным. Напротив, у пациентов с жалобами на боли отмечаются стремление «уйти от болезни в работу» (пик по шкале эргопатического типа) и озабоченность тем впечатлением, которое болезнь может произвести на окружающих (пик по шкале сенситивного типа). Кроме того, у пациентов с ноюще-схваткообразными болями отмечается пик по шкале тревоги (17.0+2.7), что достоверно отличает их от больных с ноющей (8.4+1.3; р<0.05) и схваткообразной болью (5.3+1.3; р<0.05). Таким образом, болевой синдром принимает активное участие в формировании внутренней картины болезни у больных с язвенной болезнью.

Болевой синдром при наличии сопутствующего психического заболевания

Многие психически больные не обращаются с жалобами в момент появления соматического заболевания. Во внепсихиатрической практике это встречается при заболеваниях, скрыто протекающих и незаметно начинающихся, либо при легких, не имеющих существенного значения болезнях. Психически больные могут не предъявлять жалоб при таких серьезных заболеваниях с тяжелым течением и острыми болями, как прободная язва или инфаркт миокарда.

На клиническую картину может накладывать отпечаток и характер психического заболевания. Жалобы чаще всего отсутствуют у больных, страдающих шизофренией (75% больных с безболевой перфорацией и острым аппендицитом). Считается, что среди психически больных высока послеоперационная смертность вследствие запоздалого диагноза острого хирургического заболевания. При неадекватном отношении к окружающим и себе такие больные не могут правильно оценить свое состояние, а зачастую и рассказать о болевых ощущениях или других нарушениях организма.

Не исключено также предположение, что у этих больных имеются и нарушения в самом первичном восприятии болевых ощущений, а следовательно, и в дальнейшем синтезе и анализе. Чаще всего жалобы предъявляются в самой общей форме: «плохо себя чувствую», «испытываю слабость» или «у меня боли». Обычно при тщательном опросе удается получить достаточно подробный анамнез. Симуляция встречается крайне редко.

Особенности восприятия боли при шизофрении

Клинические наблюдения (Гиляровский, 1936 г.) и экспериментальные исследования (Алмазов, 1972 г.) установили, что при шизофрении реакция на болевое раздражение подавляется особенно заметно, когда в клинической картине преобладает дефективная симптоматика. Проведенное исследование показало, что при простой форме шизофрении с прогредиентным течением и формированием апато-абулического синдрома с нарастанием аутизации имеют место стойкие изменения на болевое стимулирование, проявляющиеся в своеобразной гипоалгезии.

В структуре этой гипоалгезии обращает на себя внимание, помимо повышения порога болевого реагирования, отсутствие выразительных движений, напряжения мышц, углубления дыхания, расширения периферических сосудов, что в совокупности отражало бы степень эмоционального напряжения, развивающегося при подавлении стремления к усилению болевого реагирования.

Спонтанно возникающие идеи и представления имеют для больного субъективно большее значение, нежели ощущения, даваемые болевой стимуляцией. Очевидно, что речь должна идти не о нарушении сенсорного компонента болевого ощущения, а о затруднении оценки его субъективной значимости, когда возможность целостной эмоциональной реакции значительно затруднена, если вообще не исключена. Больные, которые предъявляют жалобы на боль, описывают ее почти всегда как острую, но, несмотря на это, заявляют о ней спустя несколько часов, как правило, после появления рвоты. Психически больные также значительно реже предъявляют и другие жалобы. Но объективные симптомы у них такие же, как и у психически здоровых. Поэтому врач, имеющий дело с психически больными, должен обходиться без субъективных данных.

Особенности болевого синдрома при хроническом алкоголизме

Немалые диагностические трудности представляет сочетание острого хирургического заболевания с хроническим алкоголизмом. Известно, что алкоголь снижает болевой синдром и приводит к угасанию рефлексов передней брюшной стенки, вызывающих сокращение брюшных мышц. Поэтому заболевание диагностируется после прекращения действия алкоголя. Но к этому времени процесс заходит настолько далеко, что оперативное вмешательство оказывается запоздалым. Хроническая алкогольная интоксикация может также симулировать картину острого живота. На фоне хронической алкогольной интоксикации и наличия симптомов, характерных для картины острого живота, могут развиваться глубокие расстройства гемодинамики с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушением сосудистого тонуса.