47. Что такое «условная желательность болезни»?

Условная желательность – мотивационный уровень ВКБ, «степень мотивации болеть», то, зачем человеку нужна болезнь. Это как бы теоретический конструкт, описывающий факторы, которые делают болезнь нужной. А то, что реального человек начинает получать из этого описывается «вторичными выгодами».

Случаи «условной желательности болезни» очень опасны, плохо коррегируются и требуют своевременной профилактики.

В DSM-IV это явление вошло в виде 3-х пунктов: • Существование временной связи между психологической проблемой и ухудшением симптома; • Боль дает пациенту возможность избегнуть нежелательной деятельности; • Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом. Позитивный смысл имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой.

Вопрос № 49 «Синдром сгорания» и методы его профилактики.(по материалам лекций и психотерапевтической энциклопедии Б. Д. Карвасарского)

Термин "эмоциональное сгорание" был введен в практику американским психиатром Фрейденбергом в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, которые находятся в интенсивном и тесном общении с клиентами, в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи. В лекциях она сказала, что данное понятие ввела Маслах, но это не так, а Маслах является ведущим специалистом по исследованию С. э.с.

С. э.с. – это личностная деформация (эмоционально – волевая деформация) лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с клиентами или пациентами, при оказании профессиональной помощи. С. э.с. выступает патогенной формой адаптации к профессии.

Заболевают люди, работающие в системе "человек - человек", - к ним относятся врачи скорой помощи, врачи-онкологи, психиатры, психологи и психотерапевты, священники, учителя, юристы, социальные работники.

Факторы предрасполагающие к С. э.с.:

1. Личностные: Фрейденберг описывает "сгорающих" как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей.

2. Ролевая перегруженность (начальник и любовник)

3. Ролевые конфликты

- обесценивается коллегами (вследствие жесткой иерархии среди врачей) и превозносится пациентами.

- великий врач и никудышный муж.

4. Давление работы:

- ответственность за пациентов

- проблемные пациенты

- нереалистично высокие ожидания от пациентов и их родственников (мы надеемся на вас, от вас все зависит)

- некурабельность состояния (не поддается лечению)

- огромное количество жалоб от пациентов

5. Невозможность делить себя между домом и работой.

Из билетов прошлых курсов:

Признаки С. э.с.:

- нарушение физического и психического здоровья;

- неудовлетворенность работой;

- потеря интереса к хобби;

- проявление себя как специалиста дома.Конец формы

Проявления С. э.с. (по лекциям):

1. Эмоциональный уровень – приобретенный холерический темперамент – несдержанность, взрывчатость, конфликтность.

2. Когнитивный уровень – поляризованное мышление и другие когнитивные искажения.

3. Поведенческий уровень – обострение вредных привычек (алкоголизация, наркотизация).

4. Соматический уровень – мигрени, кожные заболевания, боли в спине, желудочно-кишечные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания.

5. Межличностный уровень:

- нарушение отношений в семье (изоляция от семьи, начинает работать дома или ночует на работе).

- нарушение отношений с коллегами.

- нарушение отношений с пациентами (постоянные ошибки в работе, нечувствительность).

Маслах приводит следующие проявления С. э.с. (энциклопедия): 1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде);2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к пациентам);3) негативное самовоспитание в профессиональном плане – недостаток чувства профессионального мастерства.

Профилактика С. э.с.:

- наличие хобби, не связанное с домом и работой, где знают не как специалиста или мужа, отца, а как человека. Думаю сюда можно также приплести наличие друзей и знакомых других профессий, сочетание практической работы с научной (обучение/повышение квалификации, написание научных трудов).

- балинтовские группы, и различные тренинговые методы: тренинг личностного роста, терапевтические тренинги, супервизорские группы.

50. Расскажите о Балинтовских группах для врачей, работающих с тяжелыми соматическими больными.

«Балинтовской группой» называется созданный психоаналитиком Михаэлем Балинтом, метод ведения группового разговора; особый стиль разговора служит для углубленного понимания отношений врач-пациент. Врач должен научиться наряду с соматическими данными, получать которые он уже привык, учитывать ещё психические и социальные аспекты недугов пациентов, приходя в своём заключении к «интегральному» диагнозу. В полном соответствии с такой диагностической широтой увеличивается и терапевтический репертуар действий врача.

В классической балинт-группе 8-12 участников (врачи и психологи) обсуждают своих проблемных пациентов. Руководителем группы является психотерапевт, располагающий достаточным опытом руководства балинтовской группы. Балинтовский метод служит для понимания и изменения проблем, существующих между врачом и пациентом. На Западе участие в балинтовской группе является обязательным для получения специализации по психотерапии.

Цели участия в балинтовской группе: познание существующих отношений между врачом и пациентом

улучшение понимания пациентов

достижение менее обременительной работы с проблемными пациентами

передача пациентам ощущения, что их могут хорошо понять

осознание и применение эффекта от воздействия пилюли «врач»

сенсибилизация прислушивания к скрытым планам пациентов

интеграция соматических, психических и психосоциальных граней болезни в смысле постановки общего диагноза

исчезновение больных, досаждающих помимо назначенных им сеансов.

Врач и психолог должны умело и осознанно использовать отношения врач-пациент. Михаэль Балинт считал, что наиболее часто применяемым медикаментом в практике врача является сам врач. На основе взаимного интереса, желаний, конфликтов и обид образуется своеобразное отношение между врачом и пациентом, который остаётся верным врачу. Эти отношения очень трудно объяснить в психологических терминах. Ценность отношений, прежде всего, лежит в общих переживаниях, как в здоровье, так и особенно в болезни, в том, как часто и с какими недугами приходит пациент, как он себя ведёт в тех случаях, когда происходит что-нибудь непредсказуемое, например, когда кто-то из близких пациента серьёзно заболевает или даже умирает, или сам пациент переживает особенно тяжёлый кризис. Несомненно, что с обоих сторон необходимо проявления доверия друг к другу, обращения другого в свою веру.

В балинтовской работе представляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о проблемах, возникнувших при лечении пациента. Посредством дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий проблема отношений коллеги со своим пациентом становится всё более ясной для участников балинт-группы. Пациенты больше всего страдают не телом, а всем своим больным существом. Чтобы инакое измерение, заключающееся в понимании межличностных отношений, стало профессиональной принадлежностью врача, необходим особый апперцептивный тренинг, охватывающий 4 уровня отношений врач-пациент:

1. деловой уровень – соответствует профессиональной компетентности и существующей системы здравоохранения

2. информационный уровень – охватывает то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того всё, что сообщает пациенту врач

3. уровень действий – охватывает диагностические мероприятия, предложения методов лечения, медикаменты, и т. д.

4. уровень межличностный отношений – надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

Одна из целей балинт-групп заключается в научении врача формировать отношения со своими пациентами в доверии и без страха. Балинтовские группы напоминают собой семинары, в которых врачи на основе докладываемых случаев пытаются понять проблемы пациентов и свое отношение к больным людям.

Обучающая цель для каждого участника такой группы – научиться больше слышать, больше чувствовать и больше видеть. Большинство балинтовских групп ведутся врачами с психоаналитическим образованием. Намерение М. Балинта заключалось прежде всего в том, чтобы научить врача понимать болезнь не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и конфликтов заболевшего человека. Решающим критерием здесь является умение врача «переводить» жалобы больного, то есть догадываться о том, что за скрытые проблемы прячутся за недугами. На групповом сеансе представляется история болезни и личность больного человека, все это совместно обсуждается. Вначале пытаются понять смысл «классических» медицинских симптомов. Следующим шагом будет выявление «уровня отношений» - чувств, установок и личной ситуации пациента. Балинт-семинары научают заглядывать внутрь себя. Врач начинает пытаться познавать и устранять расстройство посредством изменения своих отношений с пациентом.

Обучающий процесс, посредством которого врач приобретает и расширяет необходимые диагностические и терапевтические способности посредством Балинт-группы, охватывает следующие пункты:

o Тайные послания пациента: каждый пациент целенаправленно высказывает врачу жалобы, которые стали поводом его посетить. Но одновременно пациент ещё делает ненамеренные сообщения, которые, по меньшей мере, позволяют сделать столь же важные выводы о нём и его болезни. Именно такие часто как бы между прочим сделанные, с виду незначительные высказывания пациента («я уже побывал у столь многих врачей, но ...»), невербальные сообщения (способ появления, раздевания и т. д.) и содержащиеся в них (бессознательные) попытки воздействовать на врача, и производят определённый вид отношений к врачу

o Реакции врача на пациента: пациент вызывает у врача определённые чувства и побуждения к действию. Внимание к своим реакциям может предоставлять врачу диагностически ценную информацию о пациенте, для этого только необходимо научиться её воспринимать; а, кроме того, тогда перестаёшь руководствоваться только испытываемыми чувствами

o Диагноз врач-пациент: врач должен научиться – прежде всего учитывая тайные послания пациента и свои собственные реакции на него – производить правильный диагноз отношений.

Это имеет потому центральное значение, что психосоциальная доля недуга пациента является осадком нарушенных отношений, которые вновь и вновь манифестируются как расстройство в актуальных отношениях. Пациент в каждом новом контакте так сказать инсценирует расстройство, от которого он страдает, причём с огромной ловкостью, не осознавая сам того (навязанность повторения). Если врач принимает предложение пациента на формирование невротических отношений, то врач и сам попадает в навязанность повторения пациента, вместо того, чтобы помочь пациенту из неё выбраться.

В Балинт-группе врач научается способности введения между своими непосредственными реакциями на пациента и своими практическими действиями диагностическую плоскость наблюдений: он научается «сценическому пониманию»

o Терапевтически эффективное формирование отношений врач-пациент: Диагностическое понимание отношений врач-пациент защищает врача, он научится не попадаться в те ловушки, в которых его способности оказывать медицинскую помощь на долгое время оказываются парализованными или осуждены на никчемность. Врач сможет нацеленно и терапевтично противодействовать попыткам пациента навязать особые отношения, причём для этого не потребуется вести с пациентом длинный психотерапевтический разговор.

Метод, посредством которого в Балинт-группе осуществляются подобные цели, заключается в точном анализе конкретных клинических случаев из практики участвующих врачей. При этом любой феномен, возникающий в группе имеет центральное значение, и обозначается он как «феномен резонанса». Имеется ввиду то, что докладываемый проблемный случай не только сам по себе рассказывается и анализируется в группе, но что одновременно он ещё раз разыгрывается в группе, причём тем яснее, чем скрытнее и непонятнее сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Т.о, обсуждаемый проблемный случай дважды презентируется в гр и потому в двойном смысле становится доступным для научения участников группы: один раз через анализ участника, а другой раз, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в протекающем групповом процессе путём феномена резонанса.