34. Каковы психологические подходы к лечению хронической боли?

Боль – особая категория. Она отличается от других переживаний тем, что

• Не поддается прямому измерению

• Относится к индивидуальному опыту клиента. Все, что с ней можно сделать, это попробовать описать, и то в собственных категориях.

• Нет специфического органа, который улавливает боль

• Нет соответствия между интенсивностью боли и физич.изменениями (в смысле, что у каждого свой болевой порог)

Качество, характер, провоцирующие факторы, длительность и проч.поступают из жалоб пациента. Терапевт опирается только на эти субъективные данные.

Важно оценить роль когинитивного, поведенч., эмоцион., семейного факторов

Боль – предупреждающий фактор, но она делает человека нетрудоспособным.

Измеряют боль:

- электро-мио-графически

- измерением порогов

Особенность этих способов измерения – врачи смотрят на внешние изменения в поведении пациента.

Установлена связь между депрессией и хронической болью: боль душевная выходит на телесный уровень

Пакет лечебных программ:

• Программы КБТ (решетка дискриптеров /от англ. «описывать»/ боли); бихевиоризм – полевое поведение

• Упражнения, повышающие уровень активности пациента

• Супружеская и\или семейная ПТ (боль может быть способом коммуникации в семье)

• Релаксационный тренинг

• Просветительская деятельность врача (+ убрать ненужные лекарства)

• Психоаналитическое лечение (замещение эмоций, защита от аффектов и желаний, замещение утраты. острые и хронические боли – непризнаваемая злость по отношению к заботящемуся члену семьи)

35. Каковы психологические факторы в происхождении и течении онкозаболеваний

Вопрос о связи рака с психическими и психосоциальными факторами не нов: уже Гиппократ и Гален задавались им. В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем

У раковых больных особенно часто обнаруживаются:

- ранняя утрата важных лиц близкого окружения пациента; - неспособность больного открыто выражать враждебные чувства; - сохранение "пуповины" с кем-либо из родителей; - сексуальные нарушения.

В качестве "психологических канцерогенов" описаны различные травмирующие жизненные события, трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи, нарушение способности к выражению эмоций, трудности в преодолении конфликтов, длительно существующее состояние безнадежности, подавленности и отчаяния.

Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы, с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке легкого.

Часто рак свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций, произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые подавляют естественные защитные механизмы организма и создают условия для возникновения и развития опухоли.

Незадолго до начала развития болезни многие из больных раком утратили значимые для них эмоциональные связи. При этом чаще всего они относятся к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-то одним объектом или ролью (с человеком, работой, домом), а не развивать собственную индивидуальность. Когда этим объекту или роли, с которыми человек себя связывает, начинает угрожать опасность или они просто исчезают, такие пациенты оказываются словно наедине с собой, но при этом у них отсутствуют навыки, позволяющие справляться с подобными ситуациями.

На основе анализа психологических аспектов жизни более 500 больных LeShan (1977) выделяет в них четыре основных момента:

- Юность пациентов была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния. Слишком большая близость с другими людьми вызывала у них трудности и казалась опасной.

- В ранний период зрелости пациенты либо установили глубокие, очень значимые для них отношения с каким-то человеком, либо получали огромное удовлетворение от своей работы. В эти отношения или роль они вкладывали всю свою энергию, это стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся их жизнь.

- Затем эти отношения или роль исчезли из их жизни. Причины были самые разные - смерть любимого человека, переезд на новое место жительства, уход на пенсию, начало самостоятельной жизни их ребенка и т. п. В результате снова наступило отчаяние, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану.

- Одной из основных особенностей этих больных было то, что их отчаяние не имело выхода, они переживали его "в себе". Они были не способны излить свою боль, гнев или враждебность на других.

Выделяют пять этапов развития психологического процесса, предшествующего возникновению рака (Саймонтон, Саймонтон 2001).

1. Детские переживания, приводящие к формированию того или иного типа личности.

2. На человека обрушиваются драматические события, вызывающие у него стресс.

3. Возникшие стрессовые ситуации ставят перед человеком проблему, с которой он не может справиться.

4. Не видя возможности изменить правила своего поведения, человек чувствует свою беспомощность и неразрешимость создавшейся ситуации.

5. Человек отказывается от решения проблемы, теряет гибкость, способность изменяться и развиваться.

Именно потеря интереса к жизни играет решающую роль в воздействии на иммунную систему и может через изменения гормонального равновесия привести к повышенному производству атипичных клеток. Это состояние создает физические предпосылки для развития рака.

Человек, выбирающий позицию жертвы, влияет на свою жизнь тем, что придает повышенное значение таким событиям, которые подтверждают безнадежность его положения.

В ряде работ отечественных психологов исследован "психологический профиль онкологического больного". Было выяснено, что у многих пациентов наблюдаются следующие черты: доминирующая детская позиция в коммуникации, тенденция к экстернализации локуса контроля, высокая нормативность в ценностной сфере, высокий порог восприятия негативных ситуации, сложность понимания сущностных признаков в когнитивной сфере. При этом чаще всего в семье обнаруживалось присутствие доминантной матери. В рамках личности риска у женщин с предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев. Эти женщины обычно более приспособлены к жизни и склонны к гармонии отношений.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. Некоторые авторы (Nakagawa, Ikemi, 1977) даже считают, что некоторым больным можно оказать помощь путем повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу.

Kubler-Ross (1974) описал 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным: 1. нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь); 2.гнев и отвергание; 3. фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам); 4. депрессия; 5. примирение с судьбой, согласие жить, "сколько отпущено" и умереть "в мире и достоинстве".