3.2.4.Когнитивная психотерапия

Основные положения Когнитивной психотерапии были сформулированы Беком А.Г. независимо от Эллиса А., который в 1950-е годы разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельное направление Когнитивная психотерапия сформировалась позже – в1960-е года.

Когнитивная психотерапия представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, Когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию индивида, прежде всего, ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S - O - R (стимул – реакция с промежуточной переменной О, включающей, прежде всего, когнитивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления (обозначение, селекция, интеграция), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью Когнитивной психотерапии является исправление неадекватных эмоциональных реакций.

При Когнитивной психотерапии считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте.

Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными – таковы главные задачи Когнитивной психотерапии. Она наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Когнитивная психотерапия предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен, в общем, понять базисное положение Когнитивной психотерапии о зависимости эмоций от мышления: "Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи". Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции Когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм – два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру – залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа – сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап – осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например, экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях Когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией – обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок и протекания когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу "здесь и теперь", в присутствии психотерапевта.

Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивной когниции может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин "неадекватная когниция" применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадекватные когниции, как правило, носят характер "автоматических мыслей". Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент/клиент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например, у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации.

Метод "заполнения пустот" используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом, "АВС".

А В С

Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникающие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в Когнитивной психотерапии признается существование неадаптивной когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции, нужно научить его рассматривать свои неадаптивные когниции объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением. Больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать ("я считаю"), и неопровержимым фактом ("я знаю"), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процесс отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно Когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента/клиента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности –безопасности и боли – удовольствия. Ось опасности – безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим и психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической и психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом " Будет ужасно, если я окажусь не на высоте", испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия "быть на высоте", и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими.

Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности – безопасности, сводятся к восстановлению у пациента/клиента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружение в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли – удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу "Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым", обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач/психолог помогает пациенту/клиенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что клиент был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта – помочь клиенту самому их найти.

С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер "тирании необходимости", по Хорни). Понимание общей стратегии Когнитивной психотерапии помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом/клиентом. Этап самонаблюдения клиента должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение клиента к психологу.

Перемены отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы Когнитивной психотерапии. В начале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу.

Когнитивная психотерапия относится к инсайт – ориентированным видам психотерапии (так же как и рационально – эмоциональная психотерапия). В рамках Когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент/клиент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадекватных когниций. Когнитивная психотерапия использует то, что выводится из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента/клиента.