Антиаритмические препараты

• Не существует каких-либо однозначных показаний к обязательному назначению антиаритмических препаратов при СН (уровень доказательности В). Показания к назначению антиаритмических препаратов у ряда пациентов включают мерцательную аритмию (в редких случаях трепетание предсердий), устойчивую и неустойчивую желудочковую тахикардию.

Антиаритмические препараты I класса. Как правило, следует воздерживаться от применения антиаритмических препаратов I класса, поскольку они оказывают проаритмическое действие на уровне желудочков сердца и неблагоприятно влияют на гемодинамические показатели и прогноз больных с СН.

Антиаритмические препараты II класса. Терапия -блокаторами снижает риск внезапной смерти при СН. Препараты этой группы могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с амиодароном или немедикаментозными средствами для лечения устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии.

Антиаритмические препараты III класса. Амиодарон, противоаритмический препарат III класса, эффективен при наиболее распространенных наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Он способен восстанавливать и удерживать синусовый ритм у больных с СН и мерцательной аритмией даже при наличии дилатации левого предсердия, повышать эффективность электрической кардиоверсии и является средством выбора для лечения таких состояний. Амиодарон является единственным антиаритмическим препаратом, не оказывающим клинически значимого отрицательного инотропного действия. В крупномасштабных клинических испытаниях показано, что профилактическое назначение амиодарона пациентам с СН и пароксизмами неустойчивой бессимптомной желудочковой тахикардии не оказывало какого-либо влияния на общую смерность.

Оксигенотерапия Кислород используют для лечения острой СН; в настоящее время при хронической СН оксигенотерапия не находит применения. Присоединение к терапии кислорода может привести к ухудшению гемодинамики при тяжелой СН. Длительная оксигенотерапия снижает смертность у больных с легочным сердцем .

Аппараты и хирургическое вмешательство. Процедуры реваскуляризации, вмешательства на митральном клапане, кардиомиопластика и частичная вентрикулотомия левого желудочка.

• Хирургическое лечение должно быть направлено на коррекцию этиологических факторов и механизмов, лежащих в основе СН. На сегодняшний день лидирующие позиции занимают меры по коронарной реваскуляризации, однако большое значение уделяется своевременной коррекции клапанных пороков сердца (например, аортального стеноза) до того, как разовьется выраженная дисфункция левого желудочка.

Процедуры реваскуляризации.

В настоящее время отсутствуют данные контролируемых исследований, в которых была бы четко доказана обоснованность проведения процедуры реваскуляризации у больных с СН с целью облегчения симптомов заболевания. Тем не менее в отдельных случаях СН ишемической этиологии процедура реваскуляризации может сопровождаться улучшением симптоматики СН.

Вмешательства на митральном клапане. Выполнение оперативного вмешательства на митральном клапане у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка и выраженной митральной регургитацией может способствовать улучшению симптомов при условии тщательного отбора пациентов.

Это положение остается справедливым и в случае вторичной митральной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка. Результаты нескольких обсервационных исследований указывают на отличный ранний и промежуточный отдаленный прогноз пластики митрального клапана у больных с конечной стадией кардиомиопатии.

Кардиомиопластика В настоящее время кардиомиопластика не может быть рекомендована для лечения СН. До настоящего времени процедура кардиомиопластики выполнена у очень ограниченного числа пациентов и все еще находится в процессе изучения. У больных с IV ФК следует избегать проведения кардиомиопластики в виду высокой оперативной летальности. Кардиомиопластика не должна рассматриваться в качестве адекватной альтернативы трансплантации сердца.

Частичная вентрикулотомия левого желудочка (операция батисты) В настоящее время операция частичной вентрикулотомии левого желудочка не может быть рекомендована для лечения СН. Постановка водителей ритма

• За исключением случаев выраженной брадикардии постановка пейсмейкеров не имеет определенных показаний к использованию при СН.

• Ресинхронизация сердечной деятельности с использованием бивентрикулярной стимуляции способствует улучшению симптомов СН и повышению толерантности к физическим нагрузкам, тем не менее влияние на смертность и заболеваемость требует уточнения.

Традиционные показания.

За исключением случаев выраженной брадикардии, постановка пейсмейкеров не имеет определенных показаний к использованию при СН. Ресинхронизация деятельности сердца.

При ресинхронизации сердца с помощью бивентрикулярной стимуляции оба желудочка стимулируются почти одновременно. В ряде небольших рандомизированных исследований бивентрикулярная стимуляция приводила к значимому улучшению симптоматики СН и увеличению толерантности к субмаксимальным физическим нагрузкам. Ожидается, что после завершения нескольких недавно начавшихся контролируемых испытаний будет достигнута ясность относительно влияния бивентрикулярной стимуляции на смертность и заболеваемость.