Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

• АРА-II могут рассматриваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних.

• До конца не ясно, обладают ли АРА-II сопоставимой с ингибиторами АПФ эффективностью в снижении смертности.

• Комбинация ингибиторов АПФ и АРА-II может приводить к улучшению симптоматики у пациентов с СН и числа госпитализаций по причине обострения хронической СН.

Безопасность и переносимость терапии.

На фоне приема АРА-II побочные реакции, в частности кашель, свойственные ингибиторам АПФ, встречаются значительно реже. В большинстве клинических испытаний (с участием, главным образом, пациентов, страдающих артериальной гипертонией) профиль побочных реакций в группе АРА-II был сопоставим с таковым в группе плацебо. В исследовании ELITE, в котором сравнивалась безопасность и переносимость лосартана и каптоприла у пожилых пациентов с СН, после 1 года лечения между группами не было обнаружено сколько-нибудь существенных различий по частоте развития почечной дисфункции. При назначении АРА-II, так же как и в случае ингибиторов АПФ, необходимо следить за функцией почек.

Таблица 13. Имеющиеся на сегодняшний день АРА-II

Препарат	Суточная доза, мг
Лозартан	50-100
Валсартан	80-320
Ирбесартан	150-300
Сандесартан килексетил	4-16
Телмисартан	40-80
Эпросартан	400-800

Сердечные гликозиды.

• Сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и любой стадии симптоматичной СН (независимо от состояния систолической дисфункции левого желудочка) с целью урежения частоты сердечных сокращений, что сопровождается улучшением функции миокарда и уменьшением выраженности симптомов.

• Комбинация дигоксина и -блокаторов превосходит по эффективности эти препараты в отдельности.

Пациентам с синусовым ритмом назначение дигоксина рекомендуется при сохранении симптомов СН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и диуретиками.

На сегодняшний день недостаточно данных в пользу применения дигоксина у больных с систолической СН и синусовым ритмом, которые уже получают ингибиторы АПФ, -блокаторы и диуретики, а при тяжелой СН – и спиронолактон. В испытании DIG долгосрочная терапия дигоксином 6800 пациентов с умеренной и среднетяжелой СН ишемической и неишемической этиологии не приводила к какому-либо улучшению прогноза заболевания, а небольшое снижение риска смерти по причине СН нивелировалось повышением смертности от других причин. Таким образом, основной положительный эффект дигоксина заключается в улучшении симптоматики и клинического статуса и, соответственно, в снижении риска госпитализации по поводу обострения хронической СН без какого-либо влияния на прогноз заболевания. Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.

Дигоксин.Обычная суточная доза дигоксина внутрь составляет 0,25–0,375 мг, если уровень креатинина в сыворотке крови в пределах нормы (у пожилых доза составляет 0,0625–0,125 мг, иногда 0,25 мг). При лечении хронических состояний нагрузочной дозы не требуется. Начинают лечение с 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней. Перед началом лечения оценивают функцию почек и уровень калия в плазме крови. При почечной недостаточности суточную дозу следует уменьшить в соответствии с ее выраженностью.

Вазодилататоры при хронической сердечной недостаточности

• Не существует специфических показаний для применения вазодилататоров при СН, однако их можно использовать в качестве дополнительных средств при лечении сопутствующей стенокардии и/или артериальной гипертонии.

• При непереносимости ингибиторов АПФ предпочтение следует отдавать АРА-II перед комбинацией гидралазина и нитратов.

Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата

Вазодилататоры являются лишь дополнительным средством терапии СН. В предыдущих Рекомендациях комбинация гидралазина и изосорбида динитрата предлагалась в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или наличии противопоказаний. Последние данные, однако, указывают на предпочтительность назначения в подобных случаях АРА-II. Сочетанное использование относительно высоких доз гидралазина (до 300 мг) и высоких доз изосорбида динитрата (до 160 мг) может оказывать определенное самостоятельное (без сопутствующего назначения ингибиторов АПФ) положительное влияние на прогноз, не влияя при этом на частоту госпитализаций по поводу СН. Использование препаратов в указанных дозах сопровождалось более выраженным по сравнению с эналаприлом увеличением толерантности к физическим нагрузкам. На сегодняшний день не имеется каких-либо свидетельств положительного влияния добавления нитратов или гидралазина по отдельности к стандартной терапии СН. Нитраты могут применяться для лечения сопутствующей стенокардии или купирования острого диспноэ.