Покой, физическая нагрузка и тренировки.

Покой. Не следует поощрять малоактивный образ жизни больных со стабильной хронической СН. Однако при острой СН или обострении хронической требуется максимальное ограничение физической активности вплоть до соблюдения постельного режима.

Физическая нагрузка. Пациентов в стабильном состоянии следует побуждать вести активный образ жизни в течение дня и во время отдыха (дозируя нагрузки таким образом, чтобы не возникало симптомов), что предотвращает атрофические изменения в скелетной мускулатуре. Однако следует избегать интенсивных или изометрических нагрузок и отказаться от участия в соревновательных видах спорта.

Физические тренировки. Для пациентов с СН II–III ФК разработаны специальные программы физических упражнений. В ряде небольших механистических и рандомизированных исследований было показано, что регулярное выполнение физических упражнений безопасно и сопровождается увеличением толерантности к физическим нагрузкам (на 15–20%) и повышением качества жизни у пациентов со стабильным течением СН II–III ФК. При этом не отмечалось сколько-нибудь значимых отрицательных эффектов и ухудшения параметров центральной гемодинамики. Медикаментозная терапия.

При определении схемы терапии больного ХСН необходимо руководствоваться принципом комплексного патогенетического лечения. Общий принцип построения такой схемы представлен на рисунке 6, где мы видим пирамиду, основанием которой служит группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Далее назначаются диуретики, затем бета-адреноблокаторы, спиронолактон, дигиталис и так другие препараты. Выбор конкретной схемы и конкретных препаратов зависит от многих факторов (клиническая картина, стадия болезни, сопутствующие заболевания, переносимость лекарств и многих других). Врач принимая больного и назначая ему препараты должен учесть все эти факторы и индивидуальные особенности, подобрать оптимальную схему лечения, сохранив главный принцип – комплексного патогенетического подхода. Выбор препаратов должен базироваться на данных доказательной медицины. Проблеме лечения ХСН посвящено много рандомизированных контролируемых исследований и благодаря этому имеется большая доказательная база.

Рисунок 6. Схема медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы АПФ

• Ингибиторы АПФ следует рассматривать в качестве препаратов первой линии в лечении больных со сниженной систолической функцией (с фракцией выброса менее 40–45%.

• Титрование ингибиторов АПФ следует осуществлять до достижения максимально эффективных доз, применявшихся в крупных контролируемых испытаниях (уровень доказательности А), а не ограничиваться достижением лишь клинического улучшения.

Ингибиторы АПФ при асимптоматической дисфункции левого желудочка Длительный прием ингибиторов АПФ эффективен у пациентов с бессимтомно протекающей систолической дисфункцией левого желудочка. Согласно данным профилактической части исследования SOLVD, исследований SAVE и TRACE, назначение ингибиторов АПФ при асимптоматичной систолической дисфункции левого желудочка замедляло развитие СН и предотвращало связанные с ней госпитализации.

Ингибиторы АПФ при симптоматичной сердечной недостаточности Всем пациентам с симптоматичной систолической СН показано назначение ингибиторов АПФ.

Применение ингибиторов АПФ значительно улучшает прогноз и течение СН, а также снижает частоту госпитализации больных с умеренной и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. При отсутствии застойных явлений ингибиторы АПФ должны назначаться в первую очередь; в случае наличия застоя — одновременно с диуретиками.

Дозу ингибиторов АПФ следует доводить до целевого уровня, который использовался в крупных контролируемых клинических испытаниях (естественно, при условии их хорошей переносимости) и достижение которого сопровождалось достоверным снижением заболеваемости и смертности. По достижении симптоматического улучшения титрование препаратов не должно прекращаться.

К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Хотя сухой кашель может быть одним из проявлений непосредственно СН или сопутствующей респираторной патологии, в большинстве случаев его появление связывают именно с применением ингибиторов АПФ. Тяжелый сухой кашель может стать причиной прекращения приема ингибиторов АПФ. В ряде случаев удается повторно назначить ингибиторы АПФ после кратковременного прекращения их приема. При истинной непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой им могут стать АРА-II, а если они противопоказаны – комбинация высоких доз нитратов и гидралазина. Результаты обсервационных наблюдений свидетельствуют против использования нестероидных противовоспалительных препаратов с целью подавления кашля, так как при этом возможно ухудшение течения СН.

У больных с нормальным артериальным давлением снижение систолического и диастолического артериального давления и повышение содержания креатинина в сыворотке крови обычно незначительны. Умеренная почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки до 265 мкмоль/л) и относительно низкое артериальное давление (систолическое артериальное давление от 90 мм рт. ст.) не являются противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. При тяжелой СН содержание креатинина в сыворотке крови может увеличиваться на 10–15% сразу после начала лечения ингибиторами АПФ независимо от исходных величин этого показателя. При дальнейшем приеме препаратов у большинства таких больных содержание креатинина либо оставалось стабильным, либо снижались до значений, отмечавшихся до начала терапии. Следует подчеркнуть, что смертность выше среди больных, имеющих повышенный уровень креатинина, и именно у этих пациентов терапия ингибиторами АПФ особенно эффективна.

Риск возникновения гипотонии и почечной недостаточности увеличивается у больных с тяжелой СН, получающих высокие дозы диуретиков, у пожилых и у пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией. Изменения содержания калия в сыворотке крови обычно незначительны (0,2 ммоль/л). Легкая гиперкалиемия не должна служить противопоказанием к применению ингибиторов АПФ, однако уровень калия в сыворотке выше 5,5 ммоль/л таковым является. В начале лечения ингибиторами АПФ следует отменить калийсберегающие диуретики. Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ. В таблице 10 представлены рекомендуемые ЕОК начальные и поддерживающие дозы ингибиторов АПФ, разрешенные для применения в Европе.

Таблица 10. Рекомендуемые поддерживающие дозы ингибиторов АПФ

Препарат	Стартовая доза	Поддерживающая доза
Беназеприл	2,5 мг	5-10 мг 2 раза в сутки
Каптоприл	6,25 мг 3 раза в сутки	25-50 мг 3 раза в сутки
Эналаприл	2,5 мг	10 мг 2 раза в сутки
Лизиноприл	2,5 мг	5-20 мг
Квинаприл	2,5-5,0 мг	5-10 мг
Периндоприл	2 мг	4 мг
Рамиприл	1,25-2,5 мг	2,5-5 мг 2 раза в сутки
Цилазаприл	0,5 мг	1-2,5 мг
Фозиноприл	5 мг	20 мг
Трандолаприл	1 мг	4 мг

У нас в стране зарегистрировано и применяется много препаратов из группы ингибиторов АПФ. Традиционно чаще других назначаются эналаприл и каптоприл.

Общий принцип назначения ингибиторов АПФ таков: терапию следует начинать с небольшой дозы и постепенно ее увеличивать до целевого уровня.

Начало лечения ингибиторами АПФ.

Рекомендуемая процедура назначения ингибиторов АПФ.

1. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. В случае применения диуретиков отменить их за 24 ч.

2. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением

в течение нескольких часов.

3. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях. 4. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ.

5. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения. 6. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. 7. Контролировать артериальное давление и содержание электролитов в крови через 1-2 нед после каждого последующего увеличения дозы.

Следует соблюдать осторожность при назначении ИАПФ в случаях:

1. Причина СН неизвестна. 2. Систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. 3. Содержание креатинина в сыворотке выше 130 мкмоль/л. 4. Содержание натрия в сыворотке ниже 130 ммоль/л. 5. Тяжелая СН. 6. Причиной СН являются клапанные пороки сердца.

Диуретики

Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон

• Мочегонные средства необходимы для симптоматического лечения, при избытке жидкости в организме, проявляющемся застойными явлениями в легких или периферическими отеками. При этом не проводилось контролируемых рандомизированных испытаний по изучению влияния терапии мочегонными средствами на прогноз СН.

• Диуретики по возможности следует назначать вместе с ингибиторами АПФ.

Начальное лечение мочегонными

 Петлевые диуретики и тиазиды. Всегда сочетать с ингибитором АПФ.  При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин тиазиды не назначают, исключение составляет необходимость обеспечения синергизма с петлевыми диуретиками.

При недостаточном ответе на лечение:

1. Увеличивают дозу диуретика.

2. Сочетают петлевые диуретики с тиазидами.

3. При постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в день.

4. При тяжелой хронической СН добавляют метолазон с частым измерением содержания креатинина и электролитов.

Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, спиронолактон  Применяют только при стойкой гипокалиемии после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками.

 Начинают с малых доз; через 5-7 дней осуществляют контроль содержания калия и креатинина с последующим увеличением дозы. Повторные анализы через каждые 5-7 дней до тех пор, пока содержание калия не стабилизируется.

Таблица 11. Диуретики для приема внутрь: дозы и побочные явления

Препараты	Начальная доза, мг	Максимальная рекомендуемая суточная доза, мг	Основные побочные явления
Петлевые диуретики
Фуросемид	20-40	250-500	Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Буметанид	0,5-1,0	5-10	Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе
Торасемид	5-10	100-200	Нарушение кислотно-щелочного баланса
Тиазиды
Гидрохлортиазид	25	50-75	Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Метолазон	2,5	10	Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе
Индапамид	2,5	2,5	Нарушение кислотно-щелочного баланса
Калийсберегающие диуретики
Амилорид	2,5 (5)	20 (40)	Гиперкалиемия, сыпь
Триамтерен	25 (50)	100 (200)	Гиперкалиемия
Спиронолактон	25 (50)	50 (100-200)	Гиперкалиемия, гинекомастия
Примечание. Для калийсберегающих диуретиков в скобках приведены дозы, используемые в тех случаях, когда препарат назначается без ингибиторов АПФ.

Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон можно применять на разных стадиях лечения СН. При легкой СН возможно лечение тиазидным диуретиком, но при ухудшении обычно необходим петлевой диуретик. Эквивалентные дозы петлевых диуретиков оказывают сопоставимое влияние на величину диуреза. У пациентов с тяжелой СН часто возникает необходимость в повышении дозы петлевого диуретика, что может быть связано как с ухудшением функции почек, так и с уменьшением всасывания фуросемида в кишечнике. Для преодоления резистентности к диуретикам часто бывает достаточно перевести больного на внутривенный режим приема (особенно эффективна длительная инфузия диуретика). Тиазидные диуретики менее эффективны при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин (ситуация, обычно встречающаяся у пожилых больных, страдающих СН). При тяжелой форме заболевания тиазиды усиливают действие петлевых диуретиков и могут применяться в комбинации с ними. Использование данной комбинации выглядит предпочтительнее простого увеличения дозы петлевого диуретика, поскольку она обладает большей эффективностью и дает меньшее число побочных реакций.

Калийсберегающие диуретики

• Назначение калийсберегающих диуретиков оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона.

• В этих ситуациях добавление калийсодержащих препаратов менее эффективно. До недавнего времени считалось, что сочетанный прием калийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ потенциально опасен из-за высокого риска развития тяжелой гиперкалиемии. Тем не менее на сегодняшний день назначение калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорида и сравнительно высоких доз спиронолактона) оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, вызванной приемом диуретиков, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона. Подобное правило распространяется и на случаи замены ингибиторов АПФ на блокаторы к рецепторам ангиотензина II. Прием внутрь препаратов калия уступает приему калийсберегающих диуретиков по эффективности поддержания уровня калия во время лечения мочегонными средствами. При назначении любого калийсберегающего диуретика особое внимание следует уделять определению содержания креатинина и калия в сыворотке крови. В начале лечения данный анализ следует проводить каждые 5–7 дней до стабилизации показателей, после этого измерения повторяют через каждые 3–6 мес.

Способ применения и режим дозирования спиронолактона:

1. Оценить, насколько больной соответствует определению тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA). 2. Определить содержание калия (ниже 5,0 ммоль/л) и креатинина (ниже 250 мкмоль/л) в сыворотке крови. 3. Назначить спиронолактон в дозе 25 мг в сутки. 4. Оценить уровень калия через 4-6 дней. 5. При концентрации калия от 5 до 5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу в 2 раза. Если уровень калия выше 5,5 ммоль/л, прием спиронолактона следует прекратить. 6. Если через 1 мес терапии сохраняются симптомы СН и отсутствует гиперкалиемия, целесообразно повысить дозу до 50 мг в сутки. Оценить уровень калия в плазме через 1 нед.

-Адреноблокаторы

Основные фармакологические свойства -адреноблокаторов представлены на рисунке 7.

К механизмам, определяющим клиническую выгоду применения -адреноблокаторов относят: антиишемический эффект, снижение потребления кислорода миокардом, антиаритмический эффект, профилактика прогрессирования миокардиальной дисфункции, профилактика ремоделирования камер сердца.

Рисунок 7. Основные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов.

-Блокаторы (в отсутствие противопоказаний) рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой СН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, находящихся во II–IV ФК по NYHA, получающих стандартную терапию (диуретики+ингибиторы АПФ) и не имеющих противопоказаний для назначения -блокаторов.

Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов СН рекомендован длительный прием -блокаторов (в дополнение к ингибиторам АПФ) с целью снижения смертности.

В основе первой рекомендации лежат результаты как крупных, так и небольших исследований с общим числом пациентов свыше 15 000; вторая рекомендация основана на результатах недавно завершившегося исследования CAPRICORN с карведилолом. В нескольких крупных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях по изучению влияния на смертность продемонстрирована способность длительной терапии карведилолом, бисопрололом и метопрололом снижать общую и сердечно-сосудистую, внезапную смертность, смертность по причине прогрессирования СН у пациентов со II–IV ФК. Помимо этого, -блокаторы также снижали частоту госпитализаций (по любым причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, или из-за СН), улучшали функциональное состояние пациентов и замедляли прогрессирование СН. При этом эффективность терапии -блокаторами не зависела от пола, возраста, ФК, фракции выброса левого желудочка, этиологии СН (ишемической или неишемической).

Хотя факт снижения смертности и частоты госпитализаций доказан сразу для нескольких -блокаторов, тем не менее преждевременно говорить о класс-специфическом эффекте -блокаторов относительно этих показателей. Так, в крупном испытании BEST буциндолол не оказывал положительного влияния на прогноз.

На рисунке 8 представлены основные клинические исследования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН

Рисунок 8. Основные клинические исследования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН

В исследовании SENIORS изучалось влияние небиволола на состояние пожилых пациентов с СН. Данный -блокатор 3-го поколения отличается следующими важными свойствами:

• проявляет экстраординарную -1 селективность

• стимулирует синтез эндогенного NO в клетках эндотелия и вследствие этого вызывает физиологическую вазодилатацию, снижение пред- и постнагрузки, повышение ФВ

• наивысший индекс "остаточный\пиковый эффект", т.е. надежное действие более 24 часов

• безопасный профиль

возможность применения во всех возрастных группах

не влияет на углеводный и липидный обмен

низкая частота побочных эффектов

Выпускается в таблетках по 5 мг, дозирование при ХСН производится методом титрования дозы, начиная с 1,25 мг.

На рисунке 9 представлены результаты наблюдения больных с ХСН при лечении небивололом.

Как видно из данных представленных на диаграмме, небиволол достоверно уменьшает количество смертей и госпитализаций у пожилых больных с ХСН. Этот эффект был выявлен одинаково у всех больных независимо от фракции выброса, возраста и пола. Таким образом это исследование показало, что бета-блокаторы могут применяться и у пожилых людей с ХСН, причем как при сниженной фракции выброса, так и при неизмененной.

Рисунок 9. Результаты наблюдения больных с ХСН при лечении небивололом.

На сегодняшний день к использованию у пациентов с СН могут быть рекомендованы бисопролол, карведилол, метопролол и небиволол. Необходимо получение дополнительной информации по вопросу эффективности -блокаторов в отдельных демографических группах, например, у пожилых (старше 75 лет), представителей некоторых рас, у пациентов с мерцательной аритмией.

Начало терапии -блокаторами.

При терапии -блокаторами прослеживается двухфазность их действия: возможное ухудшение состояния в начале лечения сменяется благоприятным действием при хроническом приеме. Таким образом, начало терапии -блокаторами — ответственный момент, когда требуется тщательный контроль за состоянием больного. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. Перед каждым последующим повышением дозы следует оценивать статус пациента. -Блокаторы могут вызывать выраженное снижение частоты сердечных сокращений, временное угнетение сократительной функции сердца и обострение СН. Вдобавок, -блокаторы часто провоцируют бронхиальную астму или усугубляют ее течение, вызывают периферическую вазоконстрикцию.

Общие правила инициации терапии -блокаторами.

1. Пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний к ней).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.

3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии -блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 1-2 нед. Большинство пациентов, получающих -блокаторы, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или усугубление СН, что требует их своевременного выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики: контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений. В особом наблюдении специалиста нуждаются пациенты в следующих ситуациях:  Тяжелая СН (III-IV ФК).  СН неизвестной этиологии.  Относительные противопоказания: брадикардия, низкое артериальное давление.  Плохая переносимость низких доз -блокаторов.  Прием -блокаторов в прошлом привел к их отмене из-за развития симптоматики.  Подозрение на наличие бронхиальной астмы или другой патологии бронхов.

Противопоказания к назначению -блокаторов при СН:

 Бронхиальная астма.  Тяжелая патология бронхов.  Симптоматичная брадикардия или гипотония.

Таблица 12. Начальные, целевые дозы и схемы титрования -блокаторов, применявшиеся в недавних крупных контролируемых испытаниях

-Блокатор	Начальная доза, мг	Этапы титрования, мг/сут	Целевая доза, мг/сут	Период титрования
Бисопролол	1,25	2,5-3,75-5-7,5-10	10	Недели-месяц
Метопрололтартрат	5	10-15-30-50-75-100	150	Недели-месяц
Метопролол сукцинат SR	12,5/25	25-50-100-200	200	Недели-месяц
Карведилол	3,125	6,25-12,5-25-50	50	Недели-месяц
Небиволол	1,25	2,5-3,75-5	5	Недели-месяц