Клинические симптомы хсн

ХСН развивается вследствие неспособности сердца – из-за повреждения его структуры любой этиологии – удовлетворять потребности тканей в кислороде и питательных веществах. Клинически это проявляется снижением переносимости физической нагрузки (одышкой, сердцебиением, общей слабостью, повышенной утомляемостью) и задержкой жидкости в организме.

Характеристика гемодинамических нарушений и изменения обмена веществ в определенной степени связаны с заболеванием, приведшим к развитию сердечной недостаточности. Черты основного заболевания, смешиваясь с признаками ХСН, нередко образуют патологический симптомокомплекс. В то же время точная диагностика, выделение главных и второстепенных признаков недостаточности, иногда замаскированных клиникой основного заболевания, имеют первостепенное значение для своевременного и рационально лечения.

Диагностика клинически выраженных стадий ХСН основывается на данных традиционных методов исследования: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Важно не только констатировать наличие признаков ХСН, но и определить ее стадию (функциональный класс), проанализировать её причины и патогенетические механизмы, оценить особенности состояния гемодинамики.

Большинство клинических проявлений ХСН развивается в результате избыточного накопления жидкости в системе одного или обоих кругов кровообращения. Эта жидкость обычно собирается в части сосудистого русла, расположенной выше пораженной камеры сердца. Однако если СН сохраняется в течение нескольких лет, то такой строгой локализации накопления избыточной жидкости не наблюдается.

При сборе анамнеза и проведении объективного обследования больного, у которого подозревается СН или когда этот диагноз был уже ранее установлен, необходимо учитывать признаки приведенные в таблицах 6 и 7.

Таблица 6. Анамнез и жалобы больных с ХСН

Сердечно-сосудистая система Стенокардия Атипичный болевой синдром Утомляемость Слабость Ортостатические реакции Сердцебиение Система дыхания Одышка при нагрузке Ортопное Приступы одышки ночью Плеврит Кашель Кровь в мокроте Свистящее дыхание Общие симптомы Отеки Петехии, экхимозы Характер питания Прием лекарств

Почки Никтурия Олигурия Анурия Система пищеварения Боль в животе Вздутие живота Запор Отсутствие аппетита Тошнота Рвота Диарея Психоневрологический статус Тревога Депрессия Снижение умственной деятельности Спутанность сознания Обмороки

Таблица 7. Объективные признаки у больных ХСН

Сердечно-сосудистая система Набухание шейных вен Гепато-югулярный рефлюкс Увеличение границ сердца при перкуссии Ритм галопа Шумы в сердце Ослабление I и II тонов Акцент II тона на легочной артерии Шум трения перикарда Общие симптомы Отеки Кахексия Петехии, гематомы Сыпь Артрит

Система дыхания Хрипы Шум трения плевры Свистящее дыхание Притупление легочного звука Ослабленное дыхание Брюшная полость Асцит Увеличение печени, селезенки Ослабление перистальтики Непроходимость кишечника Центральная нервная система Изменения в психоневрологическом состоянии

В реальной практике у конкретного больного, как правило, наблюдается лишь часть (иногда малая) перечисленных симптомов, «набор» которых определяется характером дисфункции сердца и выраженностью циркуляторных изменений. С другой стороны, ни один из указанных признаков, взятых в отдельности не обладает одновременно достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике застойной ХСН. В таблице 8 приведены данные информативности клинических признаков и симптомов в диагностике СН.

Таблица 8. Показатели информативности клинических признаков и симптомов

Признак\симптом	Чувствительность	Специфичность	Положительная прогностическая значимость
Одышка	66	52	23
Ортопное	21	81	2
Приступы удушья в ночное время	33	76	26
Отеки в анамнезе	23	80	22
ЧСС более 100 в минуту в покое	7	99	6
Влажные хрипы в легких	13	91	27
Отеки по данным физикального обследования	10	93	3
III тон сердца	31	95	61
Набухшие шейные вены	10	97	2

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Вопросы лечения и профилактики ХСН еще недостаточно изучены. Несмотря на достигнутые большие успехи, следует признать, что проводимые лечебные мероприятия, к сожалению, иногда оказываются малоэффективными. Положительное их воздействие на организм больного нередко бывает лишь кратковременным и не способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания.

На протяжении последних 10 лет терапевтические подходы к лечению СН претерпели значительные изменения (рисунок 4).

Рисунок 4. Этапы развития терапевтических методов ХСН.

Главная идея современной тактики лечения больного с ХСН – это попытка начать терапию как можно раньше, чем на самых начальных стадиях болезни, что бы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса.

Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, а на предотвращение возникновения и прогрессирования СН, на снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого желудочка к явной СН, а также на снижение смертности. При этом эффекты современной превентивной терапии (направленной на замедление прогрессирования СН), в отличие от чисто симптоматических видов лечения, могут стать очевидными только по прошествии определенного времени. Лечение СН должно иметь индивидуализированную направленность с определением краткосрочных и долгосрочных целей терапии, включая воздействие на процессы ремоделирования сердца, нейрогормональные системы и цитокины и устранение внесердечных проявлений - задержки жидкости, нарушения функции почек и др. (рисунок 5).

Рисунок 5. Основные группы препаратов в лечении ХСН

При хронической СН, обусловленной систолической дисфункцией сердца, лечение включает общие мероприятия, фармакотерапию, применение механических приспособлений, хирургическое лечение. Современные виды лечения представлены в таблице 9.

Таблица 9. Виды лечения (общие рекомендации и мероприятия, физические нагрузки и тренировки, медикаментозная терапия, аппараты и хирургическое лечение)

Меры немедикаментозного характера:  Общие рекомендации.  Двигательная активность и физические упражнения. Медикаментозная терапия:  Ингибиторы АПФ.  Диуретики.  Блокаторы -адренорецепторов.  Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA-II).  Антагонисты рецепторов к альдостерону.  Сердечные гликозиды.  Вазодилататоры (нитраты/гидралазин).  Положительные негликозидные инотропные средства.  Антикоагулянты.  Антиаритмики.  Кислород. Аппаратное и хирургическое лечение:  Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии.  Электрокардиостимуляторы.  Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).  Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек, искусственное сердце.  Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

Контроль массы тела.

Больным с СН рекомендуется регулярно измерять массу тела (2 раза в неделю или ежедневно) в одинаковых условиях. В случае внезапной прибавки в массе (2 кг за 3 дня) больной должен немедленно обратиться за советом к врачу для возможной коррекции дозы принимаемых диуретиков.

Диетические рекомендации.

Натрий. При СН важное значение имеет ограничение потребления поваренной соли (до 1,6-2,8 г в сутки), особенно при тяжелых стадиях заболевания. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать с осторожностью, поскольку в сочетании с приемом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Жидкость.

Ограничение потребления жидкости актуально при тяжелых стадиях СН даже в условиях гипонатриемии. Однако степень данного ограничения не до конца выяснена. Считается, что у пациентов с тяжелой СН суточный объем принимаемой жидкости не должен превышать 1,5-2 л.

Алкоголь. Разрешено умеренное потребление алкоголя. Однако при подозрении на алкогольную кардиомиопатию прием алкогольных напитков должен быть строго запрещен

Ожирение Лечение СН предусматривает использование мер по борьбе с избыточной массой тела и ожирением.

Патологическая потеря массы

Явные или субклинические признаки нарушенного питания обнаруживаются у 50% больных с тяжелой хронической СН. Уменьшение жировой ткани и общее похудание, сопровождающееся снижением массы тела, обозначается термином "сердечная кахексия". Сердечная кахексия указывает на неблагоприятный прогноз.

Заподозрить вероятность развития патологической потери массы в случае: а) масса тела составляет 90% от идеальной; б) при документированной непреднамеренной потере массы по меньшей мере на 5 кг или более чем на 7,5% от исходной "сухой" массы (без отеков) в течение последних 6 месяцев и/или индекс массы (масса/рост2) <22 кг/м².

У пациентов с кахексией следует добиваться увеличения массы тела, главным образом за счет наращивания мышечной массы, чему способствуют определенные физические упражнения. Частое дробное питание небольшими порциями показано пациентам, у которых недоедание обусловлено возникновением при приеме пищи тошноты, выраженной одышкой или чувства переполнения.

Курение. Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения. Оправданно использование заместительной никотиновой терапии и прочих мер для облегчения синдрома отмены.

Путешествия. Следует предостерегать больных от пребывания в условиях высокогорья, высоких температур и влажности. При перемещении на большие расстояния предпочтение следует отдавать непродолжительным воздушным перелетам.

Сексуальная активность

В столь щепетильном вопросе, как сексуальная активность пациента, абсолютно неприемлема тактика четких указаний запретительного характера. Рекомендации должны иметь характер советов; они адресованы преимущественно пациентам с умеренной тяжестью СН (а также их половым партнерам), обеспокоенным возможным негативным влиянием занятий сексом на состояние здоровья. Подобные пары можно направлять к соответствующим специалистам. В ряде случаев перед половым актом целесообразно употребление сублингвальных нитратов. Пациент должен по возможности избегать чрезмерного эмоционального напряжения во время полового контакта, что лучше всего достигается при наличии постоянного полового партнера. У пациентов III–IV ФК СН сексуальная активность сопряжена с высоким риском развития декомпенсации; при меньших функциональных ограничениях (II ФК) риск определяется как промежуточный.

Вакцинация. В настоящее время отсутствуют какие-либо доказательства влияния вакцинации на течение СН. Вместе с тем использование вакцин против вируса гриппа и пневмококков позволяет снизить риск респираторных инфекций, которые, как известно, служат одной из главных причин развития декомпенсации СН.

Прием лекарственных средств

Пациентов следует обучать тактике самостоятельной коррекции дозы диуретиков (естественно, в заранее оговоренных и индивидуально подобранных пределах) в зависимости от изменения симптомов и баланса жидкости. Пациент должен иметь представление о возможных положительных и побочных эффектах лекарственных средств.

Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью. Ниже представлен список препаратов, которые нежелательно назначать пациентам с СН или при использовании которых следует проявлять особую осторожность:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. 2. Антиаритмические средства I класса. 3. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения). 4. Трициклические антидепрессанты. 5. Кортикостероиды. 6. Литий.