51. Какие принципы терапии пациентов, находящихся в терминальном состоянии?

Пациентам, находящимся в терминальном состоянии, проводятся мероприятия интенсивной терапии и реанимации.

Основные принципы лечения пациентов, находящихся в терминальном состоянии:

1. Ликвидация или уменьшение гипоксемии, гипоксии. Кислородная терапия (оксигенотерапия) показана при цианозе, тахипноэ, артериальной гипер- и гипотензии, тахи- и брадикардии, метаболическом ацидозе и артериальной гипоксемии (сатурация меньше 92%, Рао2 ниже 65 мм.рт.ст.). Согретый и увлажненный кислород в концентрациях 30 - 80% ингалируется через носовые канюли, ротоносовую маску, эндотрахеальную трубку. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана при апноэ и гиповентиляции (после обеспечения проходимости дыхательных путей), дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением или комой, нарастающим цианозом или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, тахи- и брадикардией, изменением величины зрачков, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, а также при учащении дыхания и снижении ЖЕЛ более чем вдвое, при сатурации 80 % и ниже, Рао2 ниже 60 мм.рт.ст., Рсо2 - 55 мм.рт.ст. и выше, рН 7,2 и ниже.

Назначаются антиоксиданты: Цито-мак (внутривенно по 1 - 8 мл 2 раза в сутки в течение 10 - 14 дней); Витамин Е (10% -ный раствор внутримышечно, по 0,1 - 2 мл 3 раза в сутки в течение 20 дней); Оксибутират натрия (20% -ный раствор, внутривенно 100 - 200 мг/кг/сутки в течение 3 суток) или Тиопентал натрия (5 - 10 мг/кг/ сутки в течение 3 суток); Олифен (внутривенно, 2 мг/кг) или Амтизол (внутривенно, 4 мг/кг в течение 10 дней). Цель антиоксидантной терапии – улучшить переносимость гипоксии, защитить клетку от гипоксии.

Для поддержания кислородной емкости крови (гемоглобин не ниже 80 г/л, гематокрит не ниже 25) внутривенно капельно вводится одногруппная эритроцитная масса.

2.Метаболическая терапия. Направлена на улучшение обменных процессов в клетке и образование в ней энергии. С этой целью назначают витамины (В1, В6, В12, С), анаболические стероидные средства ретаболил (0,5-1 мл внутримышечно 1 раз в 3 суток), калий-поляризующую смесь (400 мл 10 %-ного раствора глюкозы + 40 мл 4 %-ного раствора калия хлорида + 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфат + 12 единиц инсулина внутривенно капельно, из расчета 10-20 мл/кг массы тела в сутки), милдронат (10 %-ный раствор, внутривенно струйно, 5 - 10 мл/сутки), пирацетам (20 %-ный раствор, внутривенно, капельно, 5 - 50 мл/сутки), актовегин (4 %-ный раствор 20-80 мл/сутки).

3.Улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Назначают реополиглюкин (внутривенно, капельно, 10 мл/кг в сутки), пентоксифиллин или трентал (внутривенно, капельно, 3 - 10 мл/сутки), никотиновую кислоту, ацетилсалициловую кислоту 50 - 320 мг/сутки, гепаринотерапию, инфузионную терапию.

4.Коррекция нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Проводится инфузионная терапия сбалансированными полиионными растворами, а также инфузия натрия гидрокарбонат (4 %-ный раствор).

5.Нормализация и поддержание функции кровообращения. Проводят инфузионную терапию коллоидами и кристаллоидами в случае гиповолемии или назначают диуретики (салуретики) при гиперволемии. Внутривенно медленно вводят периферические вазодилататоры (для уменьшения преднагрузки и улучшения коронарного кровотока), В1-адреномиметики и сердечные гликозиды (для увеличения сократительной способности миокарда и сердечного выброса).

6.Коррекция полиорганной недостаточности и ликвидация эндогенной интоксикации. Проводится инфузионная терапия кристаллоидами, коллоидами и глюкозой. Купируются проявления дыхательной, сердечной, сосудистой, надпочечниковой, печеночной, почечной недостаточности.

7.Лечение основного заболевания и купирование патологического процесса, приведшего к развитию терминального состояния. Если терминальное состояние развилось на фоне прогрессирующего неизлечимого заболевания и является закономерным итогом патологического процесса, то все мероприятия должны быть направлены на облегчение страдания больного (введение наркотических анальгетиков, седативных препаратов, создание благоприятной психологической обстановки); при этом в случае развития клинической смерти реанимационные мероприятия не проводятся.

8.Проведение реанимационных мероприятий. Учитывая чрезвычайно короткий срок (3 - 5 мин), в течение которого можно надеяться на оживление и возвращение человека в общество, реанимационные мероприятия должен начинать тот, кто первым обнаружил пострадавшего в состоянии клинической смерти. Это может быть медицинский работник (врач, медицинская сестра, фельдшер, студент медицинского ВУЗа) и даже не медицинский работник. В настоящее время единственным эффективным методом защиты коры головного мозга от гибели в условиях гипоксии является искусственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообращения. Причем искусственное поддержание кровообращения (закрытый массаж сердца) и дыхания лежит в основе реанимации. Ее проводят пациентам, у которых отсутствует самостоятельное дыхание и кровообращение. Однако, если пациент находится в периодах предагонии и агонии, если у него резко угнетены и неадекватны дыхание и кровообращение, не следует ждать их полной остановки. В таком случае необходимо немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации, и не терять время на проведение абсолютно точной диагностики.