30. Какие противопоказания к проведению методов местной анестезии?

Противопоказания к местной анестезии:

1. Аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам.

2. Психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояние алкогольного опьянения.

3. Ранний детский возраст.

4. Необходимость использования миорелаксантов.

5. Категорический отказ больного от применения местного обезболивания.

6. Инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады.

7. Поражения нервной системы.

8. Геморрагический синдром.

9. Эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.

31. Какие анестетики используются для местной анестезии, их классификация, механизм действия?

В качестве препаратов для местной анестезии используются местные анестетики – фармакологические средства, вызывающие местную анестезию. Местноанестезирующие средства – это лекарственные вещества, временно подавляющие возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам и вызывающие местную или регионарную потерю чувствительности. В отличие от общих анестетиков, местные анестетики, в применяемых дозах, не вызывают потери сознания. Группа местноанестезирующих средств объединяет различные классы органических веществ, большинство из них – азотистые соединения. В настоящее время местные анестетики по химической структуре подразделяются на две группы: сложные эфиры ароматических кислот и сложные амиды кислот.

Анестетики группы сложных эфиров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки. В крови их гидролиз ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют коротко. К анестетикам группы сложных эфиров относятся: кокаин, дикаин, анестезин и новокаин.

КОКАИН – алкалоид, содержащийся в листьях южно-американского растения Erythroxylon coca. В медицинской практике применялся кокаина гидрохлорид. Он представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и длительное хранение. Для кокаина характерно выраженное резорбтивное действие, проявляющееся при передозировке опасными нарушениями жизненно-важных функций. Вызывает болезненное пристрастие (кокаинизм). Высшая суточная доза – 0,03 грамма. В настоящее время в клинической практике не применяется.

НОВОКАИН (прокаин, протокаин) – синтетический эфир, представляет собой белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте, в организме легко разлагается. Установлено, что при внутривенном введении 2 грамм новокаина через 1 час он в крови не определяется. Препарат оказывает ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке, анафилактический шок). Применяется в растворах: 0,25-0,5% концентрации для инфильтрационной анестезии; 1-2 % концентрации для проводниковой и регионарной анестезии. Высшая разовая доза – один грамм (без применения адреналина). Общая доза не должна превышать 2 грамма. Иногда отмечается индивидуальная повышенная чувствительность к новокаину, что проявляется головокружением, слабостью, артериальной гипотензией и коллапсом.

ДИКАИН (тетракаин, аметокаин) – белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде и спирте. Синтетический эфир. По активности и токсичности значительно превосходит новокаин (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз – новокаина). Хороший эффект дает применение дикаина для терминальной анестезии. Высшая суточная доза – 0,09 грамм. Используется в виде 0,3-2% раствора. В современной анестезиологии используется редко.

АНЕСТЕЗИН (бензокаин) – белый кристаллический порошок, не растворим в воде, легко растворим в спирте. Применяется в виде присыпок, 5-20% масляных растворов и 5-10 % мазей для поверхностной анестезии. Высшая разовая доза 0,5 грамма, суточная – 1,5 грамма.

Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, действуют более длительно. Главное их достоинство – то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови. К сложным амидам кислот относятся: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, анилокаин.

ТРИМЕКАИН (мезокаин) - амид, белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по активности значительно превосходит новокаин, малотоксичен. Применяется в растворах: 0,25-0,5 % концентрации для инфильтрационной анестезии, 1-2 % концентрации для проводниковой анестезии, 2 % концентрации для эпидуральной и спинномозговой анестезии, 5 % концентрации для поверхностной анестезии. Высшая разовая доза - 1 грамм. Общая доза не должна превышать 2 грамма.

ЛИДОКАИН (ксикаин, ксилокаин) - амид, белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по местноанестезирующей активности превосходит новокаин, малотоксичен. Обладает также антиаритмическим действием и используется при желудочковых аритмиях сердца. Действие начинается через 5-15 мин с момента введения и продолжается 30-60 мин (с вазоконстриктором 120-130 мин). Высшая разовая доза - 500 мг (без адреналина). Используются следующие концентрации: 0,25 % - 0,5 % для инфильтрационной и внутрикостной анестезии; 1-2 % - для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии; 5 % - для поверхностной анестезии.

БУПИВАКАИН (маркаин) – по химической структуре близок к лидокаину, но по силе и длительности в 2-3 раза превосходит его. Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. Используется: 0,25 % раствор для инфильтрационной анестезии; 0,5 % раствор для проводниковой (25-150 мг), эпидуральной (75-150 мг) и спинномозговой анестезии (50-100 мг). Действие наступает через 5-10 мин с начала введения и продолжается 3 –5 часов. Максимальная общая доза – 2 мг/кг массы тела.

ПИРОМЕКАИН – белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по химической структуре имеет сходство с тримекаином. Применяется для поверхностной анестезии в концентрациях от 0,5 % раствора до 2 % раствора (10-40 мл). Высшая суточная доза 1,5 грамма.

МЕПИВАКАИН (скандикаин, изокаин) – по эффективности и токсичности 2 % раствор равен 2 % раствору лидокаина. Обладает сосудосуживающим действием. Используется для поверхностной и проводниковой анестезии в стоматологии. Действие наступает через 5-10 мин с момента введения и продолжается 45-90 мин (с вазоконстриктором – 120-140 мин). Максимальная однократная доза составляет 2,7 мг/кг массы тела, для детей до 15 лет общая доза не должна превышать 1,33 мг/кг.

АРТИКАИН (ультракаин, картикаин, убистезин, септанест) – препарат для инфильтрационной и регионарной анестезии. Действие препарата начинается уже через 1-3 мин., продолжительность анестезии составляет 60-180 мин. Используется в виде 4 % раствора. Максимальная разовая доза составляет 7,0 мг/кг массы тела (7 карпул или 12,5 мл для взрослого человека с массой тела 70 кг).

АНИЛОКАИН Местноанестезирующее средство. При местном нанесении вызывает выраженную поверхностную анестезию, по активности приближается к дикаину, но превосходит последний по длительности действия. Относительно малотоксичен и имеет достаточную широту терапевтического действия. Вызывает выраженную поверхностную анестезию, обладает противовоспалительным действием и сокращает сроки эпителизации. Можно использовать для глубокой инфильтрационной и проводниковой анестезии, длительность которой превосходит эффект тримекаина. Хорошо комбинируется с адреналином, который способствует удлинению и усилению эффекта. Для инфильтрационной анестезии применяют 1% раствор анилокаина до 200 мл. Высшая доза для взрослых - 2 г анилокаина. Для проводниковой анестезии применяют 2% раствор анилокаина (20 - 25 мл). Общий объем не должен превышать 50 мл (1000 мг) раствора анилокаина. Анилокаин можно комбинировать с 0.1% раствором адреналина гидрохлорида (0.1-0.15 мл на 20-25 мл раствора анилокаина). Наружно. Для поверхностной анестезии - 5% раствором однократно тонким слоем на слизистые оболочки в объеме 4-30 мл (из расчета 200-1500 мг анилокаина). Уменьшают дозу при почечной и печеночной недостаточности.

Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для распространения нервного импульса. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков тем выше, чем меньше их диаметр. По-видимому, это объясняется относительным увеличением поверхности волокна при уменьшении его диаметра. Поскольку информация с рецепторов различных видов чувствительности передается в ЦНС по волокнам различного строения и диаметра, к действию местных анестетиков наиболее чувствительны безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна. Поэтому под действием местных анестетиков сначала происходит утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич. Нервная проводимость после окончания анестезии восстанавливается в обратной последовательности.

Все местные анестетики вызывают вазодилятацию. С целью противодействовать этому эффекту, а также замедлить всасывание и уменьшить резорбтивный эффект местных анестетиков, часто к растворам местных анестетиков добавляют адреналин из расчета 1:200 000 т.е.1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл местного анестетика.