Лекция №4 (Ахметзянова г.З.) 21.10.10. Медицинское страхование (мс)

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Социальное страхование – защита от несчастных случаев, потери кормильца, от стихийных бедствий, потери трудоспособности, страхование от болезни.

Медицинское страхование – страхует риск заболеть (объект ОМС) и связанные с этим затраты.

Родина ОМС – Германия.

Родина ДМС – Англия.

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» от 28 июня 1991 года.

В настоящее время МС получило развитие более, чем в 30 странах мира. В этих странах МС является важнейшим источником финансирования медицинских услуг.

В развитии отечественного МС можно выделить следующие этапы:

- до 1912 года – период ДМС

- 1912-1917гг. – введение ОМС для работающих граждан в царской России

- 1917-1919гг. – период «рабочей страховой системы»

- 1991 год- возрождение МС в системе общественного здоровья на основе закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы МС населения в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право РФ на ………

МС осуществляется в 2х видах:

1. ОМС (обязательное медицинское страхование) – составная часть государственного МС и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2. ДМС (добровольное медицинское страхование) – осуществляется на основе программ ДМС и ………..

- коллективное

-индивидуальное.

ОМС:

1. всеобщий и обязательный характер (бесплатное получение медицинских услуг, включённых в государственную программу ОМС)

2. государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи (средства ОМС находятся в государственной собственности)

- федеральный фонд ОМС (Москва, Санкт-Петербург)

- территориальный фонд ОМС (финансово-кредитные учреждения).

Смета:

1ст. – заработная плата

2ст. – начисления на заработную плату (26,2% (???) от 1ст.):

- 20% - пенсионный фонд

- 3,1% - ОМС:

• 2% - территориальный фонд ОМС

• 1,1% - федеральный фонд ОМС (ФФОМС)

- 2,9% - социальное страхование

- 0,2% - фонд защиты от несчастных случаев.

3. Общественная солидарность и социальная справедливость.

Участниками ОМС (субъектами) являются:

• страхователи:

- для неработающего населения – государство в лице органов исполнительной власти субъектов РФ

- для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса.

Это работодатели, государство.

• застрахованные – граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ. Каждый гражданин, заключивший договор МС, получает страховой медицинский полис (СМП) в страховой медицинской организации. Прикрепление к участковой поликлинике, стоматологической поликлинике, к женской консультации.

• федеральные и территориальные фонды ОМС (неспециализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения)

• страховщики – страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включённой в программу ОМС. В РТ 3 страховые организации имеют лицензию на право заниматься МС:

- ООО СК «АК БАРС-МЕД»

- ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение»

- ООО «Страховая медицинская организация «Чулпан-мед».

• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включённой в программу ОМС. Они реализуют программы ДМС без ущерба для программ ОМС. Они также имеют право оказывать медицинскую помощь вне системы МС.

Licenzia (итал.) – разрешение.

Каждое ЛПУ должно проходить процедуру лицензирования и аккредитации (каждые 5 лет).

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на право заниматься определёнными видами медицинской деятельности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Правовые основы ОМС:

- Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и законодательные документы, регулирующие деятельность федеральных и территориальных фондов ОМС

- Базовая программа ОМС, утверждённая Постановлением Правительства РФ

- Закон «О сертификации»

- Закон РФ «О защите прав потребителей»

- Основы законодательства «Об охране здоровья граждан»

- Закон РФ «О страховании»

- Типовые правила ОМС, утверждённые федеральным фондом ОМС и согласованные с РосСтрахНадзором и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

- Конституция РФ.

ДМС:

- финансовые операции по возмещению затрат на оказание медицинской помощи сверх пределов, установленных государством, за счёт добровольных платежей из личных средств граждан и прибыли предприятия. ДМС введено с 01.10.92г; осуществляется в основе программ ДМС за счёт прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан ………..

Страхователями могут быть:

- отдельные дееспособные граждане

- предприятия, представляющие интересы граждан.

Размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховыми медицинскими организациями (СМО) и предприятием.

Принципы организации ДМС:

- дополнительный, добровольный характер - негосударственный характер (частный)

- коммерческий характер (рисковой).

Программа государственной гарантии оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа. Утверждается ежегодно Правительством РФ.

Основные задачи программы:

- консолидация бюджетов всех уровней

- обеспечение финансового баланса (balance – (франц.) равновесие) между выделением средств и их необходимостью

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Разделы программы:

- условия и порядок предоставления населению бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ

- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно

- виды медицинской помощи, предоставляемой в рамках ТП ОМС

- виды медицинской помощи за счёт средств бюджетов всех уровней

- нормативы объёмов медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи

- перечень жизненно важных необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения

- перечень целевых медико-социальных программ

- сводный расчет объёмов и стоимости программы

- показатели мониторинга программы.

Для разработки и реализации территориальных программ утверждаются следующие нормативы: