Тема 1. История военно - полевой хирургии

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма поучительный раздел истории хирургии, которая начинается с глубокой древности, всегда зависело не только от прогресса медицины, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операций.

Помощь раненым лекарями оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.

В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и в исторических произведе­ниях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, сухожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстями черных муравьев, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.

В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, в частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.

В войсках Древнего Рима также были врачи, причем имеются сведения о том, что существовали и определенные организационные формы и даже штатные медицинские учреждения (госпитали, которые развертывались по одному на каж­дые 5—6 легионов). В них работали лечащие врачи и "инструментарии" - фельдшера.

В войсках Тиберия (14—37-е годы н.э.) раненых лечили в специальных лаза­ретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме находился врач.

В исторических документах выявлены указания на то, что по­мощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдаленные времена.

Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому, (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится "аки мертв, весь трясется, холодеет; придя в сознание, просит пить". Для остановки кровотечения применялся "повраз" — жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" — ручные платки, которые еще при Ярославле Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причем последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перево­зили с большим "покоем и бережением". Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях — "межи конь".

Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, явля­ется изданная в 1460 г. в Германии "Книга лечения перевязками" Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивания ран брюшной стенки, и способ соединения концов поврежденной кишки с помощью серебряной трубочки. Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, из­данной в 1497 г., в которых убеждалось, что все огнестрельные раны "отравлены" порохом. Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий выжигать раны каленым железом или заливать их кипящим маслом. Иногда для очищения искусственно вызывали нагноение ран.

Огнестрельных ран в 1500 годы с целью очищения от пороха заливали горячим конопляным маслом

В 1597—1598 гг. Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее представление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (порохом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.

Хирурги XV—XVI и даже XVII вв., наблюдая необычное течение ран, нанесенных огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнений и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.

Французский хирург XVI в. Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размозженных тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирование сосудов взамен их прижигания или сдавления. Он впервые при­менил элементы хирургической обработки: "Необходимо, чтобы член хирургического братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если только область ее расположения это позволяет".

Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491 —1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая: "... швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего все остается так, как было раньше (до швов)... В зашитых ранах "возникают гнилостное истечение и болезнь". Он рекомендовал обращаться с раной бережно содержать ее в чистоте и считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.

В 1616 г. в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые врачи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Военные врачи в полках русской армии имели специальные сумки ("монастырки"), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощенные, иглы, "прыскала" (шприцы), корпия ("пух, наскребный от чистого плата"), "зелия" кровоостанав­ливающие и наркотические (мандрагора, "афиян" — опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде.

В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685—1770) — хирург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургического лечения огнестрельных ран.

Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720—1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до пол­ного отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших осложнениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно "отстреленные" конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампутации.

Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 г. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положив­шей начало высшему медицинскому образованию в России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо, который од­новременно преподавал анатомию и хирургию. В 1710 г. он написал первый в России учебник по хирургии, а также впервые с благоприятным исходом произвел ушивание выпавших в рану передней брюшной стенки повре­жденных участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники: "Зерцало анатомии", "Анатомический театр", "Сокровище медико-практических лекций".

Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7—11 лет. Главной дисциплиной считалась хирургия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся событием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 г. Пе­тербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.

Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена наполеоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754—1825) — хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех ее походов Жан Доминик Ларрей (1766—1842). Им впервые во французской армии были введены "передовые подвижные хирургические отряды", предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели были созданы специальные медицинские формирования, в которых раненых оперировали на поле боя. Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является основным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обеспечивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что "неприятельское оружие менее опасно для членов "его" солдат, чем ножи хирургов".

Система оказания помощи в русской армии была более целесообразной и более продуманной. Еще до начала Отечественной войны 1812 г. вышло "Положение о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей". В этом поло­жении предусматривалось трехстепенное расположение госпиталей. Все они разделялись на три разряда:

1) перволинейные госпитали, где должны были задерживаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые после очень кратковременного лечения возвращались в строй;

2) второлинейные госпитали — для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения;

3) третьелинейные госпитали, располагавшиеся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и больные, не подлежащие возвращению в строй.

Яков Васильевич Виллие (Джеймс Уэйли) — действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почетный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 г. издал "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях". Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором ре­комендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Отечественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии При участии Виллие к концу войны в русской армии была раз­работана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской помощи раненым, изложенная в "Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии". В 1823 г. он основал "Военно-медицинский журнал".

В Отечественную войну 1812 г. в русской армии было всего 768 врачей, окон­чивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию. Иван Федорович Буш (1771 — 1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирургической академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что "огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозженнием коснутых частей сопряженная рана".

Еще более отчетливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского "Военно-походная медицина" (рис.4), вышедшая в 1836 г.: "... действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближния цельные части, вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее в омертвение".

Основоположником военно- полевой хирургии по праву считается Н. И. Пирогов. Его перу принадлежит две книги, полностью посвященные военно-полевой хирургии: "Начала общей военно-полевой хирургии" (1866) (рис.5) и "Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877—1878 гг." (1879), а также "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе" (1871).

Пирогов указывал, что на войне наблюдается травматическая эпидемия и хирургам приходится работать в условиях массового поступления раненных. При оказании помощи раненным Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что "привилегия сортировки раненых и равномерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязочном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные операции, от которых выживают только немногие".

Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по срочности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех армиях мира.

Н.И.Пирогов создал:

- учение о боевых травмах

- об огнестрельных ранениях в особенности,

-об общей и местной реакции организма на травму

-дал классическое описание травматического шока

-В 1847 г. при осаде аула Салты Н. И. Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира

- в 1854 г. он первым использовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить показания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограничить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов.

- Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резервного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на войне и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.

За три года до опубликования Листером учения об антисептике Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции ("миазмов") в развитии осложнений ран (1864). "Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал". Он считал, что одна ан­тисептика еще не решает проблемы. По этому поводу Н. И. Пирогов писал: "Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам и сгусткам крови в размозженных и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную".

Знамениты и фундаментальные исследования Н. И. Пирогова по хирургической анатомии кровеносных сосудов, что дало в руки хирургов ключ к предупре­ждению кровотечений во время оперативных вмешательств.

Среди этих открытий того времени большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера — создателя антисепти­ческого метода, применявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой ки­слоты над раной и закрытии ее повязкой, пропитанной тем же раствором.

Метод Листера нашел широкое признание в России, причем можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтверждается тем, что в русской армии еще в 1848 г. вышло "Наставление о предупреждении и прекращении госпитального антонова огня", в котором в форме уставных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропагандировавшиеся в Западной Европе еще спустя 12 лет.

Группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние ак­тивные вмешательства при ранениях, заключавшиеся в рассечении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К Рейера заложена идея первичной хирур­гической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) "физическая антисептика", основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей.

Консервативной тактике в лечении огнестрельных ран предложено Ф. Эсмархом и Э. Бергманом, продолжало господствовать длительное время в Западной Европе. Ф. Эсмарх — автор и пропагандист инди­видуального перевязочного пакета (1876) считал, что если рана будет прикрыта асептической повязкой, предохраняющей ее от вторичного загрязнения, то она может зажить без всякой хирургической обработки.

Э. Бергман в 1870—1871 гг. утверждал, что огнестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специальным показаниям (например, с целью остановки кровотечения). Концепция Бергмана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это консервативное направление в военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым в этот период видели, прежде всего, в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненогоотказом от активных вмешательств при свежих ранениях. Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хи­рургов, отчасти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в результате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы "закупорке" отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой оболочкой.

Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899—1902 гг. приобрели репутацию "гуманных", а пулевые ранения стали называть "благоприятными", так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению ран под струпом.

В русско-японскую войну 1904—1905 гг. в оказании медицинской помощи ра­неным превалировал принцип "эвакуация - прежде всего". Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводи­лось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений — чрезвычайно вы­сок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией не было опытных, подготовленных воен­но-полевых хирургов.

Только с 1881 г. проф. С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 г. чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии.

Лишь в 1924 г. вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской акаде­мии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 г. под руководством В. А. Оппеля.

Однако не следует думать, что "эвакуация во что бы то ни стало", как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Манчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть ока­зана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.

Первая мировая война (1914—1918), характеризовавшаяся значительным уве­личением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопрово­ждавшихся при окопном характере боев массивным загрязнением ран землей, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на ко­торых строилась организация хирургической помощи раненым. "Консерватив­ный принцип" в военно-полевой хирургии в первый период мировой войны при­вел к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых ее форм.

На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологиче­ских исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.

В очерках полевой хирургии "Первая помощь при огнестрельных ранениях" И. А. Голяницкого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) было предложено "Сквозное пу­левое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не вы­здоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса — местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешатель­ства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необхо­димо немедленное оперативное вмешательство". Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ран­ним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной по­лости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с кон­сервативными методами лечения.

К исходу 1915 г. во французской армии наметилась тенденция отхода от консерватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургиче­ское общество обратилось в военно-санитарные органы с предложением о необ­ходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обосно­ванным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России офи­циально не был осуществлен в течение войны вследствие косности, отсталости и многоведомственности военно-медицинской службы, руководимой лицами, не имеющими медицинского образования.

Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложен­ная в 1891 г. Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.

Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель, действительный статский советник, ординарный профессор, доктор медицины. Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры военно-полевой хирургии (8 августа 1931 г.), открытой в Военно-медицинской академии. В. А. Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и весьма настойчиво пропагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала воз­можность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель предложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эвакуацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка раненых, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, создающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Система В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эвакуации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.

Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими военными врачами и официально регламентирована в "Руководстве по санитарной эвакуации в РККА" в 1929 г.

1932 г. в Военно-медицинской академии был издан "Краткий учебник военно-полевой хирургии" под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Федорова.

Опыт хирургической работы в войне с Японией в 1938 г. в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в обобщен М. Н. Ахутиным.

Михаил Никифорович Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в во­инском звании "бригврач", много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.

По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хирургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 г. решений конференции военно-полевых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %.

Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную.

Во время войны с Финляндией (1939— 1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов, армейские хирурги-консультанты С. И. Банайтис, В. И. Попов и Н. Н. Еланский), были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым былаиздана "Временная инструкции по военно-полевой хирургии", вышедшей под редакцией П. А. Куприянова.

Петр Андреевич Куприянов — академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвященных вопросам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание "Атлас огнестрельных ранений" в 10 томах. Он являлся редактором 9—10 томов "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.". Написанный им и С. И. Банайтисом "Краткий курс военно-полевой хирургии" послужил важным пособием для хирургов во время Великой Отечественной войны, когда он являлся главным хирургом Северно-За­падного направления, а затем Ленинградского фронта.

Генерал-майор медицинской службы Станислав Иосифович Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубликовал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и трав­матологии. Наиболее известны из них "Краткий курс военно-полевой хирургии" (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); "Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-го Белорусского фронтов") (1946); "Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии" (1948); "Курс лекций по военно-полевой хирургии" (1952); "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)" (1952); "Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение" (1953) (совместно с И. Р. Петровым).

Предвоенный опыт был обобщен в "Инструкции по неотложной хирургии" под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в которой даны четкие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот.

Всех раненых предполагалось путем сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи:

1) раненые, нуждающиеся в срочных неотложных операциях;

2) раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неотложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тяжелом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению в течение 2—3 ч;

3) раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях покровов без явных признаков ранения полости живота (например, поясничная область). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.

Мкасимальное развитие военно-полевая хирургия получила в период Великой Отечественной войны (1941 —1945). Советские медики вернули в строй 22 млн. раненных Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Н. Н. Бурденко.

Николай Нилович Бурденко, академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Со­циалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической обработки ран, монографию "Характеристика хирургической работы в войсковом районе", в которой развил идею о необходимости организации специализирован­ной помощи в военное время. Под редакцией Н. Н. Бурденко в июле 1941 г. был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую по­мощь на войне, — "Указания по военно-полевой хирургии". В первые годы применения антибиотиков в ряде работ Н. Н. Бурденко: "3 письма фронтовым хирургам о пенициллине" — сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 г. на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Н. Н. Бурденко "Современная проблема о ране и лечении". В нем подведены ито­ги многолетней деятельности и освещен опыт лечения раненых и больных во время Великой Отечественной войны.

Выдающимися хирургами разработана научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожогов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирургической помощи в изменившихся условиях, подчеркивалась необходимость сортировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по на­значению, определению объема хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчеркивалась также необходимость приближения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.

Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специалисты профессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский, И. А. Криворотов, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, П. Н. Напалков, В. И. Попов и др. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осуществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов — Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Пунина, Е. В. Смирнова.

Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщенный профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг." (1951) раздел, посвященный торакоабдоминальным ране­ниям. Им же была написана обстоятельная монография "Торакоабдоминальные ранения" [Созон-Ярошевич А. Ю., 1945].

Очень важным вопросом военно-полевой хирургии являлось лечение легкораненых. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская, сформулировавшая понятие "комплексное лечение легкораненых". В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.

С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложнений ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов четко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надежной ликвидации раневой инфекции.

Постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добиться возвращения в строй 72,3 % лечившихся в госпиталях раненых, в то время как в первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.

После окончания Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. был создан коллектив авторитетных ученых, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было издание многотомного труда под названием "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг." Такое издание было осуществлено впервые.

В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Советской Армии был назначен Герой Социалистического Труда, лауреат Го­сударственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант медицинской службы профессо Н. Н. Еланский. Участник первой мировой войны, организатор хирургического обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и главный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечественной хирургии.

Александр Александрович Вишневский — С 1956 г. главный хирург МО СССР академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом "ползучего инфильтрата". Монография "Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии" (1952), написанная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследований роли нервной трофики в патогенезе ряда хирургических заболеваний.

А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Он впервые применил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травматическим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно-бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран. На передовых этапах медицинской эвакуации хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом "ползучего инфильтрата" имело большое значение в годы Великой Отечественной войны.

В период последних 10—15 лет произошло стремительное развитие сил и средств ведения боевых действий. Дальнейшее совершенствование огнестрельного оружия шло по пути ускорения полета ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и т. д.). Все это привело, с одной стороны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны — к воз­никновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. В случае применения ядерного оружия изменится структура санитарных потерь, будут превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количественном отношении займут ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих ус­ловиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: "Чем эффективнее средства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи". Так, в период войны в Корее (1950—1953) получили развитие проблемы термических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной недостаточности, а во время войны во Вьетнаме — изучение респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности. Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими факторами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особенностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской науки (рис.7,8)

В после Великой Отечественной войны произошло более 200локальныхвоенных конфликтов

Вьетнам 1964-1973 США – погибло 53тыс.

Санитарные потери-103тыс.

Афганистан 1979-1989 - погибло более 14тыс.

Санитарные потери – более 50тыс.

Чеченская Республика – 1994-1996 погибло более 5тыс.

Санитарные потери – более 16 тыс.

Сев. Кавказ 1999-2002 – погибло 3тыс.

Сан. потери более 8тыс.

В 1989 г. главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов ( 1992 г.главный хирург МО РФ). Одновременно (1990—1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факульте­та при ЦИУВ, а с 1993 г. — кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. — Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ).

Активное участие Вооруженных Сил РФ в вооруженных конфликтах обусловило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицинского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей формирований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического оснащения. Уроки, приобретенные медицинской службой Вооруженных Сил РФ и других стран в вооруженных конфликтах и локальных войнах, послужили военным специалистам основой для формирования новой системы этапного лечения раненых. Она представлена следующими положениями:

- в локальных войнах и вооруженных конфликтах величина и структура санитарных потерь не постоянны и определяются характером и интенсивностью ведения боевых действий;

- организация оказания всех видов медицинской помощи раненым и их лечение в локальных войнах и вооруженных конфликтах отличаются многообразием вариантов в рамках классической схемы этапного лечения;

- изменились характер и качество догоспитальной помощи, обусловленные широким применением вертолетной эвакуации, что требует полноценной предэвакуационной подготовки раненых на любом этапе медицинской эвакуации;

- при развертывании полевых лечебных учреждений в зоне вооруженного конфликта оптимальным объемом квалифицированной хирургической помощи, оказываемой раненым, является проведение неотложных и срочных оперативных вмешательств и реанимационных мероприятий, а расширение ее объема оправдано только при задержке эвакуации раненых;

- эшелонирование лечебных учреждений, оказывающих специализированную хирургическую помощь, позволяет максимально приблизить ее к раненым за счет сформирования многопрофильных военных госпиталей на границе с зоной ведения боевых действий на основных эвакуационных направлениях.

Таким образом принципы организации оказания хирургической помощи на войне вырабатывались столетиями Гуманенко Е.К.2004 зав. Кафедрой военно-полевой хирургии, Военно медицинской академии рекомендует его условно можно разделит на четыре периода

Í период ХÍV -ХÍХ век. Период накопления сведений о патологии и лечении неогнестрельных и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания мед помощи. (Амбруазе Паре, Анри Ледран.

И.Ф.Буш, Я.В.Виллие)

ÍÍ период. Разработка научных основ лечебно – эвакуационного обеспечения боевых действий. Доминик Жан Ларрей, Я.В.Виллие, Н.И.Пирогов.

ÍÍÍ период, Разработка и внедрение системы этапного лечения на войне. 1914-1916 Основатель первой кафедры ВПХ обосновал систему этапного лечения.

Смирнов Е.И., Леонардов

VÍ период. Разработка организации оказания хирургической помощи раненным в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней специализированной хирургической помощи. Ведущие специалисты Э.А.Нечаев, П.Г.Брюсов,И.А.Ерюхин, Н.А.Ефименко, Е.К.Гуманенко. Основными задачами современной военно-полевой хирургии являются сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи.

Научно- практической основой развития военно-полевой хирургии в мирное время является хирургия повреждений, обьектом которой служат особенности течения травматической болезни при тяжелых повреждениях, в том числе огнестрельных ранений, все чаще встречающихся в работе лечебных учреждений гражданского здравоохранения.

Общими чертами военно-полевой хирургии и хирургии повреждений является многопрофильность и изучение вопросов организации оказания хирургической помощи, а отличием только те условия, в которых оказывается хирургическая помощь: военно-полевая хирургия на войне, хирургия повреждений в мирное время.

История кафедры травматологии ортопедии и хирургии

экстремальных состояний КГМУ.

В конце 1967 года приказом ректора Казанского государственного медицинского института была организована кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. До этого времени преподавание отдельных разделов указанных предметов велось на различных кафедрах хирургического профиля. Создание кафедры было обусловлено постоянным ростом травматизма и значительным тяжестью травм, особенно множественных и сочетанных. Базой для новой кафедры стала незадолго перед этим открытая многопрофильная 15-я городская больница (ныне больница скорой медицинской помощи №1 г. Казани). Заведующим кафедрой был избран проф. Г.М. Николаев. Базой кафедры стали отделения травматологии и ортопедии, неотложной хирургии заведующий. Владимир Георгиевич Чуприн и нейрохирургии зав. — Ефим Михайлович Шульман (впоследствии зав курсом нейрохирургии), на 225 коек. Кафедра состояла из курсов травматологии и ортопедии (зав. — доц. Р.А. Зулкарнеев), военно-полевой хирургии (зав. — доц. Л.М. Нечунаев), нейрохирургии. С 1984 года, кафедру возглавил доцент, а с 1988 года профессор Р.А. Зулкарнеев. Его работа по разработке и внедрению в практику системы эндопротезирования с применением полиуретана приоритетна не только в России, но и за рубежом.

В связи с открытием в РКБ отделения ортопедии на этой базе был организован филиал кафедры. Сотрудниками кафедры стали такие опытные педагоги и специалисты, как Г.Д. Медведовская, В.Н. Войцехович, А.И. Шишкина, Ф.Ш. Бахтиозин, Х.С. Рахимкулов, Э.В. Кобзев. Позднее на кафедре стали работать Р.Ф. Шарафутдинов, В.И. Данилов, А.Н. Гаджиев, А.Н. Чугунов, С.В. Доброквашин, В.Ф. Чикаев, Р.Р. Зулкарнеев, Р.Р., Ю.В. Бондарев, Ибрагимов Р.А.

С 1996 года кафедра стала называться кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний. С 1997 года роль заведующего кафедрой исполнял доцент С.В. Доброквашин, а в 1999 году кафедру возглавил профессор И.Ф. Ахтямов, Автор более 150 научных публикаций и 60 патентов на изобретения. В 1995 году удостоен почётного звания лауреата Государственной премии Республики Татарстан по науке и технике, а в 1996 году — Заслуженного изобретателя Республики Татарстан. За развитие метода чрескостного остеосинтеза в 1997 году профессору Ахтямову И.Ф. присуждена премия фонда имени академика Г.А. Илизарова.

Кафедру и её клинические базы неоднократно посещали выдающиеся деятели отечественной и зарубежной медицины — академики А.А. Вишневский и В.С. Савельев, космонавт Б.Б. Егоров, профессор Ф. Айнер (Австрия) и др.

В хирургическом и травматологическом отделениях БСМП и в ортопедическом отделении РКБ пролечены более 100 тысяч больных. Кроме того, при необходимости сотрудники обеспечивают консультации в районы Татарстана, Марий-Эл и в Ульяновскую область и другие регионы России.

Под руководством кафедры в лечебный процесс внедрены такие передовые методы диагностики и лечения как эндопротезирование крупных суставов (проф. И.Ф. Ахтямов), Широко используются в практической работе предложенные сотрудниками кафедры новые компоновки аппарата Илизарова. Активно ведутся исследования по усовершенствованию методов диагностики и лечения повреждений позвоночника и длинных костей конечностей. Значительное количество работ посвящено вопросам диагностики и лечения остеопороза и других дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата проф.Зулкарнеев Р.А.

В хирургической клинике широко используются современные методы диагностики и лечения. Видеолапароскопические методы новые методы дренирования санации брюшной полости при перитонитах, методы экстракорпоральной детоксикации. В хирургическую практику профессором В.Ф.Чикаевым внедрены применение электрохимически активированных растворов в лечении гнойных ран, совместно с аасистентом Ибрагимовым Р.А. органосохраняющие операции при повреждениях селезенки.

Основным направлением научной деятельности кафедры являются диагностика и лечение множественных и сочетанных повреждений и их осложнений лечение инфекционных осложнений. Выбор темы обусловлен требованиями практического здравоохранения в связи с постоянным ростом частоты различных видов травматизма.

На кафедре выполнены и защищены 2 докторские и 11 кандидатских диссертаций. Сотрудниками кафедры опубликовано более 500 научных работ, издано 11 монографий, 6 тематических сборников, 14 методических рекомендаций, утверждённых МЗ России, получено 28 авторских свидетельств, сделано 35 рационализаторских предложения.

Коллектив кафедры и сотрудники базовых отделений больниц своим самоотверженным трудом вносят вклад в дело практического здравоохранения Республики Татарстан во имя сохранения здоровья населения.

• Зав. Кафедрой 1967-1984г профессор Г.М. НИКОЛАЕВ

Зав. Кафедрой 1984-1997г.г. Профессор Р.А. ЗУЛКАРНЕЕВ

Заслуженный врач респулики Марий Эл

, Заслуженный врач Республики Татарстан.

И.О. Зав кафедрой 1997-1999г. Профессор С.В. ДОБРОКВАШИН

• Зав.кафедрой с 1999г. Профессор ИЛЬДАР ФУАТОВИЧ АХТЯМОВ

• Заслуженный врач, Заслуженный изобретатель Республики Татарстан.