Тема 8. Понятие о методах экстракорпоральной детоксикации – эфферентная терапия.

В хирургии при тяжелых гнойно-воспалительных процессах при ПОН и эндогенных интоксикациях естественные системы детоксикации организма блокированы и не справляются нейтрализацией и удалением токсинов. При этих ситуациях возникает необходимость включения методов экстракорпоральной детоксикации – внеорганизменного очищения крови.

Три главные защитные детоксирующие системы организма

I. Моноксигеназная система печени- Цитохром Р- 450.

Метаболизм чужеродных веществ в печени

а)первая фаза ( реакции окисления, восстановления или гидролиза

-б)вторая фаза (образование нетоксичных продуктов, в последующем выведение через экскреторные системы

Роль цитохрома Р- 450 -удаление из клетки (детоксикация)

1.ксенобиотиков

2.веществ эндогенного происхождения

3. Биосинтез и распад биологически активных соединений,

(стероидные гормоны простогландины)

4. Биосинтез и распад соединений, участвующих в построении биомембран (окисление насыщенных и ненасыщенных жирных кислот), биосинтез и окисление холестерина

II. Иммунная система - нейтрализует биополимеры, бактерии, вирусы, протозоа) Различают:

1.Местный иммунитет (лизоцим, жирные кислоты, мукоцелюлярный аппарат респираторного тракта, секреторный Ig A резидентные макрофаги

2.Гуморальные факторы.

а) система комплемента С1-3,5-9

б) антитела - IgG - основной класс, обеспечивающий защиту от инфекций

IgM – антитела, образующиеся на ранних сроках инфекции

IgA –основной вид, участвующий в местном иммунитете

IgE – участвует в аллергических реакциях

IgД –участвует в аутоиммунных процессах

в) вещества белковой природы, участвующие в реакциях воспаления (фибронектин, фибриноген, С-реактивный белок)

г) интерфероны – прямое действие на вирусы.

Клеточные факторы защиты

- профессиональные фагоциты (нейтрофилы, макрофаги)

- непрофессиональные фагоциты (эндотелиоциты, макрофаги)

- естественные киллеры (Т-лимфоциты)

III. Выделительная система

Почки - выведение из организма конечных продуктов обмена (мочевина, креатин, соли Na, Ca, K, Cl)

- продукты биотрансформации ксенобиотиков и их производные

- продукты протеолиза антиген-антитело

- Переваренные фагоцитами остатки бактерий, вирусов, простейших

- неметаболизируемые и спонтанно трансформирующиеся чужеродные вещества

Потовые железы-удаление метаболитов, терморегуляция, при патологических состояниях мочевина, глюкоза, жирные кислоты, при отравлении экзогенные токсические продукты

Альвеолярный аппарат легких

- удаление из организма СО2

- обогащение гемоглобина эритроцитов кислородом

- удаление летучих ксенобиотиков (закись азота, эфир метилмеркаптан)

Желудочно-кишечный, тракт - выведение липидов и холестерина

- регуляция липидного и холестеринового гомеостаза

- удаление остатка пищи и Н2О

- нежизнеспособные микробные тела

-неадсорбируемые ксенобиотики при патологии почек (мочевина, мочевые кислоты)

Дополнительные механизмы защиты- артерио-венозное шунтирование сброс крови в обход органа или его части, следствием чего является защита органа от непосредственной атаки токсина - внутриклеточная интернализация экзогенных и эндогенных веществ

- рефлекторные механизмы защиты ( чихание, кашель)

Эндотоксин - (липополисахарид) - грамотрицательных бактерий структурный компонент внешней мембраны бактерий – выделяется при их разрушении.

Токсины- угнетают системы микроциркуляции

- нарушают проницаемость клеточных мембран

- вызывают повреждение эндотелиальных клеток

- ухудшение реологических свойств крови замедление кровотока

- способствуют накоплению в клетках продуктов перекисного окисления липидов

- происходит гибель клеток

Степени эндогенной интоксикации

Критерии	I степень	I I степень	I I I степень
Частота пульса Частота дыхания Кожные покровы Функция ЦНС Суточный диурез Перистальтика кишечника ЛИИ (1 норма) Концентрация (МСМ) норма 0,182 ЦИК (УСЛ.Ед) Мочевина Протеолитическая активность сыворотки норма 2,3 ± 0,4 мкг/(мл ч) Общий белок г/л	100-110 До 22 норма Легкая эйфория Более 1000,0 вялая 3,1 ± 0,1 0,266 ± 0,03 30,1 ± 0,06 7,4 ± 0,5 3,5± 0,8 71,3 ± 0,01	110-130 20-30 бледные Заторможен, возбуждение 800-1000,0 отсутствует 3,1-6.0 0,400 ± 0,06 36,3± 0,02 10,1± 0,69 4,7 ± 0,3 62,5 ± 0,3	130 30 Землистый, акроцианоз Делирий Менее 800,0 отсутствует Свыше 6,0 0.535± 0,06 78,8 ± 0,02 16,3 ± 1,8 8,5 ± 0,5 58,4 ± 0,01

ЛИИ = (4 миэл.+3 юн.+2 п.+1 с.) х (пл.кл. + 1)

(лимф. + мон.) х (эоз. + 1)

ЛИИ крови здоровых людей равен 1,0±0,6.

Согласно классификации тяжести интоксикационого синдрома, предложенной В.К. Гостищевым, В.П. Сажиным, А.Л. Авдовенко (1992), при I степени ЛИИ не превышает 3, при II степени от 3 до 6, и при III степени более 6.

Фазы эндогенной интоксикации

I фаза

Продукционно резорбционный

Роль токсина выполняют активные вещества

постоянно синтезируемые в организме, но вышедшие из-под

контроля.

II фаза

Ретенционный

Стадия напряжения детоксирующих систем организма, развитие органопатий.

III фаза

Циркуляторно-гипоксический механизм

Стадия полиорганнонй недостаточности, накопление промежуточ-

ных метаболитов (ацетон,аммиак и др.)

Показаниями для примеения методов детоксикации являются эндогенные интоксикации 2-3степенив стадиях напряжения детосирующих мстем организма и полиорганной недостаточности

Форсированный диурез

- Извлечение токсинов из плазмы крови путем введения в кровеносное русло больших объемов жидкости с последующим выведением их мочой

- ОБЪЕМ введения до 7л ( обычно 2,5-4,0л) введение фуросемида до 60-70мг

- Форсированный диурез возможно лишь тогда, когда мочи не менее 50мл в час.

- Для улучшения фильтрации эуфиллин, трентал, никотиновая кислота.

Экстракорпоральная гемокоррекция- трансфузиологические операции, направленные на количественные и качественные изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

ТЕХНОЛОГИЯ ОБРАБОТКИ КРОВИ	ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
Мембранная	Гемодиализ, Гемофильтрация Плазмофильтрация Гемодиафильтрация Гемоксигенация
Центрифужная	Плазмаферез Дискретный Аппаратный Лейкоцитоферез Эритроцитоферез Тромбоцитоферез
Сорбционная	Гемосорбция Плазмосорбция Лимфосорбция Неселективная Селективная
Биосорбция	Гемоспленоперфузия перфузия крови через спленоциты, гепатоциты, тимус перфузат селезенки
Электромагнитная	Облучение Ультрафиолетовое, лазерное, магнитное, рентгеновское
Окислительная	Введение натрия гипохлорита
Озонирование крови	Введение озонированных растворов

Механизм гемокоррекции

1.Детоксикация- элиминация патологических субстанций

- биотрансформация патологических субстанций

- деблокирование биологических систем детоксикации

2.Реокоррекция - снижение вязкости крови

- Повышение пластичности клеток крови

- Снижение агрегационных свойств крови

- Удаление клеток крови

- вазодилятация

3. Иммунокоррекция - Элиминация антигенов,

- Циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов,

- Иммунокомпенентных клеток

- Деблокирование иммунной системы.

Общие побочные действия

- Травма крови от действия насосов

- Гипотензия вследствие вымывания части крови из сосудистого русла

- Возможность воздушной эмболии при нарушенном мониторинге за циркуляцией крови вне организма

- Образование тромбов в системе циркуляции и потери больным части крови из-за недостаточной антикоагуляции крови

- Кровоточивость органов и тканей вследствие избыточного действия антикоагулянтов

- Озноб вследствие применения недостаточно очищенных растворов или охлаждения крови

- Чрезмерное удаление жизненно важных веществ, содержащихся в крови

Плазмаферез ( ПФ )- етод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного компонентами, препаратами крови или кровезаменителями. Замещение проводится в двойном объеме.

Термин плазмафереза впервые был предложен I.I Abeel в 1914 г.– избирательное удаление плазмы из организма. В 1925г. Михайловский Н.П. предложил использовать ПФ в лечебных целях.

I.Waldenstrem 1944 – ПФ провел путем центрифугирования крови в пластиковых контейнерах. В 1964 Р.А.Макеева впервые применила ПФ.

Плазмаферез разделяется на лечебный, донорский

По методике проведения аппаратный - непрерывный (Гравитационный)

- ручной фильтрационный, прерывистый

Гравитационный (центрифужный) – дискретный –ручной или аппаратный

Фильтрационный (мембранный) метод – фильтрация крови в специальных плазмафильтрах основанный в разделении плазмы и клеточной массы по разнице трансмембранного давления

Ручной –Плазмофильтры ПФ –о,5

Аппаратный (Система аутофезис, Гемос ПФ и др. )

Определение объема циркулирующей плазмы.

Нt Х ОЦК

ОЦП = ОЦК - -----------------

100

ОЦП – объем циркулирующей плазмы

Нt = Число эритроц. Х 10 Или Нb : 3

ОБЪЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

- Низкообъемный до 20%

- Среднеобъемный - 20-50%

- Высокообъемный – 50-70%

- Плазмообмен – 70-150%

- Массивный плазмообмен –150%

Механизмы действия плазмафереза

Установленные механизмы:

- Удаление или уменьшение содержания токсинов:

- Избытка моноклональных иммуноглобулинов, приводящих к гипервязкости

- Антител( аллоантител, аутоантител)

- Липопротеинов

Предполагаемые механизмы:

- Удаление или уменьшение содержания:

- ЦИК

- Факторов, взаимодействующих с СМФ

- Факторов взаимодействия с иммунными клетками

- Плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (медиаторы воспаления, комплементарные факторы, фибриноген, белки «острой фазы»)

- Факторов взаимодействия с иммунными клетками

- Содержащихся в плазме белков, связанных эндогенных токсических субстанций.

Другие механизмы:

- Ликвидация блокады макрофагов

-Деплазмирование эритоцитов

- Эффект placebo

Гемосорбция - метод ЭГК, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент. Первая перфузия через сорбенты 1948г. E.Muirchaed 1964 впервые применил в клинике Vatzidis 1975г. Лопухин Ю.М.

Сорбенты:

Неспецифические - активированные угли (СКН, Симплекс)

Ионообменные сорбенты

(КУ -23, СФ, Окислительные сорбенты

Специфические - аффинные сорбенты, ферментные сорбенты, иммуносорбенты, рецепторные (биоспецифические) сорбенты

Механизм гемосорбции:

- Извлечение из крови крупно и средне- молекулярные токсины

- Элиминация из крови ЦИК

- Повышается чувствительность к антибиотикам

- Предупреждает углубление нарушений белкового обмена

- Положительное влияние на липидный обмен

- Перехватывает адсорбированные на поверхности эритроцитов бактерии (так как более сильный сорбционный потенциал чем у эритроцитов)

Гемосорбция проводится вено-венозным или артериовенозным контуром. Оптимально забор крови с центральных вен, возврат возможно в периферическую венозную систему. Скорость перфузии 90-100мл. в мин. Для предупреждения тромбообразования внутривенно вводится гепарин 150ЕД на кг веса. Вводится одномоментно или дробно. Нейтрализация гепарина после операции протамин сульфатом 1,0 мл на 5000ЕД гепарина.

Противопоказание – легочно - сердечная недостаточность, анемия, неостановленное кровотечение.

Гемодиализ - метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации. При операции удаляются низкомолекулярные токсины. Проводится с помощью аппарата гемодиализа.

Энтеросорбция - применение лечебных препаратов, способных связывание экзогенных и эндогенных веществ в желудочно-кишечном тракте

Энтеросорбенты Доза 0,5-1,0 хмассу тела.

- Активированные угли: карболен, карбактин, ваулен

- На основе лигнин, полифепан,

- Лигносорб,

- На основе поливинилпирролидона: энтеродез, энтеросорб

- Пищевые волокна: микроцеллюлоза

Непрямое электрохимическое окисление - Способ детоксикации организма, основанный на введении в организм человека растворов сильного окислителя – натрия гипохлорита, получаемого электрохимическим способом на изотоническом растворе хлорида натрия.

- Моделирует: окислительную функцию цитохром Р 450

- Окислительную функцию нейтрофильных лейкоцитов

Озонирование крови - ОзК – внутривенная инфузия озонированных растворов(0.9% р-ра натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, реополиглюкина) концентрация озона 3-5мг/л Аппараты: ОП1 –М, НПО ОРИОН, Озон -5М . Объем -400,0мл в/ в-в.

Фотомодификация крови – УФО метод гемокоррекции, основанный на воздействии на кровь вне организма или в сосудистом русле фотонов – квантов оптического излучения ультрафиолетового, видимого и инфракрасного диапазонов, имеющегося в солнечном спектре. Объем УФО аутокрови 1 - 2мл на килограмм веса. Оказывает полифункциональное действие повышает активность фагоцитов, неспецифическое действие на иммунитет, улучшает реологию крови.