Тема 6. Инфекционные осложнения ранений и травм.

Инфекционные осложнения – гнойно - воспалительный процесс, развивающийся в окружающих тканях вокруг ран и раневого канала. В последние годы, несмотря на достижение современной антибактериальной терапии процент гнойно-воспалительных заболеваний не имеет тенденции к снижению.

Классификация инфекционных осложнений(ВМА 2001)

- местные формы инфекционных осложнений;

- висцеральные воспалительно - инфекционные осложнения;

- генерализованные формы инфекционных осложнений;

I. Местные формы инфекционных осложнений

1. Аэробная (гнойная) инфекция

1.1 Острые формы раневой инфекции:

- нагноение раны

- абсцесс раневого канала или полости, в том числе содержащий инородные тела

- околораневая флегмона

- гнойный затек

- воспаление серозных оболочек - гнойная инфекция полостей и внутренних органов

1.2 Хронические формы раневой инфекции:

- пролежни

- свищи, содержащие костные и мягкотканные секвестры, инородные тела

- фасциит

- тендовагинит

- остеомиелит

- перитонит

2. Анаэробная инфекция

2.1 Острые клостридиальные формы

- клостридиальный миозит

- клостридиальный целлюлит

2.2 Острые неклостридиальные формы

- кокковый миозит

- кокковый целлюлит

- синергический некротический целлюлит

- синергический некротический фасцит

2.3 Хронические формы

- прогрессирующая бактериальная гангрена

- хроническая пробуравливающая язва

III. Генерализованные формы инфекционных осложнений

- синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

- сепсис (ССВО + клинические признаки инфекционного процесса и/или бактериемия)

- тяжелый сепсис (сепсис + СПОН - синдром полиорганной недостаточности)

- септический шок (сепсис + рефрактерная к терапии гипотония)

В зависимости от глубины поражения и особенностей антибактериальной терапии)

- Инфекции, затрагивающие только кожу; 1 уровень

- Инфекции кожи и подкожной клетчатки; 2 уровень

- Инфекции кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц;3 уровень

- Инфекции, затрагивающие кости и суставы; 4 уровень

- Остеомиелиты;

Факторы, способствующие развитию инфекции

1.Множественный и большой объем повреждений тканей - кожных и слизистых покровов и массивные загрязнения тканей;

2. Несвоевременное и несовершенное оказание хирургической и медицинской помощи;

3. Обширные закрытые очаги повреждения мягких тканей с формированием гематом и имбибицией кровью мышц, клетчатки;

4. Множественные повреждения груди и живота с формированием гематом и имбибицией кровью паренхиматозных органов;

5. Наличие инородных тел в тканях и органах;

6.Распространенные и локальные нарушения кровообращения первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут); вынужденным положением (на спине), микрососудистые расстройства кровообращения - вследствие ДВС синдрома;

7. Комбинированные, сочетанные пора­жения:

Имеющаяся значительная кровопотеря и травматический шок вызывающий существенные нарушения в иммунной системе организма:

- снижение абсолютного количества иммуноглобулина

- снижение интенсивности поглощения микробов фагоцитами

снижение способности фагоцитов убивать микробы

7. Повторная ятрогенная агрессия;

Последствия инфекционных осложнений

1. Ухудшают результаты хирургического лечения

2. Увеличивают летальность (в послеоперационном периоде более в 30% - летального исхода.

3. Увеличивают длительность госпитализации

4. Увеличивают стоимость стационарного лечения

Основные возбудители инфекционных осложнений.

Аэробы

- грамположительные кокки – группа стафилококков, стрептококков, энтэрококки.

- грамположительные неспорообразующие палочки – актиномицес, вифидобактерии, лактобациллус

- грамположительные аэробные палочки - коринобактерии

- грамотрицательные кокки – гр. Неисерия

- грамотрицательные палочки – гр. Эшерихия, гр. Протея, синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, серрация, цитробактер

Анаэробы

- грамположительные спорообразующая анаэробные палочки - гр. Клостридий перфрингенс

- грамположительные неспорообразующая анаэробные кокки пептококки, пептострептокки

- грамотрицательные неспорообразующие анаэробные палочки – гр. бактероидов, фузобактерии

Критический уровень бактериальной обсемененности.

Нагноения возникают при инфицировании бактериями 10^.5 – 10.⁶ КОЭ на 1 грамм ткани, при снижении иммунологической реактивности организма

При более низкой обсемененности 10²-10³ развития раневой инфекции

Этапность инфицирования ранений

- 1 этап инфицирование случайной микрофлорой контаминировавший клинический материал (воздух, кожа, почва) инф. на этапе забора, осмотра и. т. д.

- 2 этап собственная аутофлора макроорганизма – компонент нормальной микрофлоры (стрептококк эпидермальный, колонизирующая малопатогенная флорой в небольшом кол-ве энтерококки) кожа, условнопатогенная флора полостей (дых.пути, ж.к.т.) нозокомиальный

- 3 этап инфицирование госпитальной инфекцией

Особенности путей распространения гнойно-воспалительного процесса

Первичные пути распространения гнойного процесса

- распространение гнойного процесса по фасциальным футлярам

Вторичный путь распространения инфекции

- образуется вследствие разрушения анатомических структур

Профилактика раневой инфекции

- своевременная адекватная хирургическая обработка ран – основа профилактики!

- Для периоперационной профилактики используется одна терапевтическая доза антибиотика. Антибиотик вводится внутривенно струйно. Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции (за 30-40 мин до разреза), чтобы к моменту разреза кожи в сыворотке крови и тканях была создана бактерицидная концентрация.

- специфическая профилактика (ведение гипериммунных сывороток, вакцинация)

Диагностика инфекционных осложнений

- на основании общей симптоматики

(ухудшение состояния, температурная реакция, усиление болей в области раны))

- местная симптоматика (признаки воспаления – отек, покраснение, травматического отека, появление лецкоцитов, сдвиг нейтрофильного ряда влево.

- дополнительные методы – лабораторные, микробиологические исследования, УЗИ, КТ и комбинированные методы диагностики.

Преобладание местных симптомов свидетельствует об отграниче­нии инфекционного процесса.

Начало клинических проявлений с общих симптомов свидетельствует о раневой инфекции.

Общие принципы лечения и профилактики раневой инфекции

- активная хирургическая тактика (первичная, повторная, вторичная хирургическая обработка)

- коррекция нарушений гомеостаза (белковых, электролитных)

- антибиотикотерапия

- коррекция иммунитета

- детоксикационная терапия

- нутриитивная терапия

- местное лечение с учетом фаз раневого процесса, направленное на очищение раневой поверхности от некротических тканей, ликвидацию воспаления, на более раннее хирургическое закрытие раневой поверхности вторичными швами.

Хирургический метод основа лечения раневой инфекции

Цель – хирургическое удаление некротических тканей, создание оптимальных условий для заживления раны.

Принципы хирургической обработки

- анатомическая целесообразность оперативного доступа

- достаточная величина разреза

- щадящее отношение к тканям

- свободный отток гноя

Вторичная хирургическая обработка ран имеет следу­ющие основные особенности:

а) широкое рассечение раны и, в особенности — фасциальных футляров;

б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем инфильтрированных тканей, активная аспирация и вакуумирование, использование пульсирующей струи жидкости, лазерная, ультразвуковая обработка раны.;

в) предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, для предупреждения размножения микробов;

г) ежедневное определение показаний к повторной хи­рургической обработке раны вплоть до полного очищения раны.

Эффективное дренирование один из важных аспектов в лечении гнойных ран. Оптимальным методом выбора является активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным спо­собом, осуществляемым с помощью двухпросветных или комбинации однопросветных полихлорвиниловых трубчатых дре­нажей, наиболее эффективно в сочетании с активной аспирацией. Для этого можно использовать трубки системы для внутривенной инфузионной терапии. Такое дренирование обеспечивает хороший отток гнойного экссудата, детрита, микробов. При сложных конфигурациях раны, наличие карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость. Дренирование показано в течение всей фазы воспаления, промывание проводится один два раза в сутки. Для промывания необходимо использовать водные растворы антисептиков.

В большинстве случаях в условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургической обработки не ушивается, ее заполняют салфетка­ми, смоченными раствором антисептика ( водный раствор хлоргексидина, диоксидин), сорбирующими материалами ( гелевин, полифепан,) либо мазями на водорастворимой основе (левомиколь, левосин)

Во время хирургической обработки при развившейся инфекции не всегда одномоментно удается удалить воспаленные и некротические ткани. В этих ситуациях необходимо проводить консервативное лечение, направленное на очищение раневой поверхности от некротических тканей.

Принципы местного лечения гнойных ран

1- фаза раневого процесса использование препаратов оказывающих комплексное многокомпонентное действие направленные на очищение раны:

- противовоспалительное действие

- антимикробное

- местноанестезирующее действие

- нормализация процессов микроциркуляции

- протеолитическое действие

- регенерирующее действие

-обеспечение оттока раневого отделяемого.

Для местного лечения гнойных ран применяется множество разных по виду средств.

- водные растворы антисептиков - диоксидин, водный раствор хлоргексидина, повидон-йодин, йодинол, гипохлорит натрия. Высокоэффективно использование препарата электрохимически активированного раствора ЭХАР – анолит полученного путем электролиза 0,3% солевого раствора калия или натрия хлорида. Многокомпонентное действие обусловлено параметрами раствора – рН 2,5, содержание активного хлора 250мг/л, окислительно- восстановительный потенциал +1150мВ, повышенное содержание кислорода.

- эффективно использование многокомпонентных водорастворимых мазей на основе полиэтиленгликоля и левомицетина и анестезина (левосин, левомиколь, диоксидин, диоксиколь, мафенид и др.).

- хорошее дегидратационное, сорбирующее действие оказывают сорбенты на основе активированного угля, ионнообменных смол – полисорб, гелевин, полифепан.

- повязки импрегнированные медикаментами

Для ускорения очищения ран от некротических тканей показано использование протеолитических ферментов с учетом их активности в определенных средах:

- пепсин в кислой – рН 2-3,

- трипсин, химотрипсин, панкреатин в более щелочной. Ферменты можно использовать порошкообразные в виде присыпки так и иммобилизированные в виде пластин, многокомпонентные энзимные препараты.

2 – фаза Применяются препараты, направленные на созревание грануляции на активацию фибробластов и пролиферацию клеток (облепиховое масло, актовегин, многокомпонентные мази на масляной основе).

3 – фаза закрытие раны вторичными швами, пластика, препараты способствующие эпителизации, куриозин.

Эффективно использование для очищения ран и ликвидации воспаления (УФО ран, кварцевание, ультразвуковая кавитация, лазерная терапия).

Закрытие ран. Раннее восстановление кож­ного покрова является не только целью лечения ран в уч­реждениях, оказывающих специализированную помощь, но и обязательным условием прекращения инфекционно­го процесса. Показания к закрытию гнойных рак опреде­ляются только в госпиталях 2-го эшелона и лечебных уч­реждениях центра страны.

Непременными требованиями для ушивания раны яв­ляются:

1. полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособ­ных тканей;

2. отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны;

3. возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения;

Если края раны трудно сблизить без натяжения, пока­зана кожная пластика (свободная или путем мобилизации и пластики местными тканями или на ножке.)

Принципы антибактериальной терапии

- Эмпирическая - с учетом возможных возбудителей на основании клинических данных.

Микробы образуют гной характерного вида:

Стафилококк – густой гной желтого цвета;

Стрептококк - жидкий желто-зеленого цвета;

Синегнойная палочка – сине-зеленый гной и сладковатый запах;

Протей – густой гной сладковатый запах, но не зеленого цвета;

Кишечная палочка- жидкий гной сероватого цвета колибациллярный запах;

Анаэробные инфекции – расплавление, некроз тканей, геморрагического характера с капельками жира, с неприятным зловонным запахом.

- Направленная – после бак. исследования определения чувствительности возбудителя

- Деэскалационная – при тяжелых инфекциях антибиотики резерва в последующем комбинации антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя;

- Ступенчатая – парентеральное введение при ликвидации и положительном течении возможен переход на энтеральный путь введения.

Требования к оптимальному антибиотику

1. Активный в отношении вероятных возбудителей и инфекционных осложнений;

2. Не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

3. Должен просто применяться и хорошо проникать в ткани;

4. Период полувыведения антибиотика должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях;

5. Должен обладать минимальной токсичностью;

6. Не должен влиять на фармакокинетические параметры средств для анестезии, особенно с миорелаксантами;

7. Должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность;

Принципы антибактериальной терапии

- антибактериальную терапию следует начинать неотложно при документации инфекции до получения результатов бактериологического исследования.

- выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть программируемым с учетом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности.

- первоначальная оценка эффективности терапии проводится в течение 48-72 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации. Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.

- основные пути введения - внутривенный, внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными.

- обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней, необходимо проведение дополнительного обследова­ния (УЗИ, КГ и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

Наиболее рациональны следующие сочетания препа­ратов; аминогликозиды + полусинтетические защищенные пенициллины;

• аминогликозиды + цефалоспорины;

• аминогликозиды + клиндамицин.

• Цефалоспорины + метранидазол

• Метронидозол + аминогликозиды

Наличие последних поколений антибиотиков широко­го спектра действия (карбопенемы, цефалоспорины, фторхинолоны) позволяет проводить монотерапию, то есть при­менять только один из препаратов, входящий в названные группы антибиотиков и эффективный против предполага­емой ассоциации возбудителей.

Антибиотики резерва ( тиенам, меронем, ванкомицин)

Эффективность антибактериальной терапии

- положительная динамика основных симптомов инфекции;

- отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

- нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

- нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;

- отрицательная гемокультура;

Отрицательные аспекты антибактериальной терапии

- аллергия

- кандидоз (лечение - нистатин, дифлюкан, флуканазол)

- дисбактериоз кишечника (лечение - бактисубтил, бифидумбактерин, линекс и др.)

Иммуннокоррегирующая терапия

- своевременная операция –санация очага повреждения и коррекция нарушений гомеостаза иммуннопротективный эффект преобладает над иммуносупрессией

- минимально антигенная инфузионная терапия

- адекватная дезинтоксикационная терапия (инфузия солевых растворов, ингибиторы протеаз, антиоксидантов, коррегирующая клеточный метаболизм)

- специфическая пассивная, активная (гипериммунная плазма, вакцинация)

- неспецифическая (повышение общего иммунного статуса, препараты тимуса, пиримидинового ряда и др.)

Наиболее активны:

- Ронклейкин

- Пентаглобин

1.препараты, регулирующие процессы дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов (тактивин, тимоптин, тимоген, левамизол)

2.Препараты, восстанавливающие число антигенопрезентирующих мононуклеаров (неовир, левамизол)

3. Восполнение дефицита иммуннорегуляторных пептидов макрофагов и Т-хелперов определяющих развитие клеточного иммунитета рекомбинантные препараты интерлейкина -2, Б2 - интерферона

4.Коррекция функций микрофагоцитов:

В первые дни после травмы преимущественно направленную на ограничение избыточной секреторной активности (пентоксифиллин, а-токоферол) в последующие сроки на восстановление нарушенных функций –направленной клеточной подвижности (левамизол, актовегин) и метаболической и секреторной активности (актовегин, левамизол, аскорбиновая кислота)

Препараты для повышения неспецифической резистентности организма:

- иммуностимуляторы растительного происхождения - настой

соцветий ромашки аптечной, настойка софоры японской, тонзилгон, эхинацин, иммунал

- препараты пиримидинового ряда – метилурацил, ксимидон.

- адаптогены - корень жень-шеня, пантокрин

- витамины и микроэлементы - декамевит, ундевит, глутамевит, β-каротин, кобаломид, токоферол и др.

- микробного происхождения - продигиозан, пирогенал, рибомунил, нуклеиат натрия

- тимусного происхождения тималин, тактивин.

- костно-мозгового происхождения – миелопид, лейкомасс.

Детоксикационная терапия – как прямое удаление токсинов, так и ликвидация деблокирование собственной защитной системы организма:

- печень

- выделительная система - почки, жкт, легкие

- иммунная система

Для этой цели используют форсированный диурез,

экстракорпоральные методы детоксикации – плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, энтеро-лимофосорбция, ультрафиолетофое облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови – в/в гипохлорит натрия, введение озонированных растворов

Нутритивная терапия – энтеральное и парентеральное введение высококалорийных препаратов

- энтерально – нутризол, нутрилан, аволакт.

- парентерально – интралипид, кабивен, аминокислоты (аминовен, аминоплазмаль и др.)

Особенности анаэробно-неклостридиальная инфекция-АНИ

В 80% раневая инфекция смешанная обусловленна аэробами и неспоробразующими анаэробами (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии). Быстро прогрессирующая инфекция распространяется вдоль фасциальных листков и сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией.

Клинические проявления – выраженная общая симптоматика, эндогенная интоксикация небольшое изменение со стороны кожи, гиперемия не выражена в глубине - плотный отек, воспаленные ткани: подкожная клетчатка, мышцы имбибированы гнойно-геморрагическим содержимым с капелькми жира далеко за пределами раны.

Диагностика – на основании особенностей клиники, лабораторных, Бак исследований, газожидкостная хромотография т.к. неклостридиальные микробы выделяют летучие жирные кислоты.

Особенности лечения-комплексная интенсивная терапия с первых дней!

- тщательная хирургическая обработка с удалением всех пораженных имбибированных гноем тканей

- открытое введение раны, лампасные разрезы

- местно мази на водорастворимой основе, ЭХАР-анолит.

- гипербарическая оксигенизация, озонотерапия

Антибактериальная терапия - Трихопол (метронидазол, метрогил, тинидазол) – метаболический яд для возбудителей АНИ.

Наиболее эффективны комбинации метронидазол в сочетании аминогликзидами, цефалоспоринами II-III поколения, максипам в сочетании с метрогилом. Монотерапия – тиенам, меронем.

Высокой активностью действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки, клиндамицин- с аминогликзидами). Высокоэффективный антибиотик в отно­шении грамотрицательных анаэробов цефокситин. Кроме этих препаратов достаточный эффект может быть по­лучен от левомицетина-сукцината (хлорамфеникола) активен в отношении бактероидов, но угнетает кворетворение может вызват анемию.

Анаэробная инфекция – газовая гангрена

Клостридиально раневая инфекция – газовая гангрена наиболее тяжелая инфекция сопровождающаяся высокой летальностью и инвалидизацией раненных.

Анаэробная инфекция с самого начала должна считать­ся генерализованной, поскольку токсины анаэробных мик­робов обладают высокой способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям.

Возбудители – Cl. Perfringens – характерно более выраженное газообразование, Cl.oedematiens – характерен выраженный отек, Cl.hystoliticum – расплавление тканей, Cl.septicum – выраженная интоксикация.

Инкубационный период от нескольких часов до 2-3нед. В среднем 3-4сутки.

Диагностические признаки

1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль;

2. Бурно развивающийся отек, кожа-блестящая, бледная, пятна багрово-синюшного цвета, обширные эпидермальные пузыри с экссудатом коричневого цвета;

3. Изменения в ране (сухость, скудное сукровичное отделяемое, мышцы имеют вид вареного мяса пролябируют в рану, края раны покрыты грязно серым налетом);

4. Газообразование;

5. Отсутствие чувствительности и двигательной активности в дистальных отделах конечности;

6. На рентгенограммах отмечается распространение газа по мышечной ткани, в подкожной клетчатке;

7. Температура тела 38 ^оС – 39 ^оС;

8. Нарастание тахикардии, снижение температуры;

9. Прогрессивное снижение АД;

10. Выраженные изменения в крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемия, высокий ЛИИ ;

11. Выражение лица - facies Hipocratica;

12.Нейропсихические нарушения (эйфория, возбуждение, сохранение сознания до летального исхода);

13. При микроскопии мазков раневого отделяемого, ок­рашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов:

• наличие крупных грамположителъных палочек четко выраженной капсулой говорят о клостридиальной инфекции;

• грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей вызывают анаэробную кокковую моноинфекцию;

• мелкие грамотрицательные палочки в том числе веретенообразной формы, являются бактероида­ми и фузобактериями.

14. Быстронарастающий токсикоз ведет: ПОН, ДВС, РДС, жировой эмболии, тромбозу глубоких вен

Дифференциальная диагностика с гнилостной инфекцией.

1. Общее состояние страдает менее выражено;

2. Лицо спокойное, взгляд живой;

3. Пульс - тахикардия, удовлетворительного наполнения, соответствует температуре тела;

4. Интоксикация менее выражена;

5. Отек конечности нарастает медленно;

6. Нет нарушения чувствительности в дистальных отделах конечности;

7. На фоне некротических тканей и газообразования мышцы на разрезе сохраняют обычный вид;

Особенности лечения газовой гангрены – комплексная, интенсивная терапия!

1.Пострадавшие должны быть изолированы. Операции в отдельной от других операционных Хирургическая санация очага поражения основа лечения !

Хирургическая лечение должна начинаться наиболее ранние сроки и имеет характер расширенной некрэктомии с широким рассечением кожи, раскрытием карманов, мышечных футляров удалением прежде всего некротизированных мышц. При подозрении продолжающегося распространения инфекции методом является вторичная хирургическая обработка раны. Она имеет следующие особенности:

—радикальная некрэктомия в пределах пораженной облас­ти (сегмента конечности) с обязательным выполнением широкой Z-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области (футляра, сегмента конечности);

• дополнительное дренирование не ушитой раны через контрапертуры в наиболее низкорасположенных от­делах области 2-3-мя толстыми ( более 10 мм в диа­метре) 2-хпросветными трубками;

• заполнение раны салфетками, постоянно смачивае­мыми 3% раствором перекиси водорода, угольными сорбентами;

—на конечностях дополнительно выполняется фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения закрытым способом для декомпрессии мышц, улучше­ния кровообращения в тканях; «лампасные разрезы» не выполняются, поскольку не решают проблемы детоксикации, являются дополнительными входными воротами инфекции и наносят тяжелую травму;

—выполнение на границе зоны серозного отека разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости с вы­сокой концентрацией экзотоксинов и препятствующих их распространению.

При установленной нежизнеспособности сегмента (ов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация, которая может выполнять­ся в двух вариантах:

• ампутация по типу хирургической обработки раны при компенсированном и субкомпенсироваином (по шкале «ВПХ-СП или СГ») состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;

• ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом выпол­няется при крайне тяжелом (декомпексированном по шкале «ВПХ-СП или СГ») состоянии раненого, неспособного перенести более длительную и тща­тельную хирургическую обработку.

Особенности ампутации при анаэробной инфекции:

• при нежизнеспособной конечности уровень ампута­ции определяется уровнем погибших мышц, операция производится с элементами хирургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия раны;

• обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе;

• целесообразно предварительно перевязывать магист­ральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообраще­ние культи, а жгут не применять; операция проводятся только под общим обезболиванием;

• независимо от типа операции недопустимо наложение швов на рану;

• необходимы повторные плановые ежедневные опера­тивные ревизии (под наркозом) раны с некрэктомией вплоть до полного очищения раны.

Послеоперационная терапия

2.Коррекция гомеостаза и органных нарушений

- наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острая дыхательная недостаточ­ность и нарастающая анемия.

- необходимо проведение продленной или длительной ИВЛ,

- массивной трансфузионно-инфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг веса в сутки), прямых антикоагулянтов (гепарин 20-40 тыс. ЕД в течение су­ток), антиагрегантов (трентал), вазоплегиков (бензогексоний им, пентамин), глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных пре­паратов (реопирин, диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Применение гепарина одновременно является частью этиотропной терапии, направленной на нейтра­лизацию гапариназы, выделяемой анаэробами и вызы­вающей внутрисосудистое тромбообразование. Целесо­образно включать гепарин в дозе 5000 ЕД в состав противовоспалительных блокад.

При развитии сердечно-сосудистой недостаточности целесообразно включение в схему лечения глюкозо-инсулинокалиевой смеси (40% раствор глюкозы 400 Д 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина 160 ЕД!). Проводится пато­генетическое лечение полиорганной недостаточности в со­ответствии с выявляемой патологией.

Гипербарическая оксигенация является важным компонентом, входящим в комплекс лечебных мер при анаэроб­ной раневой инфекции.