Последующие 16 часов

5 % глюкоза заменяется на 10% раствор глюкозы + электролиты + инсулин Нативные коллоиды (СЗП) - 10-15 мл/кг Оставшийся объем дополняется солевыми растворами

Развитие коагулопатии потребления и микротромбообразование является одним из проявлений генерализованного воспаления. С целью профилактики ДВС-синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа. В качестве дезагрегантов используют также эуфиллин 0,5 мг/кг.час.

Инфузионная терапия во вторые и третьи сутки

На 2-е сутки объем расчетной инфузионной терапии уменьшается приблизительно на 30 % . Глюкоза 5% заменяется 10% , содержание нативных коллоидов (плазма, альбумин) составляет 15- 20 мл/кг веса (для взрослых около 1л).

Протокол на 2-е сутки заболевания

Объем ИТ составляет около 70% от расчетной в 1-е сутки.

10% глюкоза + инсулин + электролиты = 50% инфузии СЗП, альбумин = 10-15 мл/кг

Оставшийся объем составляет солевые растворы

В целом объем инфузии регулируется основными параметрами гемодинамики, уровнем гемоконцентрации, диуреза.

В 3-е сутки лечение продолжается по той же схеме.

Базовой медикаментозной терапией пострадавших в остром периоде ожоговой травмы является:

• гепарин Зтыс.ЕД X 6 раз в/в

• эуфиллин 2,4% 5 мл / 4раза в сутки

• вит.С - по 5 мл 5% раствора 2-3 раза в сутки

• вит. В1 и В6 - по 5 мл 2 раза в сутки

• гефал либо алмагель по 1 ст. л 3-4 раза в день

Критерии выхода из шока

Критерии выхода пострадавшего из шока:

• повышение температуры тела,

• нормализация показателей центральной гемодинамики,

• нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, нормализация показателей КЩС и газового состава крови,

• диурез > 50 мл /кг.час

Продолжительность ожогового шока в среднем от 1 до З-х суток. По истечению указанного срока, при восстановлении основных параметров гомеостаза больные могут быть готовы к транспортировке в специализированное учреждение.

Транспортировка осуществляется только в сопровождении реаниматолога после предварительной консультации с сотрудником кафедры либо заведующим областным ожоговым отделением. Во время транспортировки должны быть обеспечены следующие условия:

1. Адекватная респираторная поддержка. Верхние дыхательные пути должны быть свободны. Обязательным является назначение 100% кислорода через носовые катетеры. При необходимости (тяжелая ингаляционная травма) больной должен быть интубирован.

2. Гемодинамическая поддержка. Непрерывное проведение в пути инфузионной терапии. Обязательным является постановка мочевого катетера и контроль почасового диуреза (не менее 50/ мл в час у взрослого и 2 мл/ кг в час у детей).

3. Обезболивание. Необходимо назначение наркотических аналгетиков при условии адекватной респираторной поддержки (см. выше).

4. Уход за ранами. Раны должны быть покрыты противоожоговыми повязками, либо стерильными простынями.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА

Ингаляционная травма - это патология, которая выражается в изменениях в дыхательных путях, легких, во всей дыхательной системе в течение первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха или продуктов горения в закрытом помещении. Ингаляционная травма это наиболее тяжелая травма и является основной причиной смерти у 60% - 70 % пострадавших умерших в ожоговых центрах. Выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы.

1. Отравление угарным газом (СО)

2. Ингаляционная травма выше надгортанника

3. Ингаляционная травма ниже надгортанника

Патофизиология.

Отравление угарным газом.

Пребывание в зоне огня приводит к асфиксии и/или интоксикации угарным газом. У таких больных определяется повышение уровня карбоксигемоглобина на 50% -70% от нормы. Угарный газ относиться к гемическим ядам. СО соединяется с гемоглобином в 7 раз быстрее, чем кислород, что сопровождается тканевой гипоксией. Гипоксия вызывает тяжелое повреждение легочной ткани, но в первую очередь страдает мозг. Повышение уровня карбоксигемоглобина до 40% - 60% сопровождается потерей сознания вплоть до комы. При уровне карбоксигемоглобина 15% - 40% наблюдаются различные расстройства ЦНС. 15% НвСО можно найти у курящих или при попадании в сферу выхлопа газа автомобиля.

У пациентов с высоким содержание НвСО кожные покровы имеют розовую окраску даже на фоне тяжелой гипоксии. Учитывая трудность клинической диагностики необходимо всем пациентам, определять уровень НвСО, а при отсутствии такой возможности обязательным является проведение кислородотерапии, в тяжелых случаях оксигенобаротерапии.

Ингаляционная термическая травма выше надгортанника.

При длительном пребывании в закрытом помещении, вдыхание продуктов горения, термическое повреждение дыхательных путей ограничивается верхними отделами. Повреждение горячим воздухом надгортанника и гортани сопровождается отеком, который может развиться до начала инфузионной терапии.

Ингаляционная травма ниже надгортанника.

В основном ингаляционная травма ниже надгортанника имеет место при вдыхании не горячих продуктов горения, а также ядов. Именно невысокая температура вдыхаемого воздуха с примесями дает возможность пострадавшему сделать глубокий вдох.

Тканевой ответ (легочной ткани) на ингаляционную травму зависит от типа повреждающего вещества. Наиболее опасными являются пары аммиака, соляной кислоты, фосген, альдегиды, окись серы. В первые часы после травмы развивается трахеобронхит с тяжелым спазмом и кашлем. Наиболее тяжелые случаи наблюдается при сочетании химического и термического поражения. В этом случае имеет место повышение уровня НвСО с последующим развитием ARDS (респираторный дистресс-синдром). Пациент должен быть внимательно осмотрен в течение первых часов. Очевидный клинический факт, что неадекватная инфузионная терапия в плане объема и качества может привести к гипергидратации легких. Необходим тщательный кардиомониторинг. Важным является назначение антибиотиков для профилактики пневмонии.

Кислородотерапия и респираторный уход.

Пациент, у которого есть опасность интоксикации СО или ингаляционной травмы должен немедленно получить увлажненный кислород. Необходимо особое внимание уделять проявлениям острой дыхательной недостаточности и признакам нарушения проходимости дыхательных путей (шумное дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство). Появление стридорозного дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи, в противном случае, нарастание отека надгортанника и голосовых связок сделают невозможной интубацию трахеи и потребуется немедленная крикотиреотомия и в последующем трахеостомия.

Лечение различных типов ингаляционной травмы.

Отравление СО.

Пациентам с высоким содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 30% показана барокамера.

Ингаляционная травма выше надгортанника.

Обструкция верхних дыхательных путей наступает очень быстро. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При поражении дыхательных путей, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий обязательна интубация трахеи.

Ингаляционная травма ниже надгортанника.

В этом случае повреждение слизистой бронхов сопровождается экспираторной одышкой, бронхореей, бронхоспазмом. Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случае развития тяжелой дыхательной недостаточности (Pa O₂ - менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O₂ - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ.

В случае наличия ингаляционной травмы без тяжелой дыхательной недостаточности пациентам назначается инфузионная терапия соответствующая примерно 15% ожога и назначается следующая базовая терапия:

• антибиотикотерапия, преднизолон 4 мг/кг,

• ангиопротекторы (дицинон, троксевазин, вит.С),

• эуфиллин 0,5 мл/кг.час капельно

учитывая высокую опасность развития отека легкого и недопустимость падения онкотического давления плазмы, необходимо назначение нативных коллоидов спустя 8 часов от начала заболевания.

.

Основные принципы лечения при токсемии:

- инфузионно-трансфузионная терапия ( принцип гемоделюции и форсированного диуреза - вводно-солевые растворы, глюкоза, гемодез )

- дезинтоксикация ( форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, ультрафильтрация)

- профилактика анемии ( эритроцитарная масса, плазма)

профилактика и коррекция гипоксии респираторная поддержка

- коррекция метаболических нарушений ( аминостерил, мафсол, реамберин, альбумин, комплекс витаминов)

- местное лечение ожоговых ран

Период септикотоксемии- период токсико-инфекционной патологии, проявляющейся в развитии гнойных процессов в ожоговых ранах и резорбции бактериальных токсинов и продуктов аутолиза тканей.

Принципы лечения:

- инфузионно- трансфузионная терапия не отличается от периода токсемии

- профилактика инфекционных осложнений,

- коррекции анемии,

- белковых нарушений,

- коррекция иммунных нарушений _ гипериммунная плазма, тактивин, тималин, пентаглобин, ронколейкин, продигиозан, левамизол, натрий нуклеинат.

- нутритивная терапия (ожоговая или инфицированная поверхность свыше 15% тела, продленная ИВЛ более 24ч, нарушение глотания, повреждения пищевода, гипопротеинемия менее 55Г/л)

а) энтеральная – зондовое (нутрикомп стандарт 50 мл /ч, в каждые сутки увеличивают на 25мл, нуризон стандарт, нутрикомп файбер при дисбактериозе кишечника 1-е сут.-500, 2-е-1000,0, 3ьи – 1500мл)

б) парентеральное – донаторы энергии (липофундин, интралипид, глюкоза 10%- 100мл/ч, 20% - 50мл/ч), донаторы пластического материала (аминоплазмаль, аминостерил,аминосол)

Местное лечение ожоговой поверхности.

лечение в зависимости от стадии раневого процесса

 стадия – подавление инфекции в ране (водные растворы антисептиков- хлоргексидин, перекись водорода, йодинол, антибиотики и антибактериальные препараты в составе многокомпонентных мазей-левомицетин в левомиколе, диоксидин диоксиколе и т.д. , электрохимически –активированные растворы ЭХАР-анолит, гипохлорит натрия)

- нормализация местного гомеостаза

- активизация отторжения некротических тканей - протеолитические ферменты- (пепсин, химиотрипсин, панкреатин, ируксол), адсорбция токсического отделяемого-(активированный уголь, гелевин, дебризан, сорбилекс, целосорб, полифепан).

ІІ-ІІІ – стадия

- терапия направлена на профилактику вторичной контаминации - антибактериальные препараты на основе водорастворимых мазей

- оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых тканей в отношении механических повреждений аэрозоли с многокомпонентными действиями

- обеспечить активацию обменных процессов в тканях

- обеспечить направленную стимуляцию репаративных процессов

-оперативное восстановление кожного покрова.

Современные раневые покрытия

- по механизму действия (сорбирующие, покрытия, предотвращающие испарение экссудата, не прилипающие покрытия, рассасывающие покрытия, изолирующие )

- по способу применения ( губки- коллагеновая, фибринная, гемостатическая, гелеобразующие – дебризан, гелевин, целосорб, гелиперм, пленочные - коллаген, полиэтилен, полипропилен, тегадерм, фолидермм, покрытия формирующиеся при распылении в виде аэрозоля – лифузоль, статизоль, комбинированные покрытия- биобран, мелонин,комупол)

Операции по удалению омертвевших тканей

Некрэктомии – иссечение ожоговой раны находящихся под струпом.

- Первичная хирургическая некрэктомия – первые 5 суток после ожога ІІІб  степени – операции до развития воспаления в ране.

- отсроченная хирургическая некрэктомия – после 5 суток, операции воспалительных явлений в ране

- вторичная некрэктомия операции после первичной или отсроченной

- этапная – операции выполненные по частям, поэтапно

По глубине иссечения – ( дермальные-до остатков дермы, фасциальные – до жизнеспособной фасции, фасциально-мышечные, остеонекрэктомии.

Методы восстановления кожного покрова.

- свободная кожная пластика (расщепленным кожным трансплантатом, полнослойным трансплантатом, кожно-жировым кожно-фасциальным, мышечным)

- несвободная кожная пластика (лоскут на постоянной питающей ножке, на временной питающей ножке

трансплантация выращенными in vitro клетками кожи - кератиноцитами метод Грина.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Холод может оказывать на организм местное поврежда­ющее действие, вызывая отморожения отдельных частей, и общее действие, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию).

Как отморожения, так и общее охлаждение могут развиваться не только при отрицательной, но и при невысокой положительной температуре окружающей сре­ды.

Возникновению холодовой травмы способствует ряд факторов:

1. Поражение холодом встречается в виде местного повреждения тканей - отморожения и общем охлаждении (замерзании) организма.

1. Отморожения могут быть вызваны местным воздействи­ем низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажден­ного металла и других факторов.

2. Метеорологические — повышенная влажность, сы­ рость, ветер, усиливающие теплоотдачу и ухудшаю­щие теплозащитные свойства одежды и обуви, а так­же пониженное парциальное давление кислорода в условиях высокогорья.

3. Механическое затруднение кровообращения - тес­ная одежда, обувь, снаряжение, длительное пребывание в вынужденном положении.

4. Снижение местной устойчивости тканей к охлажде­нию - травмы и сосудистые заболевания конечнос­тей, ранее перенесенные отморожения.

Снижение общей резистентности организма - кровопотеря, шок, истощение, гиповитаминозы, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольное опьянение, отравления, бессознательное состояние.

Местные поражения холодом:

- отморожения от действия холодного воздуха

- контактные отморожения

- иммерсионная (погруженная в воду)

- траншейная стопа ( длительное 3-4 суток охлаждение во влажной среде)