I. Парциальные (фокальные) припадки (припадки, начинающиеся локально).

А. Парциальные припадки с элементарными симптомами (обычно без нарушения сознания):

1) с двигательными симптомами,

2) с сенсорными симптомами,

3) с вегетативными симптомами,

4) смешанные формы.

Б. Парциальные припадки со сложными симптомами (обычно с нарушением сознания); припадки, связанные с нарушением височной доли или психомоторные припадки:

1) с нарушением сознания (только),

2) с симптомами когнитивных нарушений,

3) с аффективными симптомами,

4) с психосенсорными симптомами,

5) с психомоторными симптомами (автоматизмы),

6) смешанные формы. В. Вторично генерализованные парциальные припадки.

II. Генерализованные припадки (билатерально-симметричные и без локального начала).

A. Абсансы (малые припадки) (petit mal) Б. Миоклонус.

B. Младенческие судороги. Г. Клонические припадки. Д. Тонические припадки.

Е. Тонико-клонические припадки (grand mal). Ж. Атонические припадки. 3. Акинетические припадки.

III. Унилатеральные припадки.

IV. Неклассифицируемые припадки (из-за неполноты данных).

Психические нарушения при эпилепсии подразделены (см. ниже) на нарушения, связанные с самим припадком, и нарушения, появляющиеся между припадками (интериктально).

Клиническая картина. Нарушения психической деятельности, следующие за генерализованными тонико-клоническими судорогами

(рис. 8), редко вызывают трудности при постановке диагноза, если есть доказательство наличия припадков. В постиктальном состоянии наблюдается медленное, постепенное восстановление сознания и когнитивных функций, которое начинается от уровня комы, характеризующего сознания в раннем постикталь-ном состоянии. Время, необходимое для полного восстановления, варьирует от нескольких минут до многих часов. Клиническая картина такая же, как при постепенном выздоровлении от делирия. Гораздо менее часто имеют место и хуже диагностируются транзиторные эпизоды нарушения психических функций, характерные для эпилепсии, протекающей по типу малых припадков (petit mal) или фокальных припадков, возникающих в ограниченных областях мозга, особенно в височных долях.

Эпилептический характер этих эпизодов часто остается нераспознанным, поскольку характерные моторные или сенсорные проявления эпилепсии могут отсутствовать или быть такими слабыми, что не привлекают внимания психиатра. Функциональные нарушения психической деятельности чаще всего подозреваются в тех случаях, когда у больного наблюдается так называемый эпилептический статус (status epilepticus), т.е., когда эпилептические разряды продолжаются длительное время, иногда часами, не сопровождаясь характерными для эпилепсии движениями.

Малые эпилептические припадки (абсанс, или petit mal) обычно начинаются в детстве, в возрасте 5—7 лет и прекращаются в пубертатном периоде. Припадки в виде абсанса вызывают кратковременную потерю сознания, во время которой больной

внезапно теряет контакт с окружающими без настоящей потери сознания или судорог. На ЭЭГ регистрируются характерные паттерны активности: пик-волна, Зс. Эпилепсия в виде малых припадков может начинаться во взрослом периоде; в этом случае клиническая картина бывает очень многообразной. Может развиваться классический паттерн абсанса; вместо него могут быть внезапные

повторяющиеся психотические эпизоды или делирий, который иногда внезапно прекращается. Отличается паттерн ЭЭГ-активности в виде комплексов пик-волна, Зс. В анамнезе больного, заболевшего во взрослом периоде, могут быть сведения об обмороках и внезапных падениях. Сложные парциальные припадки, обусловленные поражением височной доли, обсуждаются ниже. Диагностические трудности возникают при попытке отличить органический психосиндром, обусловленный эпилепсией, от психического расстройства, когда клинические симптомы эпилепсии характеризуются более красочными эмоциональными или психотическими проявлениями, а изменения уровня сознания и когнитивных функций не столь очевидны. В этих случаях подобные эпизоды могут быть вообще не диагностированы как органические, поскольку они могут выражаться в виде галлюцинаций, бреда, тяжелой ажитации и гиперреактивности, глубокой депрессии, транзиторной афазии или немоты, а также кататоническим состоянием, успешно имитирующим функциональные психические расстройства. Такие эпизодические психические расстройства должны всегда вызывать подозрение в отношении эпилепсии, когда они наблюдаются у больных, которым ранее был поставлен диагноз эпилепсии. Диагноз подтверждается, если на ЭЭГ во время эпизода обнаруживаются непрерывные или почти непрерывные эпилептические разряды. Во время таких эпизодов часто не удается записать ЭЭГ, однако в таких случаях диагноз удается впоследствии подтвердить, если эпизод прекращается или значительно снижается по частоте и тяжести проявлений вследствие тщательного лечения противосудорожными препаратами.

Распознать эти эпизоды значительно труднее у больных, которым ранее не ставился диагноз эпилепсии. В таких случаях психиатр должен обратить внимание на четыре клинических особенности, которые позволяют предположить наличие эпилепсии: резкое начало психоза у лица, ранее считавшегося психически здоровым; быстрое начало делирия, который нельзя объяснить более типичными факторами; наличие в анамнезе подобных эпизодов с резким и спонтанным началом и ремиссией; и, наконец, наличие в анамнезе подобных эпизодов с обмороками и внезапными падениями, которые нельзя убедительно объяснить. Правильная постановка диагноза является предметом особой важности, так как необходимое лечение противосудорожными препаратами может предотвратить развитие эпилептических припадков (эпизодов).

Некоторые больные, страдающие эпилепсией, особенно височных долей, обнаруживают тенденцию к применению насилия к другим лицам, что вызывает определенные трудности. Возникает вопрос, является ли тенденция к насилию особенностью самого припадка (эпилептический автоматизм) или интериктальной психопатологической особенностью. На сегодняшний день большинство фактов указывают на то, что насилие — чрезвычайно редкая особенность иктального проявления. Только в очень редких случаях насилие, проявляемое больным эпилепсией, может быть отнесено за счет самого припадка.

ПРОЯВЛЕНИЯ В МЕЖПРИПАДОЧНОМ ПЕРИОДЕ

Психозы. Психотическое состояние встречается более часто в межприпадочном периоде, чем во время самого припадка, однако еще чаще в межприпадочном состоянии наблюдаются расстройства личности (обсуждение приводится ниже). Описаны психозы, которые напоминают шизофрению, причем имеются данные о том, что психозы более часто наблюдаются у лиц с эпилепсией височной доли, чем при эпилепсии без локального очага или же с очагом, расположенным вне височной доли.

Эти хронические шизофреноподобные психозы могут проявляться остро, подостро или иметь постепенное начало. Они обычно возникают только у больных, страдающих в течение многих лет комплексными парциальными припадками, источником которых являются нарушения в височной доле. Таким образом, продолжительность эпилепсии становится важным причинным фактором, обусловливающим психоз. Появлению психоза часто предшествуют изменения личности.

Наиболее частыми симптомами таких психозов являются параноидный бред и галлюцинации (особенно слуховые галлюцинации) при ясном сознании. Может иметь место эмоциональное уплощение, однако часто больные сохраняют эмоциональную теплоту и адекватные аффективные переживания. Несмотря на то что типичной особенностью шизофренических психозов являются нарушения мышления, при органическом типе нарушений мышления преобладают такие нарушения, как недостаточность обобщений или обстоятельности. Характер связи таких психозов с припадками часто остается неясным, у некоторых больных обострение психоза наблюдается тогда, когда припадки успешно купируются, но такой извращенный характер связи между этими явлениями необязателен. Реакции на лечение антипсихотическими веществами вариабельны и непредсказуемы.

У большинства больных эти психозы отличаются от классических шизофренических психозов по нескольким важным аспектам. Аффект и личность страдают меньше, чем при хронической шизофрении. Некоторые данные указывают на огромную важность органических факторов в возникновении таких психозов. Они возникают, как правило, лишь у тех больных, которые страдают эпилепсией много лет и встречаются значительно чаще при эпилепсии с доминантным очагом в височной доле, особенно если эпилептический фокус включает глубокие срединные височные структуры доминантного полушария. С течением времени эти больные начинают значительно более походить на больных с органическим поражением мозга, чем на больных хронической шизофренией, т. е. когнитивные нарушения у них преобладают над нарушениями мышления.

Аффективные психозы или расстройства настроения, такие как депрессия или маниакально-депрессивное состояние, наблюдаются не так часто, как шизофреноподобные психозы. В отличие от них, однако, аффективные психозы протекают эпизодически и более часто встречаются, когда эпилептический очаг находится в височной доле недоминантного мозгового полушария. О важной роли расстройств настроения при эпилепсии можно судить на основании большого числа суицидальных попыток у лиц, страдающих эпилепсией.

Расстройства личности. Расстройства личности являются наиболее частым симптомом психических нарушений, обнаруживаемых у больных с эпилепсией, и появляются они чаще всего у больных с эпилептическим очагом в височной доле. Хотя однообразие и специфичность изменений личности у больных со сложными парциальными припадками, обусловленными очагом в височной доле (эпилепсия височной доли), остаются дискутабельными, специфические особенности,

формирующие этот синдром, в общем случае включают изменения сексуального поведения; особенность, которую обычно называют вязкостью; религиозность и повышенная эмоциональная чувствительность.

Изменения в сексуальном поведении могут быть выражены в виде гиперсексуальности, нарушения сексуальных отношений, например, фетишизма или трансверстизма, или же в виде гипосексуальности, последнее встречается значительно более часто. Гипосексуальность проявляется как в общем понижении интереса к сексуальным вопросам, так и в снижении сексуальной активности. Больные, у которых сложные парциальные припадки начались до пубертатного периода, могут не достигнуть нормального уровня сексуальности, причем это обстоятельство может вызывать сильные переживания и огорчение у больного. Больные, у которых сложные парциальные припадки, появившиеся после достижения нормального уровня сексуальности, привели к гипосексуальности, также могут испытывать в связи с этим серьезные затруднения. Унилатеральная височная лобэктомия, успешно купирующая припадки, может иногда оказывать удивительно сильное положительное влияние на гипосексуальность. Эта процедура, однако, применяется редко.

Возможно, что из этих личностных особенностей наиболее трудно описать вязкость, ригидность ("viscosity, stickness"). Эта особенность оказывается настолько типичной, что она больше всего заметна в разговоре больного, который обычно бывает замедленным, серьезным, нудным, педантичным, перенасыщенным деталями за счет несущественных подробностей и обстоятельств. Слушающий начинает скучать, боится, что больной никогда вообще не доберется до нужного вопроса, хочет уйти от этого разговора, но говорящий не дает ему возможности осторожно и успешно выпутаться; отсюда и возник термин «вязкость». Эта же особенность обнаруживается у больного при письме и рисовании, и гиперграфия рассматривается некоторыми как кардинальное проявление данного синдрома. Тенденция к многословию, обстоятельности и чрезмерности, очевидная в разговоре больного, отражается и в его письме. Некоторые больные могут с большим усилием улучшить стиль общения, если сочувствующий слушатель укажет на их недостаток, однако у многих отсутствует критика к своим нарушениям или они не воспринимают их как нарушения. Религиозность больных часто бывает удивительной и может проявляться не только во внешней религиозной активности, но также в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, размышлениями над тем, что хорошо и что плохо, и в повышенном интересе к глобальным и философским проблемам.

Синдром во всей своей полноте редко бывает выраженным даже у тех больных, которые страдают сложными парциальными припадками, обусловленными поражением височной доли. Многие больные не страдают расстройствами личности, у некоторых больных отмечаются расстройства, сильно отличающиеся от описанного выше синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

Для борьбы с судорожными проявлениями у большинства больных используются противосудорожные препараты. В настоящее время наиболее распространенными противосудорожными средствами являются фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, этосуксимид, триметин, диазепам, клоназепам и совсем недавно появилась вальпроевая кислота, или вальпроат натрия. Ниже приводятся лекарства, применяемые при различных типах припадков.

При генерализованных тонико-клонических припадках применяют: фенобарбитал, дифенин, карбамазепин; при абсансах; вальпроат натрия, триметадион; при простых парциальных (фокальных) припадках: фенобарбитал, дифенин, при сложных парциальных припадках, обусловленных поражением височной доли: дифенин, карбамазепин, гексамидин; при миоклонических, атонических, акинетических припадках и атипичных абсансах: клоназепам, диазепам; при младенческих судорогах: адренокортикотропный гормон, кортикостероиды; при эпилептическом статусе: диазепам фенобарбитал, амобарбитал, дифенин, паральдегид, анестезирующие вещества.

Личностные расстройства, связанные с эпилепсией височной доли, иногда хорошо поддаются психотерапии, противосудорожному лечению или их комбинации. Карбамазепин часто оказывает хороший эффект при лечении таких симптомов, как раздражительность и вспышки агрессии, так же как и антипсихотические средства. Хотя антипсихотические вещества имеют определенный эпилептогенный потенциал, на практике они редко вызывают учащение припадков у больных эпилепсией, которых лечат этими препаратами. Глава 5

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ПРИОБРЕТЕННОГО

ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

СПИД—заболевание, передающееся медленным ретровирусом. Это вирус, который раньше назвали Т-клеточным лимфотрофическим вирусом человека тип III (HTLV-III) или вирусом, вызывающим лимфаденопатию (ZAV); теперь он считается вирусом, вызывающим иммунодефицит у человека (Human Immunodeficiency Virus, HIV, ВИЧ). Этот вирус может непосредственно поражать нервную систему, обусловливая деменцию, миелопатию и невропатию, а также изменения личности, депрессию и психозы. Вирус обнаруживается в крови, сперме, слезах, слюне и спинномозговой жидкости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1986 г. во всем мире насчитывалось 100 тыс. больных СПИДом, а 10 млн лиц являются носителями его вируса. Подсчитано, что к концу 1991 г. в США будет 250 тыс. больных и более 180 тыс. людей умрет от этого заболевания. К январю 1987 г. более 28 тыс. лиц в США был поставлен диагноз СПИД, и около 16 тыс. погибли от него.

Вирус передается от человека к человеку через жидкостные среды организма, например сперму и кровь, и при внутривенных 7_В,) инъекциях загрязненными шприцами и иглами. В США группами высокого риска являются мужчины-гомосексуалисты, бисексуалы и наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; они составляют большинство больных NIEAii. Мужчины-гомосексуалисты составляют от 70 до 80% имеющихся случаев заболевания. Гетеросексуальное заражение составляет всего 1% новых случаев, в основном передача происходит от мужчины к женщине. Из женщин наиболее часто заболевают наркоманы, вводящие Наркотики в/в, и проститутки. Новорожденные дети заражаются через плаценту от инфицированных матерей. Риском в развитии заболевания является также переливание реципиентам крови, содержащей ВИЧ (в том числе больным гемофилией). Эта группа риска составляет 2% всех случаев. Вирус не передается другими, случайными путями. Члены семьи и работники службы

здравоохранения не поражаются NIEAii, за исключением очень редких случаев, когда имеет место .заражение инфицированной кровью.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ

Исследование сыворотки крови используется для определения ВИЧ; тест получил название анализа (пробы) иммуносорбентом иммобилизированными ферментами. От 1 до 2 млн американцев выявили серопозитивную реакцию на ВИЧ и признаки носителей заболевания. В 1985 г. исследование новобранцев, призванных на военную службу, выявило, что 1,7% серопозитивны к ВИЧ.

Ложноположительная реакция на ВИЧ появляется примерно в 1% случаев. Если возникает подозрение, что результаты теста ошибочны, сыворотку необходимо исследовать по плану Western blot test, являющемуся более точным. До тех пор пока не будут подтверждены позитивные результаты на ВИЧ, лицо нельзя считать зараженным, из банков крови следует исключать ELISA-позитивную сыворотку. Регистрация и уведомление зараженных доноров является чрезвычайно важным аспектом и для данного лица, и для общества в целом. В некоторых штатах, например, в Колорадо, Миннесоте и Южной Каролине, фамилии и адреса лиц с позитивной к антителам кровью сообщаются администрации, ответственной за общественное здравоохранение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Инфицированные лица являются серопозитивными; это значит, что у них в сыворотке определяются антитела к вирусу ВИЧ. Инкубационный период—промежуток времени между инфициро-ванием и возникновением серопозитивности—может длиться в течение от нескольких месяцев до нескольких лет. Приблизительно у 35% больных, являющихся серопозитивными, развивается СПИД.

СПИД диагностируется, когда у ВИЧ-позитивных лиц с нарушенным иммунитетом обнаруживается условно-патогенная инфекция. Наиболее частыми инфекциями являются плазмоклеточ-ая долевая пневмония (pneumocistis carinil pneumonia, 63% больных), токсоплазмоз, криппококкальный менингит, белая кандида (Candida albicans), которая выражается в виде волосковой лейкоплакии языка, цитомегаловируса, простого герпеса, криптоспоридиума (Cryptosporidium), который проявляется поносом и туберкулезом. Саркома Капоши является типичной раковой опухолью, развивающейся приблизительно у 40% больных, которые обычно погибают через 2—3 года после того, как установлен

диагноз. Признаки и симптомы болезни зависят от стадии заболевания и от того, система каких органов поражена (в большинстве случаев это легкие и центральная нервная система, хотя поражению подвержен любой орган). При этом наблюдается значительная потеря массы тела.

Синдром, называемый комплексом, связанным со СПИДом (AIDS-related complex, ARC), описан у больных, у которых отсутствует условно-патогенная инфекция. Такие больные серопозитивны; у них наблюдаются истощение, лихорадка, усиленное потовыделение по ночам, генерализованная лимфаденопатия, хроническая усталость и депрессия. От 20 до 50% больных, у которых развивается ARC, заболевают СПИД в течение 3 лет. У других иногда продолжают развиваться названные симптомы, причем течение характеризуется сменой, экзацербацией и ремиссией, или же этот симптом может исчезнуть. Но поскольку такие лица остаются серопозитивными, они считаются носителями заболевания.

ИНФЕКЦИИ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ В ЦНС

Инфекции, развивающиеся в ЦНС под влиянием ВИЧ, приводят к развитию подострой энцефалопатии, называемой комплексом деменции, обусловленной NIEAii, или энцефалопатией, вызванной NIEAii. Забывчивость, затруднения при попытке сосредоточиться, легкая спутанность сознания, замкнутость или ажитация, а также депрессивное настроение являются типичными жалобами, которые высказывают больные даже при отсутствии других симптомов. Они могут усиливаться вплоть до настоящей деменции, спутанности сознания, нарушения критики, импульсивного поведения и психоза. Некоторая степень деменции отмечается у 60% больных NIEAii.

При этом заболевании наблюдается атрофия мозга, увеличение желудочков мозга, которые можно наблюдать при компьютерной томографии, и вакуолизация белого вещества. Многоядерные гигантские клетки мозга обнаружены более чем в 95% случаев. В 80% посмертных исследований выявляются неврологические нарушения. Отмечаются множественные небольшие узелки воспалительных клеток в сером веществе мозга, особенно в базальных ганглиях и таламусе. Обнаружена вакуольная миелопатия спинного мозга, особенно в задних и латеральных столбах на уровне грудного отдела позвоночника; часто встречаются также церебральные лимфомы.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Симптомы неврологических и психических нарушений имеют около 10% больных, а по мере того, как болезнь прогрессирует, эти симптомы охватывают вплоть до 60% больных.

Симптомами подострого энцефалита являются общая утомляемость, сонливость (летаргия) и прогрессирующие головные боли, которые могут заканчиваться деменцией, делирий или другие признаки органического психосиндрома, такие как расстройство настроения и синдром изменения личности. Наиболее часто встречаются афазия, когнитивные нарушения, расстройства памяти. Больные осознают свою неполноценность, и у них иногда развиваются фрустрация, тревожность или даже катастрофические реакции, когда они пытаются справиться с заданием, выполнить которое выше их возможностей. На ранних стадиях возникают бред и галлюцинации, дальнейшее развитие психопатологических нарушений может приводить к глобальной деменции, припадкам, коме и смерти. Течение болезни может быть молниеносным или продолжаться несколько лет. Описаны все виды регрессивного психотического поведения, включая неопрятность со своими испражнениями, суициды и одержимость манией убийства.

Симптомами психических нарушений, входящих в АКС, обычно являются общий дискомфорт, усталость, ночное потение, а также лимфаденопатия. Больные становятся тревожными, боязливыми, подавлены своим состоянием. СПИД может оставаться нераспознанным, если врач не знает, что больной относится к группе высокого риска.

СПИД У ДЕТЕЙ

Мать передает вирус плоду. У нескольких сотен детей определено наличие СПИДа, хотя действительное число детей с серопозитивной реакцией может быть значительно больше в масштабе всей страны. Как и взрослые, дети подвергаются воздействию условно-патогенных инфекций и обычно погибают в возрасте около 2 лет, хотя некоторые из них доживают до пубертатного возраста.

Внутриутробная передача обычно имеет место в течение первых 3 мес беременности (первого триместра). Отмечается, что у детей со СПИДом при рождении отмечено очень характерное лицо. Серопозитивным матерям лучше предложить сделать аборт, чем подвергнуться риску дать жизнь ребенку, страдающему NIEAii. Больным детям требуется специальное обучение, особенно если у них имеются симптомы неврологических нарушений. Другие могут обучаться в педиатрических учреждениях в течение дня, а вечером им можно позволить возвращаться в родительский дом.

СПИД, как правило, не передается членам семьи, поэтому не стоит отправлять детей в специальные учреждения на этой основе. Точно так же детей, способных обучаться в школе, следует отправлять туда, не боясь, что можно заразить других детей. Однако другие дети должны соблюдать осторожность, если они заболеют каким-либо инфекционным заболеванием, чтобы не заразить детей, больных NIEAii, страдающих нарушениями иммунной системы.

ДИАГНОЗ

Диагноз СПИД ставится при наличии фактов об условно-патогенных инфекциях или неоплазмах у лица, страдающего иммунодефицитом и являющегося ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМ носителем, обычно принадлежащим к одной из групп высокого риска. Врач должен думать о СПИДе и когда имеет дело с больным, не отвечающим этим критериям, особенно если он высказывает упорные жалобы на соматическую слабость, симптомы, напоминающие грипп, а также при наличии симптомов неврологических и психических нарушений (например, легкая хроническая депрессия). Сыворотку следует проверить на ВИЧ, и если она окажется позитивной, диагноз NIEAa будет подтвержден.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Если диагноз поставлен, в настоящее время считается, что заболевание неизлечимо и фатально. Средняя продолжительность жизни у больных NIEAii колеблется от 6 мес до 1 года. Некоторые больные живут 5 лет и более. У некоторых больных, у которых выявляется ARC, может никогда не развиться полный синдром СПИД, а у других—иногда наблюдается ремиссия.

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективного лечения NIEAa в настоящее время нет. Специфические патогенные инфекции лечатся соответствующими антибактериальными препаратами и принимаются меры против появления инфекции в будущем.

Конечная цель лечения—восстановить иммунную активность и очистить организм от патогенных инфекций. В настоящее время средства, блокирующие обратную транскриптазу, проходят клиническое испытание, они увеличивают продолжительность жизни и улучшают состояние многих жертв NIEAa. Поскольку эти вещества только блокируют выработку новых вирусов, их долговременный эффект вызывает сомнение. Другие вещества, проходящие испытание, включают сурамин, рибаварин, ансамицин и интерферон. Хотя сейчас вырабатывают вакцины, но вряд ли можно ожидать, что они будут в распоряжении врачей в течение по меньшей мере одного десятилетия. Химиотерапия и радиотерапия против саркомы Капоши неэффективны в результате основного нарушения — подавления иммунной системы.

Когда появляются симптомы нарушения ЦНС, особенно симптомы, характерные для органического психосиндрома, такие как тревожность, психоз или депрессия,

необходимо применить соответствующие психотропные средства. Антипсихотические вещества [например, стелазин), галоперидол] в небольших дозах могут оказаться эффективными для купирования ажитации. Антидепрессанты, особенно те, которые имеют мало антихолинергических побочных эффектов, следует применять при депрессии. Если имеются повреждения мозга, лекарства, имеющие антихолинергический эффект, нужно применять с осторожностью, чтобы не допустить атропинового психоза. Некоторые врачи получили хорошие результаты лечения депрессивных больных со NIEAii небольшими дозами амфетамина. Бензодиазепины часто эффективны против тревожности и бессонницы, хотя они могут вызвать обострение когнитивных нарушений. Можно применять небольшие дозы седативных нейролептиков [например, 25 мг тиоридазина] или антигистаминных препаратов. У больных с маниакальными проявлениями можно

применить литий, однако следует тщательно контролировать функции почек и концентрацию лития, если болезнь вызывает нарушения со стороны почек. В далеко зашедших случаях типичными являются депрессивные нарушения с суицидальными попытками, в таких случаях необходимо лечение антидепрессантами, строгий надзор за больными и в некоторых случаях госпитализация в психиатрические учреждения. Приблизительно у 60% больных СПИД обнаруживают органический психосиндром; в этих случаях следует применять обычные меры медицинской, социальной помощи и заботу о среде, окружающей больного человека.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Большинство больных СПИДом после того, как им поставлен диагноз, становятся чрезвычайно тревожными, особенно если они знают о фатальном исходе заболевания. Если у больного преобладает чувство безысходности, он часто становится депрессивным, суицидальным, однако если больного удается убедить, что его не покинут семья и друзья и что будет сделано все, чтобы справиться с соматическими и психическими нарушениями, включая облегчение боли, чувство отчаяния удается перевести в другое чувство или даже вызвать надежду. Некоторые больные развивают защиту, отрицая свое заболевание. Это может принести пользу, однако больной должен получать соответствующее лечение.

Роль психотерапии, как индивидуальной, так и групповой, очень важна. Врач-психиатр должен помочь больному справиться с чувством вины за поведение, которое привело к заражению NIEAii (не одобряемому обществом). Многие больные NIEAii испытывают ощущение, что они наказываются за неподобающий образ жизни, который они вели. Надо развивать аспекты, которые могут преодолеть трудность принятия решения (например, по вопросу об участии- в клиническом испытании нового лекарственного вещества), а также организовать терминальную службу и подготовить системы, необходимые для поддержания жизни. Кроме того, зараженных субъектов следует обучить соблюдать безопасность в сексуальной жизни (например, применять презервативы и избегать сношений через задний проход). Лечение гомосексуалистов и бисексуалов со NIEAii часто включает оказание помощи больному в том, чтобы он вернулся к семье и преодолел ощущение отвергнутости, вины, стыда и злобы. Часто оправдано привлечение к комплексной терапии партнера больного, страдающего гомосексуальностью.

Лечение наркоманов, применяющих внутривенные вливания наркотиков, включает беседу с больным по вопросу о том, стоит ли продолжать эти процедуры.

Следует взвесить болезненные проявления, которые могут возникнуть у больного, злоупотребляющего наркотиками, и сопоставить их с возможными последствиями абстиненции, которая возникает, если больной NIEAii перестанет употреблять наркотики, и ее симптомы могут осложнять уже имеющиеся симптомы СПИДа. Важнейшее значение имеет предупреждение больного о том, что применение загрязненной иглы другими лицами является чрезвычайно опасным. Подгруппа больных, называемая «сильно волнующимися», состоит из лиц, относящихся к группам высокого риска, которые, хотя являются серонегативными и не обнаруживают симптомов заболевания, выявляют сильную тревожность и навязчивые мысли о том, что они поражены вирусом NIEAa. Некоторых из больных удается переубедить негативными результатами по тесту ELISA. Других, однако, одолевают навязчивые мысли о том, что анализ, возможно отрицательный из-за длительного инкубационного периода, и их не удается переубедить; у этих больных часто обнаруживается какое-либо соматическое заболевание. Им показана поддерживающая психотерапия, способствующая развитию критического отношения к своему состоянию. Часто отмечается бессознательное чувство вины за имевшую место запрещенную сексуальную активность, и больные наказывают самих себя навязчивыми мыслями или фантазиями. Больные, обнаруживающие ARC, особенно поддаются групповой психотерапии среди больных точно так же, как лица, относящиеся к группе высокого риска из-за определенных форм сексуальной активности в прошлом или текущей деятельности.

ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Больные СПИД сталкиваются в больницах с персоналом, который по-разному относится к заболеванию—от альтруистического восприятия ситуации до крайне негативного предубеждения. Многие из медицинских и немедицинских работников очень боятся заразиться от больных, о которых они заботятся, несмотря на то что СПИД не распространяется при случайных бытовых контактах. Работники службы здравоохранения, случайно поранившие кожу при взятии крови у больных NIEAii, редко заболевали или становились серопозитивными. Кроме того, всегда находятся лица, не желающие работать с гомосексуалистами и наркоманами. Этих сотрудников службы здравоохранения следует выявлять и отстранять от заботы о больных NIEAii, если они не могут справиться со своими чувствами. И, наконец, следует окружить заботой персонал, обучить, как держаться в трагических ситуациях, для того чтобы он мог успешно справляться со своими обязанностями и избежать надлома (срыва), который достаточно часто наблюдается среди лиц, обслуживающих хронически безнадежно больных людей. Глава 6

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ СО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫМИ

ВЕЩЕСТВАМИ