CLINICAL PSYCHIATRY

SYNOPSIS OF PSYCHIATR

HAROLD 1. KAPLAN, M.D.

Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine: Attending Psychiatrist,

University Hospital of the New York University Medical Center: Attending Psychiatrist,

Bellevue Hospital, New York, New York

BENJAMIN J. SADOCK, M.D.

Professor and Vice Chairman, Department of Psychiatry, New York University School of

Medicine; Attending Psychiatrist, University Hospital of the New York University Medical

Center; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital, New York, New York

WILLIAMS &WILKINS Baltimore • Hong Kong • London • Sydney

ГИ.Каплан Б.Дж.Сэдок

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

ИЗ СИНОПСИСА ПО ПСИХИАТРИИ

В 2 томах

том 1

Перевод с английского докт. мед. наук В. Б. Стрелец Москва «Медицина" 1994

ББК 56.14 К20 УДК616.89-(035)

Издание рекомендовано для перевода д. м. н. В. Н. КРАСНОВЫМ, зам. директора НИИ психиатрии МЗ РФ

Данная книга представляет собой часть большого руководства, в котором описаны основы клиники, диагностики и лечения психических расстройств.

В первом томе приведены описания расстройств, наблюдающихся при органическом психосиндроме, злоупотреблении психоактивными веществами, а также бредовых, соматоформных, диссоциативных и других видов расстройств.

Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин.

перевод на русский язык, 1994

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ......................

Глава 1. Клиническое обследование психически больного......

Глава 2. Типичные признаки и симптомы психических заболеваний

Глава 3. Классификация в психиатрии (DSM-III-R)........

Глава 4. Расстройства, наблюдающиеся при органическом психосиндроме

Глава 5. Психиатрические аспекты синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Глава 6. Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

Глава 7. Шизофрения..................

Глава 8. Бредовые (параноидные) расстройства.........

Глава 9. Психотические расстройства, нигде более не классифицируемые (Другое

название отсутствует, ДНО) .........

Глава 10. Расстройства настроения..............

Глава 11. Расстройства в виде тревожности (или неврозы тревожности

и фобические неврозы) ..............

Глава 12. Соматоформные расстройства............

Глава 13. Диссоциативные расстройства............

Глава 14. Сексуальная сфера человека ............

Глава 15. Сон и нарушения сна...............

Глава 16. Искусственно демонстрируемые расстройства ......

Глава 17. Расстройства контроля над своими импульсами, нигде более не классифицируемые (Другое название отсутствует, ДНО) . .

Глава 18. Расстройства адаптации..............

Глава 19. Психологические факторы, влияющие на физическое состояние

(психосоматические расстройства) ..........

Глава 20. Расстройства личности ..............

ПРЕДИСЛОВИЕ

Психиатрия сегодняшнего дня должна подчеркивать гуманный и сочувственный аспекты медицины. Данное руководство посвящено этому гуманизму, который часто теряется в технически оснащенной современной медицинской практике. Точно так же взаимоотношения между учебными медицинскими факультетами и студентами требуют подчеркнутого внимания, если мы хотим избежать появления подобных компьютеру врачей-роботов.

В Соединенных Штатах Америки психиатрия является единственной медицинской дисциплиной, курс преподавания которой проводится непрерывно в течение четырех лет. Если преподавание ведется на должном уровне, этот курс должен быть волнующим напоминанием всем о том, что задача медицины—ставить диагноз, лечить и добиваться облегчения боли, страдания и заболевания, основываясь на подходе к больному как к целостной личности.

Новое издание в уменьшенном размере. Эта книга является частью большего издания, в котором охвачены основы поведенческих наук и клинических психических расстройств. Данное меньшее издание включает описание только клинических проявлений психических расстройств. Руководство в полном объеме дает возможность студенту пользоваться книгой на протяжении всех четырех лет учебы в медицинском институте. Данное руководство годится для студента, которому требуется учебник, включающий только клиническую психиатрию. Мы считаем, что такая гибкость обеспечивает возможность выбора для широкого круга читателей, занимающихся психиатрией, психологией, социальной деятельностью в психиатрии, деятельностью среднего медицинского персонала в психиатрии, поведенческой рекреационной (восстановительной) терапией и другими аспектами, связанными с психическим здоровьем.

Новые изменения в этом издании. Эта книга содержит новейшие разработки в клинической психиатрии. В частности, в ней представлена нозология, разработанная в третьем исправленном издании Американской Психиатрической Ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям» ("Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R), которое было опубликовано в 1987 г. В нее включены достижения в области изучения органического психосиндрома и связанных с ним расстройств, нарушений, обусловленных употреблением психоактивных веществ, содержится новый и расширенный раздел описания расстройств сна. Подробно обсуждаются последние результаты биологических исследований, в ходе которых были обнаружены этиологические факты, лежащие в основе различных психических расстройств.

Пересмотрен раздел, посвященный тревоге (как нормальной, так и патологической). Включены последние разработки в области детской психиатрии, в том числе суициды у детей. Имеется обширный и подробный обзор лечения, включая применение лабораторных тестов в психиатрии.

В связи с подчеркнутой клинической направленностью этого руководства авторы дали ряд описаний клинических историй болезни в приложении. Они проиллюстрировали множество различных заболеваний, описанных в данной книге. Эти описания взяты из «Книги историй болезни» DSM-III-R, опубликованной Американской Психиатрической Ассоциацией, и пересмотрены авторами в связи с требованиями современности для того, чтобы они соответствовали DSM-III-R.

Использование книги студентами. Уникальной особенностью этого руководства является его портативность и организация. Им могут пользоваться и те студенты, которым необходима чрезвычайно подробная информация о полном диапазоне психических расстройств, и те, которым нужны основные моменты, характеризующие каждое расстройство: в данной книге они представлены в табличной форме для облегчения пользования. Приводятся также дозы препаратов, показания и противопоказания к их применению, включая вещества, только что ставшие известными. Глава, посвященная неотложной помощи в психиатрии, включает наиболее значимые данные. Данное руководство по клинической психиатрии и «Синопсис по психиатрии» составляют одну часть тройной системы, разработанной авторами для облегчения обучения психиатрии и наукам о поведении. Другая часть этой системы представляет собой «Всестороннее Руководство по Психиатрии», которое скоро появится в пятом издании, глобальное по глубине и широте охвата, но совсем не такое портативное, как эта книга. Обе эти книги имеют путеводитель к данному руководству, что позволяет студенту изучить любой предмет более глубоко, опираясь на описание, сделанное специалистом в данной области. Заключительная часть представляет собой «Путеводитель» для изучения и самостоятельного анализа обзора «Синопсиса по психиатрии», который состоит из проблем со множественным выбором решений и ответов, которые можно дать, опираясь на имеющиеся ключи к текущему изданию «Синопсиса по психиатрии». Книга вопросов со множественным выбором дает возможность оценить важность и вклад Национального Совета ученых, работающих в области медицины и Американского Совета по психиатрии и неврологии, создавших курс обучения, на котором основаны все наши книги. Их исследования приведены в форме проблемы со множественным выбором решений, являющейся типом вопроса и методом преподавания, используемыми в Путеводителе для изучения, который рекомендуется как сопроводительное издание для одновременного использования с

«Синопсисом по психиатрии». В то время как авторы признают огромную важность и позитивный вклад этих Советов относительно их влияния и силы воздействия, хотя и позитивного, на нашу систему образования, существуют определенные противоречия. Точно так же нозология, использованная в этом руководстве, основывается на пересмотренном третьем издании Американской Психиатрической Ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям» (DSM-III-R), которое является законом в американской психиатрии. Тогда как авторы имеют оговорки относительно полезности и обоснованности DSM-III-R, которая содержит нововведения, вызывающие иногда сомнения в отношении ее преимуществ перед DSM-III, студенты должны изучить DSM-III-R до тех пор, пока она не изменится определенным образом и когда будет опубликована версия DSM-IV.

Глава 1

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

1.1. Беседа с больным в психиатрической клинике

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с положениями современной психиатрии беседа с психически больным основана на точном понимании врачом характера психопатологии и динамики течения болезни. Беседа не должна происходить без предварительной подготовки во время случайной встречи врача и больного. Беседа с больным в психиатрической клинике основана на том, что психиатр — это специалист в области исследования деятельности мозга и межличностных отношений и, следовательно, является для больного не просто сочувствующим слушателем. Искусство врача-психиатра в проведении беседы состоит в том, чтобы задавать больному одни вопросы и не касаться других; это искусство имеет еще целый ряд особенностей, о которых будет сказано ниже в этой же главе.

Беседа с больным может осложняться тем обстоятельством, что не все психически больные добровольно обращаются за помощью к врачу, и у них могут вообще отсутствовать желание и/или способность вступать с врачом в контакт. Одних больных удается уговорить быть откровенным с врачом, чтобы облегчить свои страдания, другие же склонны скрывать свои самые сокровенные чувства и причины своих душевных потрясений.

Иногда больные, понимая, что болезнь проявляет в них не самые лучшие личностные качества, не хотят говорить о себе, пока не убедятся, что, рассказав, не потеряют уважения врача. По этой причине сложившиеся между больным и врачом отношения оказывают значительное влияние на то, что больной говорит врачу, и что он скрывает.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА БЕСЕДУ

Содержание и ход беседы зависят от множества факторов; некоторые из них мы приводим ниже.

Значительное влияние на форму сообщения больным сведений о себе и на ход

развития беседы оказывают характер симптомов болезни и личностные особенности больного.

Такие характерные для клиники ситуации, как, например, следующие: больной находится под наблюдением медицинского персонала в больничной палате; больной с психосоматическими симптомами: больной, который не может справиться с душевными переживаниями, или больной, который нуждается в неотложной помощи, — создают особые рамки, в которых формируется беседа.

На ход беседы могут оказывать влияние и не только такие технические факторы, как телефонные звонки, использование диктофона, но и объем и комфортность комнаты, в которой она проходит.

Выбор времени для проведения беседы и особенности этого периода в процессе развития болезни могут иметь значение в содержании и ходе беседы.

Существенными факторами, оказывающими влияние на ход беседы, являются и манера ведения, умение ориентироваться и опыт врача. При этом даже от выбора подходящего момента для таких восклицаний, как «ох» и «ах», зависит, что больные сообщают, так как они неосознанно опираются на самые незначительные подсказки со стороны интервьюирующего лица.

РОЛЬ ВРАЧА. ПРОВОДЯЩЕГО БЕСЕДУ

Самое главное для интервьюирующего лица—внимательно слушать и понимать больного, что в дальнейшем используется для установления взаимопонимания и выбора схемы лечения, направленной одновременно на купирование симптомов болезни и на разрешение личных проблем больного. Лица, проводящие беседу, используют свои собственные эмпатические реакции для того, чтобы облегчить процесс установления взаимопонимания. В целом лица, проводящие беседу, не должны осуждать больного, им следует проявлять заинтересованность, сопереживание и доброту. Во время беседы они часто задают вопросы, чтобы получить необходимую информацию или же уточнить, правильно ли они поняли больного, или правильно ли больной понимает то, о чем идет речь. В вопросе может быть искусно замаскирован совет или же интонация, которой задается вопрос, может показать, что больному разрешается сделать то, о чем он говорит. Например, интервьюирующее лицо может спросить: «Говорили ли вы когда-нибудь своему мужу о том, что вы чувствуете по этому поводу?»

Проводящие беседу могут прямо или косвенно давать своим больным советы. Они могут, например, посоветовать больному обсудить с кем-нибудь целесообразность своего действия, которое он намерен осуществить, или же, что было бы желательно или, наоборот, нежелательно, рассказать о своих чувствах лицам, играющим важную роль в его или ее жизни. Иногда проводящие беседу врачи могут давать своим больным советы или практические рекомендации, касающиеся их жизни.

Часто деятельность интервьюирующих служит удовлетворению эмоциональной потребности больного чувствовать себя защищенным или любимым. Однако случается, что их деятельность бывает тщетной—она не может удовлетворить эмоциональных потребностей больных, так как они не могут по волшебству разрешить реальные проблемы больных или найти им лучшую работу или лучшего супруга.

Проводящий беседу может внушить больному, чтобы он не боялся, а также подбодрить его, например, такими словами: «Пожалуйста, продолжайте, у вас хорошо получается».

Лица, проводящие беседу, должны при определенных обстоятельствах пресекать поступки своих больных, если те не могут себя контролировать или если они пытаются напасть на других больных, находящихся в подавленном состоянии.

Интервьюирующие лица помогают также создать у больного адекватную самооценку, если они концентрируют внимание на его успехах и талантах: это может ослабить имеющееся у больного чувство виновности и смягчить жестокое «супер-Эго».

Проводящие беседу выдвигают свое объяснение наблюдающимся у больного явлениям, которые вызывают у него тяжелые переживания, с целью разрушить болезненный процесс. Это способствует также тому, что больной начинает осознавать свои бессознательные мысли и чувства и в результате этого справляется с собственными конфликтами без возникновения новых болезненных симптомов.

Двумя основными подготовительными стадиями формирования врачом своего объяснения симптомов больного являются конфронтация (или фиксация, что больной чего-то избегает) и кларификация (или выделение области, в рамках которой врачу следует сконцентрировать свои вопросы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Фактор времени

Беседы в психиатрической клинике имеют различную продолжительность. Консультация, необходимая для назначения лечения, продолжается в среднем от 30 до 50 мин. Беседа с больным, находящимся в психотическом состоянии или в состоянии интоксикации, часто бывает непродолжительной, так как иногда у них уже через 20 мин начинаются проявления стресса. Однако в помещении, в котором оказывается неотложная помощь, может потребоваться более длительная беседа. В большинстве случаев больной должен знать заранее, сколько приблизительно времени будет продолжаться беседа.

То, как больные распоряжаются своим временем, также приоткрывает определенные грани их характера. В большинстве случаев больные приходят на беседу за несколько минут до ее начала. Тревожный больной может явиться и на полчаса раньше. В том случае, если больной пришел слишком рано и у него нет симптомов тревожности, возможно, следует выяснить причину этого. Если больной опаздывает, что затрудняет работу с ним, необходимо сначала выслушать его объяснение и при этом даже посочувствовать, если опоздание вызвано не зависящими от больного обстоятельствами. Однако надо избегать таких комментарий как: «Не беспокойтесь, все в порядке». Если больной явно лжет, пытаясь скрыть нежелание беседовать с врачом, например: «Я совсем забыл об этой встрече», можно спросить его: «Вы не хотели приходить?». Если больной честно ответит «да», психиатр может продолжать обследование. Но если последует ответ «нет», лучше беседу перенести на будущее. В случае опоздания иногда перед беседой можно сказать: «Ну ладно, мы постараемся сделать как можно больше за то время, что у нас осталось».

Очень важно как сам психиатр использует время в процессе беседы. Нерациональное использование времени указывает на равнодушие врача к интересам больного. Если врачу приходится прервать беседу из-за своих неотложных дел, необходимо извиниться за то, что больному пришлось ждать.

Фактор помещения

В большинстве случаев больные не могут говорить откровенно до тех пор, пока не убедятся, что находятся в уединении и никто не подслушивает их беседу. В спокойной обстановке обе стороны меньше отвлекаются, чем в шумной; желательно, чтобы беседа не прерывалась, как исключение можно допустить лишь короткий телефонный звонок, не больше чем один за всю беседу.

Обеспечение удобных мест, на которых во время беседы располагаются ее участники, также способствует ее успеху. Оба стула должны быть приблизительно одинаковой высоты, чтобы ни один из собеседников не смотрел на другого сверху, кроме того, желательно их расставить таким образом, чтобы между врачом и больным не было никакой мебели. Если в комнате несколько стульев, врач показывает, куда сядет он (она), а затем предлагает пациенту самому выбрать себе стул, который ему (ей) кажется наиболее удобным. Больные, склонные к подчинению, обычно предпочитают стул, который стоит ближе к двери, больные, настроенные враждебно, или склонные к переносу, выбирают стул, стоящий очень далеко, причем часто садятся прямо напротив врача.

Ведение записей во время беседы

Поскольку врач несет юридическую и моральную ответственность за квалифицированную регистрацию диагноза и лечения каждого больного, ясно, что наличие письменных протоколов совершенно необходимо. Наиболее часто делаются достаточно подробные записи во время нескольких первых бесед, когда собираются данные истории болезни. В дальнейшем большинство психиатров записывают только новые данные, включая наиболее важные события, назначение лекарственных препаратов, их эффективность, тенденции к переносу или противопереносу, сон. а также свое мнение о характере развития болезни.

Некоторые больные возмущаются, если врач не записывает то, что они говорили, в этом случае им кажется, что сказанное не является важным и не представляет интереса для врача. Другие больные, напротив, не переносят, когда их высказывания записываются, в этом случае необходимо отказаться от ведения записей.

ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ ВО ВРЕМЯ БЕСЕДЫ

БОЛЬНОЙ

Во время беседы можно получить данные о характере психопатологии, психодинамики, силе личности, мотивации, переносе и сопротивлении.

Часто больной, приходя к психиатру, думает, что врача будут интересовать лишь симптомы болезни и отклонения в характере. На такого больного может подействовать ободряюще, что врач интересуется его или ее финансовым положением, способностями и другими личностными особенностями. Одни больные сами рассказывают об этом, другим, чтобы получить эту информацию, приходится задавать отдельные вопросы, например: «Можете ли вы рассказать о том, что вам в себе нравится». Искренность и правильный выбор момента для этого вопроса— вот два необходимых фактора для этого. Если врач почувствует, что некоторые вопросы причиняют боль, то в этом случае

следует отвлечь больного и перейти к более приятной для него теме и спросить, например: «Скажите мне, как вы развлекаетесь»? Желательно мягко удерживать больного от разговоров на темы, расстраивающие его, чтобы дать возможность развиться переходному периоду, а затем определить, насколько он способен быть сердечным и ласковым.

Перенос — это процесс, при котором больные бессознательно и несоответственно ситуации переносят на окружающих их лиц те паттерны поведения или эмоциональные реакции, которые берут начало от значимых для них с детства образов. Относительная анонимность врачей-психиатров и роль, которую они выполняют, как бы заменяя родителей, облегчает этот перенос. Реальная адекватная реакция больного на своего врача к переносу не относятся.

К позитивному переносу относятся идеализированные реакции на вытесненные с детства образы, теперь уже не соответствующие жизненной ситуации. Примерами могут служить случаи, когда больной приписывает врачу всемогущую силу. Те же самые принципы лежат в основе определения негативного переноса, источниками которого являются страх, гнев, недоверие к родителям, пережитые в детстве. Основой формирования переноса могут стать и реальные факторы, связанные с врачом. Пол, возраст, манеры, социальный и этнический фон также влияют на скорость и направление развития реакций у больных. Потребность в любви, уважении или удовлетворение потребности к подчинению—наиболее широко распространенные формы переноса.

Сопротивление. Этим термином определяют поведение больного, при котором он сопротивляется лечению. Сопротивление иногда проявляется в манере общения во время беседы. Молчаливость или, наоборот болтливость, осуждение и поправки собственных мыслей, а также фиксация на какой-либо одной фазе жизни—некоторые примеры сопротивления.

Случаи, когда больной опаздывает на беседу с врачом, забывает о назначенной встрече, пытается избежать ее, ссылаясь на общее недомогание, вызывающее поведение во время беседы, также представляют собой примеры сопротивления.

Врач, проводящий беседу

Главным действующим лицом в психиатрической беседе является врач, который ее проводит. Личностные и профессиональные качества врача придают каждой беседе особый, присущий лишь ей одной фон. Характер, жизненные ценности и способность врача реагировать на переживание других людей влияют на его отношение к окружающим людям, как больным, так и здоровым. Различия в социальном положении, образовании и интеллекте могут препятствовать развитию взаимопонимания между врачом и больным. Изучение и понимание особенностей культурного развития больного способствует наиболее успешной деятельности врача.

Лечебный союз. Врач и больной объединяют усилия для облегчения состояния больного. Их взаимоотношение включает анализ врачом его здоровья, наблюдение и рациональный компонент «Эго» больного. Лечебный союз, который иногда называют рабочим союзом, основан на доверии, сочувствии и взаимном уважении.

Противоперенос. Под противопереносом понимают явление, когда реакция врача на больного такова, как будто он (она) является значительным образом из прошлого врача. Чем больше больной действительно напоминает образы из прошлого врача, тем больше вероятность таких реакций. Примерами являются случаи, когда врач

обнаруживает зависимость от похвалы или одобрения больного; не может перенести и впадает в фрустрацию, когда больной сердится; проявляет черты эксгибиционизма, чтобы угодить больному; не видит противоречий в некоторых высказываниях больного, настаивая на том, что последний .непогрешим; критически относится к мнению психиатров ранее лечивших больного; испытывает замещающее удовольствие от сексуального и агрессивного поведения больного, спорит с больным и желает быть ребенком или родителем больного. Скука или неспособность сосредоточиться на том, что говорит больной, часто отражает подсознательный гнев или страх врача.

ПЕРВАЯ БЕСЕДА

Врач получает много информации при первой встрече с больным. До начала беседы врач может понаблюдать за больным и оценить его поведение во время ожидания беседы. Если кто-либо сопровождает больного, то врачу предоставляется возможность оценить и его поведение. Врач может поздороваться с больным, назвав его (ее) по имени, а затем сам (сама) представиться больному. Любезностей типа: «Приятно с вами познакомиться» говорить не надо. Если больной слишком тревожен, врач может начать с короткой светской беседы, например, спросить больного, как он (она) доехал до места, долго ли искал. Естественные и приятные манеры врача помогают больному почувствовать себя непринужденно.

Установление контакта

Начало встречи. Больному следует предложить сесть, а затем спросить «Что привело вас сюда?» или «Можете ли вы сказать мне, что с вами случилось?». Можно использовать подход, спросив больного: «С чего мы начнем?» или «С чего бы вам хотелось начать?»

Для не очень разговорчивых больных легче, если они почувствуют, что врачу уже что-то известно о них. Например, врач может сказать: «Доктор Джонс сказал мне, что у вас и у вашей жены были неприятности» или «Я понял, что вы были очень подавлены». Обычно после этого больной продолжает рассказывать, но иногда он может спросить: «Он рассказал вам все подробности?». Врач может ответить: «Он привел некоторые подробности, но я хочу услышать о них от Вас».

Понимание больного. Для того чтобы установить контакт, врач должен уверить больного в том, что он его понимает. Не следует создавать у больного впечатление, что врач читает его мысли, но надо, чтобы больной понял, что прежде он лечил других людей с подобным заболеванием и разбирается в них, причем не только в невротических и психотических проявлениях, но и в обычных житейских вопросах.

Раскрытие чувств. Для лучшего изучения эмоций можно попросить больного привести примеры, иллюстрирующие то, что он говорит о своей жизни, например: «Мой муж не понимает меня» или «Моя мама слишком меня опекает». Когда психиатр спрашивает: «Можете ли вы привести пример?» или «Что вы помните об этом?», больному приходится сосредоточиться на этих событиях, частично пережить их снова.

Часто больные стараются сдерживать свои эмоции, так .как оживление в памяти неприятных ощущений пробуждает и соответствующий аффект, когда больной (больная) перестает говорить, у него (у нее) появляются слезы, врач может сказать: «Вам больно говорить об этом» или: «Вы сдерживаете слезы», или «Не бойтесь заплакать».

Другим видом эмоциональных реакций, которые трудно распознать, является гнев. Когда эта реакция у больного не проявляется, врач может намекнуть, что некоторые переживания вызывают у большинства людей гнев.

Внезапное изменение темы. Иногда после того, как больной расскажет о своем заболевании, бывает полезно резко сменить тему. Для этого можно сказать: «Нам еще предстоит поговорить о многом, а если так будет продолжаться, мы никогда не успеем это сделать», или «У нас сегодня время ограничено, а мы еще не успели поговорить о вашем браке».

Изучение прошлого. Глубина анализа прошлого зависит от того, сколько времени имеется,в распоряжении, сколько бесед будет проведено с больным. Вопрос о том, какие события из прошлой жизни больного наиболее важны, тесно связан с наблюдающимися у него нарушениями и целью консультаций.

Использование слов, сказанных самим больным. Использование слов, сказанных самим больным, не только облегчает развитие контакта„но и помогает избежать сопротивления больного, который спорит по поводу терминов и различных оттенков их значения. Эта методика особенно важна, когда врач хочет вернуться к словам, сказанным больным раньше. В таких случаях ведущий беседу дает возможность больному говорить о том, о чем тот хочет, и не прерывает его, навязывая другую тему, представляющую интерес для него, а не для больного. Иногда удается провести всю беседу без вмешательства врача, без предложения новой темы; врач просто слушает то, что говорит больной.

Вопросы, требующие и не требующие категорического ответа. В большинстве случаев вопросы, требующие окончательного ответа, т. е. ответа «да» или «нет», являются обременительными для врача и позволяют больному почти не брать на себя труда в поддержании беседы. Однако иногда, если больной уклоняется от ответа, ему следует задать несколько .вопросов, которые требуют ответа типа «да» или «нет». Если проводящий беседу хочет коснуться какой-либо определенной темы, он может задавать вопросы, не требующие категорического ответа, так, чтобы дать возможность больному ответить на них как можно более обстоятельно. Например, болтая может сказать, что ее муж от нее отдалился и всецело поглощен своей работой. Врач может спросить: «Что вы предпринимаете, чтобы как-то развлечься вместе с ним?» или «Всегда ли он был таким?». Эти вопросы помогают получить важную информацию, но иногда врач может услышать даже больше, просто сказав больному: «Продолжайте, пожалуйста» или «Расскажите о своем браке».

Воздействие на больного с помощью стресса. Иногда во время беседы полезно воздействовать на больного с помощью стресса; это помогает врачу поставить правильный диагноз. Например, таким способом можно выявить скрытые дефекты памяти. В ряде случаев врач может также вызвать у больного идиосинкразию, чтобы выявить бредовые идеи или определить степень протяженности нарушений мышления.

Вопросы больного. В конце первой беседы следует уделить 5 или 10 мин определенным моментам. Если больной плакал, ему нужно привести себя в порядок перед тем, как уйти. Если больной, приходя на беседу с врачом, собирался задать ему несколько вопросов, которые он принес с собой в письменном виде или держит в уме, психиатр должен найти время для того, чтобы выслушать их.

По мере приближения конца беседы врач может сказать: «У нас осталось около десяти минут. Может быть вы хотите задать мне несколько вопросов». Больной может при этом дать ряд сведений, существенно важных для беседы; отмечено, что такое

поведение очень характерно для больных с навязчивыми состояниями. Наиболее часто больные задают вопросы относительно своего заболевания и необходимости лечения.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ БЕСЕДЫ

Первая беседа с больным позволяет провести лишь приблизительные исследования. Если планируется провести вторую беседу, необходимо, чтобы между первой и второй беседой прошло несколько дней. Это создает благоприятные условия для получения дополнительной информации о том, как больной отнесется к повторной встрече. Следующая беседа позволит также больному уточнить некоторые сведения, данные врачу, во время первой встречи. В начале второй беседы полезно узнать у пациента о том, что он (она) думает о первой встрече и о реакции на эту встречу. Можно также избрать другую тактику, например спросить: «Часто после того, как человек уходит от врача, он припоминает еще целый ряд проблем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у вас подобные проблемы?»

Обычно врачу удается также узнать некоторые интересные подробности, если он спрашивает больного, обсуждал ли тот беседу с кем-либо еще. Если больной обсуждал это, полезно расспросить, кто был собеседником и что он говорил во время этой беседы. Точных правил насчет того, что можно оставить для второй беседы, нет. Обычно по мере того как больной лучше узнает врача и ощущает его помощь, он начинает доверять врачу самые интимные сведения о себе.

Родственники больного также могут дать ценную информацию о больном и, таким образом, помочь врачу быстрее выбрать необходимое лечение. Разговаривая с родственниками больного, надо руководствоваться тремя важными правилами. Первое правило состоит в том, что врач сначала должен сам увидеться с больным. Второе правило — врач должен просить у больного разрешить ему поговорить с членами его семьи, единственным исключением являются больные, находящиеся в коматозном состоянии или больные с помрачением сознания. Третье правило—никогда не обманывать доверие больных, ни прямо, ни косвенно. Если какие-то сведения необходимо обсудить с членами семьи, врач должен прежде получить разрешение больного.

Единственным исключением из третьего правила могут быть случаи, когда, жизнь больного или кого-либо еще в опасности. Если врач не может добиться от больного разрешения раскрыть его суицидальные намерения или одержимость манией убийства, и если больной при этом отказывается от госпитализации, врач обязан поставить в известность семью больного и настаивать на госпитализации. Если врач не может получить разрешение раскрыть эти намерения, он (она) должен по крайней мере проявить вежливость и сказать больному, что собирается все же сделать это и объяснить, почему. Это в чем-то принесет облегчение больному, хотя на осознанном уровне больной будет протестовать. 1. 2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА В

ПСИХИАТРИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Введение

Психиатры, так же как и специалисты других областей медицины, опираются на точную историю болезни как основу диагностики и лечения каждого заболевания. Составляя историю болезни, психиатры стремятся обрисовать и смутную картину личностных особенностей больного, как сильные, так и слабые его стороны. Это обеспечивает проникновение в природу отношений больного с близкими людьми, включая людей, играющих важную роль в прошлом и настоящем больного. Полную историю жизни больного получить невозможно, однако можно добиться относительно подробной картины его развития с ранних лет, определяющих развитие личности до настоящего времени.

Лучше всего при составлении истории болезни предоставить больному возможность самому рассказать о себе все так, как он хочет, и использовать в истории болезни его собственные слова. По мере того, как больной излагает свой рассказ, опытный врач определяет моменты, когда нужно задать вопрос, чтобы получить сведения, необходимые для истории болезни в психиатрической клинике и для оценки психического статуса.

Надо так организовать беседу, чтобы она явилась подготовкой к составлению истории болезни в письменном виде.

Предварительные данные

Письменная история болезни должна содержать имя больного, возраст, супружеский статус, пол, род занятий, родной язык (если это не английский язык), расовую принадлежность, национальность, вероисповедание, короткое сообщение о том, где больной проживает и обстоятельствах его жизни. Этим требованиям вполне отвечают, например, такие фразы: «Больной проживает один в меблированной комнате» или «Больная живет со своим мужем и тремя детьми в трехкомнатной квартире». Если больного госпитализируют, нужно включить в истории болезни сведения о предыдущих поступлениях в больницу при сходных условиях.

Основная жалоба

В основной жалобе представлена проблема, которая заставила больного просить помощи у специалиста. Основная жалоба должна быть записана так, как ее излагает сам больной, т. е. его словами. Если эти сведения записаны не со слов больного, надо указать, какое отношение к больному имеет лицо, дающее эти сведения. Часто больной начинает рассказ не с основной жалобы и только во время повторных бесед врачу удается выяснить, что же беспокоит больного больше всего, или почему он обратился за помощью именно сейчас. В некоторых случаях основные нарушения удается выявить не со слов самого больного, а кого-то другого. Эти сведения может, например, дать тот, кто доставит в больницу больного с нарушениями сознания и ориентации. В идеальном случае основная жалоба больного позволяет понять, почему больной обратился за помощью именно сейчас.

Описание внешности больного

Хотя в письменной истории болезни подробное описание внешности больного дается в начале раздела, посвященного психическому статусу, желательно, чтобы и в

настоящем разделе также содержалось короткое описание внешности и поведения больного. Это может понадобиться для того, чтобы даже человек, никогда не видевший больного, мог отличить его (ее) от множества других людей, ожидающих в приемной.

История диагностированного в настоящее время заболевания

Во время беседы врач должен уделить достаточно времени изучению симптомов, наблюдающихся у больного в данный момент. Именно эти симптомы обычно являются причиной, заставляющей больного обращаться за помощью к психиатру. Необходимо описать каждый симптом—его природу, причину и сопутствующие ему особенности. Наибольшее внимание следует уделить самым ранним проявлениям болезни и наиболее опасным для больного симптомам. Обычно даже такой неопределенный вопрос: «Как все это у вас началось?» приводит к тому, что картина заболевания начинает постепенно проясняться. Иногда больной может достаточно четко изложить историю своего заболевания в хронологическом порядке. Однако в ряде случаев при проведении беседы приходится вносить в нее существенные коррективы.

Кроме того, психиатр должен тщательно ознакомиться с подробностями жизни больного в период начала развития симптомов и появлением нарушений, кульминация которых заставила больного обратиться к врачу. Врач обязан также установить, как повлияет заболевание пациента на его (ее) жизнь, например, сможет ли он (она) работать или сохранить семью.

Перенесенные ранее заболевания

Раздел, посвященный перенесенным заболеваниям, является связующим звеном между историей настоящего заболевания и историей прошлой жизни больного. В нем излагаются предыдущие эпизоды перенесенных больным эмоциональных и психических нарушений, симптомы болезни, степень нетрудоспособности, получаемое лечение, перечисляются больницы, в которых он находился, длительность каждого приступа и эффективность терапии — все это следует изложить в хронологическом порядке. Особого внимания заслуживает первый, а также наиболее часто повторяющийся эпизод заболевания и суицидальные попытки. Часто бывает чрезвычайно полезно узнать, как проходило лечение больного в прошлом, прежде чем назначать ему новый курс.

Анамнез

Врач должен отметить каждое достаточно серьезное заболевание, перенесенное пациентом, особенно те, по поводу которых больной был госпитализирован (например, заболевание, потребовавшее хирургического вмешательства, несчастные случаи, послеродовые осложнения). Необходимо описать причину, вызвавшую заболевание, его течение и осложнения, а также его влияние на больного. Следует также узнать о том, какое лечение он получал. Всех пациентов следует

спрашивать, злоупотребляют ли они алкоголем или принимают ли наркотики. Если больной принимает вещества, вызывающие зависимость, надо узнать в каком количестве и как часто. Если больной сильно злоупотребляет наркотиками и алкоголем, и это значительно отражается на его жизни, следует уделить изучению этой проблемы особое внимание. Особенно важно исследовать этот вопрос у представителей некоторых

народов, национальная культура которых тесно связана с употреблением специфических наркотических веществ (например, кокаина, марихуаны или героина).

В определенных ситуациях у некоторых больных полезно провести обследование, направленное на выявление признаков психоорганического синдрома. Такое исследование включает расспрос относительно припадков, эпизодов с потерей сознания, видоизменения обычных приступов головной боли и изменения со стороны зрения. Кроме изучения текущего заболевания пациента и условий его жизни в настоящий момент, психиатр должен иметь отчетливое представление о прошлой жизни больного и о характере его эмоциональной реакции на то, что с ним сейчас происходит.

Анамнез жизни обычно состоит из основных периодов развития— пренатального, младенчества, раннего детства, среднего периода детства (латентный период), позднего периода детства и периода зрелого возраста.

Пренатальный период. Психиатр должен изучить особенноти ситуации, сложившейся в семье больного к моменту его рождения, был ли ребенок желанным, входило ли его рождение в планы родителей? Нормально ли протекали беременность и роды? Имелись ли у ребенка признаки дефекта или травмы при рождении?

Раннее детство. Период раннего детства включает первые три года жизни ребенка. Важной особенностью этого периода является характер отношений между матерью и ребенком во время кормления грудью и приучения ребенка к туалету. Часто удается узнать, какие трудности испытывал ребенок в этот период. Наличие нарушений сна в раннем детстве и неудовлетворенных потребностей, например, ребенка не гладили по голове и не укачивали, когда ему этого хотелось, может указывать на отсутствие материнской ласки в раннем детстве. Кроме того, важно располагать сведениями о людях, окружавших ребенка в первые три года жизни, о том были ли это одни и те же лица и кто, кроме матери заботился о нем? Тревожился ли ребенок в присутствии посторонних людей или, наоборот, когда оставался один? Следует также подробно изучить характер отношений больного (больной) с родными братьями и сестрами, если они у него (у нее) имеются.

Также очень важно выявить личностные особенности ребенка в этот период. Был ли ребенок застенчивым, беспокойным, гиперактивным, или склонным уходить в себя, прилежным, подвижным, робким, спортивным, дружественным? Клиницист должен изучить данные о том, как протекал у ребенка процесс усиления способности к концентрации, внимания, переносить фрустрацию, откладывать удовольствие и по мере того как он (она) взрослел, играть вместе с ровесниками, быть справедливым, понимать правила игры и подчиняться им, и развивать собственное сознание. Следует также отметить, какие роли—активные или пассивные он предпочитал выполнять в игре.

Врач должен также спросить больного, что он (она) помнит с самого раннего детства, а также, какие сны или фантазии остались у него в памяти о первых трех годах жизни.

Средний период детства (возраст от 3 до 11 лет). В этом разделе врач должен приступить к выяснению ряда важнейших вопросов, например, кто преимущественно— мужчины или женщины окружали больного в этом возрасте, какие наказания существовали в доме, кто давал ребенку уроки и оказывал влияние на его сознание на самой ранней стадии его развития. Надо расспросить больного об его школьных воспоминаниях, особенно о том, как он перенес разлуку с матерью. Большое значение имеют также сведения о том, с кем он дружил и об отношениях с ровесниками. Психиатр должен установить и оценить, насколько близок был больной с друзьями по

школе, играл ли он роль лидера или подчиненного, насколько он был значимым и активным в группе или компании. Изучая обстоятельства жизни больного в школьный период, можно выявить паттерны поведения, свидетельствующие о склонности к спору, импульсивности, агрессии, пассивности, тревоге или антисоциальным поступкам. Важно также знать, как больной научился читать, как у него развивались другие интеллектуальные или моторные навыки. Наличие в этом возрасте легких нарушений мозговой функции или способности к чтению, а также то, как больной справился с ними и какое влияние все это оказало на него, представляет наибольший интерес. Наличие ночных кошмаров, страха, недержания мочи, склонность к поджогам, жестокое отношение к животным и онанизм также должны быть отражены в истории болезни.

Поздний период детства (от подросткового до препубертатного периода). В этом периоде дети стремятся быть независимыми от родителей, чему способствует общение и группирование со сверстниками. Психиатр должен определить роль, которую больной играл в группе, и кто являлся для него героем. Это помогает понять идеальное «Я» больного в подростковом возрасте.

Дальнейшее исследование школьной жизни должно вскрыть характер взаимоотношений больного с учителями, его занятия и интересы, как в учебных, так и в общественных мероприятиях. Врачу следует выяснить, увлекался ли больной спортом, какое у него было хобби и какие эмоциональные или соматические нарушения наблюдались у него в этот период. Типичными примерами подобных нарушений являются чувство неполноценности, побеги из дома, курение, употребление наркотиков или алкоголя или злоупотребление ими.

Психосексуальный анамнез. Большая часть психосексуальных переживаний раннего детского возраста невозможно восстановить, хотя многие больные в состоянии вспомнить свой интерес к этой сфере и сексуальные игры, в которые они играли в возрасте 3—6 лет. Врач должен выяснить, откуда больной узнал, что такое секс, и какие, по его мнению, сексуальные отношения были у его родителей. Надо также спросить, не было ли у ребенка отклонений от нормы в сексуальной сфере в детстве.

Начало пубертатного периода и переживания больного в этот период представляют значительный интерес. Женщин, которые обращаются к психиатру, надо спрашивать о том, как они подготовились к началу менструального цикла, при каких обстоятельствах обнаружили развитие вторичных половых признаков, и что они почувствовали, когда узнали о происшедших с ними переменах. Если подросток занимался онанизмом, надо выяснить что он представлял и что чувствовал при этом. Желательно узнать, когда больной начал посещать вечеринки с сексуальными играми, ласками и объятиями. Отношения к противоположному полу следует описать со всеми подробностями. Был ли больной робким, стеснительным или агрессивным? Любил ли он производить впечатление на других, хвастаясь своими сексуальными победами? Испытывал ли тревогу при сексуальных сношениях? Принимал ли участие в гомосексуальных связях, групповом онанизме, кровосмесительных, агрессивных или перверзных половых сношениях?

Религиозность. Психиатр должен описать, были ли религиозными родители больного и воспитывался ли он сам в религиозном духе. Требовалось ли в семье строго соблюдать правила, предписываемые религией, были ли между родителями споры по поводу религиозного воспитания ребенка? Надо проследить за развитием у больного в подростковом возрасте религиозности, на почве которой возникла вера и религиозная деятельность.

Период зрелости. Успехи в учебе и профессиональной деятельности. Психиатр должен написать о том, как больной выбрал свою профессию, как проходило его обучение и подготовка к будущей деятельности, а также о том, какие у него были цели и честолюбивые замыслы на будущее. Следует узнать, как больной относится к своей работе в настоящее время и какие у него отношения с начальством, сослуживцами, и, если таковые имеются, с подчиненными, а также перечислить, сколько раз он менял место работы и где он работал ранее, причины, заставившие его сменить работу, и как менялось при этом его служебное положение.

Социальная деятельность. Следует описать социальную жизнь пациента, его дружеские связи, подчеркнув их глубину, продолжительность и характер межличностных отношений. Какие общие интересы были у больного с друзьями— социальные, интеллектуальные или материальные?

Сексуальность в период зрелости. Анамнез сексуальной жизни до брака должен включать все симптомы—такие как аноргазмия, вагинизм, импотенция, преждевременная или задержанная эякуляция и парафилия.

Семейные отношения. В этом разделе врач описывает каждый брак, в котором состоял больной, юридически оформленный или гражданский. Включается также описание основных особенностей, характеризующих отношения больного с лицами, с которыми он проживал более или менее длительное время. Надо описать обстоятельства семейной жизни в каждом браке. Начав с периода ухаживания, следует далее указать, как развивались отношения, в каких вопросах супруги были согласны, а когда их мнения расходились, в том числе по поводу того, как вести денежные дела, отношения к родственникам, появляющимся детям и сексуальных взаимоотношений. Раздел, посвященный их сексуальности, должен содержать описание того, как обычно начинались у них сексуальные отношения, их частота, предпочитаемые способы, вариации и приемы. Желательно также выяснить, были ли у каждого из супругов сексуальные отношения, помимо брачных, и если были, то при каких обстоятельствах и знал ли об этом супруг (супруга). Если супруг (супруга) узнавал об этом, то какова была его (ее) реакция на случившееся. Причины, побудившие кого-нибудь из супругов вступить в половые сношения с кем-то еще, так же важны, как и влияние, которое они оказали на брак. Отношение к противозачаточным средствам, планирование деторождения, имена, возраст и описание всех детей и отношение родителя к каждому ребенку также имеют первостепенное значение. Желательно также получить объективные данные о том, способен ли больной быть хорошим родителем.

Военная служба. Врач должен спросить больного о том, как он вообще относится к военной службе, участвовал ли в боях, был ли ранен и почему уволен из армии. Важно знать, обращался ли больной к психиатру во время прохождения службы в армии и переживал ли он по поводу дисциплинарных взысканий, накладываемых на него во время службы в армии?

Семейные отношения

В этом разделе психиатрической истории болезни надо коротко описать все случаи обращения к психиатру, госпитализации и лечения, наблюдавшиеся у близких родственников больного. Кроме того, в разделе, посвященном наследственности, надо охарактеризовать личностные особенности людей, живущих в доме больного с детства до настоящего времени. Следует также определить роль, которую играл каждый из этих

людей в воспитании больного, и описать, какие отношения связывают их с больным в.настоящее время. Информация об окружающих лицах может быть дана не самим больным, а кем-то еще, и при этом надо записать, кем именно. И, наконец, психиатр должен отметить, как относится семья больного к его заболеванию. Чувствует ли больной поддержку близких, или их равнодушие, или даже враждебное отношение?

Социальный статус

Здесь следует поместить подробное описание места жительства, соседей и дома, в котором живет больной. Надо указать, сколько в доме комнат, сколько человек в нем проживает и каковы там бытовые условия. Врач должен отметить, как относятся в семье к интимным вопросам, ходят ли родители или родные братья и сестры обнаженными, и каковы санитарные условия. Следует поинтересоваться источником доходов семьи и наличием финансовых трудностей. Если семье оказывается общественная помощь, каково отношение больного к этому? Если больной госпитализирован, оговорено ли, что он (она) не потеряли работу или квартиру? Психиатр должен также спросить, кто теперь заботится о детях дома, кто навешает пациента в больнице и как часто,

Сны, фантазии и система ценностей

Фрейд утверждал, что сон — это прекрасная дорога в бессознательное. Особенную ценность представляют собой повторяющиеся сны. Важно также, если у больного бывают ночные кошмары, указать какого они содержания. Чаще предметами ночных кошмаров являются пища, экзамены, секс, беспомощность и импотенция. Фантазии и мечты представляют собой другой важный источник бессознательного. Врач должен также внимательно, как сны, изучить и эти проявления и сопутствующие им ситуации.

И, наконец, врач должен обрисовать систему ценностей больного— социальные и нравственные аспекты,—включая ценности, касающиеся работы, игры, детей, родителей, друзей, заботы об интересах общества, культурных проблем.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Общее описание

Внешность. Этот раздел содержит описание внешности больного и общих впечатлений врача о физическом развитии больного и его эмоциональной сфере, отражающихся в позе, осанке, манере одеваться, опрятности, а также описание того, как больной отнесся к врачу, проводящему беседу. Необходимо проанализировать и другой аспект поведения больного—степень его уравновешенности, наличие тревожности и способа ее выражения. Изложение этих особенностей способствует тому, что больного сможет легко узнать человек, никогда ранее не встречавший его, и выделить из множества других людей, сидящих в приемной.

Поведение и психомоторные особенности. Этот раздел должен отразить как количественные, так и качественные аспекты моторики больного. Врач описывает любые проявления манерности, тики, жестикуляцию, подергивания, стереотипные движения, гибкость или ригидность, а также походку и координированность больного.

Отношение к врачу. Отношение больного к врачу можно определить как

сотрудничество, дружественность, внимание, заинтересованность, искренность, кокетство, оборонительная позиция, враждебность, игривость, расположение, уклончивость, осторожность, можно использовать и другие термины, характеризующие это отношение.

Речевая активность. Этот раздел содержит сведения о физических особенностях речи больного. Речь можно описать в терминах, характеризующих количественный аспект, скорость и качество. Больной может быть разговорчивым, болтливым, многословным, молчаливым, аспонтанным, он может отвечать лишь на подсказки врача. Речь бывает быстрая или медленная, затруднительная, запинающаяся, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая, шепот, невнятная или бормотание. В этом разделе надо отметить, если у больного имеют место такие нарушения речи, как заикание, эхо л алия.

Настроение, ощущения, эффект

Настроение. Врач должен сначала выяснить, будет ли пациент сам (сама) говорить о своем настроении или же придется задать этот вопрос. Надо отметить глубину, силу и длительность чувств, переживаемых больным, и колебания настроения.

Выражение аффекта. Обычно аффекты можно распознать по выражению лица, интонациям, жестикуляции руками и телодвижениям. Когда больной заторможен, диапазон и интенсивность внешних проявлений эмоций значительно снижены. У больных с выраженным эмоциональным снижением имеется значительное снижение диапазона и интенсивности внешних способов его выражения. Полное эмоциональное уплощение определяется по отсутствию каких-бы то ни было признаков выражения аффекта, голос больного в этом случае монотонен, а лицо неподвижно. Термины «притупление», «уплощение» и «поверхность» характеризуют глубину эмоций, слова «депрессивный», «самодовольный», «злобный», «тревожный», «виноватый», «эйфоричный» и «экспансивный» характеризуют вид аффекта.

Адекватность эмоциональной реакции. Адекватность эмоций больного можно оценить только в контексте высказываемых им переживаний. Параноидные больные, высказывающие бред преследования, обнаруживают гнев, когда они рассказывают о том, что с ними, как им кажется, делают. В этом контексте гнев является неадекватной эмоцией. Некоторые психиатры используют термин «неадекватность эмоциональной реакции» лишь для выражения качественных особенностей, характеризующих эмоциональную реакцию больных шизофренией.

Восприятие

Расстройства восприятия—галлюцинации и иллюзии могут ощущаться больными как внутри себя, так и во внешнем пространстве. Надо отметить, к какой из сенсорных систем относятся эти галлюцинации, а также описать их содержание. Обстоятельства, при которых появляются галлюцинации, также очень важны, поскольку гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации являются значительно менее серьезными нарушениями, чем другие типы галлюцинации. Чувство деперсонализации и чувство дереализации также являются примерами перцептивных нарушений.

Мыслительные процессы

Течение мышления. Нарушения мышления у психически больных в количественном отношении проявляются либо в его избыточности, либо, напротив, в недостаточности.

Мышление может быть ускоренным, в своем крайнем выражении оно носит название «скачки идей». Иногда наблюдается замедленное или прерывающееся мышление.

Дает ли больной ответ по существу вопроса, способен ли он к целенаправленному мышлению? Удается ли выявить в его рассказе отчетливые причинно-следственные отношения? Появляются ли у него бессвязные ассоциации? Нарушения целостности мыслительного процесса включают внезапное отклонение от темы.

Содержание бредовых идей. Патологические идеи могут касаться работы, которую больной выполнял, окружающих лиц, а также проявляться в виде навязчивости, насильственных действий и фобий. Основным видом нарушений мышления является бред. Врач должен описать содержание всех бредовых образований и попытаться определить, насколько они систематизированы, и насколько больной убежден в реальности своих бредовых переживаний. Надо также отметить в истории настоящего заболевания, какое влияние оказали имеющиеся у больного бредовые переживания на его жизнь. Следует также описать идеи отношения и воздействия. Под абстрактным мышлением понимают способность больного понимать переносный смысл некоторых утверждений. Ответы, которые больной дает на вопросы о смысле некоторых простых пословиц, таких как: «Людям, живущим в доме из стекла, нельзя бросать в других камни», могут выявить конкретность мышления, например, если больной ответит: «Стекло разобьется».

Сенсорная и когнитивная функций

В этом разделе обследования психического статуса следует оценить функцию сенсорных систем мозга и интеллект больного. Нарушения этих функций не могут указывать на поражение мозга, хотя и не являются специфическими. Особенности сенсорных функций отражают состояние определенных сенсорных модальностей.

Сознание. Нарушения сознания обычно .указывают на наличие органического поражения мозга. Термин «помрачение сознания» описывает такое состояние больного, когда у него полностью нарушено осознание происходящего. Больной при этом не в состоянии сосредоточиться на внешних раздражителях; мышление нарушено, поведение нецеленаправлено. Помрачение или затемнение сознания часто не являются устойчивыми нарушениями. Обычно у больных наблюдаются колебания в степени осознания окружающей обстановки.

Как правило, при наличии помрачения сознания у больного обнаруживается также нарушение ориентировки в окружающем мире, хотя обратное не всегда справедливо.

Ориентировка. Нарушения ориентировки традиционно подразделяют на ориентировку во времени, месте и собственной личности. Именно в этом порядке обычно развиваются нарушения ориентировки, а восстановление ее при улучшении состояния больного происходит в обратном порядке. Очень важно установить, знает ли больной хотя бы приблизительно, какое сегодня число, кроме того, если больной находится в больнице, надо выяснить, знает ли он, сколько времени он пролежал. Видно ли по поведению .больного, что он ориентируется в окружающей обстановке? Если

больной знает, в какой больнице находится, и где эта больница расположена, это еще не значит, что он ориентируется на месте; если этот вид ориентировки не нарушен, больной должен и вести себя соответственно тому, что находится в больнице. Оценивая характер ориентировки, врач должен, спросить больного, как зовут окружающих его лиц и какое отношение они имеют к нему. Только при наиболее тяжелых нарушениях больные неориентированы в собственной личности.

Внимание и когнитивная функция. Для оценки состояния внимания и когнитивной функции можно предложить больному производить последовательное вычитание по 7 из 100. Не всегда удается определить, чем вызвано неправильное выполнение задания—тревогой, расстройством настроения или нарушением сознания, а иногда и комбинацией всех трех типов расстройств.

Память. Память принято делить на четыре вида: память на давно прошедшие события, память на недавние события в прошлом, память на текущие события, удержание и воспроизведение только что предъявленного материала (непосредственное запоминание). Память на текущие события можно проверить, спросив больного, какой у него (нее) аппетит, а затем попросить вспомнить, из чего состоял завтрак или ужин накануне вечером. Можно спросить пациента, помнит ли он (она), как зовут врача. В качестве теста на непосредственное запоминание может служить предъявление больному шести цифр, которые он должен повторить в том же и в обратном порядке.

Память на давно прошедшие события проверяется рассказом больного о своем детстве и последующей проверкой, показывающей, насколько эти сведения соответствуют действительности. О памяти на недавние события можно судить по ответу, который больной дает на вопрос о том, какие важнейшие события произошли за последние несколько месяцев.

Познание и интеллект. Если врач обнаружил признаки, которые могут указывать на органическое поражение мозга, надо проверить, как больной справляется с устным счетом, например, спросить у него, сколько останется денег, если сначала было 10 долларов, а затем он сделал покупку на 6,37 доллара. Если это оказывается слишком трудным для больного, надо предложить более легкое задание. Об интеллекте больного можно судить также на основании запаса слов и общего объема знаний (например, каково расстояние между Нью-Йорком и Парижем, кто Президент Соединенных Штатов). Нахождение общего признака нескольких существительных (например, яблоко и груша) или понятий (например, правда и красота)— очень чувствительный тест, характеризующий умственные способности. При этом надо принимать во внимание образование больного и его социально-экономический статус. Оценка способности соблюдения норм, принятых в обществе

Составляя историю болезни, врач должен оценить множество факторов, характеризующих способность больного соблюдать социальные нормы поведения. Понимает ли пациент, какие последствия может иметь его (ее) поведение? Чтобы выяснить это можно, например, спросить больного: «Что бы Вы сделали, если бы нашли на улице письмо с маркой и адресом?»

Адекватная самооценка (инсайт)

Термин «инсайт» характеризует степень осознания и понимания пациентом своей болезни. Одни больные полностью отрицают наличие болезни, другие понимают, что

больны, однако считают виновными в своем заболевании кого-то из окружающих, или же связывают его с внешними обстоятельствами и даже с органическим поражением мозга. Они могут признать наличие у себя болезни, но приписывают ее чему-то неизвестному, таинственному в них самих.

При адекватной самооценке (интеллектуальный инсайт) больной признает, что болен и понимает, что из-за своих неадекватных переживаний он не может приспособиться к жизни. Однако, как правило, больной не может применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем. Если больной, осознав свои собственные побуждения и внутренние ощущения, способен преодолеть самого себя и изменить свое поведение, значит у него имеется истинно адекватная самооценка (истинный эмоциональный инсайт).

Достоверность рассказа

В конце раздела истории болезни, посвященного психическому статусу, врач должен высказать свое впечатление о том, насколько достоверен рассказ больного и в состоянии ли он дать точные сведения о себе.

Рекомендации

Составляя план лечения, врач должен указать, нуждается ли больной в настоящее время в психотропных препаратах и если да, то на какие нарушения и симптомы надо воздействовать; какой вид лечения или их комбинацию следует ему назначить, и какой курс лечения подойдет больше всех. Если будет рекомендована госпитализация, надо, указать, куда лучше всего поместить больного, когда это надо сделать и сколько времени больному следует находиться в стационаре.

Врач должен также высказать свое мнение о прогнозе на ближайшее время и в будущем, а также определить, сколько времени потребуется на лечение.

Если больной или его семья не захочет следовать этим рекомендациям, а врач считает, что отказ от них приведет к серьезным последствиям, надо пригласить больного, его родителей или опекунов и попросить их подписать заявление об отказе от выполнения назначений врача.