6.2. Алкоголизм

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Алкоголизм в новом пересмотренном издании DSM-III-R рассматривается не как особое, отдельно стоящее заболевание, а входит в число прочих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, куда входят и специфические алкогольные синдромы, например, такие как злоупотребление алкоголем, зависимость к нему, алкогольная энцефалопатия. Однако термин «алкоголизм» является общепринятым и обозначает заболевание, вызванное хроническим чрезмерным злоупотреблением спиртных напитков и сопровождающееся рядом нарушений психологического плана, ухудшением межличностных взаимоотношений и наносящее вред здоровью.

Согласно DSM-III-R, злоупотребление спиртными напитками при алкоголизме может осуществляться по одному из трех следующих вариантов: 1) необходимость ежедневного употребления больших количеств алкоголя; 2) систематическое тяжелое пьянство, приуроченное к выходным дням; 3) длительные периоды трезвости, перемежающиеся с периодами тяжелой алкоголизации, которые длятся неделями или

даже месяцами. Отклонения в поведении при каждом из этих вариантов заключаются в: 1) невозможности сократить или совсем прекратить алкоголизацию; 2) периодических попытках изменить чрезмерное потребление спиртного путем «дачи зароков» (встречаются периоды кратковременного воздержания) или путем откладывания пьянства до

определенного времени суток; 3) кутежах—круглосуточном пьянстве в течение как минимум двух дней; 4) большом количестве потребляемого алкоголя; 5) амнезии на события в состоянии опьянения (провалы в памяти); 6) продолжении пьянства, несмотря на имеющиеся тяжелые соматические заболевания и осознание того, что употребление спиртного вызывает обострение этих заболеваний; 7) употреблении алкогольных суррогатов (т. е. технических жидкостей, горючего, содержащего алкоголь).

Кроме того, алкоголизм имеет пагубные социальные последствия и ведет к профессиональной несостоятельности. В состоянии опьянения алкоголики часто склонны затевать драку, задерживаются полицией за неправильное поведение, совершают прогулы, теряют работу. Употребление спиртных напитков часто является причиной дорожно-транспортных происшествий, по этой же причине нарушаются отношения в семье и разрываются дружеские связи.

Различные авторы выделяют несколько «разновидностей» алкоголизма по форме злоупотребления спиртными напитками. В США наиболее часто наблюдается одна из этих разновидностей—у-алкоголизм, которая представлена в обществе Анонимных Алкоголиков (АА), причем лица, страдающие этой разновидностью, наиболее активные члены данного общества. Основным критерием у-алкоголизма является следующий: если субъект начал употреблять спиртное, он уже не может самостоятельно прекратить прием, т.е. наблюдается утрата контроля. Однако если тяжелое соматическое заболевание или отсутствие денег вынуждают таких алкоголиков прекратить злоупотребление, то они способны в течение более или менее длительного времени воздерживаться от приема спиртного. При других разновидностях алкоголизма, больше распространенных в Европе, алкоголик ежедневно употребляет определенное количество спиртного, не осознавая того, что он утратил над собой контроль. Если же субъект может самостоятельно прекратить алкоголизацию и у него не сформирован абстинентный синдром, диагноз алкоголизма не ставится.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Из всех психоактивных веществ наиболее употребляемым во всем мире является алкоголь. Число больных алкоголизмом в Соединенных Штатах достигает 13 млн человек. Согласно DSM-III-R, проводившееся социологическое исследование показало, что приблизительно 13% взрослого населения в какой-либо период своей жизни злоупотребляло алкоголем. После заболеваний сердца и онкологических заболеваний алкоголизм сегодня является третьей серьезной проблемой американского здравоохранения. Согласно DSM-III-R, около 35% взрослых американцев совершенно не употребляют спиртное, 55% пьют менее трех раз в неделю и только 11 % употребляют алкоголь один или несколько раз в день ежедневно. Форма употребления спиртного меняется в зависимости от возраста и пола: Наивысший пик алкоголизации при минимальном количестве совершенно непьющих и для мужчин, и для женщин приходится на возраст от 21 до 34 лет. Молодые мужчины белой расы алкоголизируются больше, чем представители других групп в стране. Среди лиц 65 лет и старше преобладают совершенно непьющие, и только 7% мужчин и 2% женщин этой

возрастной группы усиленно алкоголизируются (т.е. употребляют спиртное практически каждый день и в течение каждого месяца неоднократно пребывают в состоянии выраженной интоксикации). Среди потребляющих алкоголь больше мужчин, чем женщин (20 и 8% соответственно).

Меньшая часть населения потребляет большую часть всего алкоголя. Так, 70% пьющего населения потребляет 20% всех спиртных напитков, а на оставшиеся 30% населения приходится 80% всего алкоголя. На 10% пьяниц приходится 50% спиртного. Вероятность заболевания алкоголизмом в течение жизни в Германии, Дании, Швеции и Великобритании составляет от 3 до 5% для мужчин, около 1% для женщин, а в Италии, Испании, Португалии, Франции и России несколько выше.

В Соединенных Штатах Америки проблемы, связанные с алкоголизмом, наиболее остро проявляются среди негритянского населения городских гетто и еще неизвестно, насколько они выражены среди сельских жителей с черной кожей. В различных регионах страны употребление спиртного также различается. Оно наиболее распространено в северо-восточных регионах США, на Юге же, напротив, это употребление минимально. Среди американских индейцев и эскимосов уровень алкоголизма также высок.

Злоупотребление алкоголем находится в тесной связи с другими нарушениями поведения у школьников. Особенно высок риск дальнейшего развития алкоголизма у лиц, исключенных из старших классов школы и злостных прогульщиков, а также у подростков с делинквентным поведением. Зависимость между родом занятий (профессией) и алкоголизмом не подвергалась систематическому анализу, однако данные о развитии цирроза печени показывают, что, по-видимому, у лиц определенных профессий отмечается повышенный риск развития алкоголизма. У официантов, барменов, портовых грузчиков, музыкантов, писателей, журналистов риск заболевания циррозом относительно высок, у бухгалтеров, почтальонов, плотников —относительно невысок. С алкоголизмом связано по меньшей мере 50% всех дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом, 50% убийств, 25% суицидов и 30 000 человек умирают от болезней, вызванных злоупотреблением алкоголем. Алкоголики укорачивают себе жизнь примерно на 10 лет; среди прочих средств, употребление которых приводит к смертельным заболеваниям, алкоголь занимает первое место. Алкоголизм часто поражает обоих супругов и детей.

У мужчин и у женщин алкоголизм протекает по-разному. Так, у мужчин с 17—20 лет алкоголизм может протекать скрыто, и наличие болезни распознается лишь к 30 годам. Очень редко симптомы зависимости к алкоголю проявляются впервые у мужчин старше 45 лет. Если же первые симптомы алкоголизма обнаруживаются в этом возрасте, то, согласно DSM-III-R, они, как правило, сопутствуют каким-либо депрессивным или органическим умственным расстройствам. Исследования в области женского алкоголизма показали, что между течением алкоголизма у женщин и у мужчин имеются существенные различия. Женский алкоголизм в целом характеризуется более поздним началом, а спонтанные ремиссии, если они вообще появляются, то у мужчин это наблюдается в возрасте 50—60 лет, а у женщин, страдающих алкоголизмом, встречаются значительно реже.

ЭТИОЛОГИЯ

Генетический фактор в развитии алкоголизма играет большую роль. Алкоголизм имеет тенденцию проявляться у членов одной семьи. Дети алкоголиков заболевают

алкоголизмом в 4 раза чаще, чем дети неалкоголиков, даже в том случае, если они воспитываются не в одной семье, причем риск заболевания у сыновей алкоголиков выше, чем у дочерей, 30-летнее лонгитудинальное наблюдение, проводившееся в Швеции за детьми мужского пола, показало, что у 25% из тех, кто стал впоследствии алкоголиком, родные отцы также страдали алкоголизмом. Другое исследование, проводившееся в Швеции на близнецах, показало, что алкоголизм по конкордантным признакам у монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем у неблизнецовых сибсов.

История развития в детстве

Наблюдающиеся с детства неустойчивость внимания и невозможность сосредоточиться, гиперактивность и поведенческие расстройства повышают риск развития алкоголизма, особенно в том случае, если кто-либо из родственников болен алкоголизмом. Расстройства личности, особенно патологическое развитие личности с антисоциальной направленностью, также являются предрасполагающим фактором, способствующим развитию злоупотребления психоактивными веществами.

Психоанализ

Алкоголь обладает выраженными свойствами облегчать тревогу (анксиолитические свойства), что побуждает многих людей прибегать к нему. Теория психоанализа постулирует, что лица с суровым суперэго, которые удовлетворяют свою потребность в самоистязании, употребляя алкоголь, и облегчают, таким образом, свой подсознательный стресс. Психоаналитики говорят, что суперэго растворяется в алкоголизме. Некоторые алкоголики, фиксированные на оральной стадии развития, облегчают состояние фрустрации пероральным приемом этого вещества. Психоаналитически выделяются такие личностные черты больных алкоголизмом, как робость, замкнутость, нетерпеливость, раздражительность, тревожность, гиперсензитивность и подавленное сексуальное влечение.

Алкоголиками могут становиться лица, испытывающие повышенную потребность власти, но ощущающие свою несостоятельность в достижении поставленных целей. Алкоголь также вызывает у таких людей чувство освобождения, равноценное достижению желаемого.

Социально-культурные факторы

Существуют отдельные социально-культурные факторы, препятствующие распространению алкоголизма. Так, у евреев, жителей Азии и протестантов-консерваторов употребление алкоголя менее принято, чем у протестантов-либералов и католиков. Таким образом, при оценке степени риска заболевания алкоголизмом необходимо принимать во внимание социально-культурные факторы.

Биологические факторы

Алкоголь взаимодействует с большим количеством нейротрансмиттеров (например, с серотонином, дофамином и ГАМК), а некоторые из продуктов его метаболизма способны связываться с опиатными рецепторами. Биологическая теория объясняет развитие физической зависимости к алкоголю поддержанием измененного гомеостаза за счет клеточной нейроадаптации к алкоголю.

Теория научения

По теории научения временное разрешение имеющихся конфликтных ситуаций и снижение тревоги вследствие употребления спиртных напитков является побудительной причиной к дальнейшей алкоголизации. Уменьшение тревожности, возникающее при первых опытах употребления спиртного, является, таким образом, источником подкрепления при алкоголизме.

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Первые, очень небольшие, количества алкоголя поступают в кровоток, всасываются через слизистые оболочки полости рта и легких. Затем алкоголь всасывается через желудочно-кишечный тракт и с кровотоком поступает в мозг и другие органы. Скорость,

с которой алкоголь поступает в кровоток, зависит от многих факторов: количества и характера пищи в желудке, а также жидкости и концентрации алкоголя в ней, от обстоятельств, при которых он был выпит, и особенности конституции субъекта.

Всасывание (абсорбция)

Наличие пищи в желудке, особенно если она смешанная по своему составу, замедляет всасывание. Если вместе с алкоголем употребляется вода, это ускоряет всасывание, это же справедливо для газированных напитков (двуокись углерода). Шампанское хорошо известно тем, что обеспечивает быстрый и высокий эффект.

Организм имеет некоторые способы защиты от переполнения его алкоголем. Например, в отличие от других пищевых продуктов алкоголь может всасываться в кровоток прямо из желудка. Если концентрация алкоголя становится слишком высокой в желудке, наступает секреция слизистой, и клапан привратника желудка закрывается. Это явление замедляет всасывание и предотвращает поступление алкоголя в тонкий кишечник, где какие-либо ограничения по отношению к всасыванию алкоголя отсутствуют. Таким образом, большое количество алкоголя может часами оставаться неабсорбированным. Далее в результате пилороспазма часто наступают тошнота и рвота.

Если уже алкоголь всосался в кровоток, он распределяется по всем тканям организма. Поскольку он равномерно растворяется в воде, содержащейся в организме, ткани с высоким содержанием воды получают высокую концентрацию алкоголя. Интоксикационные эффекты выше, когда содержание алкоголя в крови растет быстро, чем когда он разрушается или окисляется и содержание его в крови падает. По этой причине скорость всасывания имеет прямое отношение к выраженности реакции интоксикации.

Метаболизм

Сразу же после всасывания начинается разрушение и удаление. Почки и легкие выделяют около /_w всего выпитого алкоголя в неизмененном виде; остальное подвергается окислению. Скорость окисления алкоголя довольно постоянна и не зависит от энергетических потребностей организма. В среднем у каждого лица окисляется /₄ унции 40% алкоголя в час. Если субъект поглощает алкоголь с такой скоростью, у него или у нее алкоголь не накапливается в организме и не возникает опьянения (интоксикации).

Окисление алкоголя обеспечивает тепло и рабочую энергию. Однако, поскольку у тех, кто потребляет слишком много алкоголя, вырабатывается слишком много калорий, у них отмечается тенденция отказываться от другой пищи и игнорировать потребности,

связанные с питанием. В результате этого могут развиваться болезни, связанные с витаминной недостаточностью, и другие расстройства пищеварения (например, пеллагра, бери-бери). Более того, алкоголь стимулирует высвобождение АКТГ из гипофиза, в результате чего повышается уровень кортизола в крови.

Влияние на мозг

Алкоголь является веществом, подавляющим центральную нервную систему (ЦНС), подобно другим анестетикам. При уровне 0,05% алкоголя в крови мышление, критика и власть над собой нарушаются, а иногда и утрачиваются. При концентрации 0,10% ощутимо нарушаются произвольные двигательные акты. При 0,20% функция моторных зон мозга может быть значительно подавлена, могут поражаться и зоны мозга, регулирующие эмоциональное поведение. При 0,30% субъект обнаруживает спутанность и ступор; при 0,40—0,50%—начинается кома. При более высоких уровнях поражаются примитивные мозговые центры, регулирующие дыхание и скорость сердечных сокращений, и наступает смерть. Смерть—обычно вторичный результат первичного, прямого подавления дыхания или аспирации рвотных масс. Алкоголь подавляет фазу быстрого сна (ФБС) и обусловливает бессонницу. В большинстве штатов разрешенный уровень содержания алкоголя варьирует от 0,10 до 0,15% алкоголя в крови.

Провалы в памяти. Алкоголь вызывает амнезию (провалы в памяти). Эти периоды амнезии особенно тяжело переживаются, так как люди боятся, что они, сами не зная того, принесли кому-то вред или совершили неблагоразумные поступки. Амнезия антер оградная. Во время провала память на отдаленные и текущие события относительно сохранна. Однако отмечается специфический дефицит краткосрочной памяти, при котором они не в состоянии воспроизвести события, происшедшие пять или десять минут назад. Из-за сохранности прочих интеллектуальных особенностей они могут выполнять сложные задания и кажутся вполне нормальными случайному наблюдателю. Имеющиеся факты позволяют предположить, что алкогольные провалы в памяти представляют собой нарушение консолидации новой информации.

Влияние алкоголя на другие физиологические процессы

Алкоголь влияет на печень, это основной побочный эффект алкогольного катаболизма. Предполагается, что обратимая жировая инфильтрация печени является следствием чрезмерного употребления алкоголя. Какая связь, если таковая вообще имеется, существует между этой инфильтрацией и циррозом печени, пока неизвестно. Острая интоксикация может сопровождаться гипогликемией, которая, если ее не распознать вовремя, может вызвать смерть человека, находящегося в состоянии интоксикации.

Тяжелое хроническое пьянство может обусловливать развитие гастрита, ахлоргидрии и язвы желудка. Иногда с алкоголизмом связаны заболевания тонкого кишечника, поджелудочной железы и недостаточность этой железы. Сильное злоупотребление алкоголем может нарушать нормальный процесс пищеварения и всасывания. В результате этого съеденная пища плохо переваривается.

Злоупотребление алкоголем нарушает также способность тонкой кишки всасывать различные пищевые вещества, включая витамины и аминокислоты. Побочным явлением алкоголизма является мышечная слабость. Показано, что алкоголь нарушает работу сердца даже у неалкоголиков, увеличивая минутный объем сердца в покое, скорость сердечных сокращений и миокардиальное потребление кислорода. Хроническое

избыточное потребление алкоголя может вызвать кардиомиопатию.

Взаимодействие алкоголя с лекарствами

Взаимодействие между алкоголем и лекарствами может быть опасным, даже иногда вызывает смерть. Некоторые вещества, такие как алкоголь и фенобарбитал, метаболизируются печенью; длительное употребление их может приводить к ускорению их метаболизма. Когда алкоголик трезв, из-за этого ускоренного метаболизма он становится необычайно толерантным ко многим лекарствам, таким как седативные и транквилизаторы, но когда он находится в состоянии интоксикации, эти лекарства конкурируют с алкоголем за один и тот же детоксикационный механизм, и потенциально это может приводить к повышению токсического уровня крови.

Взаимодействие алкоголя и других депрессантов ЦНС обычно является синергическим. Алкоголик должен с осторожностью принимать лекарства, облегчающие боль, нормализующие нарушение двигательной функции, ослабляющие простудные заболевания и аллергические симптомы, а также седативные и гипнотические вещества. Наркотики подавляют сенсорные области мозговой коры, что находит отражение в снижении боли, успокоенности, апатии, дремоте и сне. При приеме высоких доз может произойти дыхательная недостаточность и смерть. Увеличение доз седативно-гипнотических средств, таких как хлоралгидрат и бензодиазепины, особенно если они сочетаются с алкоголем, вызывают целый диапазон эффектов от седативного до моторных и интеллектуальных нарушений, приводящих к ступору, коме и смерти. Поскольку транквилизаторы и другие психотропные вещества могут потенцировать эффект алкоголя, надо объяснять больным, какая опасность может грозить при употреблении алкоголя совместно с лечением депрессантами ЦНС, особенно если субъект водит машину или является оператором.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ

Алкогольная интоксикация

Интоксикация (состояние опьянения) характеризуется дезадаптивным поведением (например, нарушение самокритичности, воинственность), наступающим вслед за потреблением алкоголя. Признаками интоксикации являются также атаксия, нистагм, невнятная речь, покраснение лица, раздражительность и нарушение внимания. Некоторые становятся разговорчивыми и общительными, другие—замкнутыми и угрюмыми. У одних отмечается лабильность настроения со вспышками в виде смеха или плача. При одинаковом уровне алкоголя в крови признаки интоксикации различаются больше, когда этот уровень увеличивается, чем когда он уменьшается. Кроме того, из-за развития кратковременной толерантности к алкоголю кажется, что субъект менее опьянен через много часов после того, как он начал пить, чем через несколько часов после начала. Если алкоголя выпито меньше, чем это может обусловить развитие интоксикации у большинства людей, согласно DSM-III-R, более точным будет диагноз алкогольной идиосинкразической интоксикации.

Нарушения состояния здоровья, связанные с интоксикацией алкоголем, включают также такие, которые обусловлены падением, например, субдуральная гематома и перелом. Указанием на наличие хронических запоев могут быть кровоподтеки на лице, особенно вокруг глаз как результат падений в состоянии опьянения. В условиях

холодного климата у субъекта, оказавшегося на улице в состоянии интоксикации, может наступить гипотермия и смерть. Алкогольная интоксикация является также фактором, предрасполагающим к инфекциям, и вторично—к подавлению иммунной системы. Ниже перечисляются критерии алкогольной интоксикации, цитированные по DSM-III-R:

A. Недавнее потребление алкоголя (при отсутствии фактов, свидетельствующих о том, что количество выпитого алкоголя было недостаточным, чтобы обусловить интоксикацию для большинства людей).

Б. Отклонения в поведении, указывающие на нарушение адаптации (например, расторможенность агрессивных или сексуальных импульсов, лабильность настроения, нарушение критики, нарушение социальной и профессиональной деятельности).

B. Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: 1) неразборчивая речь, 2) расстройство координации, 3) неустойчивая походка, 4) нистагм, 5) покрасневшее лицо.

Г. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством. Алкогольное идиосинкразическое опьянение

Это состояние, называемое также «патологическое опьянение», характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении после потребления небольшого количества алкоголя. У субъекта наблюдаются спутанность, дезориентировка, могут быть иллюзии, транзиторный бред и зрительные галлюцинации. Отмечается повышение психомоторной активности. Поведение может быть импульсивным и агрессивным и представлять опасность для окружающих, или депрессивным, с суицидальными идеями и попытками. Это расстройство, которое обычно продолжается несколько часов, оканчивается длительным периодом сна; в последующем субъект не в состоянии воспроизвести эпизод. Причина этого состояния неизвестна, но оно наиболее часто наблюдается у лиц с высоким уровнем тревожности; алкоголь может вызывать значительную дезорганизацию поведения и потерю контроля, что растормаживает агрессивные импульсы. Предполагается также, что повреждения мозга, особенно после перенесенного энцефалита или травмы, являются факторами, предрасполагающими к развитию непереносимости к алкоголю и приводящими к нарушению поведения после принятия небольшого количества алкоголя. Другими предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, употребление седативно-гипнотических средств, а также чувство усталости. Поведение сильно отличается от того, которое характерно для данного лица в обычном состоянии; например, тихий, застенчивый субъект, после того как немного выпьет, становится воинственным и агрессивным.

Помощь больному в таком состоянии заключается в защите от нанесения повреждений самому себе и другим. Иногда приходится применять насильственное ограничение активности, но это трудно, поскольку данное состояние возникает внезапно. Когда удается удержать больного, ему следует сделать инъекцию нейролептика, такого как галоперидол, для ослабления агрессивности.

Это состояние следует отличать от других состояний, обусловленных другими причинами и связанных с резким нарушением поведения, таких как припадки, вызванные эпилепсией височной доли, и постприпадочные состояния. В действительности, у некоторых лиц с этим нарушением отмечалось наличие пиков на ЭЭГ в отведении от височной доли после небольших доз алкоголя. Диагностическими критериями алкогольного идиосинкразического опьянения, согласно DSM-III-R,

являются:

А. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, агрессивное или оскорбляющее других поведение, появляющееся в течение нескольких минут после принятия небольшого количества алкоголя, причем это количество недостаточно для возникновения состояния опьянения у большинства людей).

Б. Поведение, не типичное для субъекта, когда он находится в обычном состоянии, не в состоянии опьянения. В. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Неосложненная алкогольная абстиненция и алкогольная абстиненция, осложненная делирием

Абстиненцией называется синдром, который наступает после прекращения принятия алкоголя или снижения его количества при длительном или тяжелом пьянстве. В промежуток времени, измеряемый часами, развивается целый ряд признаков и симптомов, включая тремор, гиперрефлексию, тахикардию, гипертензию, общий дискомфорт и тошноту или рвоту. Могут иметь место тяжелые двигательные припадки, особенно у лиц с наличием пароксизмальных нарушений в анамнезе. У больных могут возникать транзиторные, мало структурированные галлюцинации, иллюзии или ярко окрашенные ночные кошмары; обычно отмечаются также и нарушения сна. Ниже приводятся диагностические критерии неосложненной алкогольной абстиненции.

А. Прекращение длительного (обычно в течение нескольких дней или больше) пьянства или снижение количества выпиваемого алкоголя, после которых наблюдается значительный тремор рук, языка или век или не менее чем один из следующих признаков:

1) тошнота или рвота,

2) дискомфорт или слабость,

3) вегетативная гиперреактивность (например, тахикардия, потливость, повышенное артериальное давление),

4) тревожность,

5) депрессивное настроение или раздражительность,

6) кратковременные галлюцинации или иллюзии,

7) головная боль,

8) бессонница.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством, например, таким как алкогольная абстиненция, осложненная делирием. Условия, предрасполагающие к более тяжелому проявлению данного синдрома, следующие: усталость, нарушение питания, соматические заболевания и депрессия. Лечение симптоматическое, включающее постельный режим и гидратацию. Лекарства, применяющиеся против целого ряда патологических проявлений, такие как бензодиазепины, имеют значительную ценность для купирования гиперреактивности и гиперактивности вегетативной нервной системы; они применяются на протяжении всего периода заболевания. Другими лекарствами, применяемыми при алкогольной абстиненции, являются: клофелин, анаприлин и карбамазепин, но они, как правило, не так эффективны, как бензодиазепины

Надо тщательно следить за тем, чтобы у больных с неосложненной алкогольный абстиненцией не развился алкогольный абстинентный делирий, являющийся наиболее

тяжелой формой абстинентного синдрома, которую называют также белой горячкой. Существенной особенностью этого синдрома является делирий, который появляется в течение одной недели после того, как субъект активно прекращает пьянство или уменьшает количество выпиваемого алкоголя. Кроме того, особенностями этого синдрома являются: 1) вегетативная гиперреактивность, например, тахикардия, потливость и повышенное кровяное давление; 2) значительные нарушения со стороны сенсорной сферы в виде дезориентировки и затуманивания сознания; 3) перцептивные расстройства, наиболее часто в форме зрительных или тактильных галлюцинаций, и 4) колебания уровня психомоторной активности, от гипервозбудимости до летаргического состояния. Часто наблюдаются бред и ажитированное поведение. Типична также лихорадка.

Во время абстиненции часто бывают и большие судорожные припадки, хотя обычно они предшествуют делирию. Диагностическими критериями алкогольной абстиненции, осложненной делирием, являются:

A. Делирий развивается после прекращения сильного пьянства или уменьшения количества выпиваемого алкоголя (обычно в течение одной недели).

Б. Выраженная вегетативная гиперактивность (например, тахикардия, потливость).

B. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Делириозный больной представляет опасность для самого себя и для окружающих из-за непредсказуемости своего поведения. Больной может совершать нападения на других, суициды или же действия, обусловленные галлюцинациями или бредовыми идеями, как если бы эти психопатологические проявления были генуинными. Если не применить лечение, смертность больных белой горячкой достигает 20%; смерть обычно наступает в результате интеркуррентных соматических заболеваний (например, пневмония, заболевание почек, недостаточность печени или сердечная недостаточность).

.Белая горячка развивается приблизительно у 5% госпитализированных алкоголиков. Поскольку этот синдром обычно развивается на третий день госпитализации, у больного, госпитализированного по другому поводу, может возникнуть делириозный эпизод, являющийся первым признаком ранее не диагностированного алкоголизма. Белая горячка обычно развивается у больных в возрасте от 30 до 40 лет после 5—15 лет сильного пьянства; как правило, злоупотребления коньяком. Соматические заболевания создают предрасположенность к этому синдрому; у физически здоровых субъектов во время алкогольной абстиненции редко развивается белая горячка.

Лечение. Лучший способ борьбы с белой горячкой—это предупреждение ее развития. Всем больным, прекратившим употребление алкоголя и выявляющим хоть какой-нибудь признак абстиненции, следует назначать бензодиазепины, например, они должны получать от 25 до 50 мг хлордиазепоксида (хлозепид, либриум) через каждые 2 — 4 ч до тех пор, пока минует опасность. Если, однако, делирий уже появился, следует назначать дозы от 50 до 100 мг каждые 4 ч внутрь (или же внутримышечно, если больной не в состоянии принимать лекарство внутрь). Очень важно, чтобы больной получал высококалорийную, с высоким содержанием углеводов пищу, с добавлением поливитаминов. К больным белой горячкой нельзя применять меры насильственного удерживания, поскольку они могут сопротивляться этому до истощения. Если у больного нарушено поведение и контроль над собой, его следует поместить в изолятор. Бороться с дегидратацией можно, вводя жидкости через рот или внутривенно. Во время

абстиненции часто бывают анорексия, рвота и понос. Профузное потоотделение также способствует обезвоживанию. Следует избегать назначения фенотиазинов, поскольку они снижают пороги судорожной активности и способствуют развитию гепатита, который может накладываться на имевшуюся ранее дисфункцию печени. Следует подчеркнуть, что очень важно согреть больного белой горячкой и применять поддерживающую психотерапию в процессе лечения. Больные часто сбиты с толку, напуганы, тревожны из-за сильного возбуждения и сопровождающих его других симптомов. Настоятельно необходимо, чтобы больного успокаивал опытный специалист.

При появлении локальных неврологических симптомов, лате-рализованных припадков, повышенного внутричерепного давления и других признаков, указывающих на поражение центральной нервной системы, следует провести углубленное неврологическое исследование и лечение. В настоящее время все считают, что для предотвращения припадков, связанных с алкогольной абстиненцией, специального противосудорожного лечения не требуется; весьма эффективным является применение хлордиазепоксида или диазепама.

Алкогольный галлюциноз

Существенной особенностью алкогольного галлюциноза является органический галлюциноз, либо слуховой, либо зрительный, который обычно начинается через 48 ч после прекращения пьянства и упорно держится уже после того, как исчезают симптомы алкогольной абстиненции. Эти галлюцинации не являются составной частью алкогольной абстиненции, осложненной делирием. У большинства они неприятного содержания, иногда принимающие

форму голосов или же бесформенных звуков, таких как, например, жужжание. Это расстройство может наблюдаться в любом возрасте; однако этому предшествует период достаточно длительного чрезмерного пьянства, в течение которого у субъекта вырабатывается зависимость к алкоголю. Ниже приводятся диагностические критерии алкогольного галлюциноза:

A. Органический галлюциноз с красочными и устойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными), развивающимися вскоре (обычно через 48 ч) после прекращения или уменьшения пьянства у субъекта с явной зависимостью к алкоголю.

Б. Отсутствие делирия в отличие от алкогольной абстиненции, осложненной делирием.

B. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

В одних случаях галлюцинации продолжаются несколько недель, в других — несколько месяцев, а могут быть постоянными. Подобное состояние наблюдается редко.

Типичный случай алкогольного галлюциноза отличается от шизофрении своей временной связью с алкогольной абстиненцией, небольшой продолжительностью и отсутствием шизофрении в анамнезе. Это расстройство встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Алкогольный галлюциноз обычно описывают как состояние, проявляющееся прежде всего слуховыми галлюцинациями и иногда сопровождающееся бредом при отсутствии симптомов аффективных расстройств или органического психосиндрома. Алкогольный галлюциноз отличается от белой горячки тем, что при белой горячке имеются нарушения со стороны сенсорной сферы.

Лечение алкогольного галлюциноза почти такое же, как белой горячки,— бензодиазенины, соответствующее питание и, если надо, жидкость. Если это не помогает, и в случае развития хронического заболевания следует назначать антипсихотические средства.

Алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) и алкогольная энцефалопатия (синдром Вернике)

Существенной особенностью алкогольного амнестического синдрома является нарушение краткосрочной, но не непосредственной памяти из-за сильного длительного употребления алкоголя. Другие осложнения, наблюдающиеся при алкоголизме, например, нарушения со стороны мозжечка, периферической нервной системы и цирроз печени, также могут иметь место. Поскольку это расстройство обычно появляется у лиц, сильно пьющих в течение многих лет, оно редко встречается в возрасте моложе 35 лет. Ниже приводятся диагностические критерии алкогольного амнестического синдрома.

А. Амнестический синдром наступает вслед за длительным периодом сильного

пьянства.

Б. Отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим

расстройством.

Необратимые нарушения памяти, называемые корсаковским синдромом, или алкогольным амнестическим синдромом, часто наступают вслед за острой вспышкой синдрома Вернике, называемого также алкогольной энцефалопатией, — неврологического заболевания, симптомами которого являются атаксия, офтальмоплегия (особенно затрагивающая шестой черепной нерв), нистагм и спутанность. Алкогольная энцефалопатия может спонтанно закончиться в течение нескольких дней или недель. Она может также трансформироваться в алкогольный амнестический синдром, при котором больной страдает необратимыми нарушениями памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы. На ранней острой стадии синдрома Вернике быстрый эффект оказывают большие дозы парентерально вводимого тиамина (витамина В^, который, как полагают, способствует предупреждению прогрессирования заболевания в алкогольный амнестический синдром. Однако, если расстройство уже появилось, течение его хроническое, развивающиеся нарушения всегда тяжелые. Часто больному требуется пожизненная опека.

Предполагается, что энцефалопатия Вернике и алкогольный амнестический синдром — оба заболевания иногда объединяются под названием «синдром Вернике— Корсакова»—обусловлены недостаточностью тиамина (витамина В^. Таким образом, предрасполагающим фактором можно считать нарушение питания. Распространенность заболевания не изучена, однако оно встречается редко и, по-видимому, в последние годы все реже и реже, поскольку при проведении дезинтоксикации тиамин назначается почти автоматически. Хотя данный синдром обычно является необратимым, можно достигнуть определенной степени восстановления нарушенных функций, назначая в день от 50 до 100 мг гидрохлорида тиамина.

Деменция, связанная с алкоголизмом

Очень характерно для деменции, связанной с алкоголизмом, что она продолжается по крайней мере 3 нед после прекращения длительного потребления алкоголя и что для нее не удается обнаружить никаких других причин. Другие осложнения, наблюдающиеся при алкоголизме, такие как нарушения со стороны мозжечка,

периферической нервной системы и цирроз печени, также могут иметь место. Поскольку

расстройство появляется у лиц, которые пьют сильно многие годы, оно редко появляется

у лиц моложе

35 лет. Ниже приведены диагностические критерии деменции, связанной с

алкоголизмом.

А. Деменция наступает вслед за сильным, длительным потреблением алкоголя и продолжается по меньшей мере 3 нед после прекращения пьянства. Б. Исключение на основании анамнеза данных физического обследования и результатов лабораторных анализов всех причин деменции, кроме сильного продолжительного пьянства.

Более редко, при наличии тяжелых нарушений, больные полностью теряют способность запоминать хоть что-либо из своего окружения и нуждаются в постоянной заботе. К настоящему времени неизвестно, является ли деменция, связанная с алкоголизмом, первичным следствием непосредственного влияния алкоголя или его метаболитов на мозг или результатом непрямого действия, оказываемого нарушением питания, частыми травмами головы и заболеваниями печени, которые часто сопровождают алкоголизм.

ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Исследование младенцев с неонатальными нарушениями показало, что матери многих из них страдали алкоголизмом. Умственная отсталость, задержка роста, нарушения со стороны краниофациальных и срединных структур, деформированные конечности, расстройства сердечной деятельности, задержка моторных функций—вот некоторые из последствий эмбрионального алкогольного синдрома, приводящие к утрате трудоспособности.

Риск иметь больного (неполноценного) ребенка у женщин, страдающих алкоголизмом, возможно, составляет 35%. Хотя точный механизм повреждения плода неизвестен, можно предположить, что оно является результатом внутриутробного влияния этанола или его метаболитов. Алкоголь может также вызвать гормональный дисбаланс, который увеличивает риск рождения неполноценных детей.

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА

Главным вопросом в лечении алкоголизма является вопрос о воздержании: следует ли субъекту навсегда отказаться от алкоголя или можно контролировать потребление алкоголя? В целом контролированное потребление алкоголя (например, ограничение одной выпивкой в конце недели) создает высокий риск возобновления алкоголизма. Общества, такие как Анонимные Алкоголики, так же как специалисты, защищают точку зрения о том, что следует воздерживаться от употребления алкоголя, и полагают, что нет такого состояния, которое можно назвать «выздоровление от алкоголизма».

Большинство алкоголиков обращаются к врачу в результате давления, оказываемого супругом, или работодателем, или страхом, что продолжение потребления алкоголя приведет к фатальному исходу. Те больные, которых удается убедить, вдохновить или даже принудить к лечению лицам, заинтересованным в улучшении их состояния (например, супругу или детям), имеют больше шансов получить соответствующее лечение и у них лучше прогноз по сравнению с больными, на которых не оказывается давление. Самый лучший прогноз ожидает тех субъектов, которые добровольно приходят к врачу, поскольку приходят к выводу, что они страдают

алкоголизмом и нуждаются в помощи; однако такие субъекты встречаются редко.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия оказывается эффективной, когда в центре внимания оказываются причины, по которым алкоголик стремится выпить, например, стремление повысить толерантность к фрустрации, снизить тревожность и так далее. Следует делать ударение на самом пьянстве—на последствиях его в прошлом, настоящем и будущем. Привлечение заинтересованного и участвующего в общем деле супруга к совместной терапии также часто вносит положительный вклад в психотерапевтический процесс.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

При лечении алкоголизма используют две группы лекарственных препаратов: детеррентное вещество, тетурам (дисульфирам) и психотропные средства.

Тетурам (дисульфирам). Тетурам (дисульфирам, антабус) тормозит активность фермента альдегиддегидрогеназы, препятствуя нормальному обезвреживанию алкоголя в организме так, что даже однократный прием алкоголя обычно вызывает токсическую реакцию из-за накопления ацетальдегида в крови. Не следует начинать вводить препарат ранее чем через 24 ч после того, как больной последний раз принял алкоголь. Необходимо, чтобы состояние здоровья больного было хорошим, чтобы он имел высокую мотивацию к лечению и сам принимал активное участие в нем. Врач должен предупредить больного о последствиях принятия алкоголя в процессе терапии или в течение 2 нед после ее прекращения. У лиц, принимающих тетурам в дозе 250 мг/сут, наступает покраснение лица и возникает чувство жара в лице, склере, верхних конечностях и груди. Они могут бледнеть, артериальное давление может понижаться, больные ощущают тошноту и серьезный дискомфорт. Могут наблюдаться также головокружение, нечеткость зрения, сердцебиение, недостаток воздуха и онемение конечностей. Наиболее тяжелым потенциальным осложнением

является сильное понижение давления. Могут иметь место реакции на алкоголь, поступивший в организм при употреблении соуса или уксуса, или даже на вдыхание запаха алкоголя при использовании лосьона после бритья. Этот синдром, возникнув, обычно продолжается от 30 до 40 мин, но может длиться и дольше. При дозах, превышающих 250 мг, могут появляться токсические психозы с нарушениями памяти и спутанностью. Препарат может также вызывать экзацербацию психотических симптомов у больных шизофренией.

Психотропные средства. На различных этапах лечения с успехом применяются вещества, снижающие тревогу, и антидепрессанты. На начальной стадии абстиненции могут быть сильно выраженные явления тревожности, беспокойства и бессонница; с ними можно бороться с помощью одного из антипсихотических средств, например сибазона (диазепама) или хлозепида (хлордиазепоксида), которые можно назначать на несколько недель или даже месяцев. При условиях контроля за состоянием риск возникновения у алкоголика привыкания к веществу, снижающему тревогу, небольшой. Антидепрессанты показаны тем больным, которые выявляют клинические признаки депрессии в состоянии абстиненции. С некоторым успехом используется также литий. Экспериментальное вещество, известное как Ro 15 —451 В, блокирует влияние алкоголя и в настоящее время проходит испытание в Национальном институте психического здоровья. У крыс, которым дается этот препарат, не возникает интоксикации, или если она возникла ранее, то проходит в течение 3 мин после принятия препарата.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Поведенческая терапия обучает алкоголика другим способам снижения тревожности. Она включает обучение релаксации, уверенности в себе, искусству владеть собой и новым способам адаптации к окружающей среде.

Имеется целый ряд программ оперантного обусловливания, в которых описаны пути, с помощью которых алкоголики могут изменить свое поведение в отношении пьянства или же бросить пить. В качестве подкрепления служит денежное вознаграждение, возможность жить в улучшенных условиях внутрибольничного окружения и доступ к доставляющим радость социальным мероприятиям. Применение аверсивного обусловливания—апоморфина и эметина гидрохлорида для того, чтобы вызвать рвотную реакцию, электростимуляции для вызывания боли было успешным только у очень высоко мотивированных субъектов и в настоящее время не имеет широкого распространения при лечении алкоголизма.

АНОНИМНЫЕ АЛКОГОЛИКИ (АА)

АА—это добровольное содружество поддерживающих друг друга сотен тысяч алкоголиков, которое было образовано в 1935 г. двумя алкоголиками, биржевым маклером и врачом-хирургом. Врачи должны рекомендовать алкоголику обратиться в АА, что является частью программы лечения. Часто случается, что больные, которые сначала возражают против обращения в АА, позже извлекают большую пользу для себя от организации и становятся ее активными членами. Члены ее выступают с публичным признанием того, что они алкоголики, и правилом для них является полный отказ от алкоголя.

АА (AL — ANON). Это организация для супругов, партнеры которых являются алкоголиками; структура ее такая же, как у Анонимных Алкоголиков. Цель АА—через групповую поддержку оказывать помощь супругам обрести уверенность в себе, справиться с ощущением своей вины в том, что супруг стал пить, и создать жизнь, способную вознаградить их самих и их семьи. Alateen ведет работу с детьми алкоголиков, так чтобы они могли лучше понять алкоголизм у своих родителей.

ДОМА, ГДЕ АЛКОГОЛИКИ ПРОВОДЯТ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ

Выписка алкоголика из больницы создает очень большие проблемы, куда поместить больного. Возвращение его домой или в другую знакомую обстановку может привести к обратным результатам, он часто не встречает там поддержки и нужной организованности. Дома, где алкоголики проводят часть времени, являются важной составной частью лечения, обеспечивающей эмоциональную поддержку, советы и постепенное возвращение в общество.