11.3. Расстройства в виде панических

РЕАКЦИЙ И АГОРАФОБИЯ

Критерием расстройства в виде панических реакций являются спонтанные, эпизодические и интенсивные периоды тревожности, обычно продолжающиеся менее часа. Такие приступы паники бывают часто по 2 раза в неделю у подверженных этому расстройству лиц, хотя могут возникать и реже и чаще. У больных с расстройствами в виде паники может «развиваться также агорафобия, связанная со страхом одиночества в общественных местах, особенно в ситуациях, когда из них будет трудно быстро выбраться. Установлено, что по меньшей мере /₃ больных с агорафобией страдают приступами панических реакций, а некоторые врачи считают, что панические приступы являются этиологическим фактором практически у всех агорафобических больных. Агорафобия часто вызывает у больных более тяжелую несостоятельность, чем фобические расстройства. В DSM-III-R содержатся диагностические критерии для расстройств в виде панических реакций с агорафобией, расстройств в виде панических реакций.

ИСТОРИЯ

До того как была в 1980 г. опубликована DSM-III, панические реакции и расстройство в виде генерализованной тревожности рассматривали как единое заболевание, называемое «неврозом тревожности». Выделение тревожных расстройств в DSM-III основано на многочисленных наблюдениях, показывающих, что определенные синдромы связаны с различными естественными причинами, семейным анамнезом, а также с тем, что, и это, по-видимому, является самым главным, по-разному отвечают на лечение. В частности, у больных с расстройством в виде панических, реакций наблюдаются явные приступы интенсивной тревоги, тогда как у больных с

расстройством в виде генерализованной тревожности имеет место хроническая тревога. Более того, было отмечено, что расстройство в виде панических реакций поддается лечению трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы, тогда как при генерализованной тревожности эти лекарства значительно менее эффективны. Однако недавние исследования показали, что и расстройства в виде генерализованной тревожности могут поддаваться терапии трициклическими антидепрессантами. Термин «агорафобия» был введен в 1871 г. для описания больных, которые боялись и не рисковали появляться в общественных местах без сопровождения друзей или родственников. Слово имеет греческое происхождение и означает «страх перед местом, где происходит торговля». Совпадение агорафобии и приступов паники было подмечено Зигмундом Фрейдом, в 1885 г. Важность этого наблюдения была вновь открыта, когда обнаружилось, что лечение трициклическими антидепрессантами множества больных с приступами паники и агорафобией сопровождалось значительным улучшением обоих симптомокомплексов. В настоящее время предполагается, что у многих больных агорафобия развивается путем классического обусловливания после перенесенного приступа паники в общественном месте (например, на переполненном рынке).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические данные, касающиеся панического расстройства и агорафобии, несколько запутаны, поскольку во многих исследованиях нет четкого указания на то, какая из групп исследовалась или обе группы вместе. Тем не менее считается, что расстройства в виде паники встречаются у населения приблизительно в 2%, хотя, по некоторым данным, достигают 5%. Больные с паническими расстройствами составляют до 15% из всех больных, обратившихся за помощью к кардиологу, 27% — из тех, которые обращаются к врачу по поводу общей практики психических расстройств, и от 5 до 25% больных лечат амбулаторно у психиатров. Панические расстройства без агорафобии встречаются одинаково часто у мужчин и женщин; для расстройства в виде панических реакций с агорафобией отношение заболевания у женщин к таковому у мужчин составляет 2: 1. Панические расстройства наиболее часто развиваются у молодых людей; средний возраст составляет примерно 25 лет, но любое расстройство может появляться практически в каждом возрасте.

Агорафобия встречается в 0,6%. По меньшей мере 2/3 больных агорафобией фактически страдают расстройством в виде панических реакций. Начало агорафобии обычно приходится на возраст между 20 и 29 годами и возникает она чаще у женщин, чем у мужчин. Во многих случаях агорафобия начинается после травмы.

ЭТИОЛОГИЯ

Биологические теории

Поиску роли биологического фактора в этиологии расстройств в виде панических реакций способствовало успешное лечение этого расстройства антидепрессантами. Специфическая биологическая основа агорафобии еще не установлена. Три основных наблюдения, представляющие биологический интерес при панических реакциях, включающие отклонение по тесту на введение лактата, нарушение показателей, обнаруживаемых при сканировании мозга и совпадение пролапса митрального клапана с паническим расстройством, часто сосуществуют у этих больных. Кроме того, имеются

данные, что вегетативная нервная система у некоторых больных с паническими расстройствами обнаруживает повышение симпатического тонуса, в результате чего замедляется адаптация к повторяющимся стимулам, а реакция наблюдается лишь на умеренные по интенсивности стимулы. Нейроэндокринные исследования в целом не обнаруживали нарушений в подавлении дексаметазона при панических реакциях, но имеются указания на приуменьшение реакции гормона роста на стимуляцию клофелином, так же как на снижение реакций пролактина и гормона, стимулирующего тиротропин при введении тиротропин-рилизинг гормона.

Введение лактата. Как отмечалось ранее, больные с тревожными расстройствами имеют слабую толерантность к физическим упражнениям и выделяют много молочной кислоты, в результате чего после упражнений может развиться приступ паники. Современные исследования показывают, что введение лактата натрия вызывает приступы паники у 70% больных паническими расстройствами и только у 5% здоровых. Хотя раннее повышение концентрации лактата в сыворотке или снижение концентрации кальция рассматривались как химическая основа этой реакции, теперь считают, что введение лактата вызывает патологическое повышение норадреналина у предрасположенных субъектов. Вдыхание СО; людьми с предрасположенностью также вызывает тревогу, панику и пролапс ми-трального клапана. Хотя механизмы этих реакций пока неизвестны, показано, что вдыхание СОд увеличивает частоту разряда нейронов в синем пятне.

Сканирование мозга. В одном исследовании церебрального кровотока показано, что у больных паническими расстройствами с позитивной реакцией на введение лактата обнаруживается повышение кровотока в правой (недоминантной) парагиппокампальной области. У этих больных отмечалось также общее усиление матаболизма. Эти результаты не удается получить у больных с паническими расстройствами, но с отрицательной реакцией на введение лактата. Эти данные соответствуют результатам нейроанатомического и нейрохимического исследований в том, что парагиппокампальная область содержит как входные (энториальная кора), так и выходные (субикулюм) тракты из гиппокампа. Наличие латеральных различий подтверждается одним исследованием церебрального кровотока нормальных лиц, которым вводились бензодиазепины. Было обнаружено понижение кровотока только справа, особенно во фронтальной области. В ходе одного исследования с помощью позитронной эмиссионной топографии (ПЭТ) у людей выявлено, что в норме при небольшой тревожности имеет место повышение метаболической активности лобной доли, но когда уровень тревожности повышается, метаболическая активность снижается.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана является гетерогенным синдромом, состоящим из пролапса листков одного из митральных клапанов, в результате чего наблюдается среднесистолический добавочный тон при выслушивании сердца. Пролапс митрального клапана обычно наблюдается при заболеваниях соединительной ткани, таких как болезнь Марфана и Элерса — Данлоса. Он отмечается у 50% больных с расстройствами в виде панических реакций, но только у 5% населения в целом. Хотя пролапс митрального клапана протекает бессимптомно приблизительно у 20% больных, симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, связанные с ним, отчетливо выступают у больных с паническими расстройствами. Пролапс митрального клапана и панические расстройства имеют генетический компонент и встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Наличие среднесистолического добавочного тона при физическом исследовании больного с

расстройствами в виде панических реакций должно подсказать врачу, что необходимо назначить проведение электрокардиограммы, а, возможно, и фонокардиограммы, и эхокардиограммы. Поскольку большинство психиатров в амбулаторных условиях не проводят исследования физического статуса, необходимо установить тесную связь с терапевтом. Учитывая, что у больных тиреотоксикозом часто наблюдается как пролапс митрального клапана, так и панические расстройства, наличие этих двух синдромов должно заставить тщательно обследовать состояние щитовидной железы у таких пациентов. Сочетание пролапса митрального

клапана с желудочковыми эктопическими фокусами, обнаруживаемыми на электрокардиограмме, не противоречат лечению антидепрессантами. Имипрамин, как оказалось, оказывает хорошее терапевтическое влияние на заболевания сердца. Тем не менее при лечении больного с пролапсом митрального клапана антидепрессантами необходима консультация кардиолога и повторные электрокардиограммы. Основа, которая связывает пролапс митрального клапана и панические расстройства, а также значимость этой связи неизвестны.

3 8-летний кадровый работник начал испытывать внезапные приступы учащенного сердцебиения и толчков в груди, которые временно лишали его возможности что-либо делать; это продолжалось от нескольких секунд до нескольких минут. Ему приходилось прерывать деловые встречи, он часто внезапно выходил из комнаты, где проводилось совещание. Приступы учащались до нескольких в день. После каждого приступа он чувствовал себя измученным и дрожащим, ожидая следующего приступа. Состояние стало появляться и в транспорте, и он обнаружил, что стремится избежать мостов, туннелей и транспортных пробок, считая это страшной опасностью.

Терапевт, лечащий больного, обнаружил дополнительный тон на систоле. Электрокардиография, проведенная в двух измерениях, подтвердила наличие пролапса митрального клапана. Была начата терапия пропранололом, доза увеличена до 160 мг/сут. Он отметил, что стал немного меньше дрожать и тяжесть симптомов уменьшилась; тем не менее приступы продолжались. Он чувствовал себя деморализованным, и в первый раз в своей жизни не пришел на работу. Более того, ему показалось, что лечение он переносит плохо, так как оно снижало его энергетический уровень и внимание. Он перестал принимать препарат. Прочитав в газете про агорафобию, он посетил лечебное психофармакологическое учреждение, где был-поставлен диагноз панического расстройства. Начато лечение имипрамином—25 мг перед сном, но он плохо переносил имипрамин; с самого начала почувствовал дрожание, потливость и неустойчивость. Его перевели на лечение фенельзином, по 15 мг 2 раза в день.

Через 2 нед у больного наступила полная ремиссия, не было никаких симптомов. Через 8 мес лечение прекратили; рецидива не последовало.

Генетика

Имеются очень убедительные факты, свидетельствующие о наличии генетического базиса для расстройств в виде панических реакций. Заболеванием страдает 15—17% родственников первой степени больных паническими расстройствами. Уровень конкордантности для монозиготных близнецов составляет 80— 90%, что можно сравнить с 10—15% для дизиготных близнецов. Говорить о наличии генетического базиса для больных агорафобией нужно с осторожностью, хотя имеются данные, свидетельствующие о достаточно высоком проценте—20% родственников больных

агорафобией, страдающих также агорафобией.

Психосоциальные теории

Психоаналитические теории рассматривают приступы паники как результат безуспешной бессознательной защиты против импульсов, вызывающих тревогу. Сигнал, который ранее вызывал менее тяжелую тревогу, начинает возбуждать непреодолимое ощущение, что должно произойти что-то ужасное, завершаясь соматическими симптомами. В отношении агорафобии психоаналитические теории подчеркивают случаи утраты родителя в детстве и тревогу разлуки. Страх оказаться в одиночестве в людном месте символизирует детскую тревожность, связанную с разлукой. Используются защитные механизмы репрессии, смещения, избегания и символизации, а также другие. Возможно, что травмирующая разлука в детстве так влияет на развитие нервной системы ребенка, что он становится более предрасположенным к подобным тревогам во взрослой жизни. В разделе, посвященном социальным и простым фобиям, психодинамика фобической формации будет рассмотрена более подробно.

Поведенческие теории постулируют, что тревожность есть выученная реакция— либо модель поведения родителей или их мышления, либо процесс классического обусловливания. Согласно поведенческим теориям, приступы паники и агорафобия развиваются одновременно, либо агорафобия может даже предшествовать развитию приступов паники; однако эта последовательность противоречит наблюдениям клиницистов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Приступы паники

Первые приступы паники часто возникают абсолютно спонтанно, хотя иногда приступы паники наступают вслед за возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью или умеренной эмоциональной травмой. Приступ часто начинается в течение 10 мин, когда быстро нарастает вся симптоматика. Основные симптомы психических нарушений — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти и роковой судьбы, и больной не в состоянии сказать, на основании чего он боится. У него могут быть спутанность и затруднения в концентрации внимания. Соматическими проявлениями часто бывают тахикардия, пальпитации, одышка и потливость. Часто больной стремится уйти оттуда, где он находился, и броситься искать помощи. Приступ длится 20—30 мин, редко более часа. При формальном исследовании психического статуса во время приступа обнаруживаются поглощенность своими мыслями, затруднения речи (например, заикание) и нарушение памяти. У больного могут также развиться депрессия и деперсонализация. Симптомы могут исчезнуть быстро или постепенно. Между приступами больной озабочен тем, что может начаться следующий приступ, т. е. у него отмечается тревожность ожидания. Дифференцировка между тревожностью ожидания и генерализованной тревожностью затруднена, хотя больной с паническими реакциями и тревожностью ожидания может назвать, с чем у него связана тревога.

Во время панического приступа основным фокусом, с которым связана тревога больного, часто бывает озабоченность своим физическим состоянием, смертью от недостаточности сердца или дыхания. Больные иногда думают, что удары и боль в грудной

клетке означают, что он умрет от сердечного приступа .У 20% из этих больных действительно имеют место обмороки во время приступов паники. Довольно характерно также, что эти больные обращаются в пункты неотложной помощи — молодые, здоровые люди настаивают, что они могут умереть от сердечного приступа. Прежде, чем немедленно оценивать больного как «ипохондрика», врач должен рассмотреть, не страдает ли больной расстройствами в виде панических реакций. При гипервентиляции, вызывающей дополнительный алкалоз, могут появиться дополнительные симптомы. В этой ситуации иногда помогает метод, который используется уже сто лет, — больному предлагают подышать в бумажный пакет.

Больной с агорафобией упорно избегает мест, в которых трудно получить помощь. Агорафобический больной предпочитает, чтобы в таких местах, как перегруженные улицы, переполненные магазины, закрытые пространства (например, тоннели, мосты, подъемники) и замкнутые транспортные устройства (метро, автобусы, самолеты), его сопровождали друг или член семьи. Больной часто настаивает, чтобы его провожали каждый раз, когда он выходит из дома. Из-за подобного поведения часто возникают недоразумения в семье, которые могут быть ошибочно приняты за первичную проблему. Больные с более тяжелыми нарушениями могут просто отказываться выходить из дома. Больные с расстройствами в виде панических реакций и агорафобии, особенно до того, как им поставят диагноз, очень боятся, что они «сходят с ума». Ниже приводится пример, описывающий больного с агорафобией.

28-летняя домохозяйка обратилась с жалобами на то, что она боится, что не сможет больше ухаживать за своими тремя маленькими детьми. В течение последнего года у нее наблюдалось несколько приступов «нервозности», с тяжестью в голове, ускоренным дыханием, дрожью и головокружением, во время которых вещи вокруг нее казались нереальными и незнакомыми.

Прежде активная и подвижная, больная за последние 6 мес стала бояться выходить из дома, если ее не сопровождали муж или мать. Теперь она избегает супермаркетов и государственных магазинов и утверждает, что каждое переполненное людьми место вызывает у нее слабость. Когда не удается избежать посещения этих мест, она старается держаться около дверей и всегда наблюдает за окнами и выходами. В прошлое лето семья не отправилась, как обычно, за город, потому что больная сказала мужу: «Я не буду чувствовать себя в безопасности так далеко, это причинит вред моим нервам». Ни она сама, ни ее семья не могут понять, что с ней произошло. Последнее время просит мать сидеть с ней дома, когда там дети, так как боится, что, если что-то случится с детьми, она не сможет помочь из-за своих нервных приступов.

Обсуждение. Ясно, что эта женщина страдает расстройством в виде приступов паники, характеризующихся слабостью в голове, ускорением дыхания, дрожью, головокружением и дереализацией (она ощущает нереальность вещей вокруг нее). Если бы она обратилась 6 мес назад, ей бы поставили диагноз расстройства в виде панических реакций. Сейчас, однако, у нее развились симптомы общего осложнения, характерного для панического расстройства: из-за того, что она связывает свои панические приступы с различными местами, где они могут появиться, теперь она боится выйти из дома и находиться в общественных местах (супермаркеты и государственные магазины), откуда трудно убежать и где ей не будет предоставлена помощь в случае внезапного приступа (она старается держаться ближе к дверям и постоянно следит за окнами и выходами). Сужение круга деятельности и доминирование в ее жизни страхов позволяет поставить диагноз агорафобии. Поскольку, как это обычно бывает при агорафобии, в анамнезе

имеются панические приступы, полный диагноз: агорафобия с расстройствами в виде панических приступов.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Агорафобия с паническими приступами.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Расстройства в виде панических реакций

После одного или двух первых приступов панических расстройств больной еще относительно мало осознает свое состояние; однако вскоре патологические проявления поглощают его целиком. Иногда, больные скрывают свои панические реакции, что заставляет членов семьи и друзей задумываться относительно перемены их поведения. Частота и тяжесть панических приступов могут колебаться. Иногда приступы наблюдаются часто—1—2 в неделю, но иногда несколько раз в день или же, напротив, всего лишь один раз в год. Эти проявления могут усиливаться от чрезмерного потребления кофеина. Примерно 50% больных с паническими расстройствами выздоравливает, что обнаруживается при длительном наблюдении; у 20% никаких изменений не происходит. Каково влияние фармакотерапии на эти цифры, не установлено. Клиническая картина в 70% случаев может осложняться депрессией. Хотя эти больные обычно не высказывают суицидальных мыслей, они представляют собой группу риска в отношении совершения суицидов. Приблизительно у Is больных может развиваться привыкание к алкоголю и наркотикам, а у других может также появляться обсессивно-компульсивное расстройство. Проявления, свойственные данному заболеванию, нарушают успешность учебы и работы, а также способствуют ухудшению семейных отношений. Больные с хорошим преморбидом и более короткой продолжительностью болезненных проявлений имеют лучший прогноз.

Агорафобия

Считается, что большинство случаев агорафобии связано с паническими расстройствами. Если панические расстройства лечить, агорафобия иногда со временем слабеет. Для более быстрой и полной борьбы с агорафобией, однако, требуется иногда еще и поведенческая терапия. Агорафобия без приступов паники часто может быть хронической и инвалидизирующей. Депрессия и алкоголизм еще больше осложняют клиническую картину. ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

Расстройства в виде панических реакций

Ниже приводятся специфические диагностические критерии для расстройства в виде панических реакций, определяемые в DSM-III-R:

А. Несколько раз на протяжении расстройства возникают один или больше панических приступов (очерченные периоды сильного страха и дискомфорта), которые: 1) являются неожиданными, т.е. появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу; 2) не возникают в ситуациях, в которых субъект является предметом внимания других людей.

Б. Появляются либо четыре приступа, очерченные критерием А в течение 4-недельного периода, либо один или более приступов, за которыми следует период, по меньшей мере месяц, в течение которого наблюдаются страхи, что приступ повторится.

В. Не меньше четырех из следующих симптомов развиваются в течение по меньшей мере одного из приступов:

1) укорочение дыхания (диспноэ) или сглаженность ощущений,

2) головокружение, непостоянство ощущений или усталость,

3) пальпитации или усиление скорости сердечных сокращений (тахикардия),

4) дрожание или покачивание,

5) потливость,

6) удушье,

7) тошнота или дискомфорт в желудке,

8) деперсонализация или дереализация,

9) онемение или покалывание (сенестопатии),

10) покраснение (отсутствие покраснения лица), гусиная кожа,

11) боль или дискомфорт в груди,

12) страх смерти,

13) страх сойти сума или сделать что-то не так.

Отметьте: Приступы, состоящие из четырех или более симптомов, являются паническими приступами (см. Агорафобия без панических расстройств в анамнезе).

Г. Во время по меньшей мере нескольких приступов не меньше 4 из симптомов, отмеченных в В, развивающихся внезапно и нарастающих по интенсивности в течение 10 мин от начала первого из симптомов, названных в В, намечается в данном приступе.

Д. Не удается обнаружить какой-либо органический фактор, который бы вызывал и поддерживал данное расстройство, например, интоксикация фенамином или кофеином, гипертиреоидизм.

Отметьте: С этим состоянием может быть связан пролапс митрального клапана, но это не исключает диагноза расстройство в виде панических реакций.

DSM-III-R - также выделяет два основных подтипа панических расстройств — с агорафобией и без агорафобии. Ниже приводятся диагностические критерии панических расстройств с агорафобией:

А. Отвечает критериям для расстройства в виде панических реакций.

Б. Агорафобия: боязнь находиться в местах или ситуациях, из которых трудно выбираться (или это неудобно), и в которых не будет оказана помощь в случае развития панического приступа. (Включают случаи, когда больной упорно стремится к избеганию, что проявляется в активной фазе панического расстройства, даже если он сам не соотносит свое состояние со страхом, что у него может развиться приступ паники.)В результате этих страхов больной может ограничивать выходы из дома или требует, чтобы его сопровождали, или находит еще какие-то способы справиться с агорафобией, несмотря на интенсивную тревогу. Типичными ситуациями, в которых возникает агорафобия, являются: когда больной пребывает вне дома один, находится в толпе, в очереди или на мосту, едет в автобусе, поезде, машине.

Определите, насколько серьезно избегание в настоящее время:

Легкое: наличие избегания (или перенесение ситуации с мучением), но сохранение в целом нормального образа жизни (например, выходит без сопровождения, если надо, например, на работу или в магазин, но от других путешествий отказывается, если он один).

Умеренное: в результате избеганий формируется ограниченный образ жизни (например, больной может выйти из дома один, но не может пройти и нескольких миль без сопровождения).

Тяжелое: избегание настолько сильно, что больной почти полностью привязан к дому и не может выйти без сопровождения. В состоянии частичной ремиссии; отсутствие в настоящее время агорафобического избегания, но оно наблюдалось 6 мес назад. В состоянии полной ремиссии: отсутствие агорафобического избегания в настоящее время и в течение 6 предшествующих месяцев.

Определить тяжесть панических приступов в настоящее время:

Легкие: в течение прошлого месяца либо все приступы ограничивались несколькими симптомами (т. е. менее 4 симптомов), либо наблюдалось не более одного приступа.

Умеренные: в течение прошлого месяца приступы были средними между «легкими» и «тяжелыми».

Тяжелые: за последний месяц было не менее 8 панических приступов. В состоянии частичной ремиссии: состояние, среднее между «полной ремиссией» и «легкими» приступами. В состоянии полной ремиссии: в течение последних 6 мес панические приступы отсутствовали, или имела место ограниченная патологическая симптоматика.

Ниже приводятся диагностические критерии для панических расстройств без агорафобии:

А. Отвечает критериям для панического расстройства.

Б. Отсутствие агорафобии, как было сказано выше. Определите текущую тяжесть панических приступов, как указывалось выше.

При постановке диагноза расстройства в виде панических реакций требуется исключить специфический органический фактор; однако наличие пролапса митрального клапана не исключает диагноза панических расстройств. Более мелкие подтипы включают определение тяжести панических приступов и агорафобии. Важно отметить, что в данном расстройстве нет критериев, исключающих другие психические заболевания; поэтому у больного может быть диагноз паническое расстройство и другое расстройство Оси I, например, депрессия или шизофрения.

Агорафобия

Критерии DSM-III-R для агорафобии очерчивают два подтипа. В одном подтипе агорафобия имеет место без панических приступов; другой подтип включает агорафобию с ограниченными приступами паники, которые, по-видимому, не связаны этиологически с агорафобией. Ниже приводятся критерии для агорафобии без наличия в анамнезе расстройств в виде панических реакций:

А. Агорафобия: боязнь оказаться в местах или ситуациях, из которых трудно выбраться (или это не совсем удобно) и в которых могут не оказать помощь в случае развития симптома (симптомов), которые лишат больного способности действовать или будут крайне неприятными. Примеры: головокружение или обморок, деперсонализация или дереализация, потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником, тошнота или неприятные ощущения со стороны сердца. В результате этих страхов субъект либо ограничивает выходы из дома без сопровождения, либо находит еще какие-то пути, чтобы справиться с агорафобической ситуацией, несмотря на сильную тревожность. Типичными агорафобическими ситуациями являются: пребывание вне дома в одиночестве, пребывание в толпе или в очереди, нахождение на мосту или поездка в автобусе, поезде, машине.

Б. Никогда не было критериев, отвечающих расстройству в виде панических

реакций. Отметьте: имеются или отсутствуют ограниченные симптомы, характерные для приступов.

Дифференциальный диагноз

Список органических расстройств, сопровождающихся тревожными расстройствами, очень длинный. В него входят следующие виды расстройств: сердечно­сосудистые—анемия, стенокардия, застойные явления, связанные с сердечной недостаточностью, гиперактивное Р-адренергическое состояние, гипертензия, пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда, парадоксальная тахикардия предсердий; легочные—астма, гипервентиляция, легочная эмболия; неврологические—инсульт, эпилепсия, хорея Гентингтона, инфекции, болезнь Меньера, мигрень, рассеянный склероз, транзиторные ишемические приступы, опухоли, болезнь Вильсона; эндокринные — аддисонова болезнь, карциноид, синдром Кушинга, диабет, гипертиреоидоз, гипогликемия, гипопаратиреоз, менопауза, феохромоцитома, предменструальный период; интоксикационные —фенамином, амилнитритом, антихолинергическими веществами, кокаином, галлюциногенами, марихуаной, никотином, теофилином; абстинентные —алкоголь, анти-гипертензивные, опиаты, седативные, снотворные; другие — анафилаксия, дефицит витамина В_и, нарушения электролитов, отравление ядами тяжелых металлов, частые инфекции, системная красная волчанка, артериит височных артерий, уремия.

Психическое состояние дифференцируется с симуляцией, искусственно демонстрируемыми расстройствами, ипохондрией, деперсонализацией, социальными и простыми фобиями, расстройством в виде посттравматического стресса, депрессией и шизофренией. Дифференциальный диагноз агорафобии без панических приступов проводится со всеми органическими заболеваниями, которые могут вызвать тревогу. Психиатрический дифференциальный диагноз проводится с тяжелой депрессией, шизофренией, расстройством личности параноидного характера, расстройством личности в виде избегания, а также расстройством личности с чертами зависимости.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакологическая терапия

Основное фармакологическое лечение панических расстройств — лечение проводят трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО). Наиболее часто применяют имипрамин, хотя в настоящее время имеются данные,

что дезипрамин также эффективен, и имеет меньше побочных действий. Во многих работах отмечен положительный эффект phenelzine, ингибатора МАО; анаприлин и alprazolam могут быть рекомендованы лицам, нечувствительным к три-циклическим антидепрессантам или к фенелзину, или же тем, которые не переносят эти препараты из-за побочных эффектов. Buspirone — новый анксиолитический препарат, не оказывает действия при панических расстройствах. Принцип использования трициклических антидепрессантов и ИМАО должен быть таким же, что и при депрессиях, однако рекомендуется, поднимать Дозу с быстротой наполовину меньше, чем при депрессиях, из-за более частых побочных эффектов. Однако для достижения облегчения при панических расстройствах часто требуется максимальная доза. Панические приступы обычно исчезают при депрессии под влиянием лечения за 2—4 нед. Врач должен

исследовать уровень антидепрессантов в плазме, если у больного отсутствует лечебный эффект на максимальные дозы. После выздоровления больные должны получать поддерживающую терапию от 6 до 12 мес, после чего следует предпринять попытку медленно снизить дозу. При возобновлении патологических симптомов надо возобновить терапию. Относительно эффективности антидепрессантов при агорафобии без панических расстройств нельзя еще сделать окончательных выводов.

Однако, если агорафобия сильно нарушает трудоспособность, назначается курс терапии в сочетании с поведенческим подходом.

Поведенческая терапия

Даже если панические приступы полностью исчезают при фармакотерапии, симптомы агорафобии могут оставаться, так же как и тревожность ожидания. Эти симптомы надо подвергнуть поведенческой десенсибилизации, включая пребывание в реальной или воображаемой фобической ситуации. Когда у больного наблюдается облегчение симптоматики, это повторное влияние фобического стимула вызывает десенсибилизацию к стимулу. Поведенческий подход также включает когнитивную тренировку, направленную на то, чтобы справиться с тревогой, и тренировку мышечной релаксации, а также упражнения в медитации (размышление, погружение в себя).

Семейная терапия

Болезнь пациента с агорафобией и паническими расстройствами оказывает разрушительное действие на семью. Поэтому семейная терапия, направленная на разъяснение и обучение членов семьи, часто оказывает хорошую поддержку.

Психотерапия, ориентированная на критику

Ориентированная на выработку критики к своему состоянию психотерапия панических расстройств и агорафобии часто приносит пользу. Она концентрируется на помощи пациенту в том, чтобы он понял бессознательное значение тревожности, символику избегания ситуаций, необходимость подавления импульсов и вторичного появления симптомов. Появляется ограничение младенческих конфликтов и конфликтов возраста Эдипова комплекса, которое коррелирует с разрешением преобладающего в настоящее время стресса.