Глава 14

СЕКСУАЛЬНАЯ СФЕРА ЧЕЛОВЕКА

14.1. СЕКСУАЛЬНОСТЬ В НОРМЕ

Сексуальное поведение человека настолько многообразно, а его связь практически с каждым жизненно важным аспектом настолько сложна, что понимание подлинной сущности его крайне затруднено. Понимание еще более осложняется многолетними предрассудками, мифами, подозрениями, полуправдами и ошибочными теориями.

Поскольку определение границы нормы в сексуальном поведении человека сопряжено с трудностями, клинический опыт подсказывает, что не следует давать никаких категорических определений или давать их слишком узко. С клинической точки зрения сексуальное поведение может считаться нормальным, даже если оно включает не исключительно моногамное гетеросексуальное половое сношение или применение методов стимуляции наружных половых органов, или если оно не заканчивается достижением оргазма, удовлетворяющего обоих. Сексуальное поведение, которое значительно отклоняется от подобного широко очерченного стандарта, может еще не считаться патологическим, если только поведение не является компульсивным, эксклузивным, деструктивным или сопровождается выраженной тревогой и чувством вины. Таким образом, наличие сексуальных связей вне брака, мастурбация, а также различные формы стимуляции, включая те, которые связаны не с первичными половыми органами, могут все еще считаться нормой в зависимости от общего контекста.

ПСИХОСЕКСУАЛЬНОСТЬ

Сексуальность данного лица тесно связана с его личностью — .влияя на его концепции относительно самого себя, его связей с другими, и основные паттерны его поведения—т. е. практически невозможно говорить о сексуальности как об отдельной черте. Поэтому термин «психосексуальный» используется для обозначения личности, развивающейся и функционирующей под влиянием собственной сексуальности. Ясно, что он не ограничивается только сексуальными ощущениями и поведением самим по себе, а также не является синонимом либидо в широком смысле, который вкладывал в него Фрейд.

С точки зрения Фрейда, все вызывающие удовольствие импульсы и виды активности являются ультимативно сексуальными и должны так обозначаться с самого начала. Эта генерализация привела к множественным неправильным трактовкам сексуальной концепции Фрейда последующими непрофессионалами и смешению мотиваций различными психиатрами. Например, некоторые оральные действия направлены на получение пищи, в то время как другие—на достижение сексуального удовлетворения. Но поскольку обе разновидности поведения связаны с получением удовольствия и используют при этом один и тот же орган, они не являются, как утверждал Фрейд, обязательно сексуальными. Обозначение всех разновидностей ищущего удовольствие поведения как «сексуального» препятствует прояснению мотивации. С другой стороны, личность может использовать сексуальную активность для удовлетворения несексуальных потребностей, таких как потребность в зависимости, агрессивности или определенном положении. Хотя сексуальные и несексуальные импульсы могут совместно мотивировать поведение, тем не менее анализ поведения зависит от понимания лежащих в его основе индивидуальных мотиваций и их взаимодействия.

СЕКСУАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ В ДЕТСТВЕ

Только после описания Фрейдом последствий влияния на характер взрослого человека его детских переживаний мир признал универсальность сексуальной активности и сексуального обучения в детстве. Эта концепция имела гораздо больший эффект для лечения и образования, чем любая другая сексуальная теория, выдвинутая Фрейдом.

Большинство переживаний детства, связанных с сексуальным обучением, имеет

место без осмысления со стороны родителей, но сознание пола обычно детерминирует степень энергичности игр, частоту контактов между отцом и ребенком и матерью и ребенком, терпимость к агрессии, подкрепление или подавление активности или пассивности ребенка в отношении его интеллектуальных, эстетических или физических интересов.

Из непосредственного наблюдения на детях становится ясно, генитальная игра детей является составной частью их нормального развития. По мнению Harlow, взамодействие с матерью и сверстниками необходимо для развития эффективных гетеросексуальных контактов у взрослых обезьян; эти наблюдения имеют отношение к нормальной социализации детей. Имеется критический период развития, за пределами которого детеныш может быть невосприимчивым или обнаруживает сопротивление к различным типам стимуляции, однако в этот период он становится частично восприимчивым к этим стимулам. Подробности связи критического периода с психосексуальным развитием должны

быть еще установлены: предложенные Фрейдом стадии психического развития— оральная, анальная, фаллическая, латентная и генитальная являются крайне приблизительными.

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Сексуальность личности зависит от трех взаимосвязанных факторов: ее сексуального отождествления, ее полового отождествления и ее сексуального поведения.

Эти факторы оказывают влияние на рост, развитие и функционирование личности, а их единство определяется термином: психосоциальные факторы.

Ясно, что сексуальность нечто большее, чем физический секс —коитальный и некоитальный, но нечто меньшее, чем каждый аспект поведения, направленный на получение удовольствия.

Пол и идентификация

Половая идентификация соотносится с личностным смыслом принадлежности к мужскому или женскому полу. Сексуальная идентификация имеет отношение к биологическим характеристикам: . хромосомам, наружным и внутренним половым органам, гормональному статусу, гонадам и вторичным половым признакам. При нормальном развитии они образуют целостный паттерн так, что личность не имеет сомнений по поводу ее сексуальной принадлежности.

Современные эмбриологические исследования показали, что эмбрионы (генетически мужские и генетически женские) являются анатомически женскими на ранних стадиях жизни зародыша. Дифференциация мужских и женских происходит в результате фетальных андрогенов; действие начинается приблизительно на 6-й неделе жизни эмбриона и завершается к концу 3 мес. Mary Jane Sherfey утверждает, что эти наблюдения убедительно показали, что концепция ранней бисексуальности или эквипотенциальное™ эмбриона является ошибкой. Опровержение Sherfey имеет далеко идущую причастность к нормальной сексуальной реакции и приписываемым причинам гомосексуальности и сексуальных девиаций.

К возрасту 2—3 лет почти каждый имеет твердое убеждение, .что «Я —мужчина» или «Я — женщина». Даже если мужское и женское начало развивается нормально, личность еще имеет адаптивную задачу развития сознания маскулинности или фемининности.

Согласно Robert Stoller, половая идентичность «имеет дополнительное значение к психологическим аспектам поведения, имеющим отношение к маскулинности или фемининности». Он рассматривает пол как социальное, а секс как биологическое: «Чаще всего оба они являются относительно равнозначными, т. е. мужчина имеет тенденцию быть, мужественным, а женщина— женственной». Однако секс и пол могут развиваться конфликтно или даже противоположно.

Половая идентификация является результатом почти бесконечной серии реплик, намеков, полученных из переживаний, приобретенных с членами семьи, учителями, друзьями и сотрудниками, а также из культурных источников. Физические характеристики, полученные от своего биологического пола, такие как общее физическое развитие, фигура и физические параметры, взаимно соотносятся со сложной системой стимулов, включающих поощрение, наказание, половой знак родителей, что и устанавливает половое отождествление.

Формирование половой идентичности основано на трех факторах: отношении родителей и культурной позиции, наружных половых органах ребенка и генетическом влиянии, которое становится физиологически активным к 6-й неделе жизни зародыша. В то время как семейное, биологическое и культурное влияние могут оказывать осложняющее воздействие на становление сознания маскулинности или фемининности, типичный и здоровый результат является относительно надежным критерием идентификации с одним биологическим полом.

Роль пола

Та роль, которую играет пол, связана и частично определяется идентификацией пола. Это описывается John Money как «все то, что субъект говорит или делает для того, чтобы показать, что он или она имеют статус мальчика или мужчины, девочки или женщины, соответственно... Роль пола не устанавливается при рождении, но строится кумулятивно через опыт, сталкиваясь и проходя через причинное и непланируемое обучение, через точные инструкции и внушения и через спонтанное складывание двух с двумя, чтобы получить четыре, а иногда, ошибочно, пять». Типичным и здоровым выходом является соответствие идентичности пола и роли пола.

Хотя большое значение имеют биологические признаки, основным фактором в принятии соответствующего данному типу пола является обучение.

Роль пола может оказаться в противоречии с идентичностью пола. Субъект может отождествлять себя со своим собственным полом и все-таки заимствовать платья, прическу и другие атрибуты противоположного пола (как делают многие подростки теперешнего времени). Или же субъект может отождествлять себя с противоположным полом и все же вести себя во многом так, как это характерно для его собственного пола. ПОЛОВОЕ ПОВЕДЕНИЕ И РЕАКЦИЯ

Мастурбация

Мастурбация обычно является нормальным предшественником сексуального поведения. По словам Diaborn: «Никакие другие формы сексуальной активности так часто не обсуждаются, как строго не осуждаются и так широко не используются, как мастурбация». Исследование Alfred Kinsey о распространенности мастурбации указывает, что почти все мужчины и /₄ женщин прибегают к мастурбации в течение жизни.

Лонгитудинальные исследования развития показали, что сексуальная

самостимуляция очень часто наблюдается в младенчестве и детстве. Точно так же, как младенец научается пользоваться своими пальцами и ртом, он неизбежно делает то же самое по отношению к половым органам. В возрасте приблизительно от 15 до 19 мес оба пола начинают генитальную самостимуляцию. В результате нежного прикосновения к половым органам ребенок получает удовольствие. Эти ощущения наряду с обычным желанием исследовать свое собственное тело вызывают нормальный интерес к удовольствию, вызываемому мастурбацией. У ребенка также возрастает интерес к половым органам других—родителей, детей и даже животных. По мере того как детишки начинают общаться с товарищами по игре, это любопытство создает мотивацию, в результате которой наблюдаются эпизоды эксгибиционизма или исследования гениталий друг у друга. Подобный опыт, если только он не подавляется страхом виновности, вносит вклад в долговременное удовольствие от сексуальной стимуляции.

С приближением пубертата быстрое увеличение числа половых гормонов и развитие вторичных половых признаков, а также усиление сексуального любопытства приводят к тому, что мастурбация нарастает. Подростки физически способны к коитусу и оргазму, но это тормозится социальными запретами. Подросток обычно находится под двойным и часто конфликтным давлением установления своей сексуальной идентичности и контролем своих сексуальных импульсов. В результате возникает сильное физиологическое напряжение, которое требует высвобождения, и мастурбация является нормальным способом редуцирования такого сексуального напряжения. Важное эмоциональное различие между достигшим половой зрелости ребенком и ребенком более младшего возраста состоит в наличии у подростка воображаемого коитуса, сопровождающегося мастурбацией. Эти фантазии являются существенной частью развития сексуальной идентичности, поскольку при сравнительной безопасности своего воображения подросток обучается выполнять взрослую сексуальную роль. Эта роль аутоэротической активности обычно поддерживается в ранней молодости, когда она заменяется в норме коитусом.

Ошибочно думать, что соединение в сексуальной связи полностью прерывает мастурбацию. Когда коитус не приносит удовлетворения или когда он невозможен из-за болезни или отсутствия партнера, самостимуляция часто служит адаптивным целям, сочетая чувственное удовольствие и ослабление напряжения.

Моральные табу по отношению к мастурбации создали мифы, что мастурбация вызывает психические болезни или снижение сексуальной потенции. В пользу этих высказываний нет серьезных фактов. Мастурбация является психопатологическим симптомом, только когда она становится компульсией, находящейся за пределами контроля субъекта. Кроме того, это симптом эмоционального расстройства, не потому что этот симптом сексуальный, а потому, что он компульсивный. Мастурбация является почти универсальным и неизбежным аспектом психосоциального развития, и в большинстве случаев она имеет адаптивное значение.

Нормальная сексуальная реакция

Нормальные мужчины и женщины испытывают последовательность физиологических реакций при сексуальной стимуляции. В своем первом подробном описании этих реакций Masters и Johnson наблюдали, что физиологические процессы включают переполнение сосудов кровью и миотонию (распухание) и последующее облегчение сосудистой активности и мышечного тонуса, как результат оргазма (спад

опухания). Процесс протекает в четыре фазы: возбуждение, плато, оргазм и разрешение (табл. 4, 5). DSM-III-R дает несколько другие определения этим фазам, и эти различия будут обсуждаться после физиологического обсуждения.

СТАДИИ СЕКСУАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ. Фаза 1: Возбуждение. Эта фаза возникает от психологической стимуляции (фантазия или наличие объекта любви), физиологической стимуляции (поглаживание или поцелуй) или комбинации обоих. Фаза возбуждения характеризуется выделением влагалищной смазки у женщин и эрекцией пениса у мужчин. Процесс эрекции активируется парасимпатической нервной системой. Тазовые чревные нервы (S2, S3 и S4) стимулируют сосуды крови этой области, вызывая их расширение, что обусловливает эрекцию пениса. Эрекции подвергаются соски у представителей обоих полов, хотя эрекция сосков более свойственна женщинам, чем мужчинам. Клитор женщины становится твердым и набухшим, а ее малые губы толще в результате прилива венозной крови. Фаза возбуждения может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Фаза II: Плато. При продолжающейся стимуляции яички у мужчин увеличиваются в размере на 50% и поднимаются. Женская влагалищная трубка определенным образом сжимается по направлению к внешней трети, называемой площадкой для оргазма.

Клитор поднимается и втягивается за лобковое сочленение. В результате клитор становится трудно достижимым. При стимуляции, однако, наблюдаются трение малых губ и интрапрепуциальные движения клитора. Размер груди у женщин увеличивается на 25%. Продолжительное переполнение кровью пениса и влагалища вызывает специфическое изменение цвета; эти изменения цвета наиболее выражены в малых губах, которые становятся насыщенно красными.

Также отмечают произвольное сокращение больших мышечных групп, усиление скорости сердечных сокращений и частоты дыхания и повышение кровяного давления. Такое состояние удерживается от 30 с до нескольких минут.

Фаза III: Оргазм. Субъективное чувство эякуляции неизбежно вызывает оргазм. Происходит мощное отделение семенной жидкости. В организме мужчины происходит также 4 или 5 ритмических спазмов простаты, семенных канатиков, семенных протоков и уретры. У женщин оргазм характеризуется наличием от 3 до 15 непроизвольных сокращений нижней трети влагалища и сильной устойчивой контрактуры уретры, наблюдающейся от дна матки по направлению к шейке. Как у мужчин, так и у женщин наблюдается непроизвольное сокращение внутреннего и внешнего сфинктера ануса. Эти и другие сокращения во время оргазма проявляются в течение 0,8 с. Другие проявления включают произвольные и непроизвольные движения больших мышечных групп, включая гримасы лица и карпопедальный спазм. Систолическое кровяное давление повышается на 20 мм рт. ст., диастолическое — на 40 мм рт. ст., а скорость сердечных сокращений увеличивается до 160 уд/мин. Оргазм продолжается от 3 до 15 си сопровождается легким затуманиванием сознания.

В эякуляции принимает участие симпатическая нервная система. Через эпигастральное нервное сплетение симпатическая нервная система иннервирует уретральный гребень и мышцы эпидидимуса, семенные пророки, семенные канатики и предстательную железу. Стимуляция нервного сплетения обусловливает эякуляцию семенной жидкости из этих желез и проводит ее в уретру. Попадание жидкости в уретру сопровождается у мужчины чувством надвигающейся кульминации, называемым

стадией эякуляторной неизбежности. Действительно, как только предстательная железа сократится, эякуляция неизбежна. Эякуляция продвигается через пенис при уретральном сокращении. Эякулят по объему равен приблизительно 2,5 мл жидкости и содержит примерно 120 млн сперматозоидов.

Фаза IV: Разрешение. Фаза разрешения состоит из оттока крови от гениталий (спадение опухания), что возвращает тело в состояние покоя. Если возникает оргазм, разрешение быстрое, если он не появляется, разрешение может занимать от 2 до 6 ч и сопровождаться раздражительностью и дискомфортом. Разрешение через оргазм характеризуется субъективным чувством благополучия.

Рефрактерный период. После оргазма у мужчин наблюдается рефрактерный период, который может длиться от нескольких минут до многих часов; в этот период их нельзя стимулировать для нового оргазма. У женщин рефрактерный период отсутствует, и они способны к множественному и последовательному оргазму. Сексуальная реакция является истинно психофизиологическим ощущением. Реакция активации возникает как на психологические, так и на физические стимулы, уровень напряжения ощущается и физиологически, и эмоционально, а при оргазме в норме имеет место субъективное восприятие пика физической реакции и разрешение. Психосексуальное развитие, психологическое отношение к сексуальности и отношение к своему сексуальному партнеру непосредственно связаны с физиологией сексуальной реакцией человека.

ФАЗЫ ЦИКЛА СЕКСУАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ, ВЫДЕЛЯЕМЫЕ В DSM-III-R.

В DSM-III-R возбуждение и плато, выделяемые Masters и Johnson, слиты в единую фазу возбуждения и предшествует ей фаза желания. Фазы оргазма и разрешения остаются такими же, как их описали авторы.

Фаза 1: Желание. Эта фаза отличается от остальных, физиологических, фаз и отражает те сферы, с которыми имеет дело фундаментальная психиатрия: мотивация, побуждения и личность. Эта фаза характеризуется сексуальными фантазиями и жаждой сексуальной деятельности.

Фаза II: Возбуждение. Эта фаза состоит из субъективного ощущения сексуального удовольствия и сопровождающих физиологических удовольствий. Все физиологические реакции, отмеченные Masters и Johnson, в их фазах возбуждения и плато объединены в эту фазу.

Фаза III: Оргазм. Эта фаза состоит в максимуме сексуального удовольствия, с облегчением сексуального напряжения и ритмическим сокращением перинеальных мышц и тазовых органов размножения. Эта фаза идентична фазе Masters и Johnson.

Фаза IV: Разрешение. Эта фаза включает чувство общего расслабления, благоденствия и мышечной релаксации. По определению, эта фаза не отличается от фазы разрешения предыдущих авторов.

ЛЮБОВЬ И ИНТИМНОСТЬ

Дать точное определение любви затруднительно. Rado определяет любовь как устойчивую эмоциональную реакцию на известный источник удовольствия. Соответственно имеется много видов любви: сексуальная, родительская, сыновняя или дочерняя, братская, анаклитическая и нарциссическая любовь, так же как любовь к группе, школе и стране. Желание быть ближе к объекту

любви выражается во влюбленности. Развитие сексуальности и развитие способности любить оказывают друг на друга реципрокный эффект.

Когда человек в состоянии дать любовь и получить ее с минимальным страхом и конфликтом, он может развивать подлинно интимные отношения с другими. Когда он участвует в интимных отношениях, он активно старается обеспечить счастье любимого человека и иметь потомство. Взрослая гетеросексуальная любовь отмечена интимностью, которая является специальным атрибутом связи между мужчиной и женщиной. Качество интимности во взрослой сексуальной связи есть то, что Rollo May называет способностью «активного получения», когда лицо, которое любит, позволяет себе быть любимым. Это свойство указывает на глубокую осознанность любви для другого, так же как и для себя самого. В подобной ситуации любовных связей секс действует как катализатор. May считает, что ценность сексуальной любви состоит в экспансии своего собственного осознания, ощущения нежности, увеличения самоутверждения и гордости и иногда в момент оргазма даже потери чувства отдельности. Именно здесь секс и любовь реципрокно усиливаются и сливаются в интересах общего здоровья.

Тенденция к укреплению равенства полов оказывает глубокое влияние на выбор объекта любви. Человек выбирает потенциального спутника по различным причинам. Может оказать влияние чисто физическая привлекательность, в результате которой обычно наступают непродолжительные отношения. В другом случае может сыграть роль магическое желание найти отличного любовника, чьи качества напоминают идеализированные свойства партнера из прошлой любви или привязанности. Другие эмоциональные причины выбора партнера происходят из ряда невротических паттернов собственной личности. Например, можно избрать партнера, чтобы защитить свою гордость или безопасность, а не для того, чтобы удовлетворить чувство любви. Женщина, которая считает себя непривлекательной в сексуальном отношении, может выбрать партнера, являющегося пассивным и зависимым и все же достаточно непривлекательного, так, чтобы ей не пришлось соперничать с другими женщинами. Человек, который сильно сомневается в своих мужских достоинствах, может обратиться к женщине, которая внешне сексуально очень привлекательна, но на деле не требует слишком много от сексуальных отношений и их выполнения. Существенно невротические черты, подобные этим, имеют место у всех личностей, и, возможно, у всех пар. Когда они доминируют, и пара действует в основном с целью обменяться паттернами эксплуатации или когда, соединяясь, потребности обоих не приносят достаточно безопасности или счастья, появляются дискомфорт и тревога и возможен разрыв отношений.