11.6. Посттравматические стрессовые расстройства

Посттравматические стрессовые расстройства развиваются у лиц, которые пережили эмоциональный или физический стресс, который является в высшей степени травмирующим практически для каждого человека. Такие травмы могут возникать в сражениях, естественных катастрофах, при нападениях бандитов, изнасиловании и таких несчастьях, как пожар в доме. При этих нарушениях имеют место три основные особенности: переживание травмы вновь и вновь, во сне и в мыслях в бодрствующем

состоянии; эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, и сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений в виде трудности сосредоточить внимание.

ИСТОРИЯ

Синдром, очень сходный с тем, который в настоящее время мы называем посттравматическим стрессовым расстройством, был отмечен у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он был назван «солдатским сердцем» из-за наличия вегетативных симптомов со стороны сердца. DaCosta написал работу «О взволнованном сердце» в 1871 г., в которой он описывает этих солдат. Во время первой мировой войны синдром был назван «шоком от снарядов» и было высказано предположение о том, что он наблюдается в результате травмы, наносимой взрывами снарядов. Затем посттравматический стресс был отмечен в нацистских концентрационных лагерях и у тех, кто пережил атомную бомбардировку Японии Соединенными Штатами. В 1941 г. люди, оставшиеся в живых после пожара в переполненном ночном клубе «Кокосовая Аллея» в Бостоне, обнаруживали повышенную нервозность, утомляемость и ночные кошмары. Во всех этих ситуациях появление патологических симптомов коррелиловало с тяжестью стресса— наиболее тяжелые стрессы (например, в концентрационном лагере) вызвали появление синдрома более чем у 75% жертв. DSM-I включала диагноз тяжелой реакции на стресс, который был исключен из DSM-II. Возвращение диагноза в DSM-III было результатом его наличия у ветеранов Вьетнамской войны, как описано в следующей истории болезни.

Больной 26 лет, женат, ветеран Вьетнамской войны, оставил работу, которую выполнял в течение 3 лет. Он поступил в клинику по поводу тяжелой тревожности, которая возникла после того, как он оставил работу и оказался дома, где смотрел по телевизору передачи о провале в Южном Вьетнаме.

Он рассказал, что прежде был хорошо приспособленным и общительным. Хотя сначала он находил, что убивать людей омерзительно, постепенно он научился переносить это и как-то оправдывать. У него наблюдалось несколько эпизодов, которые он находил болезненными и неприятными. Однажды это случилось, когда ему устроили засаду вьетнамские партизаны; его ружье заело, и он вынужден был убить врага кровавым ударом дубинкой по голове. Спустя много лет он все еще продолжал слышать страшный крик. Другой чрезвычайно тяжелый случай произошел с его близким другом, который был убит из миномета. Так как они лежали рядом, кровь друга заливала нашего больного.

Хотя первые несколько лет после возвращения из Вьетнама больному' было трудно приспособиться к жизни, в конце концов это ему удалось. Он строил планы о возвращении в колледж к тому времени, когда он бросил работу. Находясь дома и имея в распоряжении много времени, он стал смотреть телевизор о неудаче во Вьетнаме, и его против воли охватили воспоминания о перенесенных им самим переживаниях во Вьетнаме; воспоминания имели навязчивый характер. В частности, он вспоминал партизана, которого убил, и смерть своего друга. Его стали мучить раздумья обо всех людях, убитых во Вьетнаме, или раненых, и он пытался понять, с какой целью все это нужно было делать. У него появились ночные кошмары, во время которых он почти ощущал, что сам ранен. Во время одного из таких ночных кошмаров он .прыгнул с кровати в поисках защиты и сломал себе плечо. В другой раз он ехал на велосипеде по

дорожке через траву и сорняки, что внезапно напомнило ему ландшафт Вьетнама, и он бросился с велосипеда, ища защиты, и получил несколько повреждений, падая на траву. Он проявлял также крайнюю раздражительность по отношению к своей жене, и поступил в клинику из-за того, что она очень обеспокоена его состоянием. Он лечился сибазоном (диазепамом) и психотерапией, которая помогала ему эмоционально отреагировать и обсудить все. Он хорошо реагировал на лечение и был выписан через 3 нед. Через 6 мес у него практически не было патологических проявлений, и он вернулся в колледж.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства естественно очень разнообразна у множества людей, испытавших тяжелые страдания и переживших травматизирующие ситуации. После разрушительного несчастья у 50—80% лиц, оставшихся в живых, может развиться этот синдром. Частота посттравматических стрессовых расстройств составляет в целом 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин; это расстройство может наблюдаться также и у детей. Для мужчин травмой обычно являются переживания, перенесенные в сраженьях, а тяжесть синдрома обусловливается степенью травмы. У женщин травмой чаще всего является нападение и изнасилование. Хотя посттравматическое стрессовое расстройство может появиться в любом возрасте, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще бывает в молодом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Основными этиологическими факторами этого расстройства являются стрессоры, социальное окружение стрессора и жертвы, а также особенности характера и биологическая предрасположенность

жертвы. Чем тяжелее стрессор, тем у большего числа людей он обусловил этот синдром, и тем тяжелее будет протекать расстройство. Когда травма является сравнительно легкой, например, автокатастрофа без смертельных исходов, посттравматический стресс развивается у меньшего числа людей. Если пациент принадлежит к группе лиц, вместе с ним переживших травму, он иногда лучше справляется с ней, так как другие разделяют его переживания.

В целом очень молодым и очень старым труднее справиться с травматизирующими событиями, чем людям, у которых травма возникает в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1—2 года после ожоговых поражений развивается посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой. Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем, например, снижением мозгового кровотока, ослаблением зрения, пальпитацией и аритмиями. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора.

Оказание социальной помощи также может влиять на развитие, тяжесть и продолжительность посттравматического стрессового расстройства. В целом больные, которым оказывается хорошая социальная помощь, менее подвержены развитию этого расстройства или же, если оно и развивается, то протекает в менее тяжелой форме. Более часто данное расстройство развивается у одиноких, разведенных, вдовствующих, экономически бедствующих или социально изолированных лиц.

Биологические теории

Согласно биологически ориентированным теориям, у больных, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство, имело место преморбидное предрасположение к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. У больных с посттравматическим стрессовым расстройством обнаруживается повышение высвобождения катехоламинов в периоды повторяющихся переживаний по поводу перенесенной травмы. Изучение ЭЭГ сна у этих больных указывает на то, что у них имеется некоторое сходство с больными тяжелым депрессивным расстройством, о чем можно судить на основании понижения латентности ФБС и 4-й стадии сна. Одна гипотеза, появившаяся за последнее время, постулирует, что травма вызывает высвобождение эндогенных опиатов, вызывающее ее облегчение; согласно этой гипотезе, предполагается, что воспоминание о ней не сопровождается этим и появление симптомов расстройства является результатом эндогенного синдрома опиоидной абстиненции.

Психодинамические теории

Психоаналитическая точка зрения на посттравматическое стрессовое расстройство состоит в том, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, включая эмоциональные травмы, которые не осознавались. Оживление детской травмы вызывает регрессию, а также использование механизмов репрессии, отрицания и ликвидации. Они повторяются эго с целью облегчения тревоги; овладение этими механизмами приводит к редуцированию тревожности. Жертва получает также вторичное облегчение из внешнего мира, общими формами которого являются денежная помощь, повышенное внимание или сочувствие и удовлетворение потребностей в зависимости. Это служит подкреплением данного расстройства и способствует его устойчивости. Согласно когнитивной точке зрения, мозг пытается переработать массу информации, которую вызывает травма, чередуя периоды познания и блокирования события.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Специфические клинические признаки и симптомы эпизодов повторных переживаний и оцепенений, описанные в DSM-III-R, следующие:

А. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека (например, серьезная угроза для собственной жизни или сохранения здоровья; опасность, грозящая его детям, возлюбленному или другим близким родственникам и друзьям; внезапное разрушение дома или общества; серьезное ранение или убийство (смерть) в результате нападения или несчастного случая, происшедшее с другим лицом на его глазах.

Б. Травматизирующее событие упорно вновь переживается одним (по меньшей

мере) из следующих способов:

1) повторные и навязчивые воспоминания о событии, вызывающие страдание (у маленьких детей это игра, в которой выражаются основные темы и аспекты травмы);

2) повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вызывающие страдание;

3) внезапное действие или чувство, такие как если бы травматизирующее событие случилось вновь (включая чувство

облегчения ощущений, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные [обратное видение, flashback] эпизоды, даже те, которые наблюдаются при пробуждении и в состоянии интоксикации);

4) сильные психологические страдания во время событий, которые символизируют или напоминают аспекты травматического события, в том числе годовщина травмы. В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, или оцепенение в результате генерализованной реакции (до травмы не наблюдалось), о чем можно судить на основании по меньшей мере трех из следующих факторов:

1) предпринимаются усилия, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмой;

2) предпринимаются усилия, чтобы избежать деятельности или ситуации, которые вызывают воспоминания о травме;

3) неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия);

4) значительное снижение интереса к важным делам (например, у маленьких детей, утрата недавно приобретенных навыков к туалету или умения разговаривать);

5) чувство отделенности или отчужденности от других;

6) ограниченность диапазона аффекта (например, неспособность любить);

7) чувство отсутствия перспективы в будущем (например, не ожидает, что сделает карьеру, женится, будет иметь детей или долго жить).

Г. Устойчивые проявления повышенной активации (которой не было до травмы), на что указывают по меньшей мере два из следующих:

1) трудно засыпать или спать;

2) раздражительность и вспышки гнева;

3) трудность в сосредоточении внимания;

4) чрезмерная настороженность;

5) усиленная реакция вздрагивания;

6) физиологическая реакция на события, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травматизирующего события (например, женщина, которая была изнасилована в лифте, сильно потеет при входе в лифт).

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, перечисленных в Б, В и Д) по меньшей мере 1 мес. Отметьте, что имеет место задержка начала, если начало симптомов наблюдалось по меньшей мере через 6 мес после травмы.

При исследовании психического статуса часто отмечаются чувства виновности, отверженности и униженности. Больной может также описывать диссоциативные состояния и приступы панических реакций. Могут иметь место иллюзии и галлюцинации. Тестирование когнитивных функций может выявить у больного нарушения памяти и внимания. Симптомами, связанными с этим расстройством, являются агрессивность, нарушение контроля над своими импульсами, а также алкоголизм и наркомания. При исследовании по тесту MMPI обнаруживается повышение шкал Sc, D, F и Ps; тест Роршаха также выявляет агрессию и насилие.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Полный синдром посттравматического стресса обычно развивается через некоторое время после травмы. Задержка может составлять всего одну неделю, но может быть и длительностью в 30 лет. Симптомы варьируют с течением времени и становятся более интенсивными в периоды стрессов. Приблизительно 30% больных выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20%—умеренные, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается. Указанием на хороший прогноз являются быстрое начало, более короткая продолжительность болезненных проявлений, благополучный преморбид, сильная социальная помощь и отсутствие других болезней— психических и соматических.

ДИАГНОЗ, ПОДТИПЫ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Выше были приведены диагностические критерии из DSM-III-R. Подтип с задержкой начала диагностируют в случае, если начало симптомов возникло более чем через 6 мес после травматизирующего события.

Прежде всего, если ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства, следует рассмотреть вопрос о том, не получил ли больной повреждения головы во время травмы. Необходимо также исследовать вопрос о том, нет ли у больного алкоголизма или наркомании, которые также могут и обусловливать, и усиливать симптомы этого расстройства, являясь его органическими причинами. Психиатрический дифференциальный диагноз проводится с искусственно демонстрируемыми психическими расстройствами, симуляцией, реакцией адаптации, пограничными расстройствами личности, шизофренией, депрессией, расстройствами в виде панических реакций и генерализованной тревожностью. Одной из наиболее типичных проблем является ошибочная диагностика посттравматического расстройства как одного из перечисленных других синдромов, в результате чего назначается несоответствующее лечение. Очень важно определить, имеется ли посттравматическое расстройство у больных с болевым синдромом, наркоманией, другими расстройствами в виде тревожности или расстройствами настроения.

-415 КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакотерапия

Наиболее часто используются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин и имипрамин, а также phenelzine. Они особенно показаны при наличии депрессии или симптомов, характерных для расстройства в виде панических реакций. Отмечается все возрастающее число сообщений об успешности терапии клофелином, а также несколько сообщений о том, что хороший эффект может наблюдаться при лечении анаприлином. Иногда на короткие периоды времени, когда поведение больных чрезвычайно ажитировано, показана терапия антипсихотическими препаратами.

Психотерапия

Многие врачи высказываются в пользу кратковременной психотерапии для лиц, подвергшихся травме. Эта терапия обычно связана с когнитивным подходом, а также она обеспечивает поддержку и защиту. Кратковременность психотерапии минимизирует риск возникновения зависимости и хронизации. Однако иногда подозрительность, паранойя и вера неблагоприятно влияют на эффективность этой терапии. При этом

расстройстве врач должен преодолеть отрицание больным травматизирующего события, убедить его расслабиться и отвлечь его от источника стресса. Больного надо уговорить, чтобы он спал, причем, если нужно, с помощью лекарств. Необходимо обеспечить ему поддержку со стороны окружающих (например, друзей и родственников). Его надо убедить пересмотреть и эмоционально отреагировать на ощущения, связанные с травматизирующим событием и поверить в будущее выздоровление.

Групповая терапия и семейная терапия оказались также эффективными при лечении этих больных. Групповая терапия дает особенно хорошие результаты у ветеранов Вьетнамской войны. Семейная терапия может способствовать укреплению супружеских отношений в периоды обострения симптоматики. Особенно тяжело больным или при наличии риска суицида или других видов насилия показана госпитализация.