11.4. Социальные и простые фобии

Фобия представляет собой иррациональный страх, в результате которого имеет место осознанное избегание специфического, вызывающего страх объекта, деятельности или ситуации. Страх и такое поведение вызывают эго-дистонию у субъекта, который понимает, что его страх необоснованный и иррациональный. DSM-III-R определяет социальные фобии как страх перед унижением и смущением в общественных местах. Они отличаются от

агорафобии, при которой больного не волнует реакция других людей на его поведение. Социальные фобии касаются еды в ресторане, посещения публичных туалетов, разговора «на людях» и занятия музыкой «на людях». Простые фобии—это резидуальная категория, в которую входят специфические фобии, не вошедшие в агорафобию или в социальные фобии. Классическим примером простой фобии в ее иррациональном и необыкновенно сильном выражении является боязнь пауков.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Социальные фобии встречаются менее часто, чем простые фобии. Социальные фобии отмечаются у 3—5% населения, одинаково часто у женщин и у мужчин. Начало обычно бывает в позднем подростковом возрасте, хотя возможно в любом возрасте. Наличие симптомов фобии в течение 6 мес наблюдается в 5—12% случаев, по данным различных исследований, у женщин более часто, чем у мужчин. Ниже перечисляются предметы и ситуации, с которыми связано появление простых фобий: животные, грозы, высота, болезни, повреждения и смерть. Они приведены в убывающем порядке относительно частоты, с которой возникают эти фобии.

ИСТОРИЯ и ЭТИОЛОГИЯ

История фобий и теория, касающаяся их этиологии, настолько тесно переплетены, что их можно обсуждать вместе. Данные о значимости биологических факторов в этиологии простых и социальных фобий отсутствуют. Согласно некоторым биологическим теориям, больные фобиями страдают неспособностью привыкать к некоторым ситуациям. Однако некоторым свидетельством в пользу наличия генетического компонента является тот факт, что родственники больных фобиями пробандов сами часто страдают фобиями.

Психоаналитические теории

Фрейд сформулировал понятие фобических неврозов, что по существу является аналитическим объяснением социальных и простых фобий. Фрейд предположил, что основная функция тревожности состоит в том, чтобы сигнализировать его, что запрещенное подсознательное побуждение прорывается на уровень сознания, таким образом вынуждая усиливать и бросаться на защиту против пугающих инстинктивных сил. Фрейд рассматривал фобическое расстройство — или «тревожную истерию», как он продолжал называть его,—как результат конфликта, центрированного на неразрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса. Поскольку сексуальные побуждения остаются окрашенными в сильный кровосмесительный цвет и у взрослого, сексуальная активация разжигает тревогу, которая обычно выражена в форме страха перед кастрацией. Если механизм репрессии не справляется, его приходится вызывать дополнительные виды защиты. У больных фобиями первичной защитой является смещение, т.е. сексуальный конфликт переносится с лица, вызвавшего этот конфликт на относительно нерелевантные предметы или ситуации, которые становятся такими значимыми, что могут затем вызвать целую констелляцию аффектов, включая сигнальную тревожность. Часто имеются веские основания предполагать, что вызывающие фобию предмет или ситуация имеют прямую ассоциативную связь с первичным источником конфликта, и, таким образом, являются его символами (защитный механизм символизации). Более того, предмет или ситуация таковы, что больной может легко избежать их и с помощью дополнительных защитных механизмов не допустить переживаний сильной тревожности. Фрейд впервые провел обсуждение этого теоретического объяснения образования фобии, которое он относит за счет эго-защитных механизмов смещения и избегания кровосмесительных сексуальных побуждений, возникающих в возрасте Эдипова комплекса, в своей классической работе. «История болезни маленького Ганса, 5-летнего мальчика, который боялся лошадей».

Хотя вначале думали, что фобии являются результатом «кастрационной»

тревожности, теории, разработанные за последнее время, указывают на то, что в их формировании могут участвовать и другие виды тревожности. Например, в агорафобии совершенно отчетлива ведущая роль тревожности разлуки, а в эритро-фобии (которая проявляется страхом покраснеть в присутствии других лиц) присутствует элемент ощущения стыда, что свидетельствует об участии тревожности суперэго. По-видимому, точка зрения на тревожность, связанную с фобиями, как на расстройство, имеющее целый ряд источников и оттенков, ближе смыкается с клиническими наблюдениями.

Противофобические установки. Otto Fenichel привлекает внимание к тому факту, что фобическая тревожность может быть спрятана за установками и поведенческими паттернами, которые представляют собой отрицание либо того, что пугающий предмет является опасным, либо того, что субъект боится его. Основным проявлением этого феномена является инверсия ситуации, в которой субъект является пассивной жертвой внешних обстоятельств, на противоположную, в которой субъект старается противостоять страхам и справиться с ними. Лицо с противофобическими установками ищет ситуации, грозящие опасностью, и с энтузиазмом бросается на борьбу. Занятие опасными видами спорта, такими как прыжки с парашютом, альпинизм, может быть выражением поведения, связанного с противофобическими установками.

Элементы противофобического поведения могут содержаться в детской игре, например, в такой частой игре, как игре во врача,

дети делают кукле укол, который им самим недавно делали в детском лечебном учреждении. Этот вид поведения содержит защитный механизм идентификации с агрессором.

Поведенческие теории

В 1920 г. John Watson написал статью «Условные эмоциональные реакции», в которой он подобно изложил свои наблюдения за маленьким Альбертом, младенцем, который боялся крыс и кроликов. В отличие от маленького Ганса, у которого болезненные проявления развивались во время естественного процесса созревания, трудности, наблюдавшиеся у маленького Альберта, явились прямым результатом научных исследований двух психологов, которые применили -методы, успешно используемые на животных по выработке условных реакций.

Watson считал, что начальное образование фобии полностью основано на традиционной павловской модели стимул—ответ условного рефлекса. Другими словами, тревожность развивается на стимул, вызывающий естественный страх, который появляется в сочетании со стимулом, являющимся по природе нейтральным. Как результат этой ассоциации, особенно когда два стимула сочетаются в нескольких последовательных предъявлениях, вначале нейтральный стимул приобретает способность вызывать тревогу сам по себе. Нейтральный стимул, таким образом, становится условным стимулом, вызывающим тревогу.

В классической теории стимул—ответ условный стимул постепенно теряет свою способность вызывать реакцию, если он не подкрепляется периодическим повторением безусловного стимула. В фобическом симптоме это ослабление реакции на фобический (условный) стимул не происходит, и симптом может длиться годами без явного внешнего подкрепления. В более современной теории оперантного обусловливания дано объяснение этого феномена. Согласно новейшим теориям, тревожность рассматривается как побуждение, которое заставляет организм предпринять все, чтобы избежать болезненного аффекта. Случайно сталкиваясь с определенными явлениями в своей

обычной жизни, животное обучается тому, что некоторые действия позволяют ему избежать стимулов, вызывающих тревожность. Паттерны избегания остаются стабильными в течение длительных периодов времени в результате подкрепления, которое они получают благодаря своей способности снижать тревожность. Эта модель применима и к фобиям в том, что провоцирующий избегание объект или ситуация играют центральную роль. Такое поведение избегания фиксируется, становясь устойчивым симптомом из-за своей способности защищать больного от фобической тревожности.

Теория обучения особенно тесно связана с фобическими расстройствами и обеспечивает простое и понятное объяснение многих аспектов фобических расстройств. Критики, однако, утверждают, что эта теория касается в большей степени поверхностных механизмов образования симптомов и, по-видимому, уступает психоаналитическим теориям в достижении понимания некоторых наиболее сложных психических процессов, лежащих в основе фобий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СИМПТОМЫ

Для фобий характерна активация сильной тревоги, когда на больного воздействует специфическая ситуация, вызывающая фобию или предмет, также связанный с ней. Как уже отмечалось, наиболее частым симптомом социальной фобии является страх перед покраснением лица. В попытке предотвратить развитие тревожности больной делает все, что в его силах, чтобы избежать ситуации, которая способствует его фобической реакции. Это в какой-то мере мешает повседневной активности больного в зависимости от того, трудно или легко бывает избежать фобической ситуации. Алкоголизм и наркомания, а также тяжелые депрессивные расстройства могут осложнять фобические расстройства. Следующий пример может проиллюстрировать случай социальной фобии.

Студентка юридического учебного заведения, 21 год, была отправлена на консультацию к врачу по поводу наблюдающихся у нее следующих особенностей поведения: хотя она очень хорошо справлялась с тестами, в классе она не могла принимать участие в дискуссиях. Она сначала умудрялась находить благовидные предлоги, чтобы избежать всех посещений, где такие обсуждения проводились, но в текущем году профессор обнаружил эти попытки избегания, и стал снижать ей оценки. Она призналась с глубоким смущением, что испытывает ужас перед выступлением в присутствии других, и не один раз убегала из аудитории в состоянии паники, боясь, что ее вызовут, В такие периоды у нее перехватывало дыхание, отмечалась потливость, сердце неистово билось, и она была близка к обмороку.

Она объяснила врачу, что чувствует, что у нее неприятный акцент и не такая четкая артикуляция, как у других студентов. Она была убеждена, что товарищи будут считать ее «тупицей» и «дурой» за то, что она старается стать юристом.

Обсуждение. То, что больная избегала разговаривать в аудитории, связано с чрезмерным чувством страха перед унижением; это является типичным примером социальной фобии. Поскольку панические приступы у нее появляются только, когда она подвергается воздействию фобического стимула, дополнительный диагноз расстройства в виде панических реакций не ставится, а вследствие того, что у нее в целом отсутствует избегание межличностных отношений, диагноз расстройства личности в форме избегания также не ставится.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Социальная фобия.

Основной результат исследования психического статуса — наличие иррационального и вызывающего эго-дистонию страха перед специфической ситуацией, деятельностью, предметом. Больная описывает также, как ей удается избегать контакта с фобической ситуацией. Обычно при исследовании психического статуса выявляется также депрессия. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Благодаря тому что фобические объекты и ситуации можно легко избежать, больные в состоянии жить относительно нормальной жизнью, несмотря на свои фобии. Например, для горожанина не столь уж важен страх перед лошадьми. Начало социальной фобии обычно постепенное, и часто она наступает после провоцирующего ее психосоциального стресса. Социальные фобии могут иметь хроническое течение, хотя имеются данные, что они несколько уменьшаются в среднем возрасте. Простые фобии, которые начинаются в детстве, обычно проходят спонтанно; однако некоторые простые фобии могут становиться хроническими. Тщательные исследования, посвященные исходу фобических расстройств, отсутствуют.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

Диагностические критерии DSM-III-R для социальной фобии подразумевают, что первичный страх не связан с другими расстройствами Оси I и Оси III и что ситуация оказывает сильное отрицательное воздействие на жизнь больного. Ниже приводятся диагностические критерии для социальной фобии по DSM-III-R:

A. Устойчивый страх перед одной или более ситуациями (ситуации социальной фобии), в которых субъект подвергается внимательному изучению со стороны других и боится, что он или она могут что-то делать или поступать так, что это вызовет унижение или стыд. Примеры: неспособность продолжать речь при публичном выступлении, боязнь подавиться пищей во время совместной трапезы, страх не справиться с мочеиспусканием в публичном туалете, боязнь, что задрожат руки при письме в присутствии других, а также боязнь сказать что-нибудь глупое иди не суметь ответить на вопросы в социальной ситуации.

Б. Если имеется расстройство Оси III или другое расстройство Оси I, страх, описанный в А, не связан с ним, например, он не связан с боязнью панического приступа (Расстройство в виде панических реакций), заиканием (Заикание), дрожанием (Болезнь Паркинсона) или с патологическим пищевым поведением (Нервная анорексия или Нервная булимия).

B. Во время некоторых фаз расстройства воздействие специфическим фобическим стимулом (или стимулами) почти всегда сразу же вызывает мгновенную тревожную реакцию.

Г. Фобические ситуации избегаются или переносятся с интенсивной тревогой.

Д. Поведение избегания мешает нормальной жизнедеятельности или социальной активности, а также взаимоотношениям

с другими лицами, или же больные испытывают тяжкие страдания от того, что у них есть этот страх.

Е. Больной понимает, что его или ее страх чрезмерен или неразумен.

Ж. Если больному меньше 18 лет, расстройство не отвечает критериям для поведения избегания, наблюдающегося у детей и подростков.

Обозначьте как генерализованный тип, если фобическая ситуация включает в основном социальные ситуации, и рассмотрите также дополнительный диагноз

расстройства личности в виде избегания.

Генерализованный подтип социальной фобии относится к больному, который испытывает фобии по поводу большинства социальных ситуаций. Ниже приводятся диагностические критерии для простой фобии:

A. Устойчивый страх перед определенными стимулами (предметом или ситуацией), отличающийся от страха, что наступит приступ паники (как при расстройствах в виде панических реакций), или что будет испытываться чувство стыда и унижения в некоторых социальных ситуациях (как при социальных фобиях).

Отметьте: не включаются страхи, которые являются частью панического расстройства с агорафобией или агорафобией без наличия в анамнезе панических расстройств.

Б. Во время некоторых фаз расстройства воздействие специфического фобического стимула (стимулов) почти всегда вызывает мгновенную тревожную реакцию.

B. Предмет или ситуация избегаются или же переносятся с чрезвычайной тревогой.

Г. Страх или поведение избегания значительно мешают нормальной повседневной жизни субъекта или его социальной активности, а также взаимосвязям с другими людьми, или же больные испытывают тяжкие страдания по поводу своих страхов.

Д. Субъект понимает, что его страх чрезмерен или безрассуден.

Е. Фобический стимул не связан с содержанием навязчивостей или обсессивно-компульсивным расстройством или же с травмой при расстройстве в виде посттравматического стресса.

Таким образом, DSM-III-R определяет простые фобии как резидуальную категорию, которая охватывает фобии, не включенные в агорафобию или социальную фобию. В диагностическом руководстве указано также, что фобический стимул не может быть связан с компонентом навязчивости обсессивно-компульсивного расстройства. Требуется также наличие профессиональной и социальной деятельности. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наиболее часто дифференциальный диагноз фобических расстройств проводится с истоксикацией галлюциногенами, симпатомиметиками и другими наркоманиями. Большинство органических расстройств не вызывают изолированных симптомов в виде фобий при отсутствии психических или неврологических нарушений. Тем не менее возможно, что небольшие опухоли мозга и инсульты будут сопровождаться данным симптомокомплексом. При наличии атипичных симптомов врач должен особенно тщательно рассмотреть необычные органические факторы, которые могут их обусловливать.

Психиатрический диагноз социальной фобии дифференцируют с депрессией, шизофренией, а также с шизоидными личностями и расстройствами личности в виде избегания. Было высказано предположение о более частом сосуществовании социальной фобии и алкоголизма, чем это представлялось ранее, поэтому при постановке диагноза хронический алкоголизм следует также рассмотреть вопрос о наличии социальной фобии. Психиатрический диагноз простой фобии дифференцируют с шизофренией, тяжелым депрессивным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, параноидной личностью или расстройством личности в виде избегания.

Дифференцирование между фобией и бредовой шизофренией основывается прежде всего на трех клинических наблюдениях. Во-первых, больной с фобиями очень

хорошо осознает иррациональную природу своих переживаний и поведения избегания. Во-вторых, сама фобия не содержит каких-либо причудливых особенностей, которые характерны для множества фобий, наблюдающихся у больных шизофренией. В-третьих, у больных фобиями отсутствуют другие симптомы шизофрении.

Дифференцирование между фобией и обсессивно-компульсивным расстройством бывает иногда затруднительным. Например, типичная боязнь ножей и других опасных предметов часто опирается на воображение больного, которое рисует картину, как он может поранить кого-нибудь. Больной может снижать тревожность, избегая таких предметов. Однако дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями не столь важен, поскольку в настоящее время подход к лечению их одинаков.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД Фармакологическая терапия

Предварительные данные показывают, что для лечения социальных фобий можно с успехом применять phenelzine. Другими препаратами, которые могут оказаться эффективными, являются анаприлин и трициклические антидепрессанты. Социальные фобии, проявляющиеся в страхе перед выступлением со сцены у музыкантов и других артистов, особенно эффективно лечатся Р-адренергическими антагонистами, такими как анаприлин. Данные, указывающие на положительный эффект этих препаратов при простых фобиях, не столь убедительны, но в тяжелых случаях рекомендуется лекарственная терапия в сочетании с поведенческой терапией.

Психотерапия, ориентированная на критику

На ранних стадиях развития психоанализа и динамически ориентированной психотерапии полагали, что эти методы лечения фобических неврозов являются предпочтительными, поскольку фобические неврозы тогда рассматривались с точки зрения конфликтов, развившихся в фазе Эдипова комплекса. Вскоре, однако, врачи пришли к заключению, что, несмотря на осознание и анализ подсознательных конфликтов, фобические симптомы у больных часто не исчезали. Более того, продолжая избегать фобических ситуаций, больные снижали значительно свою тревожность и связанные с ней ассоциации ускользали от процесса анализа. Как Фрейд, так и его ученик Sandor Fereczi понимали, что для того, чтобы добиться успеха в анализе симптомов, врачу необходимо не ограничиваться просто ролью аналитика, но заставлять больных активно искать и фобические ситуации и переживать тревогу и таким образом вырабатывать критику к своему состоянию. С тех пор психиатры пришли к общему соглашению, что от лечащего врача часто требуется определенная степень активности, чтобы успешно лечить фобическую тревожность. Решение применить методы психодинамической терапии, направленной на выработку критики к своему состоянию, основывается не просто на наличии фобических симптомов самих по себе, но и на позитивной симптоматике со стороны эго-структур больного и жизненных паттернов для использования этого метода лечения. Терапия, направленная на выработку критики, помогает больному понять природу фобии, феномен приобретения вторичных симптомов, роль сопротивления и выбрать наилучшие пути, чтобы справиться с вызывающими тревогу стимулами.

Поведенческая терапия

Наиболее изученной и наиболее эффективной терапией фобий является, по-

видимому, поведенческая терапия. Залогом успешного лечения являются: 1) готовность больного к лечению; 2) отчетливая очерченность проблем и фактов; 3) наличие альтернативных стратегий, помогающих справиться с переживаниями. Имеется целая батарея методик для поведенческих тестов, из которых самой распространенной является систематическая десенсибилизация: метод, впервые предложенный Josph Wolpe. Этот метод состоит

в том, что больной подвергается последовательному воздействию заранее выбранных стимулов, вызывающих тревогу, ранжированным по степени — от наименее до наиболее пугающих. С помощью транквилизирующих веществ, гипноза и обучения мышечной релаксации больные начинают понимать, как обеспечить самим себе физический и психический покой. Как только они овладевают этим методом, им дается инструкция применять релаксацию каждый раз, как только появляется угроза стимула, который может вызвать тревогу. Как только у больного появляется десенсибилизация к какому-либо стимулу из шкалы, его подвергают воздействию следующего стимула из шкалы; в конечном итоге то, что ранее вызывало наибольшую тревожность, больше не вызывает панического аффекта.

Другие методы поведенческой терапии, появившиеся за последнее время, состоят в обильном интенсивном воздействии фо-бических стимулов либо через образ, либо через десенсибилизацию in vivo. При воздействии потока фобических стимулов на образ больных подвергают этому воздействию так долго, как только они могут его переносить, до того момента, когда они уже не смогут переносить его. Воздействие потока импульсов (известное также как «имплозион», или направленный внутрь взрыв) in vivo требует от больного, чтобы он пережил сходную тревожность, подвергаясь воздействию действительных фобических стимулов.

Другие виды терапевтического воздействия

Для лечения фобических расстройств могут быть использованы гипноз, поддерживающая терапия и семейная терапия. Гипноз используется, чтобы усилить сделанное врачом внушение, что объекты, вызывающие фобию, неопасны, и его можно использовать, чтобы научить больного расслабляться при встрече с фобическими объектами. Поддерживающая терапия и семейная терапия часто помогают больному активно противостоять фобическим объектам во время лечения. Семейная терапия может не только обеспечить поддержку членов семьи в оказании помощи больному в лечении, но также она может помочь семье лучше познать природу заболевания.

11.5. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Навязчивость (обсессия) является рецидивирующим и докучливым психическим явлением, которое может относиться к мыслям, чувствам, идеям и ощущениям. Компульсия является осознанным, стандартизованным, рецидивирующим поведением, таким, как, например, счет; проверка или избегание. Согласно DSM-III-R, существенной особенностью этого расстройства являются обсессивные и компульсивные побуждения, достаточно тяжелые, чтобы вызвать выраженные расстройства, терзание в течение длительного времени, а также существенно препятствовать профессиональной деятельности и нормальной жизни больного или его социальной жизни и взаимоотношениям с другими лицами. Больной с обсессивно-компульсивными расстройствами осознает иррациональность своих навязчивостей и ощущает как

обсессии, так и компульсии как эго-дистонию. У больного с обсессивно-компульсивным расстройством могут наблюдаться обсессия, компульсия или и то, и другое. Хотя компульсивные поступки могут совершаться в попытке снизить тревожность, связанную с навязчивостью, это не всегда удается. Компульсивный поступок иногда не влияет на тревожность больного или даже усиливает ее.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Обсессивно-компульсивное расстройство является редким синдромом, встречающимся лишь у 0,05% всего населения. Более поздние исследования, однако, указывают на то, что оно, по-видимому, встречается чаще, чем предполагалось ранее. Скрытность больных с этими расстройствами может частично обусловливать недооценку частоты их встречаемости. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами, обращающиеся к психиатру, составляют уже 1 % всех больных, находящихся на лечении. Расстройство чаще всего начинается в подростковом возрасте или

в юности и поражает одинаково часто и мужчин, и женщин. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством интеллект обычно бывает выше среднего, и приблизительно одна треть больных имеет по меньшей мере образование, полученное в колледже.

ЭТИОЛОГИЯ

Биологические факторы

В группах больных обсессивно-компульсивными расстройствами обнаружен целый ряд биологических нарушений. Поиски биологического фактора, лежащего в основе этих расстройств, базируются на двух наблюдениях. Во-первых, исследователи отметили, что у больных обсессивно-компульсивным расстройством часто имеет место травма в процессе родов, что указывает на возможную роль травмы в этиологии. Было также обнаружено наличие у некоторых больных с эпилепсией височной доли симптоматики, подобной идиопатическому обсессивно-компульсивному расстройству. Однако в одном исследовании, проведенном с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), обнаружено повышение метаболической активности в левой орбитальной доле, а также в левом и правом хвостатых ядрах. Хотя эти биологические особенности не позволяют сделать определенного вывода, было высказано предположение, что поясная извилина, в частности, принимает участие в патофизиологических механизмах данного расстройства.

Основные данные, указывающие на нарушение биологических функций при этом расстройстве, получены при исследовании ЭЭГ бодрствования, ЭЭГ сна, нейроэндокринных исследованиях и компьютерной тЬмографии (КТ). У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами обнаружено на ЭЭГ большее число неспецифических изменений. Было высказано предположение, что эти отклонения более выражены в левом полушарии,— гипотеза, которая подтверждается тем, что среди лиц с обсессивно-компульсивными расстройствами больше левшей. Исследования ЭЭГ сна выявили патологию, сходную с той, которая наблюдается при депрессиях, а именно понижение латентности ФБС. Нарушения нейроэндокринной функции также оказались сходными с теми, которые наблюдаются при депрессиях: например, отсутствие эффекта в тесте на подавление дексаметазона, наблюдающееся приблизительно у одной трети

больных, а также понижение секреции гормона роста при введении клонидина. И, наконец, в наиболее тяжелых случаях обсессивно-компульсивных расстройств иногда имеет место увеличение желудочков мозга, обнаруживаемое при КТ.

Генетические факторы

Генетические исследования обсессивно-компульсивных расстройств затруднены, поскольку расстройства встречаются редко. По крайней мере для некоторых видов этого расстройства имеется наследственная обусловленность. Частота этого заболевания у ближайших родственников больных составляет 3—7%, что можно сравнить с частотой всего лишь 0,5% у родственников больных, страдающих другими видами тревожных расстройств. Психосоциальные факторы

Личностные факторы. Обсессивно-компульсивное расстройство не является тяжелой формой компульсивного расстройства личности. Большинство больных с обсессивно-компульсивным расстройством не имеют в преморбиде компульсивной симптоматики; следовательно, не является ни необходимым, ни достаточным для развития обсессивно-компульсивного расстройства. Приблизительно 15—35% больных имели в преморбиде черты навязчивости, что можно сравнить с тем, что 50% психически больных без обсессивно-компульсивных расстройств имеют подобные преморбидные особенности.

Психодинамические факторы. Фрейд описал основные защитные механизмы, которые обусловливают форму и качество обсессивно-компульсивных симптомов и характер проявлений: изоляция, ликвидация и реактивная формация.

Изоляция. Изоляция есть защитный механизм, который предохраняет от вызывающих тревогу аффектов и импульсов. При обычных обстоятельствах субъект осознанно переживает как аффект, так и загруженную эмоциями мысль, является ли она фантазией или связана с памятью о каком-то событии. Когда появляется изоляция, аффект и импульс, производными которых она является, происходит отделение идеаторного компонента и вытеснение его из сознания. Если изоляция успешно функционирует, импульс и связанные с ним аффекты полностью подавляются и больной осознанно воспринимает лишь лишенную аффекта идею.

Ликвидация. Вследствие постоянной опасности того, что импульс может избежать первичной защиты в виде изоляции и вырваться на свободу, требуются дальнейшие, вторичные защитные операции, чтобы бороться с ним и успокаивать тревогу, которая вспыхивает неминуемо, если импульс прорывается в сознание.

Компульсивный акт состоит из поверхностных проявлений защитных операций с целью снижения тревожности и контроля лежащих в ее основе импульсов, если это не может успешно осуществиться с помощью механизма изоляции. Особенно важна вторичная защитная операция такого типа, которая относится к механизму ликвидации. Как видно из самого термина, она связана с компульсивным актом, совершаемым с целью предотвратить или ликвидировать последствия, которые больной иррационально предвидит на основе пугающей или навязчивой мысли или импульса.

Реактивная формация. Как изоляция, так и ликвидация являются маневрами, интимно связанными с наличием клинических симптомов. Сам термин подсказывает, что реактивная формация есть проявление паттернов поведения и сознательно переживаемых установок, которые являются точно противоположными подлежащим импульсам. Часто эти паттерны кажутся исследователю слишком преувеличенными и не

вполне адекватными.

Другие психогенные факторы. Одной из наиболее удивительных особенностей больных с обсессивно-компульсивным расстройством является их поглощенность агрессией или наведением чистоты, либо внешне в виде клинических проявлений, либо в виде ассоциаций, лежащих позади. На основе этих и других фактов было выдвинуто предположение, что психогенез обсессивно-компульсивного расстройства заключается в нарушении нормального роста и развития, связанном с анально-садистской фазой.

Амбивалентность. Амбивалентность является прямым результатом изменений особенностей импульсных периодов жизни. Она является важной особенностью нормального детства во время анально-садистских фаз развития, т.е. когда ребенок одновременно чувствует и любовь и убийственную ненависть к одному и тому же объекту, причем иногда одновременно. Можно часто обнаружить, что больной с обсессивно-компульсивными расстройствами осознанно ощущает как любовь, так и ненависть по отношению к своему объекту. Подобный конфликт с противоречивыми эмоциями можно наблюдать в построении—ликвидации паттернов поведения и наличии парализующих сомнений, когда приходится делать выбор, часто свойственный личностям с эмоциональными расстройствами.

Волшебное мышление. В феномене волшебного мышления в результате регрессии происходит переход на более ранние стадии мышления (но не импульсности). Волшебному мышлению присущ феномен всемогущества мысли. Субъект чувствует, что, просто думая о каком-либо событии, относящемся к внешнему миру, он может сделать так, что это событие появится без предшествующих промежуточных физических действий. Это ощущение пугает больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, имеющих агрессивные мысли.

Резюмируя, можно отметить, что психоаналитические теории, относящиеся к обсессивно-компульсивным расстройствам, описывают появление симптомов защитной регрессии физического аппарата пре-Эдипальной анально-садистской фазы с последующим возникновением более ранних (незрелых) типов функционирования эго, суперэго и т. д. Эти факторы, так же как и использование специфической защиты эго— изоляции, ликвидации и реактивной формации—вместе взятые вызывают появление клиническихх симптомов обсессий, компульсий и компульсивных действий. Многие из этих выводов проиллюстрированы в классической работе. Фрейда "Rat man".

Теория обучения. Согласно теории обучения, навязчивости представляют собой результат того, что стимул становится условным сигналом тревоги. Благодаря ассоциации с безусловным вызывающим тревогу стимулом от природы нейтральная навязчивая мысль приобретает свойство вызывать тревогу; это означает, что произошло обучение новому виду поведения. Компульсия устанавливается другим путем. Субъект обнаруживает, что определенное действие облегчает тревогу, связанную с навязчивой мыслью. Облегчение тревоги, которая функционирует как состояние негативного драйва, таким образом, происходит в результате совершения компульсивного действия, что подкрепляет это действие. Постепенно, благодаря своей полезности в смысле редуцирования болезненного вторичного драйва (или тревожности), действие становится фиксированным, превращаясь в выученный паттерн поведения. Теория обучения дает хорошую концепцию для объяснения некоторых аспектов обсессивно-компульсивного явления, например способности мыслей провоцировать тревогу, причем сами по себе мысли не обязательно вызывают испуг, а также выработку компульсивных паттернов поведения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Обсессий и компульсий имеют некоторые общие свойства: 1) Мысль или импульс внедряются интенсивно и настойчиво в сознательное восприятие субъекта; 2) Ощущение тревожного страха сопровождает центральные проявления и часто приводит к тому, что субъект предпринимает меры противодействия, направленные против этой мысли или импульса; 3) Обсессия и компульсия являются чуждыми это; это значит, что переживаются, как что-то чужеродное ощущению субъектом самого себя как психологического существа; 4) Какими бы живыми и вызывающими ни являются обсессий или компульсий, субъект осознает их абсурдность и иррационализм; 5) Субъект страдает от обсессий и компульсий, ощущая сильное желание сопротивляться им. Однако приблизительно половина больных слабо сопротивляются компульсиям. Приблизительно 80% больных осознают, что компульсий иррациональны и безумны.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется четырьмя основными симптомами. Наиболее типичной является навязчивый страх перед загрязнением, сопровождающийся умыванием. Объекта, вызывающего страх, часто бывает трудно избежать (например, кал, моча), и компульсия включает умывание и наведение чистоты. Такие больные иногда буквально сдирают кожу у себя на руках от чрезмерного мытья. Вторым из наиболее типичных паттернов является навязчивое сомнение, которое сопровождается компульсиями проверок. Часто навязчивым бывает страх, что случится что-то разрушительное (например, страх забыть выключить плиту). Проверка иногда состоит в повторных возвращениях домой, чтобы проверить плиту. Такие больные испытывают навязчивые сомнения в себе, поскольку они всегда чувствуют себя виноватыми в том, что что-то забыли или не так сделали. Другими терминами, используемыми для описания различных компульсий, являются избегание, повторение, завершенность и педантичность. 75% больных от общего числа' больных страдают и навязчивостями, и компульсиями одновременно. Менее частой формой является обсессивно-компульсивное расстройство с одними только навязчивыми мыслями без компульсий. Эти навязчивости обычно заключаются в повторяющихся мыслях о каких-то сексуальных или агрессивных действиях, которые неприемлемы для субъекта. И, наконец, бывает навязчивая медлительность, при которой обсессий и компульсий объединены, проявляясь в очень медленном выполнении повседневных дел. Такие больные могут буквально часами сидеть за едой или бритьем. Хотя и можно как-то обрисовать клиническую картину изолированного расстройства, как правило, симптомы, наблюдающиеся у одного и того же больного, накладываются друг на друга и все типы расстройств перекрываются, а также меняются с течением времени.

Прежде всего при исследовании психического статуса у больного с обсессивно-компульсивным расстройством обнаруживаются депрессия или симптомы дистимии. Такие симптомы наблюдаются приблизительно у 50% больных. Некоторые обсессивно-компульсивные больные имеют черты, характерные для компульсивного расстройства; в большинстве случаев, однако, этого не

наблюдается. У этих больных отмечается превышающий средние цифры уровень безбрачия, особенно у мужчин. Отмечаются также более частые трагедии в семейной жизни.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Более чем у 50% больных заболевание начинается до 24 лет и больше чем у 80%—

до 35 лет. У 70% больных заболевание начинается после стресса, например, беременности, сексуальных трудностей или смерти близкого человека. В половине случаев имеет место острое начало. Вследствие того что многие больные скрывают свое заболевание, проходит от 5 до 10 лет прежде чем больдой обращается к врачу, и средний возраст госпитализации составляет 30 лет. Течение обычно хроническое. У одних больных симптомы очень варьируют, у других остаются постоянными.

Отмечается, что приблизительно у 20—30% этих больных имеет место значительное ослабление патологических проявлений, а у 40—50%—умеренное улучшение. Цифры, указывающие на процент больных, состояние которых не улучшается, или даже ухудшается, по данным разных авторов, варьируют от 20 до 40%. Приблизительно у /₃ больных развивается тяжелое депрессивное состояние, и у всех этих больных отмечается высокий риск суицидов. По данным разных авторов, у этих больных риск заболеть шизофренией также несколько больше. Прогноз хуже у тех больных, которые поддаются компульсии (по сравнению с теми, которые ей сопротивляются), и у тех, у которых заболевание начинается в детстве, при наличии вычурных компульсии и необходимости госпитализации. Лучший прогноз при сохранении профессиональной и социальной адаптации, при отсутствии компульсии в условиях навязчивостей, при наличии события, способствующего проявлению патологии, и при эпизодической природе симптоматики. Реальное содержние навязчивостей как будто не связано с прогнозом.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ниже приводятся диагностические критерии для обсессивно-комцульсивных расстройств.

А. Наличие либо обсессий, либо компульсии: Обсессии:1), 2), 3) и 4):

1) повторяющееся переживание устойчивых идей, мыслей, импульсов или образов, которое по крайней мере сначала является навязчивым и бессмысленным (например, у родителей имеется повторяющийся импульс убить любимого ребенка, у верующих— повторяющиеся богохульные мысли);

2) субъект старается не обращать внимания или подавлять эти мысли или импульсы, или нейтрализовать их другими мыслями и действиями;

3) субъект осознает, что обсессий являются продуктом его (ее) собственной психики, а не навязаны извне (как при вкладывании мыслей);

4) если имеет место другое расстройство Оси I, содержание навязчивостей не связано с ним (например, идеи, мысли, импульсы или образы не связаны с пищей, если имеется расстройство приема пищи, не связаны с определенными веществами, если имеется расстройство, обусловленное употреблением психоактивных веществ, или они не связаны с чувством виновности, если имеется тяжелая депрессия).

Компульсии: 1), 2) и 3):

1) устойчивое, целенаправленное и выражающее определенные намерения поведение, осуществляющееся в ответ на навязчивость, или подчиняющееся определенным правилам, или же проявляющееся стереотипным образом;

2) поведение направлено на то, чтобы предотвратить или ней трализовать дискомфорт или какое-либо пугающее событие или ситуацию; однако данная активность либо не является реальным способом предотвращения или нейтрализации, или она явно избыточна;

3) субъект понимает, что его или ее поведение является неумеренным или неразумным (это не относится к маленьким детям, и может не иметь отношения к лицам, чьи навязчивости включены в сверхценные идеи).

Б. Обсессий и компульсии обусловливают сильные страдания и длятся очень долго (продолжаются более 1 ч в сутки) или значительно мешают обычной повседневной жизни больного, его профессиональной деятельности или нормальной социальной жизни и взаимоотношениям с другими людьми. Таким образом, диагностические критерии DSM-III-R для обсессивно-компульсивных расстройств требуют наличия либо обсессий, либо компульсии. Требуется также, чтобы симптомы сопровождались страданием или мешали социальной и профессиональной деятельности. В DSM-III-R определены также подтипы обсессивно-компульсивного расстройства.

То, что DSM-III-R требует в качестве диагностического критерия наличия субъективных страданий и нарушений деятельности, ^Апомогает отдифференцировать обсессивно-компульсивное расстройство от простых или слегка отклоняющихся от нормы мыслей или привычек. При постановке диагноза производится дифференцирование с такими заболеваниями, как синдром Туретта, другими расстройствами в виде тиков и эпилепсией лобной доли. Основными психическими заболеваниями, с которыми проводиться дифференцирование, являются шизофрения, депрессия (с навязчивыми мыслями), фобические расстройства и расстройства 1.личности в виде компульсии. Обсессивно-компульсивные расстройства можно отличить от шизофрении по отсутствию других симптомов и менее причудливой природе симптомов, а также по

наличию критики больного к своему состоянию. Депрессию с навязчивыми мыслями отличают по наличию депрессивных симптомов, которые отвечают диагностическим критериям DSM-III-R для тяжелой депрессии. Иногда трудно бывает отличить от обсес­сивно-компульсивных расстройств фобии; однако больные с обсессивно-компульсивными расстройствами не могут так успешно, как больные с фобиями, избегать устрашающего их объекта.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакотерапия

Кломипрамин оказался наиболее эффективным средством для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Препарат отсутствует в США, но имеется в Канаде и иногда применяется при специальных исследованиях. Эффект его может не наступать в течение 2 мес лечения, а наиболее эффективен он, когда имеются специфические компульсии. Другие трициклические антидепрессанты и phenelzine, как отмечается в некоторых работах, также эффективны, хотя, по мнению многих врачей, их эффект значительно слабее, чем кломипрамина. Однако phenelzine можно рекомендовать в случаях, когда у больных обсессивно-компульсивным расстройством имеют место приступы панических реакций как один из симптомов. Лечение должно продолжаться от 6 до 12 мес, прежде чем можно предпринять попытку прекратить его. У многих больных при отмене лечения наблюдается рецидив.

Психотерапия

Больные с обсессивно-компульсивными расстройствами хорошо поддаются психотерапии. Однако из-за отсутствия систематических исследований влияния

психотерапии при обсессивно-компульсивных расстройствах трудно сделать общие выводы относительно ее эффективности. Индивидуальные аналитики пытаются бороться и удерживать изменения к лучшему, особенно когда они встречаются с агрессивными импульсами, лежащими в основе наблюдающихся проявлений. Точно так же аналитики и динамически ориентированные психиатры отмечают значительное ослабление симптоматики в случаях, когда проводится длительный анализ и психотерапия, направленная на выработку критики.

Поддерживающая терапия также без сомнения занимает свое место, особенно в группе больных обсессивно-компульсивным расстройством, которые, несмотря на клинические проявления различной степени тяжести, в состоянии работать и адаптироваться к жизни. Длительное регулярное общение с заинтересованным, сочувствующим и внушающим бодрость профессионалом создает для больного возможность продолжать нормальную жизнь благодаря этой помощи, без которой он был бы не способен справиться со своими недомоганиями. Иногда, если обсессивные ритуалы и тревожность достигают непереносимой силы, следует госпитализировать больного до тех пор, пока пребывание под защитой лечебного учреждения и изоляция от привычных стрессов из окружения не вызовут облегчения, и симптомы достигнут более переносимого уровня. Не следует также забывать, что семья больного может находиться в крайнем отчаянии из-за его поведения. Любые психотерапевтические усилия должны быть направлены и на внимание к семье больного, обеспечение ей эмоциональной поддержки, убеждение в том, что все будет хорошо, объяснение и совет, как себя держать с больным и как реагировать на его поведение.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия бывает успешной у больных в 60— 175%. Этим больным применяют все виды—десенсибилизацию, остановку мыслей, интенсивное воздействие фобических импульсов, «имплозион», или направленный внутрь взрыв и аверсивное обусловливание. Важно, чтобы больной был настроен на выздоровление. Некоторые виды поведенческой терапии являются профилактическими, когда от больного требуется, чтобы он иногда насильно удерживался от совершения компульсивных актов.

Другие виды терапии

Семейная терапия часто требуется для оказания содействия семье, облегчения возникающих между супругами проблем, являющихся результатом болезни и создания союза для лечения больного с участием членов семьи. И, наконец, у очень тяжелых больных, не реагирующих ни на какое лечение, согласно имеющимся данным, может оказаться эффективной двусторонняя срединная лейкотомия таламокортикальных связей.