Специфическая профилактика Вакцинация и ревакцинация.

В нашей стране в родильных домах проводят обязательную вак­цинацию БЦЖ всех новорожденных, кроме тех, у кого имеются противопоказания. Вакцинацию осуществляет специально обучен­ный средний медицинский персонал, имеющий соответствующее удостоверение.

Вакцинируют здоровых новорожденных на 4 —7-й день жизни. Противопоказаниями к вакцинации являются:

• недоношенность — масса тела менее 2500 г (вакцинируют вакциной БЦЖ-М);

• внутриутробная инфекция, сепсис (после выздоровления через 6 мес); гнойно-воспалительные заболевания кожных покро­вов (после выздоровления через 1 мес);

• гемолитическая болезнь новорожденных (не ранее, чем через 6 мес после выздоровле­ния);

• тяжелые родовые травмы с неврологической симптомати­кой (после выздоровления по заключению врача-невропатолога через 3 мес);

• острые заболевания (не ранее, чем через 1 мес после выздоровления);

• врожденные ферментопатии;

• иммунодефицитные состояния (первичные);

• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других ра­нее родившихся детей в семье;

• ВИЧ-инфекция у матери.

Вакцинацию новорожденных с массой тела 2000 г проводят вакциной БЦЖ-М в родильном доме в те же сроки, недоношен­ных и родившихся с низкой массой тела — в отделениях выхажи­вания недоношенных новорожденных перед выпиской из стационара.

Дети, не вакцинированные против туберкулеза в родильном доме, должны быть привиты вакциной БЦЖ-М в течение 1 — 6 мес жиз­ни после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес и старше перед вакцинацией производят туберкулиновую пробу и прививки де­лают только при ее отрицательных результатах.

Вакцина БЦЖ (BCG) была получена Calmette и Guerin в 1919 г. в результате многократных пассажей Mycobacterium bovis. Вакцина не вызывает у человека прогрессирующего туберкулеза, но способствует разви­тию приобретенного иммунитета.

Вакцина БЦЖ — живая вакцина, и ее защитный эффект зависит от достаточного количества живых микобактерий, кото­рые размножаются в организме привитого человека. При выра­женном иммунодефиците может развиться генерализованная ин­фекция БЦЖ с различными проявлениями болезни, но это встре­чается очень редко.

Препарат представляет собой лиофилизированные живые микобактерии штамма БЦЖ-1, имеющие вид высу­шенной массы белого цвета. Одна ампула содержит (1 ±0,01) мг вакцины БЦЖ, т. е. 20 доз по 0,05 мг.

Препарат вакцины БЦЖ-М — это также живые лиофилизированные микобактерии штамма БЦЖ-1, но в одной ампуле содер­жится 0,5 ±0,01 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0,025 мг. Для поддержания жизнеспособности микобактерии вакцину необхо­димо хранить в холодильнике при температуре не выше +4°С, срок годности 1 год.

Для осуществления вакцинации необходимо сухую вакцину раз­вести изотоническим (0,9%-м) раствором натрия хлорида. В ампу­лу с вакциной вводят 2 мл этого раствора, что позволяет полу­чить в объеме 0,1 мл раствора дозу вакцины БЦЖ 0,05 мг. Разве­денная вакцина сразу же должна быть использована по назначе­нию.

В исключительных случаях разведенную вакцину можно исполь­зовать в течение 2 —3 ч при условии строгого соблюдения сте­рильности и защиты от солнечного или дневного света. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл в область плеча на грани­це верхней и средней третей, при этом образуется папула диамет­ром 5 — 6 мм, которая через 15 — 20 мин исчезает.

Спустя 4 — 6 нед у ребенка в месте введения вакцины появляется прививочная ре­акция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узел­ком в центре, покрытого корочкой; у некоторых привитых обра­зуется пустула с последующим некрозом и незначительным се­розным отделяемым. В течение 2 — 4 мес происходит постепенная инволюция пустулы с образованием рубца округлой формы диа­метром 2—10 мм. Сведения о вакцинации записываются в исто­рию развития ребенка: дата, вид вакцины, серия, доза и приви­вочные реакции в 1-, 3-, 12-месячном возрасте. Эти же сведения дублируются в «карте профилактических прививок».

Другие прививки новорожденному ребенку начинают прово­дить через 3 мес после вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), если в месте введения вакцины отсутствует пустула и образовалась корочка. При наличии пустулы через фтизиопедиатра оформляется временный медотвод от прививок.

В последующем другие прививки могут быть проведены с ин­тервалом не менее 2 мес до и после вакцинации БЦЖ. Наличие осложненного течения БЦЖ является временным противопока­занием от других прививок.

Осложнения после вакцинации БЦЖ отмечаются сравнитель­но редко (0,02 % случаев). Осложнения делятся на четыре катего­рии:

1 -я категория — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфа­дениты;

2-я категория — персистирующие и дессиминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерали­зованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;

4-я категория — пост-БЦЖ-синдром (проявление заболевания, возникшего вскоре после вакци­нации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узлова­тая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

После постановки диагноза «осложнение» на месте введения вакцины БЦЖ незамедлительно ставят в известность руководите­ля медицинского учреждения и направляют экстренное извеще­ние в центр государственного эпидемиологического надзора; со­ставляют «Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной» и направляют в Респуб­ликанский центр по осложнениям противотуберкулезной вакци­ны Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Мин­здрава России.

Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течение 6 — 8 нед, в этот же период появляется поствакцинальная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся положительной туберкулиновой реакцией. Наличие поствакцинального рубчика и положительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельству­ют о технически правильно выполненной вакцинации. Протективный эффект противотуберкулезной вакцинации — 80%, т.е. из каждых 100 привитых у 80 локальные проявления туберкулеза при заражении не развиваются.

Протективный эффект после вакцинации сохраняется в сред­нем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.

Первую ревакцинацию проводят в 6 —7-летнем возрасте (уча­щиеся 1-го класса школы), вторую — в 11 —12-летнем возрасте (учащиеся 5-го класса), третью ревакцинацию — в 16— 17-летнем возрасте (учащиеся перед окончанием школы).

Ревакцинацию проводят также взрослым лицам до 30 лет. Чаще всего это удается в организованных коллективах: студенты выс­ших учебных заведений, допризывники и призванные на службу в вооруженных силах, внутренних войсках, милиции, рабочие круп­ных заводов и т.д. Перед ревакцинацией осуществляют туберкулинодиагностику — внутрикожный туберкулиновый тест (проба Ман­ту) с 2ТЕ — ППД-Л. Ревакцинацию производят только лицам, у которых получены отрицательные результаты туберкулиновой пробы. В сложной эпидемической обстановке при наличии боль­шого резервуара инфекции и высокой заболеваемости ревакцина­ция возможна при сомнительных результатах туберкулиновой про­бы и даже без предварительной туберкулинодиагностики — «пря­мая» ревакцинация.

Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются:

1. инфицированность туберкулезом или туберкулез в прошлом;

2. осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М (келоидные рубцы, лимфадениты и др.);

3. острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, аллергические болезни (прививки проводят не ранее 1 мес после выздоровления или ре­миссии);

4. иммунодефицитные состояния, злокачественные новооб­разования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем че­рез 6 мес после окончания лечения;

5. положительные и сомнительные реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л.

Организация вакцинации новорожденных и ревакцинации яв­ляется одной из основных задач противотуберкулезного диспан­сера и связана с планированием всего комплекса мероприятий, подготовкой медицинского персонала и обеспечением необходи­мым инструментарием, вакциной, туберкулином и т.д.

При планировании вакцинации следует предусмотреть вакци­нацию 96 —97 % новорожденных.

Ревакцинация требует тщательной организационной подготов­ки, так как она включает проведение массовой туберкулинодиа­гностики, регистрацию результатов туберкулиновых реакций че­рез 48 ч после туберкулиновой пробы, отбор контингентов для ревакцинации и ее выполнение. Этот комплекс мероприятий це­лесообразнее проводить силами специально подготовленных бри­гад, состоящих из средних медицинских работников детских го­родских, городских и центральных районных поликлиник. Если вакцинацию новорож­денных осуществляют постоянно в родильных домах, то бригады по ревакцинации работают по заранее составленному плану-графику.

Основными докумен­тами, которыми необходимо руководствоваться при проведении противотуберкулезных прививок, являются «Инструкция по вак­цинации и ревакцинации против туберкулеза БЦЖ и БЦЖ-М» (при­ложение № 5 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г.). Ревакцинацию проводят по месту учебы под контролем врача об­щей практики. Неорганизованные дети ревакцинируются в при­вивочном кабинете поликлиники.