краснуха

нухи. Закономерными при краснухе являются изменения иммуноглобулинов Μ и G. Специфические IgM являются показателем текущего инфекционного процесса, их накопление происходит в начале заболевания. В дальнейшем, к моменту максимальной выработки антител, они заменяются IgG (О. Г. Анджапаридзе, Г. И. Червонский, 1975).

Эпидемиология. Краснуха — исключительно антропонозная инфекция, ее источником может быть только человек, больной приобретенной или врожденной краснухой, а также вирусоноситель. Кроме типичных (манифестных) форм, существенную роль в качестве источников играют больные атипичными, стертыми, бессимптомными формами болезни. В отличие от имевших место предположений о недлительной заразительности больного приобретенной краснухой, установлена возможность выделения вируса в слизи верхних дыхательных путей за одну-две недели до появления сыпи и в течение трех недель после высыпания. При определении сроков заразительности необходимо учитывать форму болезни. Чем легче протекает заболевание, тем с меньшей частотой удается обнаружить вирус и тем быстрее он

исчезает из организма.. Так, у больных с наличием сыпи вирус выделяется в 80% в течение 9 дней, а при отсутствии сыпи — в 50% и только в течение 4 дней.

У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться из организма с мокротой, мочой, калом длительное время — в течение 1,5-2 лет после рождения.

Механизм передачи вируса краснухи в основном — воздушно-капельный. Контагиозность краснухи меньше, чем кори и ветряной оспы.

Краснуха легко распространяется там, где люди находятся в длительном и тесном контакте (в семье, школе, детском саду, больнице). В то же

время имеются указания на то, что в семье, детских стационарах заболевают только дети, находящиеся с больным в одной комнате или палате. Заболевания в других комнатах или соседних палатах обычно не возникают, если исключено общение детей с больными.

Обнаружение вируса краснухи в моче, кале заставляет предполагать в некоторых особых случаях возможность передачи инфекции контактным путем.

Наличие при краснухе вирусемии обуславливает внутриутробный путь передачи от беременной женщины плоду, а также высокую вероятность парентеральной передачи возбудителя во время инъекций.

В связи с малой устойчивостью вируса краснухи во внешней среде распространение болезни через предметы обихода не имеет практического значения.

Восприимчивость людей к краснушной инфекции высокая, что подтверждает почти всеобщая (до 80-90%) заболеваемость ею при заносах в неиммунные коллективы и изолированные поселения, где краснуха отсутствовала длительное время.

Временно невосприимчивыми к краснухе являются дети первого полугодия жизни, у которых обнаруживается непродолжительный врожденный иммунитет, постепенно ослабевающий и полностью исчезающий к годовалому возрасту. Врожденный иммунитет отсутствует у тех детей, матери которых восприимчивы к краснухе. В связи с этим новорожденные и дети первых месяцев жизни, хотя и редко, но могут заболеть краснухой. Наиболее восприимчивы к краснухе дети в возрасте от 2 до 9 лет, среди которых наблюдается наиболее низкий процент имеющих противокраснушный иммунитет. Восприимчивость детей более старших возрастов значительно ниже, а

взрослые, как правило, не восприимчивы к краснухе. При обследовании нами студентов-перво- курсников краснушные антитела отсутствовали лишь у 9% девушек и 11% юношей.

Иммунитет по отношению к краснухе может быть приобретен за счет перенесения как манифестных, так и атипичных и бессимптомных форм. В связи с этим для точного суждения о состоянии иммунитета к вирусу краснухи следует прибегать к помощи серологического метода исследования. Заболеваемость краснухой учитывается далеко неполно, что связано с частыми диагностическими ошибками, допускаемыми в отношении инфекции, а также с наличием недоступных для клинического распознавания атипичных и бессимптомных форм. По данным Ленинградской санитарно-эпидемиологической станции показа-

тели заболеваемости краснухой в отдельные годы колеблются от 260 до 620 на 100 тыс. населения. При краснухе наблюдаются разнообразные формы эпидемического процесса. В крупных городах имеет место постоянная заболеваемость с сезонными зимне-весенними подъемами. Кроме того могут быть эпидемические вспышки, которые возникают обычно с интервалами 7 лет. Краснуха характеризуется выраженной очаговостью в тех детских коллективах, где низкая иммунная прослойка к краснушному вирусу и где дети находятся в тесном и длительном контакте (в школе, детском саду, больнице). В связи с длительным инкубационным периодом и большим количеством недиагностированных стертых, бессимптомных форм вспышки краснухи в детских коллективах характеризуются значительной продолжительностью (5-11 месяцев). Нередко вспышка начинается с двух и более случаев, что говорит о невыявленном первоисточнике.

Летальность при краснухе практически отсутствует. Имеются данные о возможности ле-

тальных исходов у детей младшего возраста при наличии у них сопутствующих заболеваний и при развитии поражения нервной системы в виде краснушного менингоэнцефалита.

Патогенез. Патогенез краснухи, особенно приобретенной, изучен недостаточно, что обусловлено отсутствием удовлетворительной экспе209 риментальной модели для воспроизведения крас-

нушной инфекции.

При приобретенной краснухе входными воротами для вируса являются, по-видимому, слизистые оболочки носоглотки. Еще в инкубационном периоде происходит проникновение вируса в кровь, его гематогенное распространение и поражение ряда органов и систем. В периоде высыпания вирус поражает также и кожу. С появлением сыпи вирусемия, как правило, заканчивается, что совпадает по времени с появлением в крови нейтрализующих антител. Генерализованный характер поражения при краснухе подтверждается выделением вируса не только из носоглотки больного, но также из крови, кала (за несколько дней до высыпания и в период высыпания) и из мочи (в начале высыпания). С выработкой иммунитета наступает выздоровление. Противокраснушный иммунитет обычно стойкий, пожизненный. Врожденная краснуха отличается существенными патогенетическими особенностями. Согласно существующим в настоящее время представлениям, вирус попадает в плод через кровоток матери и инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, откуда в виде эмболов заносится в кровоток плода, заражая клетки зародыша. Патологический процесс протекает, как правило, в виде хронической инфекции, что объясняется дефектом интерферонообразования и неполноценностью клеточного иммунитета у детей в периоде внутриутробного раз-

могут наблюдаться остаточные явления. Описаны летальные исходы от краснушных энцефалитов, которые наступают на первой неделе от начала осложнения.

Несмотря на легкие клинические проявления, краснуха может оказывать неблагоприятное влияние на течение других заболеваний. Классификация и клинические формы. Общепризнанной классификации приобретенной краснухи нет. Основываясь на принципах, принятых для классификаций при других детских инфекциях, краснуху целесообразно классифицировать по типу, тяжести и течению. По типу краснуха может быть типичной (манифестной) и атипичной, по тяжести подразделяется на формы: легкие, среднетяжелые и тяжелые, по течению следует выделять формы болезни с гладким и негладким течением.

К типичным (манифестным) формам относят краснуху с наличием экзантемы (ее клиническая характеристика представлена выше). Атипичные формы протекают с какими-либо

существенными отклонениями от типичной клинической картины болезни. Это очень легкие заболевания, при которых сыпь отсутствует или бывает эфемерной. Не наблюдаются также ни симптомы интоксикации, ни отчетливые катаральные явления. Можно выделить две разновидности атипичных форм: 1) стертые — с наличием легчайших, слабо выраженных клинических проявлений в виде реакции лимфоузлов, кратковременной субфебрильной температуры тела, гематологических сдвигов; 2) бессимптомные, при которых нет ни клинических, ни гематологических отклонений. Атипичные формы выявляются в основном в очагах краснухи с помощью серологического метода исследования. Их диагностика на основе клинических данных невозможна. В то же время число подобных форм значительно. У

детей соотношение клинически выраженных и стертых, бессимптомных форм, по данным разных авторов, составляет 1:1 или даже 1:2 (Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975). Существенные особенности симптоматики и течения наблюдаются при так называемых смешанных или сочетанных формах краснухи (краснуха и грипп или другие острые респираторные вирусные инфекции; краснуха и ангина или обострение хронического тонзиллита и др.). У детей этой группы наблюдаются более выраженные клинические проявления — значительное и довольно продолжительное повышение температуры тела, нарушение общего состояния до среднетяжелого, иногда с наличием озноба, сильной головной боли, рвоты. При сочетании с гриппом и ОРВИ более выражены катаральные явления, а со стрептококковой инфекцией — гиперемия в ротоглотке, жалобы на боль в горле, увеличение переднешейных лимфоузлов, гнойный выпот на миндалинах. Сыпь может иметь вид пятнистопапулезной, более яркой и обильной, с наклонностью к слиянию. Клиническая диагностика краснухи у этих больных представляет значительные трудности, дети обычно госпитализируются с ошибочным диагнозом "корь" или (при выраженной ангине) "скарлатина".

Критериями тяжести краснухи являются выраженность температурной реакции и других симптомов. Почти у всех больных краснуха протекает в легкой форме и только как исключение

— среднетяжелой. Тяжелые проявления краснухи наблюдаются в основном при осложнении со стороны нервной системы или наслоении дополнительных сопутствующих инфекций.

Течение краснухи обычно гладкое — нормализация температуры тела наступает со 2-3 дня болезни, к этим срокам ликвидируются и другие патологические проявления.

Негладкое течение может быть при наличии специфических осложнений (энцефалит, менингит, синовит) или присоединении каких-либо дополнительных острых инфекций (ОРВИ, ангина и др.) и обострении хронических (тонзиллит, пневмония, пиелонефрит).

Клиническая характеристика врожденной краснухи. При врожденной краснухе наиболее часто наблюдается триада аномалий развития, получившая название "классического синдрома краснухи": катаракта, пороки сердца и глухота. Кроме "классического", существует "расширенный" синдром краснухи, включающий еще множество других пороков развития. Можно сказать, что нет ни одной системы, которая могла бы остаться неповрежденной при врожденной краснухе. Так, описаны поражения сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, кроветворения, органов зрения и слуха, дыхательной, мочеполовой систем, опорно-двигательного аппарата, зубов, кожи, органов брюшной полости. Врожденные пороки при краснухе редко встречаются изолированно, обычно они представляют собой сочетание нескольких аномалий. Диагностика. Диагноз краснухи особенно в ранние сроки болезни, до настоящего времени устанавливается на основе клинико-эпидемиоло- гических данных.

Клинический метод диагностики включает данные анамнеза болезни и объективного обследования. При этом большое значение имеет наблюдение за больным в динамике заболевания. Из анамнестических сведений для краснухи характерно начало заболевания с появления сыпи, иногда замеченной случайно. Типичным является наличие также слабо выраженных общих симптомов интоксикации, легких катаральных явлений, увеличения затылочных и задне-шейных лимфоузлов.

При объективном осмотре следует учитывать характер сыпи и порядок ее появления. Сыпь обычно мелкопятнистая, распространяется в течение нескольких часов по всему телу, имеет характерную локализацию в области лица, на наружной поверхности верхних конечностей, бедер и в области ягодиц. Характерно быстрое обратное развитие всех симптомов и бесследное исчезновение сыпи к 3-4 дню болезни.

Гематологические данные (лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки, нормальная СОЭ) могут оказывать некоторую помощь в диагностике, особенно при возникновении подозрения в отношении скарлатины.

Сведения о наличии контакта с больным краснухой иногда также могут явиться существенным подспорьем в постановке диагноза. Специфические методы лабораторной диагностики краснухи включают использование вирусологического и серологического обследования. Вирусологический метод состоит в выделении вируса из носоглоточных смывов, крови, кала, мочи. Ввиду сложности техники вирусоло-

гического исследования этот метод применяется в научно-исследовательских целях. Серологический метод позволяет определить состояние иммунитета и выявить его динамику в течение болезни. Антитела к вирусу краснухи могут быть обнаружены с помощью реакций нейтрализации (РН), торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК) и иммунофлюоресценции (РИФ). Наибольшее практическое применение получила РТГА, преимуществом которой является простота постановки, быстрое получение результатов и специфичность. Для постановки ΡΊΤΑ берется кровь из вены или пальца в количестве 1,5-2 мл и направляется в вирусологическую лабораторию. Обследование больного следует проводить дважды — в начале

заболевания (1-3 день болезни) и повторно через 7-9 дней. Доказательством краснушной инфекции является нарастание титра антител во второй 213 сыворотке по сравнению с первой в 4 и более

раза. Особенно перспективным следует считать обнаружение специфических антител класса IgM вИФА.

Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности возникают при дифференцировании краснухи с корью и скарлатиной. В отношении этих заболеваний допускаются чаще всего и диагностические ошибки. Кроме того, краснуху приходится дифференцировать также с псевдотуберкулезом, энтеровирусной и аденовирусной инфекциями, инфекционным мононуклеозом, аллергическими и лекарственными сыпями.

В дифференцировании с корью особенно часто затруднения возникают при так называемом кореподобном варианте краснухи. Значительные затруднения в дифференциальной диагностике могут создавать также смешанные или сочетан-

ные формы краснухи с наличием дополнительного, наслоившегося на краснуху заболевания (ОРВИ, ангины и др.). Однако при всех вариантах краснухи внимательный анализ симптоматики и наблюдение в динамике заболевания позволяют выделить ряд характерных для этой инфекции признаков, отличающих ее от кори. При краснухе, как правило, отсутствует катаральный период и первым симптомом болезни является сыпь. В отличие от этапного распространения коревой сыпи, сыпь при краснухе появляется сразу на всем теле. У больного краснухой уже в первый день болезни оказываются занятыми сыпью и лицо, и туловище, и конечности, в то время как высыпание коревой сыпи начинается только на 3-4 день болезни и в первый день от появления сыпь располагается в основном на лице и лишь иногда —

на шее, верхней части груди и спины. Дальнейшая динамика сыпи при этих заболеваниях также представляет существенные отличия. При краснухе в последующие два дня она по-прежнему располагается на лице, туловище, конечностях, но может несколько менять свои размеры и яркость, что иногда ошибочно расценивается как этапность высыпания. При этом наиболее яркой и крупной сыпь бывает в первый день от появления, на второй — значительно бледнеет, особенно на лице и уменьшается в размерах до мелкопятнистой. На третий день может становиться на лице едва заметной, но отчетливо выраженной на ягодицах и наружных поверхностях бедер. На четвертый день сыпь исчезает бесследно, без перехода в пигментацию.

При кори изменчивость сыпи по дням болезни характеризуется другой закономерностью. В пер214 вые часы от появления элементы коревой сыпи

довольно мелкие, узелковые или мелкопапулезные, располагаются за ушными раковинами, на лице, иногда — на шее, груди, спине, животе (продромальная сыпь). В конце первых суток сыпь на лице становится более крупной, пятнистой и более обильной, в то время как элементы продромальной сыпи на туловище исчезают. На второй день сыпь густо покрывает лицо, спускается на туловище, занимает грудь, спину, иногда также верхние отделы плеч. На третий день сыпь появляется и на конечностях, а на лице и туловище начинает переходить в стадию пигментации. Вследствие этого элементы сыпи на отдельных частях тела в конце высыпания имеют как бы разный возраст: на лице, туловище теряют папулезность, становятся менее яркими, с синюшным оттенком, не исчезают при растягивании кожи, а на конечностях выглядят как яркие пятнистопапулезные. На четвертый день переход в пиг-

ментацию наблюдается и на конечностях. Пигментация коревой сыпи держится 1-1,5 недели. Представляет различие также и вид сыпи — при краснухе она обычно мономорфная, однородная, правильной округлой формы, мелко- и среднепятнистая, без тенденции к слиянию, в то же время как при кори — более крупная, с выраженными колебаниями в размерах, различной формы, часто сливная или с наклонностью к слиянию. Некоторую помощь может оказать при диагностике также учет яркости и локализации сыпи — при краснухе обычно неяркая, нежно-розовая, располагается преимущественно на разгибательных поверхностях плеч и предплечий, ягодицах и наружной поверхности бедер, на лице бывает менее обильной, чем при кори. При кори сыпь более яркая, красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, более обильна на лице, спине, груди. Существенные отличия позволяет выявить анализ катаральных явлений. При краснухе они непостоянны, выражены слабо, появляются одновременно с сыпью, кратковременны — обычно прекращаются с угасанием сыпи. При кори катаральные явления возникают регулярно, выражены значительно и более длительны, конъюнктивит протекает с отечностью век, светобоязнью, кашель — частый, назойливый, иногда может быть мучительным, грубым, "лающим". Слизистая оболочка щек при краснухе остается гладкой, блестящей, только иногда при внимательном осмотре удается отметить единичные четко очерченные мелкие пятнышки. При кори наблюдается пятнистая энантема на твердом небе, гиперемия и пятнистость слизистой оболочки щек, ее разрыхленность, сочность, симптом Филатова-Коплика. Сопоставление симптомов интоксикации также выявляет значительные отличия. При краснухе интоксикация отсутствует или выражена слабо. Даже при повышении у отдельных больных тем-

пературы тела до 38-38,5°С, общее состояние обычно не страдает, жалобы отсутствуют, температурная реакция кратковременна (1-2 дня). При кори больные, как правило, вялые, адинамичные, заторможены, жалуются на головную боль, отказываются от еды. Для краснухи характерно увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Однако этот признак не может считаться характерным только для краснухи, так как подобные изменения иногда наблюдаются и при кори.

Большие трудности в дифференцировании с краснухой представляет митигированная корь и сыпь при введении живой коревой вакцины (реакция на прививку). При них симптомы интоксикации и катаральные явления также выражены слабо, сыпь может появляться одномоментно, слизистая оболочка щек остается чистой. Решающую роль для диагноза кори или прививочной реакции будут играть сведения о контакте и гаммаглобулинопрофилактике или о введении коревой вакцины и учет срока их введения, а также данные серологического исследования в динамике заболевания (с помощью РТГА с коревым и краснуш-

н м антигенами). В некоторых случаях внимательное клиническое наблюдение за больным в течение заболевания также позволит выявить

отдельные характерные для кори симптомы а именно, при митигированной кори сыпь преимущественно узелкового характера, а иногда и папулезная, по форме и размерам более разнообразная, чем при краснухе, с тенденцией к этапности в виде распространения сыпи в течение двух дней, и со слабой пигментацией.

Основным отличием скарлатины от краснухи является характер сыпи. При скарлатине сыпь мелкоточечная, при краснухе — мелко-пятнистая. Локализация сыпи также иная — при краснухе она располагается в области носогубного треугольника, на разгибательных поверхностях плеч,

предплечий, наружных частях бедер, при скарлатине — в местах естественных сгибов и преимущественно на сгибательных поверхностях. При краснухе довольно часто наблюдается увеличение

иболезненность заднешейных и затылочных лимфоузлов, ротоглотка не геперемирована, язык обычный, тогда как при скарлатине отмечается переднешейный лимфаденит, характерна отграниченная гиперемия в ротоглотке и типичны изменения языка.

В дифференцировании краснухи от скарлатины помогает учет изменчивости краснушной сыпи по дням болезни. На первый день сыпь при краснухе может быть более крупной, пятнистой, с примесью папулезных элементов, особенно на лице. На второй день сыпь становится более мелкой и напоминает скарлатинозную. На третий день сыпь приобретает типичный для краснухи мелкопятнистый характер с преимущественной локализацией на разгибательной поверхности конечностей и в области ягодиц. Сыпь при скарлатине, в отличие от краснухи, не меняет своих

размеров и локализации и остается на протяжении всего острого периода болезни мелкоточечной. Происходит только постепенное уменьшение яркости сыпи, как бы ее угасание, с более отчетливой концентрацией в характерных для нее местах,

иисчезновение гиперемии фона. Из лабораторных данных существенные различия представляет анализ крови. При краснухе наблюдается лейкопения, лимфоцитоз, увеличение количества плазматических клеток, в то время как при скарлатине

— лейкоцитоз (или тенденция к лейкоцитозу), нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия. Псевдотуберкулез отличается от краснухи полиморфизмом клинических проявлений с наличием болей в животе, артралгий, гепатомегалии. Температурная реакция более выраженная и длительная (до 7-14 и даже 20-30 дней), нередки

рецидивы болезни. Сыпь может быть скарлатиноподобной (мелкоточечной), но чаще она полиморфная, с сочетанием мелкоточечной, пятнистой, пятнисто-папулезной, при рецидивах — в виде узловатой эритемы. Характерны гематологические данные в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, увеличенной СОЭ. Энтеровирусные инфекции ECHO и Коксаки иногда могут протекать с мелкопятнистой сыпью, напоминающей краснушную. Их отличием от краснухи является более острое начало с выраженной лихорадкой и другими симптомами интоксикации, более позднее появление сыпи (на 3-4 день болезни, нередко уже на фоне нормальной температуры тела и улучшения общего состояния). Исчезает сыпь или быстрее, чем при краснухе (через 1-2 дня), или же держится более продолжительное время (5-6 дней). Для энтеровирусных инфекций характерен также полиморфизм клинических проявлений (герпетическая ангина, менингит, энцефалит, увеличение печени, диарея). 215 Следует также учитывать различную сезонность

данных заболеваний. Наибольшая заболеваемость краснухой наблюдается в зимне-весенний период, энтеровирусными инфекциями — в летневесенний.

Аденовирусная инфекция, протекающая иногда с наличием сыпи, может приобретать некоторое сходство с краснухой. В отличие от краснухи она характеризуется более постепенным развитием симптомов, более длительными и выраженными проявлениями интоксикации и особенно — катарального воспаления верхних дыхательных путей с обильным экссудативным компонентом. Наблюдается выраженный полиаденит, иногда — гипертрофия миндалин, ангина с гнойным выпотом, пленчатый конъюнктивит, увеличение печени, диарея. Сыпь может быть выражена слабо и