Вирусные заболевания женских половых органов. Вирус простого герпеса.

Герпес является одной из самых распространённых вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную пробле­му. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявле­ния инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и сли­зистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), цент­ральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктиви­ты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов. Отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки .

Возбудителем герпетических заболеваний половых орга­нов является ВПГ. Различают два серологических типа ВПГ: ВПГ-1 чаще вызывает экстрагенитальные поражения, ВПГ-2 вызывает генитальную патологию; в связи с широким распрост-ранением оральногенитальных контактов встречаются случаи, когда генитальный герпес вызывает и вирус ВПГ-1.

Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфек­ции могут быть не только больные с клинически выраженны­ми симптомами, но и носители ВПГ, при оральногенитальных контактах. Больной может сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела, например с лица на половые органы. Вертикальный путь передачи инфекции возможен в случае трансплацентарного ифициро-вания плода.

Бытовой путь передачи инфекции встречается крайне ред­ко и полностью исключен, если содержащий вирус секрет вы­сыхает.

Основным резервуаром инфекции у мужчин является мочеполо-вой тракт, у женщин — канал шейки матки.

Первичное инфицирование ВПГ-1, как правило происхо­дит воздушно-капельным путем и к 6-7-летнему возрасту ох­ватывает 50 % популяции (экстрагенитальный герпес).

Вторичное инфицирование (супе­ринфекция) гениталий вирусом герпе-са происходит в резуль­тате половых или оральногенитальных контактов.

Самый высокий показатель заболеваемости зарегистрирован в воз-растной группе 20-29 лет.

К наиболее значимым факторам риска заражения ВПГ относятся: низкий социальный уровень и низкий доход; большое число половых партнеров; женский пол (женщины страдают генитальным герпесом в 2 раза чаще чем мужчины); ВИЧ-инфекция; мужской гомосексуализм. Герпес является частой оппортунисти­ческой инфекцией у иммуносуп-рессивных пациентов.

Асимптоматическое вирусовыделение ВПГ-2 может происходить в следующих слу­чаях: высыпания концентрируются в мecтax, недос-тупных для обозрения пациентов (шейка матки); истинное асимпто-матическое вирусовыделе­ние с поверхности интактной слизистой; герпетические пора­жения неправильно интерпретированы пациентом или вра­чом (например, как кандидоз, трещины после полового акта).

Во время беременности ВПГ-2 может являться одной из причин привычного невынашивания беременности («спонтанные аборты»), вызвать генерализованную инфекцию у новорожденного и развития уродства плода.

Клинические проявления.

Генитальный герпес (ГГ) относится к пожизненно персистирующим инфек-циям. Существует 4 различных вида клинических проявлений забо-левания:

1. Первичный эпизод первичного ГГ - в случае, если у пациентки, зара-зившейся ГГ, никогда не было экстрагенитального герпеса, т. е. в кро­ви нет антител к ВПГ-1.

2. Первичный эпизод вторичного ГГ (суперинфекция) — при наличии в крови антител ВПГ-1, но ранее в анамнезе не было эпизодов ГГ.

3. Рецидивирующая инфекция.

4. Бессимптомный герпес.

По особенностям клинической картины ГГ разделяют на ти­пичное, атипичное и бессимптомное течение инфекции (или вирусоноси-тельство).

Клиническая картина бывает выра­женной и признаки заболевания появляются обычно после ин­кубационного периода в течение 3-7 дней. Местные проявления возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки, неред­ко - в уретре и в области промежности. Наиболее типичная ло­кализация - нижние отделы половой системы (вульва, влага­лище и шейка матки).

Характерный признак - появление отдельных или мно­жественных ве-зикул на фоне гиперемированной, отечной слизи­стой оболочки пора-женного участка. Эта стадия заболевания длится 2-3 дня; в дальнейшем везику­лы вскрываются, образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом, заживают в течение 2-4 недель без образования рубцов. На месте везикул могут образоваться большие длительно существующие язвы, нередко покрытые гнойным налетом, вследствие присоедине­ния вторичной инфекции. Высыпанию везикул и образованию язв сопутствуют жалобы на зуд, боль, жжение. Нередко больные жалуются на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна; на тяжесть в нижних отделах живота, а также дизурические явления, иногда наблюдается суб­фебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Заживлению язв обычно сопутствует исчезновение общих и локальных симптомов заболевания. В связи с персистенцией вируса рецидивы заболевания наблюдаются у 50-70 % жен­щин после исчезновения первичных проявлений.

Частота рецидивов и выраженность клинической кар­тины могут быть критериями тяжести течения процесса. При легкой форме хронической герпетической инфекции обостре­ния возникают не чаще 1-3 раз в год, при среднетяжелой - 4-6 раз в год. Тяжелое течение характеризуется ежемесячным обострением заболевания.

В зависимости от локализации выделяют 3 стадии герпе­тического процесса:1-я стадия - поражение герпесом наружных половых ор­ганов;

2-я стадия - поражение влагалища, шейки матки, уретры; 3-я стадия – по-ражение матки, придатков матки, мочевого пузыря.

Как острый, так и хронический герпетический процесс мо­жет сочетаться с другими локализациями герпетической ин­фекции - поражением кожи лица, туловища, рото­вой полости и глаз.

Если при ти­пичных формах ГГ всегда бывают характерные высыпания, то при атипичной форме можно выявить только эритематозные пятна, слабо выраженную отечность, микровезикулы, а чаще всего больные предъявляют жалобы на стойкий зуд, жжение, обильные, непод-дающиеся лечению бели.

Атипичные формы генитальной герпетической инфекции характери-зуются стертым абортивным течением процесса и поражением не только кожи, но также матки и придатков матки. Часто атипичные формы встречаются при хроничес­ком рецидивирующем герпесе, однако возможны и при пер­вичном поражении. Атипичные формы обнаруживаются в 60 % случаев.

Осложнения. Затрудненное мочеиспускание, сакральная радикуло-миелопатия, гиперстезии промежнос­ти, герпетический кератит, асепти-ческий менингит, диссеминированная герпетическая инфекция (при беременности или иммуносупрессии), у больных сахарным диабетом возмож­но развитие кетоацидоза.

При поражении шейки матки, эндометрия и маточных труб воз­можно бесплодие, беременность нередко заканчивается само­произвольным выкидышем, что связано с инфицированием плодного яйца.

В следствие позднего внутриутробного инфицирования возможна пери-натальная смертность, у детей встречаются микроцефалия, хорио-ретинит, дисплазия сетчатки, микроофтальмия, помутнение хрусталика, пороки сердца, гепатоспленомегалия, вирусная пневмонии, ранняя детская инвалидность (детский церебральный паралич, эпилепсия, слепота, глухота и др.)

Диагностика. Распознаванию герпеса способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования.

Для диагностики генитального герпеса необходимо обнаружение возбудителя и его компонентов непосредственно в клиническом материале (быстрая диагностика); выделение вируса из клинического материала и его иден­тификация; серодиагностика. Наиболее информативным и, незави­симо от клинического варианта течения инфекции, являются - методы ПЦР или иммунноферментного анализа.

Принципы лечения.

Основные задачи терапии: уменьшение клинических проявле­ний инфекции, предупреждение рецидивов и предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

Выделяют три основных метода лечения: противовирус­ная химио-терапия, иммунотерапия и комбинация этих мето­дов. К наиболее широко используемым препаратам (нуклеозидам) относят­ся: ацикловир (зовиракс, виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцик-ловир), ганцикловир. К аналогам пирофосфата относится триаптен. Используют также (специфические ингибиторы) - бонафтон, алпизарин, флакозид, хелипин, флореналь.

Существует два варианта терапии рецидивирующего герпе­са с использованием аналогов нуклеозидов: эпизодическая и супрессивная (превентивная). Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием лекарственных препаратов в момент обострения инфекции. По­казана больным с редкими, клинически невыраженными обо­стрениями, при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого и следует начинать прием лекарств. Применение ацикловира способствует уменьшению болевых ощущений, сокращает время заживления герпетических высыпаний, период выделения вируса. Превентивная терапия более целесообразна, чем эпизоди­ческая. Показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, с целью профи-лактики пере­дачи инфекции, при наличии выраженных психо-сексуальных реакций, при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного.

Препараты применяются ежедневно в непре­рывном режиме в течение длительного времени. При тяжелых формах инфекции супрессивная терапия должна проводиться в непрерывном режиме в течение 2-5 лет и дольше. Используются также ацикловир, валтрекс, фамцикловир.

Препараты и индукторы интерферона назначают в стадии клинико-иммунологической ремиссии (виферон, ридостин, циклоферон, неовир). В случае выраженных психоэмоциональных реакций на рецидивы методом выбора является назначение аналогов нуклеозидов в превен-тивном режиме.

У женщин с аутоиммунными заболеваниями, при плани­ровании беременности у женщин с тяжелым течением герпе­са, при невы-нашивании беременности в анамнезе и выявлении в крови аутоим-мунных маркеров (волчаночный антикоагу­лянт, антитела к ХГЧ) пока-зано проведение комбинирован­ной терапии с использованием имму-ноглобулинов (специфи­ческий противогерпетический иммуноглобулин).

Критериями эффективности противогерпетической тера­пии явля-ются развитие на фоне лечения стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов, купирование продромальных явлений и нормализация показателей имму­нитета.

Профилактика рецедивов заболевания.

Вакцины могут использоваться для супрессивной терапии (иммуноте­рапии) пациентов с генитальным герпесом, предотв-ращения передачи ви­руса серонегативным партнерам ббльных генитальным герпесом, а также для вакцинации серонегативнмх лиц.

Герпетическая вакцина - 0,2 мл внутрикожно через 2 - 3 дня в количестве 5 инъекций не менее 2 раз в год (при иммуноком-пенсированном состоянии больного).

При иммунодефицитном состоянии у больных с частыми (1 раз в ме­сяц и чаще) рецидивами заболевания вакцина применяется по завершении иммунокоррекции 1 раз в 7 -14 дней в количестве 5 инъекций с ревакци­нацией 1 раз в б - 8 месяцев.

Следует рекомендовать пациентке воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контак­тах. Половых партнёров пациентов, имеющих генитальный герпес, следу­ет обследовать и при наличии у них герпеса - лечить.