Глава 3 Санитарно – эпидемиологический режим акушерского стационара.

Внутрибольничная инфекция – любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов за-болевания во время пребывания в больнице или после выписки (Евро-пейское региональное бюро ВОЗ).

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в акушерских ста-ционарах остается актуальной для здравоохранения страны в связи с высоким уровнем заболеваемости, большим ущербом, причиняемым здоровью новорожденных и родильниц, и огромной социально - эко-номической значимостью.

По данным отраслевой отчетности Минздрава России (ф.№2 «Сведе-ния об инфекционных и паразитарных заболеваниях», раздел 3 «Внут-рибольничные инфекции») частота ВБИ новорожденных в акушерс-ких стационарах составляет 1,0 – 1,3%, в то время как по выборочным исследованиям (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гама-леи РАМН) она равняется 5 – 10%.

Высокие уровни заболеваемости ВБИ обусловлены комплексом факторов:

• формированием госпитальных штаммов возбудителей ВБИ;

• увеличением контингентов риска среди новорожденных и родильниц;

• снижением неспецифических защитных сил организма у населения;

• слабой материально – технической базой многих стационаров.

Распространению ВБИ способствует:

• разнообразие возбудителей (более 300 видов);

• формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой устой-чивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому облучению, высушиванию, многим лекарствам.

В настоящее время больше внимания уделяется внедрению совре-менных подходов к профилактике ВБИ (централизованные стерили-зационные отделения, дезкамеры, использование экологически безо-пасных средств дезинфекции и изделий медицинского назначения од-нократного применения, микробиологический мониторинг и др.), что позволяет предупредить заражение, как пациентов, так и персонала.

Выявление и учет заболеваемости ВБИ. Гнойно - воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребы-вания в стационаре и/или в течение 7 дней после выписки (максималь-ный инкубационный период), считают за акушерским стационаром.

О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у но-ворожденных и родильниц учреждение, установившее диагноз, сооб-щает в территориальные центры госсанэпиднадзора (отделы регистра-ции инфекционных заболеваний) в течение 12 часов.

Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родиль-ниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характе-ризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинеколо-гических отделениях и женских консультациях, патологоанатоми-ческих отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сооб-щать по телефону в территориальный центр госсанэпиднадзора и в аку-шерский стационар в течение 12 часов об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

Центры госсанэпиднадзора в течение 12 часов передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в аку-шерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у ново-рожденных: конъюнктивит и дакриоцистит, пиодермия, флебит пу-почной вены, панариций, паронихия, омфалит, отит, импетиго (пузыр-чатка), пемфигус, везикулопустулез, псевдофурункулез, мастит, энтеро-колит, пневмония, абсцесс, флегмона, менингит, остеомиелит, сепсис, постинъекционные инфекции, сальмонеллезы, вирусные гепатиты В,С и другие инфекционные заболевания.

У родильниц: послеоперационные инфекции акушерской раны в т.ч. нагноение и расхождение швов, эндометрит, перитонит, в т.ч. после ке-сарева сечения, сепсис, мастит, постинъекционные инфекции, грипп, ОРЗ, пневмония, цистит, уретрит, пиелонефрит, сальмонеллезы, вирусные гепатиты В, С и другие инфекционные заболевания.

Анализ заболеваемости ВБИ должен проводится с учетом:

• сроков возникновения заболевания

• даты родов

• даты выписки или перевода в другой стационар

• перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение)

• длительности пребывания в стационаре.

Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкуба-ционного периода и связанных одним источником инфекции и об-щими факторами передачи.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает: анализ многолетней динамики заболе-ваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения; анализ годового, помесячного уровней за-болеваемости; сравнительную характеристику заболеваемости по отде-лениям; изучение структуры заболеваемости по локализации патологи-ческого процесса и этиологии; анализ оперативных вмешательств в ро-дах и частоты ВБИ, связанных с ними; определения соотношения легких и тяжелых форм; распределение заболеваемости по срокам кли-нических проявлений (во время пребывания в стационаре и после вы-писки); определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости; анализ летальности по локализации пато-логического процесса и этиологии.

Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприя-тия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с пато-логией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего трак-та (вялотекущий пиелонефрит, цистит), желудочно–кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно – воспалительные процессы).

По результатам диспансеризации медицинского персонала выяв-ляются лица с хроническими инфекциями и проводится их лечение.

Выявление групп и факторов риска. Поскольку большинство возбу-дителей ВБИ относятся к условно патогенным микроорганизмам, про-являющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защит-ных сил организма, важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.

Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считают-ся женщины: с хроническими соматическими и инфекционными забо-леваниями, с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпита-ми, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфек-ционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное, не-вынашивание и др.), после оперативного родоразрешения, (особенно кесарева сечения), с кровотечениями в послеродовом периоде, с ане-мией.

К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных отно-сятся: недоношенные, переношенные, родившиеся у матерей с хрони-ческими соматическими и инфекционными заболеваниями или пере-несших острое инфекционное заболевание во время беременности, пос-ле оперативного родоразрешения, (особенно кесарева сечения), с врож-денными аномалиями развития, с родовой травмой, с синдромом ды-хательных расстройств, с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, родившиеся у матерей страдающих алкоголизмом, наркоманией и др.

К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно - диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей взятие крови, пункции, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность про-цедур.

При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) важно учи-тывать в экстренном или плановом порядке оно проводится.

Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемио-логического надзора и проведение мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

Порядок приема на работу в акушерские стационары:

• медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр врачей (в дальнейшем – четыре раза в год): терапевта, стоматолога, отоляринголога, дерма-товенеролога, а также проходят следующие обследования:

• рентгенологическое исследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем - один раз в год),

• исследование крови на RW (в дальнейшем – два раза в год),

• исследование крови на гепатит В,

• исследование мазков на гонорею (в дальнейшем – два раза в год),

• исследование крови на ВИЧ – инфекцию (в дальнейшем – два раза в год).

Другие диагностические исследования проводят в зависимости от выявленной патологии.

• при выявлении положительных результатов обследований вопрос трудоустройства решается в соответствии с действующим законода-тельством. К работе не допускаются лица с неактивными измене-ниями в легких туберкулезного характера.

• органы управления здравоохранением субъектов РФ в зависимости от эпидемиологической обстановки в регионе могут расширять пере-чень обследований.

• обследование персонала на условно патогенную и патогенную фло-ру осуществляется по эпидемиологическим показаниям.

• обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка при приеме на работу в плановом порядке не прово-дится.

• медицинский персонал с лихорадкой, воспалительными и гнойными процессами к работе не допускается.

• медицинский персонал подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита В, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза – прививается в соответст-вии с календарем соответствующих прививок.

• данные периодических осмотров, сведения о профилактических при-вивках заносятся в ф. 30-у и доводятся, до сведения лица, ответст-венного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

Организация противоэпидемического режима в акушерских стационарах. Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том чис-ле при необходимости – для косметического ремонта.

Открытие стационара, закрывавшегося по эпидпоказаниям, допус-кается только после получения отрицательных результатов лаборатор-ного контроля окружающей среды и разрешения центров госсанэпид-надзора.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделениях новорожденных маски используют при проведе-нии инвазивных манипуляций. Предпочтительнее использование сте-рильных масок разового применения.

Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпи-демиологического неблагополучия.

Влажную и генеральную уборку в родильном доме (отделении) про-водят в соответствии с таблицей 1.

Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоро-вья матери и ребенка, социально – бытовыми условиями семьи.

С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку (2-4 сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ. Ранняя выписка (на 2-4 сутки), после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско – гинекологическим анамнезом (аборты, воспалительные заболевания женских половых органов и др.), родов крупным плодом, двойней возможно после ультразвукового исследования матки. Выписка после оперативного родоразрешения, в том числе кесарева сечения, проводится по клиническим показаниям.

Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с после-дующим патронажем участковой медицинской сестры.

Врач акушер–гинеколог женской консультации (в зоне обслужи-вания ФАП–акушерка) осуществляет двукратный, активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки после выписки), а после опе-ративного родоразрешения – по показаниям. С этой целью из родиль-ного дома передается телефонограмма в женскую консультацию, детскую поликлинику.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома (отделения). Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии условий (индивидуальные родильные залы), от-сутствии у посещающего лица инфекционного заболевания (ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины.

Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске.

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды, он обеспечивается индивидуальными 2-х секцион-ными шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевыми. Са-нитарная одежда меняется ежедневно.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров. Общие положения.

• во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного раза в сутки - дезинфицирующих средств (табл. 1). Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают.

  • после уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха при-меняют ультрафиолетовое облучение с последующим проветриванием помещения.

• при уборке по типу заключительной дезинфекции ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз – после обработки всех объектов и помещения дезинфицирующим средством, второй раз – после протирания их ветошью, смоченной в водопроводной воде (при повышении влажности воздуха эффективность ультрафиолетового облучения возрастает). Затем помещение проветривают.

• использованные при осмотре, обработке женщин и проведении ма-нипуляций инструменты и другие изделия медицинского назначения подвергаются обработке по общепринятой схеме.

Приемно- смотровое отделение		РОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ						Отделение новорожден-ных			Обсервационное отделение
		Предродовые палаты		Родильный зал, боксированный родильный блок	Вспомога- тельные помещения		Послеродовое физи-ологическое отделе-ние с раздельным и совместным пребы-ванием матери и ре-бенка
1		2		3	4		5	6			7
ТЕКУЩАЯ УБОРКА
Влажная уборка 2 раза в день с использованием моющего средст-ва, один раз в сутки уборка с использованием дезинфицирую-щего средства, затем после каждой уборки обеззараживание воздуха УФ – облучением, проветривание помещения в течение 20 минут. Обработку помещения проводят в следующем порядке: сначала – комнату-фильтр, затем смотровую, душевую, санузел.				1. При наличии одного родильного зала уборка с применением дезинфи-цирующего средства – 1 раз в сутки при отсутст-вии родов, затем обезза-раживание воздуха УФ – облучением, проветри-вание помещения в тече-ние 20 минут. 2. При наличии двух и более родзалов (бокси-рованных родблоков) уборку (см.п.1) проводят в каждом из них после приема родов.	Влажная уборка с использова-нием дезинфи-цирующего средства не реже 1 раза в день.		Влажная уборка 2 раза в день с использованием моющего средства, ежедневно после третьего кормле-ния новорожденного – уборка с применением дезинфицирующего средства.				Влажная уборка с использованием моющего средст-ва 1 раз в день (утром), ежеднев-но после третьего и пятого кормле-ния новорожден-ных – уборка с применением дезинфицирующего средства.
							После каждой уборки воздух обеззараживают УФ – облу-чением, затем все объекты и поверхности в помещениях протирают ветошью, смоченной водопроводной водой и снова включают УФ – облучение, помещение проветри-вают в течение 20 минут.
УБОРКА ПО ТИПУ – ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ
1.	2.		3.		4.	5.			6.	7.
			При наличии одного родильного зала уборку проводят не реже одного раза в три дня. При наличии 2-х родзалов, в боксированном родблоке уборку проводят поочередно в каждом из них с применением дезинфицирующих средств. После уборки воздух обеззараживают УФ – облучением. Затем все объекты и поверхности протирают ветошью, смоченной в водопроводной воде, снова включают УФ – облучатели, помещение проветривают в течение 20 минут. Дату проведения дезинфекции фиксируют в журнале.		Один раз в неделю.	После выписки родильницы и новорожденного или при переводе в обсервационное отделение с применением дезинфицирующего средства.				Один раз в 7 дней (стены - на высоту 2м) с применением дезинфицирующего средства.
						После проведения уборки включают УФ – облучатели, затем все объекты и поверхности протирают ветошью, смоченной в водопроводной воде, снова включают УФ – облучатели, помещение проветривают. После выписки родильницы проводят заключительную дезинфекцию.

Примечание: проветривание и облучение палат (боксов) бактерицидными лампами проводят только в отсутствие детей (во время их кормления).

В последнее время широко используются:

• Обеззараживатель и очиститель воздуха фотокаталитический «АЭРОЛАЙФ-Л». Преимуществом данного аппарата является его многофункциональность. Прибор обладает высокоэффективной противобактериальной и стерилизационной активностью, он не накапливает вредные примеси на фильтре, а под действием фотокаталитической реакции разлагает их до абсолютно безвредных компонентов естественной воздушной среды. Прибор рассчитан на непрерывную работу с одновременным пребыванием людей;

• Обеззараживание воздуха в присутствии людей с применением новых ультрафиолетовых бактерицидных облучателерециркуляторов «ДЕЗАР», обеспечивающих фильтрацию воздушного потока.