Глава 21 Бесплодный брак.

Бесплодный брак - отсутствие беременности у супругов дето­родного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без приме-нения контрацептивных средств (ВОЗ, 1992).В мире 60-80 млн бесплодных пар. По данным ВОЗ, частота бесплодного брака среди супружеских пар репродуктивного возраста составляет 10-15%. В отдельных регионах России этот показатель приближается к 20% - уровню, определяемому как критический и отрицательно влияющий на демографические показатели,. в связи с этим проблема бесплодия приоб-рела поми­мо медицинской и социально-демографи­ческую значимость.

Первичное бесплодие - это бесплодие у женщин, живущих ре­гулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беремен-ности. Вторичное бесплодие - это бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в тече-ние 1 года регулярной половой жизни без предохранения. Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яич­ников и других аномалий развития женских половых органов.

ВОЗ выделяет 22 причины женского беспло­дия. Среди них превали-руют следующие: эндокринные расстройства (30%, ановуляция вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний); трубно-перитонеальный фактор (36-45%, вследствие нарушений проходимости и сократительной способности маточных труб, наличия перитубарных спаек препятст-вующих транспорту гамет), эндометриоз и др. гинекологические забо-левания (3,5-14%); иммунологические нарушения (до 20%); патоло-гия шейки матки (5%).

При первичном обращении супружеской пары по поводу бесплодия обследование репродуктивной системы проводят одновременно у обоих супругов.

Основная роль в быстром и правильном уста­новлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлиническому звену гинекологиче­ской помощи, куда впервые обра­щается женщина или бесплодная супру-жеская па­ра..

Первый этап обследования.

Обследование женщин начинают с изучения анамнестических данных. Оно позволяет выяснить возраст менархе и установления регулярного менструального цикла, продолжительность и характер менструаций, наличие скуд­ных кровянистых выделений до и после менструа­ции, нарушения менструального цикла, возраст начала половой жизни, число и исход пре­дыдущих беременностей, длительность бесплодия, ранее проводившиеся исследования и лечение, применение методов контра-цепции. Необходимо обратить пристальное внимание на особенности разви­тия пациентки, начиная с внутриутробного перио­да и периода новорожденности, - в раннем дет­стве, препубертатном и пубертатном периодах, на последовательность появления вторичных поло­вых признаков. Из семейного анамнеза выявляют факторы риска развития миомы матки, эндометриоза, дисфункции яичников, бес­плодия, невына-шивания беременности, онкологи­ческих заболеваний, рождения детей с пороками развития, хромосомными аномалиями. Наличие ранее перенесенных воспалительных заболеваний: органов малого таза, инфекций, передающихся по­ловым путем, осложнений после абортов или ро­дов, операций на органах брюшной полости и ма­лого таза, особенно выполненных методом лапаротомии, может указывать на трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

При клиническом обследовании на основании осмотра определяют

• тип телосложения;

• наличие стигм хромосомных болезней;

• весо-ростовой пока­затель - индекс Брея (масса тела (кг)/ рост (м2)), соотношение окружности та­лии и окружности бедер;

• распределение подкож­ной жировой клетчатки, наличие стрий, пигмента­ции;

• гирсутное число (шкала Ферримана - Голвея) (таблица 11);

Таблица 11

Шкала Ферримана-Голвея

Область тела	Выраженность оволосения	Балл
Верхняя губа	Отсутствие оволосения	0
	Единичные волоски по наружному краю губы	1
	Умеренный рост тонких волос по краю губы	2
	Множество грубых волос по края губы	3
	Множество грубых волос над губой	4
Подбородок	Отсутствие оволосения	0
	Единичные рассеянные тонкие волосы	1
	Очаговый умеренный рост тонких волос	2
	Умеренно выраженное сплошное оволосение	3
	Интенсивное сплошное оволосение	4
Грудь	Отсутствие оволосения	0
	Единичные волосы вокрег сосков	1
	Оволосение молочных желез до грудины	2
	Дугообразное оволосение грудной клетки	3
	Сплошное оволосение грудной клетки	4
Верхняя половина спины	Отсутствие оволосения	0
	Отдельные рассеянные волосы	1
	Очаговый умеренный рост тонких волос	2
	Умеренно выраженное сплошное оволосение	3
	Интенсивное сплошное оволосение	4
Нижняя половина спины	Отсутствие оволосения	0
	Очаговый рост сакральной области	1
	Рассеянное оволосение крестца и ягодиц	2
	Умеренное сплошное оволосение	3
	Интенсивное сплошное оволосение	4
Верхняя половина живота	Отсутствие оволосения	0
	Отдельные полосы по средней линии	1
	Выраженное оволосение по средней линии	2
	Рассеянное тотальное оволосение	3
	Интенсивное тотальное оволосение	4
Нижняя половина живота	Отсутствие оволосения	0
	Отдельные полосы по средней линии	1
	Узкая полоса волос по средней линии	2
	Широкая полоса волос по средней линии	3
	Рост волос в виде треугольника	4
Бедро	Отсутствие оволосения	0
	Единичные рассеянные тонкие волосы	1
	Умеренное рассеянное оволосение	2
	Умеренное сплошное оволосение	3
	Интенсивное сплошное оволосение	4
Голень	Отсутствие оволосения	0
	Рассеянные тонкие волосы тыльной стороны	1
	Умеренное сплошное оволосение	2
	Интенсивный сплошной рост коротких волос	3
	Интенсивный сплошной рост длинных волос	4
Плечо	Отсутствие оволосения	0
	Единичные рассеянные тонкие волосы	1
	Умеренное рассеянное оволосение	2
	Умеренное сплошное оволосение	3
	Интенсивное сплошное оволосение	4
Предплечье	Отсутствие оволосения	0
	Рассеянные тонкие волосы тыльной стороны	1
	Умеренное сплошное оволосение	2
	Интенсивный сплошной рост коротких волос	3
	Интенсивный сплошной рост длинных волос	4

• развитие молочных желез (шкала Таннера),

степень полового развития выражается формулой Таннера: Ma, Ax, P, Me.

Ma – молочные жележы, Ax – подмышечное оволосение, P – лобковое оволосение, Me – характер менструального цикла.

Ma0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован

Ma1 – набухание

Ma2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок пигментирова, сосок не возвышается

Ma3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается

Ma4 – зрелая грудь округлой формы

P 0Ax0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют

P1 Ax1 – единичные прямые волосы

P2 Ax2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей

P3 Ax3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами

Me0 – отсутсиве менструации

Me1 – менархе в период обследования

Me2 – нерегулярные менструации

Me3 – регулярные менструации

• наличие и характер выделений из сосков.

Гинеко­логическое обследование позволяет выявить ана­томические особенности и органические измене­ния репродуктивных органов, при этом следует учитывать фазы менструального цикла. Оценива­ют состояние наружных половых органов, влага­лища, шейки матки, , размер и форму матки, ее консистенцию, подвижность, болезненность, свойства цервикальной слизи, состояние придатков матки

Необходимо определить функциональное состояние репро­дуктивной системы с оценкой сохранности овуляторной функции и функции желтого тела. Для это­го используют тесты функциональной диагностики, данные ультразвукового мониторинга фоликулогенеза. Для подтверждения овуляции кроме измерения базальной температуры применя­ют тест «Клиа-План», с помощью которого можно зафиксировать максимальный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче за 24-36 ч до овуля­ции (положительный результат). Тест позволяет установить оптимальные дни для за­чатия и дни определения уровня прогестерона.

Необходимым исследованием на амбулаторно-поликлиническом этапе диагностики является определение гормонального профиля - концен­трации гормонов в плазме крови в динамике мен­струального цикла. В раннюю фолликулярную фа­зу, на 3-5-й день менструального цикла, определяют уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ЛГ, соматотропного гормона, пролактина, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона, гормо-нов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), в лютеиновую фазу цикла (на 19-21-й день) - со­держание прогестерона.

Обязательным является обследование женщин с бесплодием на наличие воспалительных инфек­ционных заболеваний. Выявление инфекций, пе­редающихся половым путем, необходимо не толь­ко для установления фактора бесплодия, но и для подготовки женщины к планируемой беременно­сти. Проводят бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта методом ПЦР-реакции, выявляют инфекции передающиеся половым путем, производят посев содержимого влагалища и цервикального канала на микрофлору и определяют ее чувствительность к ан­тибиотикам. В крови определяют антитела клас­сов IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза, крас­нухи, цитомегаловирус-ной инфекции, герпеса.

УЗИ органов малого таза с допплерометрией при обследовании пациенток с нарушением репродуктивной функ­ции проводят в динамике менст-руального цикла. Оно позволяет определить состояние эндо­метрия, миометрия, яичников, кровотока в арте­риях и венах малого таза, диагнос-тировать пороки развития, новообразования и другую патологию.

Для оценки проходимости маточных труб при­меняют гистеросальпин-гографию (ГСГ) и эхогистеросальпингоскопию (ЭГСС).

Рентгенография черепа и турецкого седла имеет целью диагностику нейроэндокринных заболеваний и выявление объемных образований гипофиза. При этом оценивают форму, размеры и контуры турецко­го седла, признаки повышения внутричерепного да­вления. Увеличение размеров турецкого седла, по­явление двуконтурности дна, расширение входа или истончение его стенок могут указывать на наличие опухоли гипофиза. Показаниями к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии являются повышение уровня пролактина в плазме крови и подозрение на аденому гипофиза.

По показаниям проводят УЗИ молочных желез и маммографию с целью оценки их состояния, ис­ключения опухолевидных образований. УЗИ щи­товидной железы позволяет оценить ее анатомиче­ские особенности и структуру (показано паци­енткам с нарушением менструального цикла и из­менениями уровня гормонов щитовидной железы).

Иммунологический скрининг. Наиболее досту­пными исследованиями, позволяющими исключить или подтвердить иммунологический фактор бесплодия, являются посткоитальный тест (ПКТ) и определение коли­чества антиспермальных антител (АсАт).

ПКТ проводят в периовуляторном периоде, оценивают биологическую совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи. Забор ма­териала осуществляют через 4-6 ч после коитуса. ПКТ оценивают как поло-жительный - при наличии 10 подвиж­ных сперматозоидов и более в поле зрения с активно-поступательным движением; сомнительный - при наличии менее 10 по­движных сперматозоидов в поле зрения с движе-нием вперед; отрицательный - при отсутствии спермато­зоидов в слизи или при их неподвижности либо при их маятникообразном движении.

АсАт могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала, фолликулярной и перитонеальной жидкостях, что является показа­телем нарушения иммунорегуляции и отрица­тельно влияет на процессы оплодотворения, им­плантации и развития эмбриона.

По показаниям проводят консультации тера­певта, эндокринолога, психотерапевта.

Представленный объем обследования позволяет установить причину бес­плодия, определить необходимость применения специальных методов диагностики и лечения, в том числе своевременного направ-ления на лапа­роскопию и гистероскопию.

Второй этап обследования. Эндоскопические методы обследования (лапа­роскопия, гистероскопия) с патоморфологическим исследова-нием - это не только методы ди­агностики, но и первый патогенетически обосно­ванный этап лечения женского бесплодия. С по­мощью эндоско-пических технологий можно проводить разделение спаек, восстановле-ние проходи­мости маточных труб, коагуляцию очагов эндометриоза, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию. Гистероско-пию осуществляют са­мостоятельно или в комплексе с лапароскопией для уточнения характера внутриматочной патоло­гии. Время исследова-ния - ранняя фолликуляр­ная фаза менструального цикла, так как хорошая визуализация полости матки на фоне тонкого эн­дометрия создает усло-вия для наиболее точной топической диагностики полипов эндометрия, внутриматочных синехий, пороков развития, подслизистых миоматоз-ных узлов, инородных тел, хронического эндометрита. Для выявления гиперпластических процессов эндометрия или уточнения его секре-торной трансформации гисте­роскопию целесообразно проводить в лютеиновую фазу цикла. В зависимости от клинической ситуа­ции производят биопсию эндометрия или его то­тальное выскабливание. Оперативная гистероско­пия позволяет корректировать патологические из­менения в полости матки.

Лечение женского бесплодия проводят с уче­том выявленной причины. В случаях установле­ния эндокринных форм бесплодия необходима гормональная коррекция препаратами прогестеронового ряда. Предпоч-тение отдают препаратам природного прогестерона, который наиболее пол­но и физиологично воспроизводит эффекты эндо­генного прогестеро-на. Недостаточность лютеиновой фазы корректируют вне зависимости от типа нарушения и в соответствии с применени­ем средств, направленных на лечение основной причины эндокринного бесплодия. При гипер-пролактинемии используют препараты, снижающие уровень пролактина - бромокриптин, хинаголид, каберголин.

С целью устранения трубно-перитонеального фактора бесплодия перспективна оперативная ла­пароскопия, при которой возможно восстановле­ние проходимости маточных труб.

При эндометриозе применение современных технологий (термокоагуля-ция участков эндометриоидной гетеротопии) с последующей гормо­нотерапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона повышает эффективность лечения на 50%.

Для преодоления иммунологических факторов бесплодия используют искусственную инсемина­цию спермой мужа или донора (эффективность метода достигает 40%).

В большинстве случаев в обследовании и лечении бесплодия рациональна ориента­ция супружеской пары на обращение в специали­зирован-ые центры и клиники. Среди них особое место занимают лаборатории экстракорпорально­го оплодотворения, в условиях которых возможна как диагностика причин бесплодия в полном объе­ме за оптимально короткий период времени, так и использование наиболее приемлемых для дан­ной супружеской пары методов лечения, в том чи­сле с применением вспомогательных репродук­тивных технологий (ВРТ).

Исторически новое направление в лечении бесплодия – экстракорпо-ральное оплодотворе­ние и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) - возникло в 1978 г. в Англии. Метод был раз­работан Р. Эдвардсом и П. Стептоу и назван «In vi­tro fertilization and embryo transfer (IVF&ET)». В СССР этот метод был впервые внедрен в 1985 г. в НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР под руководством Б.В. Леонова и В.И. Кулакова. Пер­вый ребенок родился в 1986 г. в Центре охраны здоровья матери и ребенка МЗ СССР.

Частота наступления беременности после ЭКО, составляет около 20%, а в некоторых странах и центрах пре­вышает 30%.

В последние годы перечень показаний к приме­нению метода ЭКО и ПЭ расширяется и включает бесплодие, не поддающееся терапии, и бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсут­ствии противопоказаний ЭКО можно проводить по желанию супружеской пары или женщины, не со­стоящей в браке, при любой форме бесплодия.

Противопоказаниями к проведению ЭКО яв­ляются: соматические и психические заболевания, препятствующие вынашиванию беременно­сти и родов; врожденные пороки развития или приобре­тенные деформации полости матки, при ко­торых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников; доброкачественные опухоли матки, требую­щие оперативного лечения; острые воспали-тельные заболевания любой локализации; злокачественные новообразо-вания любой ло­кализации, в том числе в анамнезе.

Процедура ЭКО состоит из нескольких этапов, которые включают отбор и обследование пациен­тов, индукцию суперовуляции (в том числе мони­торинг фолликулогенеза и развития эндометрия), пункцию яичников, инсеминацию ооцитов и куль­тивирование эмбрионов in vitro, перенос эмбрио­нов в полость матки, поддержку лютеиновой фазы после переноса эмбрионов, диагностику ранних сроков беременности. Прове-дение ЭКО возможно также в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

С помощью ЭКО на современном этапе стало возможным преодолеть бесплодие женщинам, у которых отсутствуют яичники или матка. Речь идет о программах «Донорство ооцитов» и «Сурро­гатное материнство», предназначенных в первую очередь женщинам с абсолютным беспло-дием. Внедрены в клиниче­скую практику методы использования донорс-ких ооцитов при яичниковой форме аменореи, (синдром преждев-ременного исто­щения яичников или резистентные яичники у женщин репродуктивного возраста), опло­дотворение их in vitro спермой мужа и переноса эмбрионов в полость матки позволяют этим паци­енткам, не продуцирующим собственные ооциты, иметь потомство.

Благодаря ЭКО было создано новое направле­ние в генетике, которое получило название «преимплантационная диагностика», и начато внедре­ние в практику методики флюоресцентной in situ гибридизации (FISH), обеспечивающей преимплантационную диагностику врожден-ной хромо­сомной патологии. Это особенно важно в целях профилактики таких заболеваний, как гемофилия А и В, миодистрофия Дюшенна, синдромы Мартина - Бела, Дауна, Патау, Эд­вардса, Шершевского – Тер-нера. В результате существенно увеличивается частота наступления беременности и родов живым ребенком, исключа­ется возможность рождения больного ребенка, а женщина избавляется от необходимости прове­дения аборта в случае наступления патологиче­ской беременности.