Глава 18
Охрана репродуктивного здоровья населения.
Планирование семьи.
Современные методы контрацепции.
В течение последних двух десятилетий проблема репродукции чело-века находится в центре внимания ученых всего мира.
Планирование семьи – это совокупность социально – экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение же-ланных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранения репродуктивного здоровья, достижения гармонии в браке.
Грамотная медицинская сестра должна уметь проводить санитарно – просветительную работу с женщинами о современных методах контра-цепции; знать показания, противопоказания, правила приема, недостатки, преимущества различных методов контрацепции.
Издавна зачатие пытались предотвратить различными способами, и, причем, не всегда удачными, а зачастую наносящими вред здоровью женщины и мужчины.
История противозачаточных средств уходит своими корнями в глу-бокое прошлое. Вполне очевидно, что первым способом предохранения от беременности стало прерванное половое сношение (лат. Coitus inter-ruptus). Собственно его и практиковал библейский Онан, принуждаемый отцом к совокуплению с женой его родного брата. Весь грех несчастного заключался в извержении семени на землю, а не в лоно женщины, поэто-му широко распространенный термин «онанизм» употребляется невер-но. Прерванный половой акт основан на том, что мужчина извлекает пенис из вагины до момента семяизвержения.
Этот метод, на самом деле, не является естественным методом планирования семьи, и врачи не рекомендуют его. Хотя, использовать этот метод лучше, чем не использовать ничего, но он очень не надежен. Часто сперма находится в выделениях до эякуляции. Также этот метод может повысить нервозность во время полового акта у обоих партнеров из-за страха, что мужчина не успеет извлечь пенис из вагины до эякуляции.
Естественные методы контрацепции.
Точное знание того момента, когда происходит овуляция (выход яйцеклетки) позволяет вычислить так называемые «опасные» и «безо-пасные» дни, для интимной жизни исходя из менструального цикла каждой женщины.
К естественным методам контрацепции относятся:
Температурный метод.
Календарный.
Метод определения вязкости цервикальной слизи.
Симптотермальный (комбинированный) метод. Температурный метод основан на том, что начиная с момента овуля-ции, под влиянием изменения уровня гормонов в крови, изменяется рек-тальная (то есть, измеряемая в прямой кишке) температура. Измерять ее следует по утрам не вставая с постели, не включая света, после не менее чем 6 часового ночного сна, введя обычный медицинский термометр в задний проход на 7-10 минут. Момент овуляции определяется по повы-шению температуры, которое происходит через 24 часа после выхода яйцеклетки.
Рис. 132.
График базальной температуры.
Для этого надо измерять температуру каждое утро в течение не менее трех менструальных циклов и вычерчивать график ее изменения (рис. 132). Оплодотворение яйцеклетки может произойти только в течение 6-8 дней периовуляторного периода с учетом длительности жизнедея-тельности яйцеклетки (1 сутки) и сперматозоидов (3 суток), а в остальные дни отмечается стерильность.
Температурный метод абсолютно безвреден для здоровья женщины. Однако он подходит только тем, у кого стабильный и достаточно длительный цикл (иначе «безопасных» дней будет очень мало). Момент овуляции может смещаться из-за любой незначительной причины (переезд, ОРЗ, грипп, прием лекарства, стресс и т. д.). Эффективность этого метода низка.
Календарный метод проще, но еще менее надежен. Для его ис-пользования надо отмечать в календаре дни начала менструации не менее чем в течение полугода. Календарный метод тоже годится только для женщин со стабильным и достаточно длинным циклом. Чтобы вычислить начало «опасного» («фертильного») периода необходимо вычесть число 18 из самого короткого цикла. Последний «фертильный» день определяется путем вычисления числа 11 из самого длинного цикла. Например, если последние 6 циклов продолжались 28,26,29,27 дней, то первый день фертильной фазы будет вычислен следующим образом: 26-18=8, последний день 29-11=18. Следовательно, рекомендуется избегать половых сношений с 8-го до 18-го дня менструального цикла включительно (фертильные дни).
Момент овуляции можно установить также по изменению характера слизи из канала шейки матки на протяжении менструального цикла. Но надежность данного метода так же невысока.
Симптотермальный (комбинированный метод) включает в себя контроль базальной температуры тела, изменений цервикальной слизи и других признаков, связанных с менструальным циклом.
Спермициды - кремы, гели, аэрозольные пены, пенные и непенные свечи, разрушающие наружную оболочку сперматозоидов, нарушающие их подвижность, способность проникать через оболочку яйцеклетки при оплодотворении. Спермициды редко используют как самостоятельный метод контрацепции, обычно их применяют вместе с барьерными методами.
Преимущества:
спермицидные средства предохраняют от некоторых заболеваний, передающихся половым путем;
снижают риск развития воспаления органов таза, особенно при сочетании с барьерными методами контрацепции.
Недостатки:
- низкая контрацептивная эффективность;
- если беременность уже наступила, но женщина еще не знает об этом, активные химические вещества, составляющие основу спермицида, могут вызвать уродства развивающегося плода (вероятность увеличивается в два раза). Если беременность возникла, а женщина точно помнит, что применяла спермициды, необходимо обратиться к врачу, провести обследование с целью определения степени повреждения эмбриона.
Рекомендации:
Спермициды необходимо сочетать с методами барьерной конт-рацепции.
Свечи вставляют во влагалище за 15-30 минут до полового акта.
Следует повторно вводить спермицид при каждом половом акте.
- После полового акта с применением спермицида нельзя проводить спринцевание в течение 6-8 часов.
После употребления аппликатор следует промыть водой.
Когда нужно предпочесть спермициды:
Контрацепция у женщин со сниженным риском наступления бере-менности (редкие половые контакты или поздний возраст).
Комбинация с ритмическим методом контрацепции, временный перерыв при использовании внутриматочных средств или гормональной контрацепции.
Несколько более надежными специалисты считают так называемые барьерные методы контрацепции: презервативы (мужские и женские), а так же женские колпачки, диафрагмы (рис. 133).
Как резиновый колпачок Кафка, так и диафрагму, женщина, специально обученная врачом, сама вводит во влагалище перед предполагаемым половым актом. Эти средства служат механической преградой, не позволяющей сперматозоидам проникнуть в матку.
Рис. 133. Влагалищные диафрагмы. Различных моделей (а-в).
Цервикальные колпачки различных моделей (а-в).
Чтобы эффект был выше, использовать их следует со спермицидными (то есть подавляющими активность сперматозоидов) средствами – пас-тами, кремами, гелями. Диафрагма вводится не ранее чем за 3 часа перед предполагаемым половым актом (если это произошло раньше, то нужно использовать дополнительную порцию спермицидного средства), а извлекается не раньше, чем через 6-8 часов после него (рис. 134).
Н едостаток этого метода в том, что после родов, абортов, резкой прибавке в весе или, наоборот, похудении, необходимо снова обращаться к врачу, чтобы подобрать подходящий размер диафрагмы. Необходимость вводить и извлекать диафрагму в определенное время может вызвать неудобства. Оставлять же ее во влагалище более чем на 36 часов нельзя: могут возникнуть неприятные ощущения из-за давления на мочевой пузырь, нарушения кровообращения в соседних органах. Иногда использование диафрагмы может провоцировать заболевания мочевого пузыря.
Рис. 134. а) Правильно введенная б) не правильно выведенная
влагалищная диафрагма, влагалищная диафрагма,
в) техника извлечения влагалищной диафрагмы.
Женский презерватив - вещь для нашей страны малознакомая; представляет собой пластиковый мешочек, выстилающий влагалище изнутри и оканчивающийся снаружи кольцом. Женский презерватив (фемидом) защищает женщину не только от беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем.
Мужской презерватив - средство более известное и популярное в нашей стране. Презерватив защищает, как от беременности, так и от всех заболеваний передающихся половым путем. Однако обращаться с презервативом нужно очень аккуратно.
Рекомендации:
- Желательно использовать латексные презервативы. Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и микроорганизмы, поэтому предотвращают распространение заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа. Презервативы, изготовленные из других материалов, такой способностью не обладают.
Обязательное условие - однократное применение.
Перед применением необходимо проверить срок годности и качество презерватива.
Презерватив следует надевать на половой член в состоянии эрекции, на конце нужно оставить 1-1,5 см свободного пространства.
Для смазывания нельзя применять вазелин и масло, потому что они значительно уменьшают барьерный эффект презерватива.
После семяизвержения необходимо проверить целостность презерватива и в случае его разрыва провести спринцевание и ввести во влагалище спермицидный крем, мазь, губку или принять противозачаточные таблетки по схеме «аварийной» контрацепции.
Внутриматочная контрацепция.
В1929 году немецкий ученый Грэфенберг опубликовал первый удачный опыт практического применения специального кольца, помещаемого в полость матки (изготовлялось из серебра, золота, стали) с целью предохранения от беременности. Он был первым, кто изобрел, применил, описал показания и противопоказания к применению ВМС.
К сожалению, националистическая партия Германии резко выступала против контрацепции в любом варианте, поэтому берлинское общество акушеров-гинекологов запретила этот метод и даже сам Грэфенберг в 1941 году публично отказался от него. Он вынужден был эмигрировать из Германии. В связи со Второй Мировой войной, исследования в области внутриматочной контрацепции были приостановлены. Однако первые два десятилетия после окончания войны резко увеличилась рождаемость, что стало для многих стран проблемой государственного масштаба.
Независимо друг от друга в 1952 году Ишихама в Японии и Оппен-хаймер в Израиле опубликовали данные об успешном применении внутриматочных колец. Именно с этого времени их начали применять достаточно широко.
Японские гинекологи впервые использовали с этой целью пластмассу, не оказывающую вредное воздействие на организм женщины.
Рис 135. Различные виды ВМС:
1 — петля Липпса 4— ВМС Си-7 7- ВМС Progestasert
2— BMCCuT-200 5— ВМС Си Multiload-375 8- BMC Levonor-gestrel –20, мкг/24ч
3— ВМССиТ-380 б— BMCNova-T
ВМС (спирали) - небольшие пластмассовые устройства, которые вставляются в матку женщины (рис 135). В некоторых содержится медь или циклично выделенные гормоны. Противозачаточный эффект ВМС обусловлен по меньшей мере 3 причинами:
На присутствие ВМС (инородного тела для матки) матка отвечает усилением своей сократительной активности, ускоряется перистальтика маточных труб, поэтому они быстрей продвигают яйцеклетку в полость матки. В результате яйцеклетка оказывается в полости матки раньше, чем слизистая оболочка подготовиться к имплантации. В результате имплантация оплодотворенной яйцеклетки не происходит.
Гормоносодержащие ВМС, выделяя постоянно гормон, вызывают изменения эндометрия, затрудняя возможную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а так же увеличивают вязкость шеечной слизи, затрудняя проникновение через нее сперматозоидов.
В медьсодержащих ВМС - атомы меди переходят в полость матки, оказывая губительное действие на сперматозоиды и яйцеклетку.
Врач вставляет ВМС в полость матки путем введения через влагалище и шейку матки во время менструации. Спираль имеет тонкую пластмассовую нить, которая проходит через шейку матки во влагалище (рис. 136). После введения ВМС пациентка должна 30 - 40 минут отдохнуть. Первый осмотр через 3-5 дней. Повторный осмотр через месяц, далее через каждые 3 месяца в течение года; позже 2 раза в год.
Рис. 136 А. Введение ВМС в проводник (Gray P., 1981).
Б. Введение ВМС в матку в позиции anteflexio (I) retroflexio (II) (Gray P., 1981).
Рис. 137. Виды частичной перфорации при применении ВМС: 1—ВМС в полости матки и миометрии (I степень); 2—ВМС в две матки (II степень); J и 4—ВМС в мышце матки и брюшной полости (III степень) (Lakin D. et ai, 1981)
Рис. 138. Два варианта частичной перфорации шейки матки
Недостатки:
Нарушение менструального цикла (обильные, длительные менструации).
Перфорация матки (вероятность этого осложнения довольно низкая – 1 случай на 1000 введений) (рис. 137,138).
Развитие воспалительных заболеваний.
Выпадение ВМС.
Боли в нижней части живота.
В связи с этим, не рекомендуется вставлять спираль при следующих условиях: