1. Абсолютные противопоказания:
подростковый возраст;
отсутствие в прошлом родов;
воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов;
беременность.
2. Относительные противопоказания:
внематочная беременность в прошлом;
миома матки;
эндометриоз;
нарушение менструального цикла;
воспалительные заболевания матки, ее придатков в прошлом;
анатомические особенности внутренних половых органов;
заболевания сердца, крови.
Преимущества:
- ВМС - удобный метод контрацепции. Они не влияют на сексуальную жизнь и остаются эффективными от 1 до 6 лет.
Стерилизация - операция, цель, которой - сделать непроходимыми маточные трубы. Достигается это с помощью перевязки, пересечения, электрокоагуляции, лазерного воздействия. Наиболее простой, надеж-ной операцией стерилизации является операция по Мадленеру (рис. 143). Труба, в месте с небольшим участком мезосальпинкса вытя-гивается зажимом в форму петли. Основание петли раздавливается зажимом. В месте пережатия накладывается шелковая лигатура. Труб-ная стерилизация по Рентеру (рис. 140) производится следующим спо-собом: рассекается серозный покров маточной трубы; выделяется тру-ба; пересекается труба и культи ее перевязываются. Разделяются листки брызжейки маточной трубы; погружаются концы труб в концы мезо-сальпинкса; производят зашивание раны.
Рис.
139. Операция по Мадленеру
Овуляция происходит у женщины, как и прежде, но сперматозоиды уже не могут проникнуть в маточные трубы и оплодотворить яйцек-летку. Такой метод контрацепции, конечно, самый надежный, однако он относится к так называемым "необратимым" методам контрацепции. Поэтому прежде, чем прибегнуть к этому методу, нужно тщательно взвесить все "за" и "против".
В последние годы в некоторых развитых странах к стерилизации начали чаще прибегать мужчины. Эта операция (для мужчин значи-тельно более простая) отнюдь не лишает их «мужских возможностей и достоинств". Хирург просто перевязывает семенные протоки, по кото-рым сперматозоиды во время полового акта попадают в мочеиспус-кательный канал. Эрекция и оргазм при этом нисколько не страдают.
Рис. 140. Операция по Рентеру.
Комбинированная оральная контрацепция.
На сегодняшний день существует несколько различных видов гормональной контрацепции:
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты
А. Монофазные
Б. Двухфазные
В. Трехфазные
2. Микродозы гестагенов (мини-пили)
3. Последовательные или циклические препараты
4. Посткоитальные препараты
5. Пролонгированные препараты
6. Гормональные рилизинг-системы
А. Имплантационные (норплант, импланон)
Б. Внутриматочные (Мирена)
В. Внутривлагалищные кольца (НоваРинг)
Г. Накожные (пластырь ЕВРА)
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются наиболее распространенным видом гормональной или оральной контрацепции (ОК). Эти ОК могут быть 3 типов:
А. Монофазные, в которых имеется постоянная доза этинилэстрадиона (ЕЕ) и гестагена. Представителями этой группы препаратов являются:
«Овидон» фирма «G. Richter» (Венгрия);
«Нон-овлон» фирма «Ienapharm» (Германия);
«Ригевидон» фирма «G. Richter» (Венгрия);
«Новинет» фирма «G. Richter» (Венгрия);
«Регулон» фирма «G. Richter» (Венгрия);
«Марвелон» фирма «Organon» (Голландия);
«Мерсилон» фирма «Organon» (Голландия);
«Фемоден» фирма «Schering» (Германия);
«Логест» фирма «Schering» (Германия) и др.
Б. Двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат ЕЕ, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат ЕЕ и гестагены.
В. Трехфазные, которые состоят из 3-х видов таблеток в зависимости от содержания в них ЕЕ и гестагена, и отличаются по цвету. Двух и трехфазные комбинированные гормональные таблетированные ораль-ные соединения обеспечивают наименьшее вмешательство в естест-венное течение циклических процессов в репродуктивной системе жен-щины из-за ступенчатого режима их применения. Представителями этой группы препаратов являются:
«Антеовин» (2-х фазный) фирма «G. Richter» (Венгрия);
«Трирегол» фирма «G. Richter» (Венгрия);
«Триквилар» фирма «Schering» (Германия);
«Тризистон» фирма «Ienapharm» (Германия) и др.
Микродозы гестагенов (мини-пили). Представителями этой группы являются:
«Микронор» фирма «Cilag», (США);
«Фемулен» фирма «Searle», (Англия);
«Континуин» фирма «C. Richter», (Венгрия);
«Микро-30» фирма «Weyth-Pharma GmbH-44,
Munster»;
«Овретте» фирма «Weyth»,(США) и др.
Прием таблеток этой группы начинают с 1-го дня менструального цикла, ежедневно по 1 таблетке в день, в постоянном режиме (6-12 месяцев); в первые месяцы приема часто бывают межменструальные кровянистые выделения.
Последовательные или циклические, препараты. Выпускают два типа таблеток: таблетки 1 типа состоят из эстрогенов, их применяют в первую фазу менструального цикла в течение 10 дней. Таблетки 2 типа состоят из эстрогенов и гестагенов, их применяют во вторую фазу менструального цикла в течение 11 дней (аналогичны 2-фазным).
Посткоитальные препараты. Состоят из больших доз эстрогенов (диэтилстильбестрол, этинилэстрадиол) или гестагенов (0,75 мкг L-левоноргестрела). Эти таблетки применяют в первые 24-48 часов после полового сношения. Доза эстрогенов в 50 раз выше, чем в комбиниро-ванных эстроген-гестагенных препаратах и составляют 2-5 мг. Можно вводить ВМС как посткоитальный контрацептив.
Индекс Перля - это количество беременностей, наступивших у 100
Индекс Перля – это количество беременностей наступивщих в у 100 женщин, использующих данный метод контрацепции в течении года
Посткоитальные препараты. Состоят из больших доз эстрогенов (диэтилстильбестрол, этинилэстрадиол) или гестагенов (0,75 мкг L-левоноргестрела). Эти таблетки применяют в первые 24-48 часов после полового сношения. Доза эстрогенов в 50 раз выше, чем в комбиниро-ванных эстроген-гестагенных препаратах и составляют 2-5 мг. Можно вводить ВМС как посткоитальный контрацептив.
Пролонгированные препараты состоят из 150 мкг Depo-медрок-сипрогестеронацетата (ДМПА) или 200 мкг норэтистерона энантата (NET-OEN). Инъекции этих препаратов делают 1 раз в 3-6 месяцев (Depo provera).
Гормональные рилизинг-системы подразделяются на ледующие группы:
А. Имплантационные (норплант, импланон)
Б. Внутриматочные (Мирена)
В. Внутривлагалищные кольца (НоваРинг)
Г. Накожные (пластырь ЕВРА)
Действующим веществом инмплантационных и внутриматочных рилизинг-ситем являются гестагены – левоноргестрел и этоногестрел (гестагенный метод), влагалищных и накожных рилизинг-систем – эстроген-гестагенные соединения (комбинированные метод).
Преимуществами гормональных рилизинг-систем являются:
длительная контрацепция
выделение гормонов по биологическому градиенту
точность дозирования
отсутствие колебаний уровня гормонов на протяжении контрацепции
отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за приемом таблеток наряду с различными путями введения препаратов
Имплантационные контрацептивы впервые разработаны в виде подкожной системы «Норплант» (рис. 141), которая выделяет левоноргестрел в малых дозах, обеспечивает высокий контрацептивный эффект и быстрое восстановление фертильности. Однако длительные ациклические кровянистые выделения, относительная трудность извлечения и косметический дефект (6 капсул) снижают его приемлемость и популярность
Рис. 141. А. Норплант – 6 силастиковых капсул.
В начале 90-х годов прошлого века был предложен однокапсульный имплантационный контрацептив «Импланон», содержащий этоногестрел – высокоселективный гестаген последнего поколения, обладающий более высокой приемлемостью. Этоногестерл подавляет овуляцию, повышает вязкость шеечной слизи.
«Импланон» вводится под кожу
на 1-5 день менструального цикла
сразу после аборта
на 21-28 день после родов.
Введение и удаление импланона производится в 4 раза быстрее , чем норпланта; осложнения наблюдаются реже. «Импланон» обеспечивает длительную контрацепцию в течение 3 лет, высокую эффективность, более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие гестагеннным контрацептивам. Несмотря на очевидные преимущества импланона, ациклические кровянистые выделения и аменорея возникают и при его применении.
Внутриматочная рилизинг-система «Мирена» совмещает контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинством внутриматочных.
«Мирена» представляет собой пластиковое внутриматочное средство (ВМС)Т-образной формы длиной 32 мм. В вертикальном стержне Мирены имеется резервуар в виде муфты, в котором содержится 52 мг левоноргестрела. Стенки резервуара изготовлены из полидиметилсилоксана и работает как мембрана, способная регулировать выделение левоноргестрела в полость матки со скоростью 20 мкг/сут.
Основной контрацептивный эффект «Мирены» связан с локальным влиянием левоноргестрела на матку, вследствие которого происходит сгущение цервикальной слизи, предотвращение пролиферации эндометрия, специфическое воздействие на эндометрий, а также на процессы имплантации без подавления овуляции.
Длительность использования «Мирены» составляет 5 лет. Однако известны исследования, согласно которым контрацептивная эффективность и безопасность использования этого контрацептива сохраняются в течение 7 лет. После удаления «Мирены» частота наступления беременности в течение 12 мес составляет 79-96,4%.
Побочные реакции при использовании «Мирены»:
мажущие кровянистые выделения
аменорея
тошнота
нагрубание молочных желез
Использование «Мирены»
уменьшает частоту воспалительных заболеваний органов малого таза;
не влияет на артериальное давление, массу тела женщины, липидный профиль, свертывающую систему крови, активность печеночных ферментов;
проявляет лечебный эффект при идиопатической гиперполименорее (обильные менструальные кровотечения при отсутствии органической патологии эндометрия), дисменорее, гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузе (регрессия эндометрия происходит не только в местах соприкосновения с ВМС и не только в поверхностных слоях, но захватывает тотально всю толщу слизистой оболочки матки);
снижает частоту развития лейомиомы матки и уменьшает ее размеры через 6-18 мес;
снижает частоту вегетососудистых, психоневрологических нарушений у женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе при применении ЗГТ.
После удаление «Мирены» наблюдается быстрое восстановление фертильности в течение 1 года.
«Мирену» можно рекомендовать пациенткам с обильными менструациями, дисменореей, непереносимостью оральных контрацептивов, а в климактерическом периоде - как компонент ЗГТ.
Внутривлагалищная рилизинг-система «Нова-Ринг» представляет собой гибкое прозрачное кольцо диаметром 54 мм, толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,78 мг этоногестрела. Путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.
Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 нед его применения и 1 нед перерыва.
Механизм контрацептивного действия обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи.
Преимущества использования «Нова-Ринга»:
высокая контрацептивная эффективность и приемлемость;
отсутствие ежедневного контроля за применением;
простата использования;
отсутствие отрицательного влияния на артериальное давление, массу тела, гемостаз и липидный спектр крови;
сохраняется регулярный менструальный цикл;
менструальноподобные кровотечения умеренные, средняя продолжительность колеблется от 4,5 до 5,2 дней;
отсутствие отрицательного влияния на микробиоценоз влагалища;
положительное влияние на сексуальную жизнь;
возможность проведения локальной терапии вагинита без извлечения кольца.
Побочные реакции при применении «Нова-Ринга»:
диспептические расстройства (тошнота);
мастодиния;
головные боли;
ощущение инородного тела;
кандидозный вагинит (крайне редко);
экспульсия кольца.
Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. В течение 24ч система выделяет в кровь 20 мкг эстрогенного и 150 мкг гестагенного компонента.
Пластырь используют в течении 1 нед (7 дней), а затем меняется в тот же день недели трижды каждую неделю (за один менструальный цикл используется 3 пластыря). В дальнейшем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция.
Механизм контрацептивного действия ЕВРА обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи.
Эффективность трансдермальной системы не зависит от места аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки ли торс) и таких условий, как опвышенная температура окружающей среды, влажность, физические нагрузки, погружение в холодную воду.
Преимущества использования «ЕВРА»:
высокая контрацептивная эффективность, приемлемость;
хороший контроль цикла в процессе контрацепции;
отсутствие отрицательного влияния на артериальное давление, гемостаз;
возраст женщине не влияет на приемлемость трансдермальных пластырей.
Побочные реакции при применении «ЕВРА»:
тошнота;
головные боли;
нагрубание молочных желез;
межменструальные кровянистые выделения;
аллергические реакции в виде кожной сыпи;
прибавка массы тела.
Абсолютными противопоказаниями к применению рилизинг-систем являются
венозные тромбофлебиты;
злокачественные заболевания;
опухоли яичников;
тяжелые заболевания печени;
влагалищные кровотечения неясной этиологии;
беременность или подозрение на нее;
гиперчувствительность к компонентам.
Преимуществами рилизинг-систем являются:
выделение малых доз гормонов;
отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов;
отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт;
неинвазивность метода (влагалищный, накожный);
быстрое восстановление фертильности после отмены;
низкая частота побочных реакций;
лечебный эффект;
удобства применения.
Именно эти применения позволяют считать, что гормональные рилизинг-системы станут наиболее перспективными методами контрацепции в XXI веке. Уже в настоящее время их можно рассматривать как новое направление в репродуктологии