Глава 20 Сестринский процесс при инфекциях передающихся половым путем (иппп).

Во всем мире отмечается стремительный рост инфекций, передаю-щихся половым путем, особенно у молодежи, что обусловлено ранним началом половой жизни, наличием многочисленных половых партнеров, свободой сексуальных отношений, расширением международного туризма, проституцией, несоблюдением мер по профилактике заболе-ваний, передаюшихся половым путем, резистенцией к антибакте-риальным средствам и отсутствием этиопатогенетической терапии к ряду возбудителей (вирусы и др.). Последствиями ИППП являются тяжелейшие поражения внутренних органов, нарушения психики, параличи, бесплодие, невынашивание, рождение больных детей, что несет непоправимый вред физическому и психическому здоровью насе-ления, ведет к деградации и вырождению.

Гонорея.

Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем, гонококком, передающееся преимущетвенно половым путем и характеризующееся в основном, поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наблюдаются также гонококковые поражения слизистой полости рта и прямой кишки, что выявляется после орогенитальных или гомосексуальных контактов. Источником заражения является, главным образом, больные хронической гонореей. Больные острой и подострой гонореей обычно избегают половых связей. Гонорея передается почти исключительно половым путем. В отдельных случаях возможно внеполовое заражение через белье, губки, полотенца, на которых сохраняется невысохший гонорейный гной. Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Возбудитель гоно­реи - гонококк, для которого характерны внутриклеточное рас­положение, бобовидная форма и отрицательное окрашивание по Грамму в оранжево-красный цвет, не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели. Гонококки могут располагаться внеклеточно на поверхности многослойного плоского эпителия, а также внутри трихомонад.

При хрониче­ском течении заболевания или нерациональном лечении антибак­териальными препаратами наблюдается образование L-форм го­нококков, патогенных для человека, но не чувствительных к пеницил-лину. Гонококки погибают в закрытых полостях от собственного токси-на, при высыхании, температуре выше 55°С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мо­чеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: уретру, параурет-ральные ходы, выводные протоки бартолиниевых желез, цервикальный канал, матку, маточные трубы, покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и прямую кишку.

Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гоно-коккам; его поражение происходит как исключение при изменениях сли-зистой оболочки влагалища во время беременности, в детском и пожи-лом возрасте.

Специфические симптомы гонореи начинают прояв­ляться через 3-4 дня после заражения, однако продолжительность инкубационного периода может увеличиваться до 7 - 15 - 21 дня. Истинного иммунитета при гонорее нет. Перенесшие заболевание пациенты могут заражаться повторно.

Клинические проявления могут быть как ярко выраженными, так и малосимптомными, стертыми. У многих женщин заболевание протекает субъективно безсим­птомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.

Классификация гонореи. По клиническому течению заболевания выделяют две формы гонореи: све­жую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную.

Острой формой свежей гонореи счи­тается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и проте­кающий с нередко выраженными клиничес-кими проявлениями; к подострой - воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель; к свежей торпидной форме относятся заболевания, про­текающие с незначительными симптомами, но у больных обна­руживаются гонококки;

Рис. 144. Распространение гонореи женс-ких половых органов (схема).

1-воспаление большой железы предверия; 2-парауретральный абсцесс; 3-уретрит; 4-эрозия шейки матки; 5-эндоцервицит; 6-эндомет-рит; 7-пиосальпинкс; 8-пиовар.

Хронической гонореей принято считать гонорею с продолжитель-ностью заболевания более 2 месяцев или не установленным началом. По степени распространения различают две формы гонореи (рис. 144): ниж-него отдела мочеполовых органов (уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки мат-ки); верхнего отдела половой системы, или восходящую (матки, ма­точ-ных труб, яичников и тазовой брюшины).

Границей между нижним и верхним отделом является внут­ренний зев шейки матки. Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея нижних отделов мо­чепопового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндок-ринной, кроветворной и других системах.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время встречается в 60 - 65 % случаев, у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений.

Гонорейный уретрит протекает с мало выраженными клини­ческими проявлениями даже в острой стадии заболевания.

Диаг­ноз ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры. Основная жалоба - частое мо­чеис-пускание. Боли и жжение при мочеиспускании вначале заболевания -не у всех больных.

При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мо-чеиспускания. При осмотре пациентки в острой стадии заболевания отмечают гиперемию и отеч­ность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

Хронический уретрит проявляется слабо выраженными сим­птомами, которые могут и отсутствовать; скудными выделения­ми; при пальпации уретра определяется в виде плотного валика, иногда с четкообразными утолщениями.

Парауретрит не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гипере­мия выходных отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при надавливании выде-ляется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяе-мого. При закупорке от­верстия парауретральных ходов может образо-ваться псевдоабс­цесс.

Гонорейный вульвит и вестибулит развиваются вто­рично в резуль-тате длительного раздражающего воздействия па­тологических выделе-ний из влагалища, уретры, шейки матки. Встречаются лишь у девочек, беремен­ных и женщин в постменопаузальном периоде. Жалобы на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные выделения.

В острой стадии заболевания выражены гиперемия и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцес­сы.

В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повы­шается температура, нарушается общее состояние. Острые явле­ния стихают через 5-6 дней. В хронической стадии эти явления выражены незначительно.

Гонорейный бартолинит является вторичной лока­лизацией гонорейной инфекции в результате попадания выделе­ний из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиниевых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных от­верстий и слизисто-гнойными выделения­ми. При закупорке выводного отверстия образуется болезненная опухоль, которая при на­гноении называется ложным абсцессом бартолиниевой железы, она выпячивает внут­реннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. При вторич­ном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная па­лочка и др.) может нагноиться сама бартолиновая железа с обра­зованием истинного абсцесса.

При истинном абсцессе бартоли­ниевой железы состояние пациентки ухудшается, боли усиливаются, повышается температура, инфильтрация распространяется на всю соответствующую половину вульвы.

В некоторых случаях бартолинит принимает хроническое течение с час­тыми повторными обострениями. Может возникнуть закупорка протока, что ведет к образованию ретенционной кисты.

Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в зад­ний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиниевой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. Воспалительный процесс поражает глав­ным образом нижний отдел прямой кишки. В острой стадии только у некоторых женщин имеются жалобы на тенезмы, жжение и боль в зад­нем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи во­круг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре зад­него прохода видны гиперемия, трещины, мацерация и гнойные выделения.

Гонорейный кольпит встречается у детей, женщин при бере­менности, в период менопаузы. Чаще развивает­ся вторичный кольпит под влия-нием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиниче­ское течение данного заболевания не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее час­тым заболеванием гонорейной этиологии.

При свежем остром процессе больные жалуются на обильные выделения из влагалища, тупые боли внизу живота.

При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки, слизистая цервикального канала отечны, гиперемированы и легко кровоточат при дотрагивании. Вокруг на­ружного зева часто выявляется эрозия, из на-ружного зева вытекают слизисто-гнойные выделения.

В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботиевы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно.

Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Гонорея нижних отделов мо­чеполового тракта протекает в целом как местный процесс. Восходящая гонорея часто приводит к спаечному процессу в малом тазу, к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.

Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая го­норея) встречается в 35 - 40% случаев, является наиболее тяже­лым проявлением гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного пе­рехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутрима-точные вмешательства, пере­охлаждение, физическое напряжение спо-собствуют распростра­нению гонококковой инфекции в верхние отделы половых орга­нов.

Гонорейный эндометрит развивается при рас­пространении процесса из шейки матки. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у не рожавших) появляются боли внизу живота, температу­ра повышается до 38 - 39°С. У многих больных отмечается нарушение менструального цикла, появление серозно-гнойных или гнойных выделений и повышение СОЭ. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой конси­стенции. Послеродовый гонорейный эндометрит отличается от послеродового эндометрита септической этиологии более позд­ним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.

При хроническом эндометрите клиническая картина напоми­нает проявления острой формы, но симптоматика выражена в меньшей степени. В этой стадии эндометрит также является причиной наруше­ний менструальной функции, бесплодия, прерывания беременно­сти, осложнений в родах и послеродовом периоде. Гонорейный процесс матки переходит на обе маточные трубы.

Гонорейный салъпингоофорит в отличие от септическо­го бывает двухсторонним. В острой стадии слизистая оболочка резко гипереми-рована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминаль­ного отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссу­дат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распростране­нию вос-палительного процесса на серозный покров (перисальпингит), пок-ровный эпителий яичника (периофорит), брюшину тазовых органов (пельвиоперитонит). После овуляции гонококк проникает в фолликул или желтое тело яичника, образуются ложные или истинные абсцессы и тубоовариальные опухоли.

Клиническая картина гонорейного сальпингоофорита схожа с воспалением придатков матки, вызванным неспецифической этиологией. Хронический гонококковый сальпингоофорит протекает малосимп-томно, с частыми рецидивами. Развиваются рубцовоспаечные процессы в малом тазу, нарушается проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Гонорейный пельвиоперитонит, развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при перфорации пиосальпинкса, пиоовара или тубоовариального образования.

Гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интен-сивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми орга­нами, кишечником и сальником.

Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита харак­теризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым нале­том. Пульс учащен до 100-120 уд/мин, температура - до 40°С и выше. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина - Блюмберга поло-жительный внизу живота. В клиническом анализе крови отмечается лец-коцитоз, сдвиг лецкоцитарной формулы влево. Гинекологическое иссле-дование выполнить не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое со­стояние обычно продолжается 5-7 дней, затем наступает замет­ное улучшение и процесс переходит в подострую стадию. У не­которых больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают и развивается картина разлитого перитонита. Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, объ­ективного исследования и результатах лабораторных методов.

Подозревать гонорею можно, если у пациентки имеется: уретрит в соче­тании с двух-сторонним бартолинитом или каналикулитом; эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших ни­каких диагностических и других вмешательств, приводящих к травмам шейки - «входным воротам» для неспецифической ин­фекции; двухсторонний сальпингоофорит у жен-щин, не имев­ших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, осо-бенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом; наличие гонореи у мужа; возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, смена полового партнера, случайный половой контакт. Однако только обна­ружение гонококка с помощью лабораторных мето-дов исследо­вания дает основание для подтверждения диагноза гонореи.

Для выявления гонококков используют бактериоскопический (основ-ной), культуральный и серологический методы исследования, метод ПЦР-реакции.

Забор материала для бактериоскопического исследования производят из уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез, канала шейки матки и прямой кишки. В связи с проблемой выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической го­норе и торпидном течении свежей гонореи приме-няют различные методы провокации.

Методы проваказии.

• Химический метод: смазывание уретры на глубину 1 - 2 см 1 - 2 % раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала - 2 - 5% раствором нитрата серебра на глуби­ну 1 - 1,5 см, прямой кишки-1-2%раствором нитрата серебра.

• Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры - 100 млн микробных тел.

• Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индук-тотермию с влагалищным электродом, в течение 3 дней или приме-нением 4-5 грязевых влагалищных тампонов.

• Физиологический метод: мазки берут во время менструации (2 - 3-й день).

• Алиментарный метод: прием острой и соленой пищи после проведения химического и биологического методов в тот же день.

После установления диагноза врачом, медицинская сестра ставит пациентку на диспансерный учет; заполняет «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч.ф. №030/У).

Принципы лечения. Лечение проводят с учетом общего состояния организма, анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного про­цесса.

В настоящее время особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гоно­реи нижних отделов мочеполового тракта. Используют следующие препараты: цефтриаксон; азитромицин; офлоксацин; ципрофлоксацин.

При одновременном выявлении С. trachomatis назначают азит­ромицин однократно внутрь или доксициклин внутрь в течение 7 дней.

Лечение данных больных должно осуществляться в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и больших вести-булярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфек­ции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном внутримышечно или внутривенно каждые 24ч.

Существуют альтернативные схемы лечения такими препаратами как: цефотаксим - внутривенно каждые 8 ч; канамицин внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин внутривенно каждые 12 ч; спектино-мицин внутримышечно каждые 12 ч. Терапия данными препаратами должна продолжаться не ме­нее 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов, далее при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами: ципрофлоксацин; метациклин; доксициклин .

Наряду с этим, при наличии показаний не исключается прове­дение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.

При торпидном и хроническом течении гонореи, восходящем процессе, безуспешном лечении антибиотиками, а также с целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, гоновакцину и пирогенные препараты.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполо­вой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффектив-ности, больным свежей торпидной и хрониче­ской гонореей, а также при рецидивах заболевания.

В острой и подострой стадиях уретрита, показано глубокое промы-вание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата (1:10000), которое чередуют с инстилляцией 1 - 2 % раствора протар-гола, 1 - 3 % раствора колларгола и 0,5 % рас­твора нитрата серебра. В хронической стадии - массаж уретры, после мочеиспускания смазыва-ние уретры 1 % раствором Люголя или 1 % раствором нитрата серебра.

В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита пока­заны теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии - смазыва­ние пораженных участков 10% раствором протаргола в глице­рине.

При острой и подострой стадиях бартолинита назначают си­дячие ванны, местно УВЧ, аутогемотерапию. При нагноении -хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кис­ты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях применяют влага-лищные ванночки с 3 % раствором протаргола или коллар­гола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2 % рас­твором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки.

При проктите в острой и подострой стадиях назначают мик­роклизмы с 1% раствора протаргола 50 ml , свечи с белладон­ной. В хронической ста-дии - микроклизмы с 3 % раствора протаргола 50 ml.

Критерии излеченности.

• отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускаьельного канала, канала шейки матки, прямой кишки;

• благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2 – 3 менструальных циклов;

• отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менчтруальный цикл.

Излеченность определяют через 7 – 10 дней после окончания лечения антибиотаками. Выделения из мочеиспускаткльного канала, канала шейки матки, прямой кишки подвергают лабораторному исследованию на наличие гонококков. При отсутствии их в исследуемом материале проводят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн микробных тел) или пирогенала (200 МПД), смазывание мочеиспускательного канала и прямой кишки 1%-ным раствором Люголя, а канала шейки матки – 2 – 5%-ным раствором нитрата серебра. Через 24, 48, 72 ч исследуют отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки на наличие гонококков. Во время очередной менструации снова берут мазки, а после её окончания повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 дней. Такие обследования проводят в течение 2 менструальных циклов, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учёта. В течение 3 менструальных циклов следует наблюдать женщин после лечения восходящей гонорое и женщин, переболевших гонореей во время беременности.

Больная гонореей находится под наблюдением врача для установления излеченности после окончания лечения при свежей гонорее в течение 2 месяцев, при хронической – 3 месяца. Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения удлиняют до 6 месяцев. При этом проводят ежемесячные клинические и серологические обследования для выявления сифилиса.

При отрицательных результатах пациентка снимается с диспансерного учета.

Профилактика гонореи проводится медицинской сестрой путем пропаганды здорового образа жизни, «защищенных» половых контактов (презервативом), постоянного полового партнера, а также свое­вре-менного выявления и рационального лечения женщины, больной гоно-реей, и лиц, имевших с ней половые контакты. Ли­цам, имевшим случай-ную половую связь, необходимо в крат­чайший срок обращаться в пунк-ты противовенерической помо­щи.